Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phân loại mô bệnh học u tuyến nước bọt tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI





PHM TRUNG KIấN





NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG
V PHÂN LOạI MÔ BệNH HọC U TUYếN nớc bọt
Tại bệnh viện tai mũi họng trung ơng





LUN VN THC S Y HC

H NI 2008
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI




PHM TRUNG KIấN




NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG
V PHÂN LOạI MÔ BệNH HọC U TUYếN nớc bọt
Tại bệnh viện tai mũi họng trung ơng


Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s : 60.72.53


LUN VN THC S Y HC




Hng dn khoa hc:
Ts Lờ Minh K

H NI 2008
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y khoa Hà nội, Ban giám đốc Bệnh viên Tai mũi họng trung
ương, ban giám đốc Bệnh viên Hữu nghị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Lê Minh Kỳ, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều
công sức thời gian chỉ bào và giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn.
TS. Nguyễn Đình Phúc, Trưởng bộ môn Tai mũi họng, PGS.TS.
Nguyễn Tấn Phong, Phó trưởng bộ môn Tai mũi họng trường Đại học Y
khoa Hà nội, những người thầy đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kiến
thức và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS. Trần Văn Hợp, Trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại
học Y khoa Hà nội đã giúp đỡ và góp ý cho tôi trong quá trình thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn Tai mũi họng,
các bác sỹ, anh chị em trong khoa B1, khoa PTCH, khoa giải phẫu bệnh,
phòng kế hoạch tổng hợp, thư viện và các khoa phòng nơi tôi học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin biết ơn sâu sắc tới các Bác sỹ, anh chị em trong khoa Tai mũi
họng Bệnh viên Hữu nghị Hà nội nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, khích lệ và giúp tôi rất nhiều

trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi luôn ghi nhớ công lao đó.

Phạm Trung Kiên
MỤC LỤC


Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
.
1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN
.
3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
.
3
1.2. ĐẶC ĐIỂM PHÔI THAI HỌC, PHÂN CHIA, GIẢI PHẪU, MÔ
HỌC VÀ SINH LÝ HOC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT
.
4
1.2.1. Phôi thai học
.
4
1.2.2. Phân chia
.
4
1.2.3. Giải phẫu học
.
4
1.2.4. Mô học

.
13
1.2.5. Sinh lý học
.
16
1.3. DỊCH TẾ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
.
17
1.3.1. Dịch tế học
.
17
1.3.2. Yếu tố nguy cơ
.
18
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
.
19
1.4.1. Lâm sàng
.
19
1.4.2. Cận lâm sàng
.
20
1.4.3. Chẩn đoán
.
21
1.4.4. Phân loại u tuyến nước bọt
.
22
1.5. GIẢI PHÃU BỆNH LÝ

.
24
1.5.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt
.
24
1.5.1. Khối u ác tính có nguồn gốc tế bào biểu mô tuyến nước bọt
27
1.5.3. U không biểu mô
.
32
1.5.4. U không xếp loại
.
32
1.5.5. Nang kén tuyến mang tai
.
32
1.6. ĐIỀU TRỊ
.
32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
33
2.1. ĐỐI TƯỢNG
.
33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
.
33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
.
33

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.
33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
.
33
2.2.2. Cách thức tiến hành
.
34
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
.
35
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin
.
36
2.2.5. Xử lý số liệu
.
36
2.2.6. Thời gian tiến hành
.
37
2.2.7. Địa điểm nghiên cứu
.
37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
.
38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
.
38

3.1.1. Tuổi, giới
.
38
3.1.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên
.
39
3.1.3. Triệu chứng đầu tiên
.
40
3.1.4. Các đặc điểm lâm sàng
.
41
3.1.5. Đặc điểm thực thể của khối u
.
42
3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
.
47
3.2.1. Đặc điểm siêu âm
.
47
3.2.2. Đặc điểm CLVT (CHT)
.
48
3.2.3. Tế bào tại u
.
49
3.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
.
49

3.3.1. Phân loại u tuyến nước bọt theo WHO
.
49
3.3.2. Các mối liên quan
.
51
3.3.3. Đối chiếu giữa tế bào học với kết quả mô bệnh học
.
58
3.4. ĐIỀU TRỊ
.
59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
.
61
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
.
61
4.1.1. Tuổi, giới
.
61
4.1.2. Tiền sử điều trị
.
62
4.1.3. Thời gian mắc bệnh
.
63
4.1.4. Triệu chứng đầu tiên, lý do vào viên, triệu chứng kèm theo
63
4.1.5. Vị trí u

.
65
4.1.6. Đặc điểm khối u
.
68
4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
.
69
4.2.1. Siêu âm
.
69
4.2.2. CLVT và CHT
.
70
4.2.3. Tế bào học qua chọc hút kim nhỏ
.
71
4.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
.
72
4.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
.
75
KẾT LUẬN
.
78
KIẾN NGHỊ
.
80
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1. BỆNH ÁN MẪU
Phụ lục 2. ẢNH MINH HỌA
Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN


CHỮ VIẾT TẮT


BN Bệnh nhân
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
MBH Mô bệnh học
TDH Tuyến dưới hàm
TDL Tuyến dưới lưỡi
TMT Tuyến mang tai
TNB Tuyến nước bọt
TNBP Tuyến nước bọt phụ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng xuất hiện 40
Biểu đồ 3.4: Phân bố các triệu chứng là lý do vào viện 41
Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí u 43
Biểu đồ 3.6: Phân bố kích thước u trên lâm sàng 45

Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm MBH 50
Biểu đồ 3.8: Phân bố giới theo nhóm MBH 52
Biểu đồ 3.9: Nhóm MBH theo vị trí u 54
Biểu đồ 3.10: Mối liên quan siêu âm và MBH 57
Biểu đồ 3.11: Mối liên quan CLVT và MBH 58

DANH MỤC CÁC BẢNG


Trang
Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn 16
Bảng 1.2: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở một số nước 18
Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân 38
Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào
viện
39
Bảng 3.3: Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 40
Bảng 3.4: Lý do vào viện 41
Bảng 3.5: Các đặc điểm khác 42
Bảng 3.6: Vị trí u 42
Bảng 3.7:
Phân bố u tuyến nước bọt phụ 44
Bảng 3.8: Kích thước u 45
Bảng 3.9: Đặc điểm khối u 46
Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm 47
Bảng 3.11: Đặc điểm chụp CLVT 48
Bảng 3.12: Kết quả chọc hút tế bào tại u 49
Bảng 3.13: Phân loại mô bệnh học theo WHO 49
Bảng 3.14: Nhóm tổn thương tương tự u 50
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa nhóm MBH và nhóm tuổi 51

Bảng 3.16: Mối liên quan giới tính và tổn thương MBH 51
Bảng 3.17:
Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng đầu
tiên và MBH
52
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa lý do vào viện, tiền sử và MBH 53
Bảng 3.19: Phân bố theo vị trí u 54
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm u và tổn thương MBH 55
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa siêu âm và tổn thương MBH 56
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa CLVT và tổn thương MBH 57
Bảng 3.23: Đối chiếu tế bào học với kết quả MBH 58
Bảng 3.34: Phương pháp điều trị
59
Bảng 3.25: Phương pháp điều trị u tuyến mang tai 59
Bảng 4.1: Vị trí u TNB qua các nghiên cứu 66
Bảng 4.2: Phân loại MBH qua các nghiên cứu 74

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng trong bệnh học ñầu cổ
nói chung và bệnh của tuyến nước bọt nói riêng. Các khối u tuyến nước bọt
chiếm vào khoảng 0,2-0,6 % của tất cả các loại khối u và khoảng 2- 4 % khối
u vùng ñầu cổ [40]. Tỷ lệ mắc hàng năm tuyến nước bọt trên toàn thế giới
khoảng 0,4-6,5 ca/100000 dân [37]. Ở Mỹ ước tính có khoảng 2,2-2,5 ca mới
mắc/100000 dân [38]. Ở Việt Nam ước tính có khoảng 0,6-0,7 ca u tuyến
nước bọt mới mắc/100000 dân [61]. Theo tỷ lệ ước tính này chúng ta sẽ có
khoảng 480 người mới mắc trong một năm.

U tuyến nước bọt chủ yếu gặp ở các tuyến nước bọt chính, trong ñó
tuyến mang tai là khoảng 70%, tuyến dưới hàm là 8%, còn lại 22% gặp ở
tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ. Có ñến 75% u tuyến mang tai là
lành tính, 50% u tuyến dưới hàm và 80% u tuyến nước bọt phụ ñược tìm
thấy là ác tính [42]. Eneroth CM (1971) nghiên cứu 2631 trường hợp u
tuyến nước bọt cho thấy tỷ lệ ác tính chiếm 17% với tuyến mang tai, 38%
với tuyến dưới hàm, 44% ñối với các tuyến lạc chỗ ở vòm họng. Chiếm tỷ lệ
ác tính lớn nhất của nhóm tuyến nước bọt là của u tuyến dưới lưỡi [39]. Phần
lớn các u tuyến nước bọt là lành tính, u tuyến ña hình hay hỗn hợp thường
gặp nhất và chiếm ñến 85% tổng các loại u tuyến nước bọt.
Mặc dù tuyến nước bọt nằm ở vị trí dễ phát hiện tuy nhiên bệnh nhân
thường ñến muộn vì thế quá trình ñiều trị trở nên khó khăn, làm tăng tỷ lệ
biến chứng và tái phát, ñặc biệt là ung thư. Sự phân bố khắp nơi của các u
tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn ñoán và chăm sóc. Một ñặc
ñiểm nữa của u tuyến nước bọt là triệu chứng nghèo nàn trong khi ñặc ñiểm
mô bệnh học lai ña dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau ñòi hỏi chỉ
ñịnh ñiều trị phù hợp. Vì vậy việc thăm khám hỏi bệnh kỹ lưỡng cũng như
2

áp dụng các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh CT scanner (hoặc MRI) thăm
dò chức năng, siêu âm, chụp ống tuyến nước bọt cản quang, chọc hút kim
nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học ñể quyết ñịnh phương pháp phẫu thuật.
Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt,
trong nước cũng có một số nghiên cứu ñề cập ñến vấn ñề này ở cả chuyên
khoa răng hàm mặt và tai mũi họng. Trong vài năm gần ñây tại khoa khối u
bệnh viện Tai mũi họng trung ương ñã gặp khá nhiều các bệnh lý của khối u
tuyến nước bọt với một tỷ lệ tản mạn của các khối u tuyến nước bọt chính và
phụ, với hình thức biểu hiện lâm sàng khá phong phú. Để ñánh giá sâu hơn
về bệnh lý này chúng tôi tiến hành ñề tài: Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng,
và phân loại mô bệnh học u tuyến nước bọt với các mục tiêu sau ñây:

• Nghiên cứu một số ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến
nước bọt.
• Xác ñịnh các type mô bệnh học, ñối chiếu mô bệnh học với lâm sàng,
chẩn ñoán hình ảnh.












3

Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Hypocrate, vào thời kỳ 460 – 370 trước công nguyên ñã từng mô tả
bệnh lý của tuyến nước bọt, trong ñó ñặc biệt nhấn mạnh ñến tuyến mang tai
và chia thành 2 loại: bệnh lý viêm mủ và bệnh lý u tuyến.
L.V. Ackermann và Z.A. Del Regado là những người ñã khẳng ñịnh
lại quan ñiểm “U thường gặp ở tuyến nước bọt là loại u mà trong ñó tính chất
lành tính thì ít lành tính hơn so với loại u lành tính thông thường, còn tính
chất ác tính thì ít ác tính hơn so với u ác tính thông thường”. Chính vì vậy

loại u tuyến này từng là chủ ñề cho nhiều cuộc tranh cãi cả về phương diện
lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh.
Việc phân loại u tuyến ñã ñược tiến hành khá lâu: năm 1924 do
Masson, 1954 bởi Fote và Frazell, năm 1971 Eneroth ñề nghị việc phân loại
dựa trên nghiên cứu mô bệnh học [39].
Riêng với u tuyến ña hình, loại u lành tính hay gặp nhất thì có nhiều
danh pháp qua các thời kỳ khác nhau. Năm 1874 Minsenn ñưa ra thuật ngữ
“U hỗn hợp” do ông thấy có hai thành phần: biểu mô và nhu mô tuyến. Năm
1953 Redon ñưa ra một tên mới “U biểu mô có chất ñệm thay ñổi”. Đến năm
1954 Fotle và Frazell ñề nghị danh pháp “U tuyến hỗn hợp”. Ngày nay tên
gọi u tuyến ña hình ñược sử dụng thống nhất và phổ biến [82], [87].
Năm 1991 tổ chức y tế thế giới ñưa ra bảng phân loại về u tuyến nước
bọt và ñược bổ sung vào năm 1992 ñể sử dụng thống nhất cho chẩn ñoán mô
bệnh học [66].

4

1.2. ĐẶC ĐIỂM PHÔI THAI HỌC, PHÂN CHIA, GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ
SINH LÝ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT
1.2.1. Phôi thai học
Trước kia các nhà phôi thai học cho rằng các tuyến nước bọt có chung
nguồn gốc là nội bì. Thực ra các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một
số tuyến nước bọt phụ phát sinh từ nội bì, còn tuyến mang tai phát sinh từ
ngoại bì.
Sự xuất hiện của các mầm tuyến nước bọt chính xảy ra theo trật tự về
thời gian. Lúc ñầu mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của
biểu mô miệng. Chúng tiến sâu vào trung mô tới vùng tương ứng với vị trí
giải phẫu vĩnh viễn sau này, ñầu của những mầm ấy chia nhánh. Trung mô
xung quanh tạo ra những vách liên kết ñịnh ranh giới cho những thùy và tiểu
thùy tuyến. Ở ñầu các mầm ấy xảy ra sự biệt hóa tế bào ñể tạo ra các nang

tuyến. Những tế bào tiết nhầy ñược tạo ra và hoạt ñộng trước khi trẻ ra ñời,
còn các tế bào tiết nước chỉ hoạt ñộng sau khi trẻ ra ñời [6], [15].
1.2.2.Phân chia
Các tuyến nước bọt phân bố ở các vị trí khác nhau: có 3 cặp tuyến
nước bọt chính ñó là một cặp tuyến mang tai ở trước tai hai bên, một cặp
tuyến ở dưới hàm hai bên gọi là tuyến dưới hàm, một cặp tuyến ở sàn miệng
gọi là tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra còn có nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố
khắp khoang miệng như ở lưỡi , khẩu cái, môi, má…
1.2.3.Giải phẫu học
1.2.3.1. Tuyến mang tai
• Hình thể ngoài [11], [50].
Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình lăng trụ tam giác
ñược giới hạn bởi mỏm chũm, ống tai ngoài và hoành trâm ở sau; cơ cắn,
5

ngành lên xương hàm dưới và cơ chân bướm trong ở trước; da, tổ chức dưới
da và cân cổ nông ở ngoài
.


Hình 1.1 Phân chia các tuyến nước bọt
Tuyến có ba thành như vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít
với các thành của vùng này. Tuyến có một số phần phát triển thêm (phần kéo
dài) ñi theo những ñiểm yếu hoặc khe hở của các thành.
− Mặt ngoài: thường có hai phần kéo dài theo hướng:
• Trước ngoài: Nằm ở mặt ngoài cơ cắn. Do ñó trên lâm sàng có thể gặp
dấu hiệu khít hàm khi khối u thâm nhiễm vào cơ cắn hoặc lan vào
khớp thái dương hàm.
• Sau ngoài: Có thể rất phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức ñòn
chũm.

− Mặt trước: Có thể có phần kéo dài trong ñường hầm trâm hàm nằm phía
trong cổ xương hàm dưới cùng với bó mạch thần kinh.
Tuyến mang
tai
Tuyến dưới hàm
Tuyến dưới lưỡi
Tuyến mang
tai phụ
Ống bài xuất
6

− Mặt trong: Tuyến có thể phát triển vào trong khoang quanh họng ở giữa
dây chằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm. Vì vậy những khối u ở
thùy sâu thường có dấu hiệu lâm sàng là sưng vùng hầu hơn là sưng mặt
(là dấu hiệu thường gặp ở những khối u thùy nông) [37].
− Mặt sau: Tuyến có thể phát triển vào giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân
[11].
Như vậy là tuyến mang tai nằm tương ñối trải rộng và sâu từ gò má tới
góc hàm, từ trước trên cơ ức ñòn chũm tới tận cơ cắn, từ dưới cân cổ vào tới
tận hầu. Vì vậy khối u của tuyến thường lan rộng và sâu, gây khó khăn cho
giải phẩu triệt ñể [25].
Đặc ñiểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của
tuyến với dây thần kinh mặt và ñộng mạch cảnh ngoài, nước bọt ñược tiết ra
ñổ vào ống Sténon [17].
• Liên quan:
Có nhiều mạch và thần kinh lách qua tuyến nước bọt mang tai, sắp xếp
thành ba lớp [11], [50].
a. Lớp nông: Có dây thần kinh mặt.
Dây thần kinh mặt có nhiều ñiểm liên quan quan trọng ñối với tuyến
mang tai, bởi vậy ñây là mối quan tâm lớn nhất của phẫu thuật viên.

Ngay sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui ngay
vào vùng tuyến mang tai qua phần trên của tam giác trâm nhị thân, giữa
mỏm trâm ở trong và cơ nhị thân ở ngoài, nằm ở ñường phân giác của góc
tạo bởi xương chũm và xương nhĩ, nằm trước trong từ 0,5 ñến 1 cm so với
“ngón tay chỉ” tạo bởi phức hợp tam giác của ống tai ngoài (còn gọi là ñiểm
mốc Conley). Chính vì mối liên quan chặt chẽ như vậy nên các khối u tuyến
mang tai ác tính khi xâm lấn làm tổn thương dây thần kinh mặt thường gây
7

nên dấu hiệu liệt mặt trên lâm sàng cũng như di chứng liệt mặt sau phẫu
thuật [25].



Hình 1.2 Tuyến mang tai và thần kinh VII [40]

Đường ñi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị
thân, dễ bóc tách và chạy theo gân trắng của cơ, chếch xuống dưới và ra
trước trong khi chạy ra nông. Dây thần kinh mặt bắt chéo dây thiệt hầu và
ñại hạ thiệt là những dây thần kinh tạo nhánh nối với dây mặt.
Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh là nhánh
thái dương mặt và nhánh cổ mặt, rồi lại phân ra nhiều nhánh tận thoát ra ở bờ
trước tuyến mang tai và ñến vận ñộng cho các cơ bám da mặt và bám da cổ
như các nhánh thái dương, các nhánh gò má, các nhánh má, nhánh bờ hàm
dưới, nhánh cổ.
Nhánh thái dương
Ống tai ngoài
Nhánh bờ hàm dưới
Nhánh gò má
Nhánh cổ

M
ỏm trâm

M
ỏm chũm

Th
ần kinh mặt

Lỗ trâm chũm
Nhánh má

8

Thái dương mặt: nhánh lớn, chạy ngang, cho nhánh nối với dây tai
thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho cơ bám da nông ở cổ mặt. Giữa hai
thùy nhánh thái dương mặt và cổ mặt lại cho nhánh nối với nhau tạo ñám rối
thần kinh mang tai.
Cổ mặt: nối liền với nhánh tai của ñám rối cổ nông chia thành nhiều
nhánh nhỏ thường ở sau trên góc hàm và kết thúc bằng các nhánh tận chi
phối cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi, cơ tam giác môi, cơ vuông cằm,
cho các cơ bám da cổ và nối liền với ngành ngang của ñám rối cổ nông.
Dây thần kinh tai-thái dương, nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V)
ñi vào trong cực trên của tuyến qua khuyết sau lồi cầu, sau ñó chạy dọc hợp
lại với bó mạch thái dương nông. Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, việc
làm tổn thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây nên hội chứng tai-thái
dương sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [52], [63].
Nhánh tai của ñám rối cổ nông hoặc nhánh trước tai mang tai chạy ở
mặt ngoài của tuyến. Đây là một trong những nguyên liệu dùng trong phẫu
thuật ghép thần kinh khi dây thần kinh mặt bị tổn thương có dự kiến trước.

Chính hai dây thần kinh tai thái dương và nhánh trước của nhánh tai ñám rối
cổ nông chi phối cảm giác cho vùng mang tai.
b. Lớp tĩnh mạch: Hội lưu nội tuyến ñổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch cảnh ngoài ñược tạo bởi hai tĩnh mạch chính:
Tĩnh mạch thái dương nông chạy vào tuyến ở sau ñộng mạch và ở
trước dây thần kinh tai thái dương.
Tĩnh mạch hàm trong thoát qua khuyêt Juvara ở trên ñộng mạch và ở
dưới dây thần kinh.
Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến tiếp nối với thân giáp lưỡi
mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Tĩnh mạch này thường nằm sâu hơn
so với dây thần kinh mặt sẽ gây cản trở khi bóc tách dây thần kinh mặt.
9

c. Lớp sâu hay lớp ñộng mạch:
Động mạch cảnh ngoài chui vào tuyến qua khe trước trâm móng, xẻ
hẳn một ñường ñi trong tuyến và khi tới 4 cm ở phía trên góc hàm thì phân
chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nông và ñộng mạch hàm
trong. Động mạch cảnh ngoài còn tách ra một nhánh bên (ñộng mạch tai sau)
ngay lúc ñộng mạch chui vào tuyến mang tai. Do mối liên quan như vậy nên
các khối u ác tính của tuyến mang tai có thể xâm lấn vào thành ñộng mạch
gây chảy máu [25].
• Hạch bạch huyết: Bao gồm [11]:
Nhóm trên cân có một hạch ở trước bình nhĩ
Nhóm dưới cân ở trước tai và ở dưới tai
Hạch nội tuyến, ở giữa hai thùy, dọc theo tĩnh mạch cảnh. Trên lâm
sàng rất khó phân biệt những hạch này sưng to với khối u của tuyến mang
tai.
Ngoài ra còn có các hạch nằm ở sâu hơn theo dọc ñộng mạch cảnh.
Các hạch bạch huyết của vùng này dẫn lưu bạch huyết của tuyến mang
tai, của tai ngoài và tai giữa và của các vùng thái dương, trán, mi mắt và mũi.

Chúng ñước dẫn lưu bởi ba ñường chính: sau tuyến, tĩnh mạch cảnh ngoài,
ñộng mạch cảnh ngoài vào hạch tĩnh mạch cảnh trong và một ñường chui
dọc theo tĩnh mạch nối trong tuyến vào nhóm hạch dưới hàm. Do những ñặc
ñiểm này, trong trường hợp ung thư tuyến nước bọt mang tai, nạo vét hạch
cổ mang tai cùng với cắt tuyến nước bọt mang tai phải ñước tiến hành trong
cùng một thì [17].
• Ống Sténon: Tạo bởi nhiếu ống nhở hợp thành một ống chung trong nhu
mô tuyến. Ông Sténon ñi ra trước, qua cân phủ mặt ngoài cơ cắn, cách
dưới mỏm xương gò má khoảng 1 cm. Ống ñi ra khỏi vùng mang tai ñể ñi
vào vùng trong má. Tại ñây ống Sténon uốn cong vào trong khi xuyên
10

qua khối mỡ má, xuyến qua cơ mút, cuối cùng ñổ vào khoang miệng ở
ngang mức cổ răng hàm lớn thứ hai (răng của hàm trên) [2].
• Thần kinh: Là các nhánh của dây tai thái dương (một nhánh của dây hàm
dưới). Nhưng thực chất, các sợi tiết dịch là do các sợi của dây ñá sâu của
dây IX ñem lại [11].
1.2.3.2. Tuyến dưới hàm
• Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến nước bọt dưới hàm gồm 2 phần: phần nông và một mỏm nằm
sâu vào mặt trong cơ hàm móng.
Phần nông: nằm trong tam giác dưới hàm (ñược tạo bởi giới hạn phía
trên là xương hàm dưới và ñường nối ra sau với mỏm chũm, phía sau là cơ
trâm móng và bụng sau cơ nhị thân, phía trước là bụng trước cơ nhị thân) có
ba mặt: nông, sâu và bên.

Hình 1.3 Giải phẫu các tuyến nước bọt
(Trích trong Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter 1996)s
11

Mặt nông phủ bởi da, tấm dưới da và cơ bám da cổ. Mặt này liên quan
với tĩnh mạch mặt, các nhánh cổ của thần kinh mặt và các mạch bạch huyết.
Mặt bên nằm trong hõm dưới hàm của mặt trong xương hàm dưới. Động
mạch mặt tạo một rãnh ở mặt này và cách tuyến bởi dây chằng trâm hàm.
Mặt sâu áp vào mặt ngoài cơ hàm móng, cơ móng lưỡi, cơ trâm móng
và bụng sau cơ nhị thân. Giữa mặt sâu và cơ hàm móng là thần kinh hàm
móng, ñộng mạch dưới cằm. Ngoài ra, mặt này còn liên quan với thần kinh
hạ thiệt, tĩnh mạch lưỡi và ñộng mạch lưỡi.
Mỏm sâu: hình lưỡi phía trước có ống tuyến dưới hàm, phía dưới liên
quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm.
Ống tuyến dưới hàm ñi ra từ mỏm sâu, chui vào trong và ñổ ra một lỗ
nằm ở bên hãm lưỡi, nơi có cục dưới lưỡi (ống Wharton). Ống này dài 5 cm,
ñường kính từ 2-4 mm [72].
Mạc tuyến dưới hàm do lá nông mạc cổ tạo nên. Lá nông mạc cổ chia
làm hai phần: phần dưới móng và phần trên móng. Trong ñó, lá nông mạc cổ
phần trên móng ñi từ xương móng ñến bờ dưới xương hàm dưới, lá này bọc
lấy mặt trước bụng cơ hai thân, ñi qua ñường giữa cổ. Phía ngoài, nó tách
ñôi, bọc lấy tuyến dưới hàm.
• Nuôi dưỡng.
Tuyến dưới hàm ñược nuôi dưỡng bởi:
Động mạch mặt.
Động mạch lưỡi
Tĩnh mạch mặt
• Thần kinh chi phối.
Tuyến nước bọt dưới hàm ñược chi phối bởi các nhánh thần kinh giao
cảm và ñối giao cảm của thần kinh mặt. Khác với tuyến mang tai, tuyến dưới
12

hàm không có thần kinh lớn nào ñi qua nhu mô tuyến và không có hạch nằm
trong tuyến.

• Hạch bạch huyết.
Hạch dưới hàm có 3 ñến 6 hạch nằm gần thân xương hàm dưới, trong
tam giác dưới hàm, trên mặt nông của tuyến nước bọt dưới hàm. Một hạch
(hạch của Stahr) nằm trên ñộng mạch mặt khi ñộng mạch này uốn lên xương
hàm dưới, là hạch thường có nhất. Các hạch nhỏ khác ñôi khi tìm thầy ở mặt
sâu của tuyến nước bọt dưới hàm. Đường bạch huyết hướng tâm dẫn lưu
bạch huyết từ khe mí mắt trong, má, bên mũi, môi trên, phần ngoài môi dưới,
lợi răng, phần trước bờ lưỡi. Đường bạch huyết ly tâm ñổ bạch huyết vào
hạch cổ sâu trên.
Các hạch cổ sâu trên nằm sâu dưới cơ ức ñòn chũm, liên quan với
thần kinh phụ và tĩnh mạch cảnh trong, một vài hạch nằm trước, và hạch
khác nằm sau tĩnh mạch. Các hạch cổ sâu trên chủ yếu gồm: hạch cảnh nhị
thân (nằm trên tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xương móng), các
hạch lưỡi (có 2 - 3 hạch nhỏ nằm ngoài cơ móng lưỡi và trong cơ cằm lưỡi).
Hạch cảnh vai móng: thuộc nhóm hạch cổ sâu dưới, nằm trên tĩnh
mạch cảnh trong, ngang trên gân trung gian cơ vai móng, nhận bạch huyết từ
lưỡi, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp qua các hạch bạch huyết dưới cằm, dưới
hàm, hạch cổ sâu trên [11], [36], [37].
1.2.3.3. Giải phẫu tuyến nước bọt dưới lưỡi
• Khu dưới lưỡi. [9], [10].
Được giới hạn:
− Phía trong: Khối cơ lưỡi.
− Phía ngoài: Hố dưới lưỡi xương hàm dưới.
− Phía dưới: Nền miệng ñược tạo bởi cơ cắn móng hàm móng, nhị thân.
− Phía trên: là niêm mạc ở rãnh giữa lưỡi và lợi.
13

− Phía trước: Hai khu phải và trái thông nhau.
− Phía sau: khu dưới lưỡi thông với khu dưới hàm, khe giữa cơ móng
lưỡi và cơ hàm móng.

Trong khu có chứa ñựng tuyến nước bọt dưới lưỡi có nhiều tuyến con
tạo nên. Có nhiều ống dẫn nước bọt. Ống to nhất là Rivinus, các ống khác là
ống Whalter các ống này ñược ñổ vào miệng cạnh ống Wharton. Dây thần
kinh lưỡi mới ñầu ở ngoài sau bắt chéo ở dưới và ñi vào trong ống Wharton,
dây thần kinh XII và các mạch dưới lư
ỡi.
• Tuyến nước bọt dưới lưỡi [9], [10].
Tuyến nước bọt dưới lưỡi dài và dẹt ngang chiếm phần lớn ở dưới lưỡi
và chìm trong tổ chức mô lỏng lẻo. Ở mặt trong tuyến, giữa tuyến và ñám cơ
của lưỡi có ống Wharton, dây thần kinh lưỡi, dây hạ nhiệt XII và các mạch
máu dưới lưỡi. Tuyến dưới lưỡi dài khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7-8 cm,
nặng khoảng 3 gam và có màu hồng nhạt.
1.2.3.4. Những tuyến nước bọt phụ [26]
Có rất nhiều tuyến nước bọt phụ rải rác ở khắp bề mặt niêm mạc
miệng, trừ vùng lợi và môi ñỏ. Nó tập hợp lại nhiều ở mặt sau môi, mặt sâu
má, ñặc biệt ở chung quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch và
ở khắp bề mặt màn hầu có rất nhiều tuyến nước bọt phụ. Ở vùng lưỡi thì có
nhiều tuyến phụ ở ñáy lưỡi, bờ bên và ở vùng ñỉnh của V lưỡi; ở sát những
nhú vòng quanh V lưỡi có những tuyến nhầy Von Ebner. Ở mỗi bên thắng
lưỡi, ở mặt dưới của ñầu lưỡi, có tuyến Blandin Nuhn là một loại tuyến nước
bọt hỗn hợp. Cuối cùng là những tuyến “vô ñịnh” ở lạc chỗ trên một vị trí nào
ñó của vòm miệng và ñôi khi “vùi” cả vào sâu trong lòng xương hàm dưới.
1.2.4.Mô học [6]
1.2.4.1.Phần chế tiết (hay nang tuyến)
Được tạo bởi những tế bào tuyến xếp thành một hàng xung quanh lòng
14

nang tuyến. Mặt ñáy những tế bào này tiếp xúc với màng ñáy hay tế bào cơ
biểu mô. Có ba loại nang: nang nước, nang nhầy và nang pha.

Hình 1.4 Cấu trúc tuyến nang
(Trích “Head and neck surgegy otolaryngology” của Byron J. Bailey 1996)
Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt, có nhiều nhánh dài. Ở trong
tiêu bản mô học, quan sát bằng kính hiển vi quang học, thường ngưới ta chỉ
nhận thấy những nhân của chúng. Khi nhìn từ trên mặt thấy những tế bào cơ
biểu mô có hình sao dẹt; các nhánh bào tương có chứa những cấu trúc hình
sợi.
Những tế bào cơ biểu mô có khả năng co giãn, làm cho chất chế tiết
trong lòng các nang ñược ñẩy vào ống bài xuất. Tế bào cơ biểu mô của tuyến
nước bọt giống như những tế bào cơ biểu mô của tuyến mồ hôi, tuyến sữa.
1.2.4.2.Phần bài xuất
Nối tiếp với phần chế tiết (tức các nang) của tuyến nước bọt là phần
bài xuất. Phần bài xuất gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau:
Tế bào cơ biểu mô
tuyến
Hệ thống ống bài xuất
15

ống trung gian (ống Boll), ống có vạch (ống Pfluger), những ống bài xuất
lớn.
1.2.4.3.Tuyến mang tai (tuyến nước)
Là cặp tuyến nước bọt lớn nhất, mở vào tiền ñình của miệng. Mỗi
tuyến ñược liên hệ với tiền ñình bởi một ống bài xuất lớn, ống Sténon. Mỗi
tuyến mang tai là một tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Phần
chế tiết của tuyến gồm toàn những nang nước. Ở người những tuyến nang
của tuyến mang tai có chứa chất polysaccharid trung tính (phản ứng PAS
dương tính).
1.2.4.4.Tuyến dưới hàm (tuyến pha)
Là loại tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Phần chế tiết của

tuyến chủ yểu gồm những nang ñược tạo thành bởi những tế bào chế tiết dịch
nước, nhưng một số phần của tuyến lại có những nang tuyến pha (vừa tiết
nước, vừa tiết nhầy). Thành của nang vừa có tế bào tiết nhầy, vừa có những
tế bào tiết nước (tạo thành liềm Gianuzzi).
Có nhiều ống Pfluger dài, chia nhiều nhánh. Ống Wharton mở ra ở
mặt dưới lưỡi.
Ở người, 80% thể tích tuyến dưới hàm là tế bào tiết nước, 5% là tế bào
tiết nhầy, 5% là những ống Pfluger.
1.2.4.5.Tuyến dưới lưỡi (tuyến nhầy )
Cũng là tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Cấu trúc của
tuyến dưới lưỡi giống tuyến dưới hàm. Trong tuyến dưới lưỡi không bao giờ
có nang tuyến hoàn toàn tạo thành bởi tế bào tiết nước. Tuyến dưới lưỡi khác
tuyến dưới hàm ở chỗ số lượng tế bào tiết nhầy nhiều hơn tế bào tiết nước.
16

1.2.5. Sinh lý học
Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn

Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm
Sodium 23mEq/L 21mEq/L
Potasium 20mEq/L 17mEq/L
Chloride 23mEq/L 20mEq/L
Bicarbonate 20mEq/L 18mEq/L
Calcium 2.0mEq/L 3.6mEq/L
Phosphat 6.0mEq/L 4.5mEq/L
Magnesium 0.2mEq/L 0.3mEq/L
Urea 15mg/dL 7.0mg/dL
Ammonia 0.3mg/dL 0.2mg/dL
Uric acid 3mg/dL 2mg/dL
Glucose < 1mg/dL < 1mg/dL

Cholesterol < 1mg/dL < 1mg/dL
Fetty acide 1mg/dL < 1mg/dL
Amino acids 1.5mg/dL < 1mg/dL
Proteins 250mg/dL 150mg/dL

Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt. Nước bọt tinh khiết
là một chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH ñạt 6,5. Cơ thể bài tiết từ
600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong ñó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai
sản xuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt [72]. Thành phần chủ yếu của
nước bọt là nước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo, …), men tiêu
17

hóa (amylase), kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản
phẩm nội sinh (urê, axit uric, ñường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân,
thuốc ngủ, thuốc kháng sinh, …). Một vài polypeptide dạng hocmôn cũng
thấy có mặt trong tế bào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng ñặc
biệt hoặc ý nghĩa của chúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát
triển biểu mô - EGF) [20]. Bài tiết nước bọt bắt ñầu giảm sau tuổi 20 [72].
Chức năng của dịch nước bọt
- Với pH = 6,5, nước bọt có tác dụng làm ổn ñịnh ñộ pH trong miệng,
kìm chế sự phát triển của vi khuẩn, qua ñó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn, và có men thủy phân tinh bột. Tuyến
nước bọt còn bài tiết một số các sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất
[2], [37].
1.3. DỊCH TẾ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Dịch tễ học
U tuyến nước bọt có thể gặp ở bất cứ tuổi nào. U lành tính thường gặp
ở người trẻ, u ác tính thường gặp ở người già. Tuổi trung bình mắc bệnh
thường từ 46-54. Những u tuyến nước bọt có ñộ ác tính thấp thường gặp ở

người trẻ, còn ở người nhiều tuổi hơn thì thường gặp u có ñộ ác tính cao. Ở
trẻ em (dưới 17 tuổi) ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy thường gặp nhất. So
với người lớn, tỉ lệ mắc các khối u trung mô và u biểu mô ác tính ở trẻ em
cao hơn [70], [72].
Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm của u tuyến nước bọt trên thế giới là 0,4-
6,5/100.000 dân, trong ñó có khoảng 70% là tuyến mang tai, 8% là u tuyến
dưới hàm và ña phần trong số này là lành tính [70]. U hỗn hợp tuyến nước
bọt lành tính là loại u thường gặp nhất của các tuyến nước bọt chính.