BỆNH ÁN NHI KHOA, KHOA NHI THẬN TIẾT NIỆU, NHÓM SINH VIÊN Y4D, Y4-4

BỆNH ÁN NHI KHOA
Khoa: NHI THẬN - TIẾT NIỆU
Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4


I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.họ và tên: NGUYỄN QUỐC V.
2. Tuổi: 12
3.Giới: Nam
4. Địa chỉ: Triệu Phong - Quảng Trị
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Ngày vào viện: ngày 7/9/2015
7. Ngày làm bệnh án: 22/09/2015


II.Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Tái khám vì phù 2 chân và que thử nước tiểu màu xanh.
2.Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhân phát hiện phù 2
chân, cùng lúc que thử nước tiểu đổi màu xanh lục nên vào viện tái khám và
được nhập viện được chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát.


Mạch: 85 lần /p

Ghi nhận lúc vào viện:
Nước tiểu vàng trong,
không có cặn,

0
Nhiệt: 37 C
Huyết áp: 100/60mmHg

Cân nặng: 34kg
Chiều cao:1m46

không tiểu buốt,
không đau đầu ,
không khó thở,
không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không chướng bụng.


Diễn tiến tại bệnh phòng:
từ ngày vào viện đến lúc thăm khám:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Chỉ định CLS: CTM, 10 TSNT, Sinh hóa máu, X quang, Siêu âm tim, định lượng
cyclosporine.
- Chẩn đoán tại bệnh phòng: HCTH tái phát.
-Xử trí: trẻ ăn nhạt, giảm muối.
Cyclosporin 25mg/viên x
Prednisolon 5mg/viên x 6 viên ( sáng 4 viên, chiều 2 viên).
vitamin D và canxi.
Phù giảm dần, protein niệu giảm tuy nhiên huyết áp vẫn chưa về mức ổn định mặc dù
chức năng thận có cải thiện rõ.


Protein niệu
Đơn vị g/L
6.01

TPU
2.57

0.23


Lượng nước tiểu

4000

3000

3000

3000
2500

1500
1000

1400
1000

đơn vị ml



III. Tiền sử:
1. Bản thân
- Được chẩn đoán hội chứng thận hư cách đây 10 tháng.
Nhập viện nhiều lần với chẩn đoán HCTH không đơn thuần
đề kháng corticoid tái phát.

- Không có hồng ban, không dị ứng.
2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan, không mắc bệnh hệ thống
miễn dịch.


IV: Thăm khám hiện tại
1.Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc
tốt.
- Da, niêm mạc hồng.
- Mặt tròn như mặt
trăng.
xuất huyết dưới da.
- Vết rạn da đỏ ở mặt trong và trước đùi.

Mạch: 136 lần /p
0
Nhiệt: 37 C
Huyết áp:120/80 mmhg
Cân nặng: 34kg
Chiều cao:1m46


-

Tay chân gầy nhỏ so với thân.
Cổ ngắn, mập trung tâm.
Rậm lông ở lưng và gáy.

2.Cơ quan
2.1. Tiết niệu:
- không đau vùng hố thắt lưng.
- không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng nhạt, đục, có cặn lắng, lượng 4 lít.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
-Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.


•

2.2 Tuần hoàn:
không đau ngực khó thở
Tim đều rõ, nhịp 136l/p
chưa nghe âm bệnh lý
2.3 Hô hấp:
không ho, không khó thở
Rì rào phế nang rõ
Chưa nghe rale.

2.4. Tiêu hóa:

-

Chế độ ăn giảm muối.
Không buồn nôn, không nôn, đi cầu phân vàng 1 lần.

Bụng mềm, không chướng, gõ trong.
Gan, lách không sờ thấy.

2.5 cơ quan khác
chưa phát hiện bất thường


CẬN LÂM SÀNG


Protein niệu
Đơn vị g/L
6.01

TPU
2.57

0.23


Công thức máu
Chỉ số

07/09

Đơn vị

WBC

15.19

K/uL

NEU

14.02

K/uL

LYM

1.02

K/uL

RBC

3.69

M/uL

HGB

11,5

g/dL

HCT

31.4

%

PLT

430

K/uL


07/09

21/09

Urea

28.1

9.0

Creatinine

140

73

Albumin

27

Protein Total

54

CRP

0.9 mg/L

ASLO

Cyclosporin

16 U/L

60 ng/mL


Lượng nước tiểu

Series 1



VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán
1. Tóm tắt
Bệnh nhi 12 tuổi vào viện vì tái khám do phù 2 chân và que thử nước tiểu màu xanh lục, tiền sử hội chứng thận hư
đề kháng tái phát nhiều lần, qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và
dấu chứng sau:
1. Dấu chứng phù:
- Phù đột ngột, bắt đầu nặng 2 mi mắt sau đó phù chân( phù mềm, trắng, ấn lõm) và phù toàn thân

- Liệu pháp corticoid giảm phù sau 2 tuần
2. Dấu chứng nước tiểu:
- Nước vàng nhạt, đục, có lắng
- Lượng 3,6l/ 24h
- Protein niệu 6,01 g/ 24h


3. Hội chứng Cushing do thuốc:
- Mặt phù như mặt trăng, da
- Rậm lông vùng gáy và lưng, lông mày
- Tay chân ốm so với thân mình
- Rạn da ở mặt trước trong đùi
- Mập trung tâm
4. Dấu chứng có giá trị:
Sinh thiết thận : tổn thương cầu thận tối thiểu
Tiền sử: + bản thân không có hồng ban, xuất huyết,
không có dị ứng, hội chứng thận hư không đơn thuần
tái phát nhiều lần đề kháng corticoid.
+ gia đình không mắc bệnh hệ thống, miễn dịch

-