bệnh án giao ban - nhóm tiêu hóa - lớp ye4

BỆNH ÁN GIAO BAN

NHÓM TIÊU HÓA
LỚP Y4E , Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•

Họ và tên:
Giới tính: Nam
Tuổi:

5 tháng

Địa chỉ:

Gia Ninh-Quảng Ninh-Quảng Bình

Ngày vào viện:11h40ph ngày 3/09/2015
Ngày làm bệnh án:8h00 ngày 11/9/2015


II. BỆNH SỬ

•
•

1/Lý do vào viện:Đi cầu phân lỏng kéo dài
2/Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 60 ngày với đi cầu phân lỏng,tóe nước,khơng

nhầy,khơng máu mủ, có những hạt li ti màu trắng khoảng 5-6 lần/ngày, trong 60 ngày bi bệnh
cháu khơng có 2 ngày đi cầu bình thường liên tiếp. Sau 20 ngày bệnh nhân có đi khám tư ,bác sĩ
chuẩn đốn nấm đường ruột và cho thuốc Nystatin uống , Neopeptine uống, Nabifar bôi hậu
môn điều trị 1 tháng phân bớt hạt trắng những vẫn đi chảy nhiều . Trong quá trình bị bệnh cháu
khơng sốt,khơng nơn, có bú được. Đến ngày 3/9/2015 bệnh nhân vào viện tại khoa Nhi bệnh
viện Trung ương Huế.


•

Ghi nhận lúc vào viện:

+ Bệnh tỉnh táo,da mơi hồng.
+Thóp trước không phồng
+Trương lực cơ không tăng
+Đi cầu phân lỏng 5-6 ngày 1 lần khơng có máu
+Bụng mềm.
+Tim phổi bình thường.
Chẩn đốn lúc vào viện:
Chỉ định xét nghiệm:
Được xử trí:
ORS
Sulfat kẽm

Bioflora

Tiêu chảy kéo dài
soi cấy phân, CTM, CRP

Mạch:

115 l/phút
Nhiệt đô: 37,3oC
Nhịp thở: 40 lần/phút
Cân nặng: 7.5kg


Ngày

Diễn biến

Xử trí

4/9

Đi cầu phân vàng, lỏng, ít nhầy 7 lần/j.

-ORS, Bioflora, Sulfat kẽm

Không sốt. Dấu mất nước (-)

-Vit K1
-Hidrasec

7/9

Đi cầu phân lỏng 2 lần/j không nhầy máu

-nt

8/9

Đi cầu phân vàng sệt, ít nhầy, 3 lần/j

-nt

9/9

Nơn ói nhiều 20 lần/j,

-nt + cho siêu âm bụng

Đi cầu phân lỏng, ít, khơng nhầy máu.

Test Rotavirus và truyền thêm dịch

Sốt nhẹ, có ho, nôn 1 lần.

-nt

10/9

Chưa đi cầu

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
-Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg.
-Bú sữa mẹ hoàn toàn
-Ba tháng đầu tăng trung bình 1.2kg/tháng, 2 tháng gần đây tăng 0.9kg trong 2
tháng.
-Chưa phát hiện dị ứng.
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý


IV. THĂM KHÁM
1. Tồn thân:

•
•
•
•

Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
o
Nhiệt độ 38,3 C. TST 61 lần/ph
Da niêm mạc hồng hào.
Không phù, khơng xuất huyết.

2. Cơ quan:

•

Tiêu hóa:

–
–
–
–
•

Nơn 3 lần, nước, sữa.
Chưa đi cầu .
Uống 50ml sữa Isomil .
Bụng mềm, không chướng..

Tuần hoàn:

–
–

Tim nghe đều rõ.
Chưa phát hiện bất thường.


V. Cận Lâm Sàng
1.Cơng thức máu ( Ngày 3/9)
Giá trị

Bình thường

RBC

4.53

3.5 – 5.5

HGB

12.3

10 – 17

HCT

35.7

30 – 50

PLT

311

150 – 500

WBC

7.36

4 – 10

NEU%

16.3%

37 – 72

LYM%

74%

20 – 50


2. Sinh hóa máu (Ngày 3/9)

CRP

Giá trị

Bình thường

1.4

0-8

3.Xét nghiệm phân
Ngày

Tính chất

Ngày 4/9

Soi Phân:

Phân xanh nhầy
Bạch cầu (+)
KST đường ruột: Không tìm thấy

Ngày 6/9

Cấy phân:
Chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

Ngày 9/9

Rotavirus: âm tính


4. Siêu âm bụng
Ngày
Ngày 3/9

Chưa phát hiện bệnh lý

Ngày 9/9

Ruột non khơng phù nề khơng ứ dịch.
Khơng thấy hình ảnh búi phồng


VI. TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 5 tháng tuổi vào viện vì đi cầu phân lỏng đã 2 tháng, không sốt. Qua hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:

 Dấu chứng tiêu chảy kéo dài
- Bệnh nhân đi cầu phân lỏng, tóe nước trung bình 5-6 lần/ ngày.
- Đã 2 tháng nay và chưa có 2 ngày đi cầu bình thường liên tiếp nào.


 Dấu chứng bất dung nạp Lactose
- Bệnh nhân đi cầu phân chua, đít hăm.
- Sau khi giảm sữa mẹ và sử dụng bổ sung sữa Isomilk ( Free Lactose) thì trẻ đi cầu phân sệt
hơn, ít nước.

 Dấu chứng viêm phổi
- Trẻ có sốt 38,3*C
- Ho, ho khan
- TST 61 lần/ phút
 Dấu chứng nôn trớ:
-Trẻ nôn 20 lần/j, nôn tự nhiên.


 Dấu chứng có giá trị
- Khơng mất nước
- Khơng có máu trong phân
- Test Rotavirus: âm tính ( ngày 9/9)
Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài do bất dung nạp lactose


2.Biện luận:
-Bệnh nhân tiêu chảy 2 tháng,khơng có 2 ngày đi cầu bình thường liên tiếp,khơng có máu
trong phân đồng thời bệnh nhân tỉnh táo,mắt khơng trũng,uống nước bình thường,nếp
véo da mất nhanh nên theo IMCI chẩn đoán bệnh nhân tiêu chảy kéo dài.

-Trên bệnh nhân khơng có sốt,CTM,CRP bình thường nên em không nghĩ nhiều đến
nguyên nhân tiêu chảy do nhiễm khuẩn. Đồng thời trên bệnh nhân có dấu chứng bất
dung nạp lactose(bệnh nhân đi cầu phân chua đít hăm,sau khi giảm sữa mẹ và sử dụng
sữa freelactose thì trẻ đi cầu phân sệt hơn,ít nước) nên em nghĩ nhiều đến bệnh nhân
tiêu chảy do bất dung nạp lactose.


•
•

Về nguyên nhân gây bất dung nạp lactose trên bệnh nhân em nghĩ nhiều đến bất dung nạp
lactose thứ phát vì bất dung nạp lactose nguyên phát là một bệnh lý hiếm gặp,xảy ra có tính
chất di truyền(nhưng gia đình chưa có ai có triệu chứng tiêu chảy do bất dung nạp
lactose),và bệnh lý này thường xảy ra từ 6-10 tuổi hơn.
Bệnh nhân có đợt tiêu chảy kéo dài trước đó nên em nghĩ nó gây tổn thương nhung mao
niêm mạc ruột non,làm thiếu men lactase thứ phát, gây ra tình trạng tiêu chảy kéo dài này.
Nguyên nhân gây ra đợt tiêu chảy kéo dài 2 tháng trước đó chưa được khẳng định chắc
chắn, có thể do cách chăm sóc vệ sinh trẻ của bà mẹ còn chưa được tốt.


•

Ngày 9/9 trẻ có đột ngột nơn 20 lần/ngày. Có sốt nhẹ, có đi lỏng nhẹ, Siêu âm khơng thấy
hình ảnh lồng ruột nên em nghĩ nhiều đến trẻ bị nhiễm virus, hướng nhiều đến Rotavirus.
Cùng ngày test Rota âm tính nên em loại trừ, đề nghị làm thêm test thử Adenovirus, hoặc

Enterovirus để làm rõ hơn.

•

Nguyên nhân gây ho ở trẻ này, Trẻ có ho khan, TST 61 lần/phút em nghĩ nhiều là do viêm
phổi nhưng em cũng không loại trừ ngun nhân có thể do trẻ nơn nhiều trước đó, kích
thích gây ho. Để làm rõ em đề nghị làm thêm CRP và chụp X quang phổi.

3. Chẩn đoán cuối cùng:
Tiêu chảy kéo dài do bất dung nạp đường lactose thứ phát.


1.

VII. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tiêu chảy

-. Đề phòng nguy cơ mất nước
-. Chế độ dinh dưỡng

2. Điều trị cụ thể

-. ORS 1 gói/j pha đủ 1l nước sơi để nguội.
-. Bioflora 1 gói/j.
-. Sulfat kẽm 5ml/j.
-. Vitamin K1 tiêm bắp sâu ( Ngày 4/9)
-. Hidrasec 30mg 1 gói/j uống chia 3 đợt ( 8h – 10h – 20h)
-. Truyền dịch Glucose+ NaCl + KCl tĩnh mạch ( ngày 9/9)
-. Hạn chế sữa mẹ. Cho trẻ uống sữa free lacto đến khi phân trẻ sệt lại được 1
tuần.

• Câu hỏi thắc mắc:
1. Vì sao trẻ tiêu chảy kéo dài mà vẫn còn tăng cân?