BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH - Khoa Nhi Tiêu Hóa

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
Khoa Nhi Tiêu Hóa


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ Và Tên:
HOÀNG THANH PHÚC
2. Giới:
Nam
3. Tuổi:
6 tháng 5 ngày
4. Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ
5. Địa Chỉ:
Hướng Hoá – Quảng Tri
6. Ngày vào viện:
19h30p’ ngày 5/10/2015
7. Ngày làm bệnh án: 16h30p’ ngày 12/10/2015


II. QÚA TRÌNH BỆNH LÝ
1. Lý do vào viện: Sốt, bú ít
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng một tháng,
sau khi mổ xoắn ruột trẻ bắt đầu tiêu chảy với đi cầu phân
lỏng, vàng, không nhầy máu, khoảng 6-7 lần/ ngày, không
có 2 ngày liền ngừng tiêu chảy. Mẹ cho bé bú sữa hoàn
toàn nhưng nhiều hơn trước, một tuần trước khi vào viện
mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngoài. Trong 1 tháng nay trẻ
không được điều trị gì, trẻ không giảm tiêu chảy.
Cách ngày vào viện hai ngày, trẻ sốt 390C, liên tục và
không dùng thuốc hạ sốt. Trẻ bú ít, người nhà bệnh nhân lo

lắng nên đưa vào viện.


* Thăm khám khi vào viện:
Mạch:
110l/p
- Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
Nhiệt độ:
39oC
- Da, niêm mạc hồng
Nhịp thở:
40l/p
Cân nặng:
5,4Kg
- Thóp trước lõm
- Nếp véo da mất nhanh
- Không nôn, đi cầu phân lỏng 6-7 lần/ngày
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng
- Vết mổ bụng khô, không chảy dịch
- Tim đều rõ, phổi thông khí rõ
Chẩn đoán lúc vào viện: TD Viêm Ruột


* Diễn tiến tại bệnh phòng từ ngày 6/10/2015-12/10/2015:
- Từ 6/10-7/10: Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
Sốt
Da, niêm mạc hồng
Không ho, phổi thông khí rõ
Tim đều rõ
Bụng mềm, đi cầu 4-5 lần/ngày phân

sệt, có ít nhầy máu mũi
Được điều trị: Ceftriaxone, ORS,
Enterogermina,...

vàng


-Từ 8/10-12/10:
Trẻ đi cầu 4-5 lần/ngày, phân vàng sệt, không có máu
8/10-10/10 trẻ vẫn còn sốt
11/10-12/10 trẻ hết sốt
Điều trị thêm Amikacine (từ 8/10)


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân: Sinh mổ, đủ tháng, con thứ hai
Cân nặng lúc sinh 3,3 Kg
Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng, không tiêu
chảy trước mổ (đi cầu 1 lần/ngày)
Giảm 2 Kg trong 1 tháng nay
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Mạch:
Nhiệt độ:
Nhịp thở:
Chiều dài:

110l/p

37oC
40l/p
65cm

1. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Không sốt
- Da lòng bàn tay, môi hồng nhạt
- Thóp trước lõm
- Không phù hai mu bàn chân, không xuất huyết dưới da
- Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh
- Hạch ngoại biên không sờ thấy


2. Cơ quan
a. Tiêu hoá:
- Trẻ bú được, không nôn
- Đi cầu phân lỏng vàng, không nhầy máu 6 lần/ ngày
- Có vết mổ đường giữa bụng, trên rốn # 8 cm, vết mổ khô
- Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)
- Gan, lách không lớn
b. Hô hấp:
- Trẻ không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales
c. Tuần hoàn:
- Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lý
d. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:
Ngày

5/10/2015

8/10/2015

WBC

11,84

14,08

NEU%

66,0

38,2

NEU#

7,81

5,38

MONO%

9,5

11,4

MONO#

1,13

1,6

RBC

4,77

4,5

HGB

10,4

9,7

HCT

30,5

29,8

MCV

63,9

66,2

MCH

21,8

21,6

MCHC

34,1

32,6

RDW

23,7


2. Sinh hoá máu:
Ngày

5/10/2015

8/10/2015

CRP

72,3

64,1

Na+

130,6

K+

3,09

Ca2+

1,08

3. Xét nghiệm vi sinh: ngày 6/10
- Tính chất phân: Vàng lỏng
- Bạch cầu: + (2)
- Ký sinh trùng: Không tìm thấy


VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 7 tháng tuổi vào viện vì sốt, bú ít, có tiền
sử mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng. Qua khai thác tiền sử, thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và
hội chứng sau:
a. Hội chứng nhiễm trùng:
- Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi
- Sốt 39oC
- Bạch cầu tăng (14,08), CRP tăng (72,3)
b. Dấu chứng tiêu chảy kéo dài:

Đi cầu phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày, liên tục 1tháng
nay


c. Dấu chứng đi cầu phân máu:
- Đi cầu phân nhầy máu , lượng ít 2 lần ngày 6-7/10
d. Dấu chứng không mất nước:
- Trẻ tỉnh, mắt không trũng
- Trẻ bú theo nhu cầu
- Nếp véo da mất nhanh
e. Dấu chứng suy dinh dưỡng:
- Trẻ nam 7 tháng tuổi, cân nặng 5,4 Kg, chiều dài 65cm


f. Hội chứng thiều máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:
- Da lòng bàn tay hồng nhạt
- Hb:
giảm (9,4)
MCV: giảm (66,2)
MCH: giảm (21,6)
RDW: tăng (23,7)
Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài
TD lỵ trực trùng
Suy dinh dưỡng


2. Biện luận
Về chẩn đoán tiêu chảy kéo dài: Bệnh nhân đi cầu phân
lỏng, vàng, >3 lần/ngày, liên tục >14 ngày và không có dấu
mất nước trên lâm sàng nên theo IMCI em chẩn đoán trẻ bị

tiêu chảy kéo dài. Về nguyên nhân: Trẻ có tiền sử mổ xoắn
ruột cách đây 1 tháng, trước đó trẻ đi cầu 1 lần/ngày. Sau mổ,
trẻ bị tiêu chảy đến nay nên em nghĩ nguyên nhân có thể là
do biến chứng sau mổ cắt đoạn ruột: gây ra hội chứng ruột
ngắn, tổn thương nhung mao ruột.
Về lỵ: Trẻ sốt, tiêu chảy, phân có máu nên theo IMCI trẻ
bị lỵ, do trẻ <5 tuổi và dịch tễ nên em nghĩ nguyên nhân do
Shigella. Tuy nhiên em không loại trừ nguyên nhân đi cầu
phân máu này là do E.Coli (EIEC) vì trẻ có điều trị
Ceftriaxone trong 2 ngày nhưng không đỡ sốt, đáp ứng chậm.


Về đánh giá mức độ suy dinh dưỡng: Trẻ nam 7 tháng tuổi,
chiều dài nằm 65 cm, 5,4 Kg, không phù.
- Dựa vào chuẩn tăng trưởng WHO năm 2007 về cân nặng
theo tuổi: Trẻ có cân nặng theo tuổi <-3SD đến -4SD như
vậy trẻ suy dinh dưỡng độ 2
- Chiều cao trên tuổi >=-2SD vậy trẻ này không bị suy dinh
dưỡng mãn tính (còi cọc). Đánh giá cân nặng theo chiều cao
nằm ở ngưỡng <-2SD.
Vậy tình trạng dinh dưỡng của trẻ là: Suy dinh dưỡng độ 2
cấp (gầy mòn)


Về thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc đã rõ (dựa vào cận lâm
sàng) em nghĩ nguyên nhân là do trẻ bị tiêu chảy kéo dài dẫn
đến kém hấp thu các chất, trong đó có các nguồn nguyên liệu
để tạo hồng cầu và bệnh nhân có mổ xoắn ruột cách đây 1
tháng làm giảm hấp thu.
- Em nghĩ suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ là biến chứng

của tiêu chảy kéo dài
3. Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: TD lỵ trực trùng / Tiêu chảy kéo dài không mất
nước
Biến chứng: Suy dinh dưỡng độ 2, cấp (gầy mòn)
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc


VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị và phòng ngừa mất nước
- Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose)
- Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ
- Điều trị dinh dưỡng, bổ sung sinh tố và khoáng chất
2. Điều trị mất nước:
Do trẻ tiêu chảy kéo dài không mất nước, nên bù nước
theo phác đồ A.
3. Chế độ ăn:
Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose):
- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, nhưng phải bỏ sữa đầu, cho trẻ
bú sữa sau, nếu trẻ còn tiếp tục tiêu chảy nên hạn chế
sữa mẹ thay bằng sữa ngoài Lactose free.


- Bắt đầu cho trẻ ăn dặm, nên cho trẻ ăn thêm các thực
phẩm có đậm độ năng lượng cao như dầu, mỡ, các thức
ăn giàu protein động vật như: thịt, cá, trứng, sữa... các
loại rau xanh và hoa quả tươi giàu vitamin A cũng như
các vitamin khác, giàu các chất khoáng.
- Các thức ăn này cần nấu nhừ, và chia nhiều bữa nhỏ.

4. Bổ sung sinh tố và khoáng chất:
- Bổ sung kẽm, liều 2mg/kg/ngày từ 1- 3 tháng
- Bổ sung vitamin A 100.000 đv, 1 viên/liều
- Bổ sung sắt 20mg/ngày trong 14 ngày
5. Điều trị kháng sinh:
- Ceftriaxone 100mg/kg 2-5 ngày


BÀN LUẬN
1. Phân biệt lỵ trực trùng với hội chứng giả lỵ do EIEC?
2. Vì sao khám phù trong suy dinh dưỡng lại ấn ở mu bàn chân
trong khi phù do thận lại ấn ở 1/3 dưới, mặt trước trong xương
chày?
3. Tiêu chảy kéo dài trên bệnh nhân này có phù hợp do biến
chứng sau mổ xoắn ruột không? Hay vì nguyên nhân khác?