Đặc điểm cấu trúc và can thiệp các bất thường van mũi trong qua nội soi

NGUYỄN TRIỀU VIỆT

Ặ

ỂM CẤU TRÚC VÀ CAN THIỆP

CÁC BẤ

Ờ G VA

Ũ

RO G

QUA NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾ SĨ

– ăm 2016

C


NGUYỄN TRIỀU VIỆT

Ặ

ỂM CẤU TRÚC VÀ CAN THIỆP

CÁC BẤ

Ờ G VA

Ũ

RO G

QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Tai

ũi Họng

: 62720155

LUẬN ÁN TIẾ SĨ

C

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN

R ỜNG

2. PGS. TS. LÂM HUYỀN TRÂN

– ăm 2016


LỜ

A

OA

ôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Triều Việt


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Trang
MỞ ẦU..........................................................................................................1
hương 1: ỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ịnh nghĩa xác định van mũi, van mũi ngoài, van mũi trong và góc van
mũi trong.....................................................................................................4
1.2 Giải phẫu van mũi trong...............................................................................5
1.3 Các nghiên cứu về hình dạng cấu trúc và trị số góc van mũi trong
qua nội soi ..................................................................................................8
1.4 Sinh lý và sinh lý bệnh van mũi trong ......................................................13

1.5 Nguyên nhân và các yếu tố gây nên bất thường van mũi trong ...............14
1.6 ác phương pháp xác định các bất thường về cấu trúc tại khu vực van
mũi trong gây nghẹt mũi .........................................................................19
1.7 Vai trò của phương pháp đo lường chủ quan được lượng giá và các
phương pháp thăm dò khách quan đối với đánh giá trước phẫu thuật và
theo dõi sau phẫu thuật các bất thường cấu trúc khu vực van mũi
trong..........................................................................................................23
1.8 ánh giá hiệu quả can thiệp các bất thường cấu trúc: vách mũi bên,
vách ngăn và cuốn dưới tại khu vực van mũi trong gây nghẹt mũi ...........26
hương 2:

GV

Ơ G

Á

G

Ê

ỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu trên những người không có than phiền nghẹt
mũi mạn tính xác định hình dạng van mũi trong, trị số góc van mũi


trong và các cấu trúc khác tại van mũi trong ............................................39
2.2 Phương pháp nghiên cứu can thiệp trên bệnh nhân có bất thường các cấu
trúc của vách ngăn, vách mũi bên và cuốn dưới tại khu vực van mũi

trong gây nghẹt mũi..................................................................................48
2.3 Xử lý số liệu..............................................................................................66
hương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Kết quả nghiên cứu đặc điểm cấu trúc van mũi trong trên đối tượng
không than phiền nghẹt mũi mạn tính......................................................67
3.2 Kết quả nhóm can thiệp phẫu thuật các bất thường vách mũi bên, vách
ngăn và cuốn dưới tại khu vực van mũi trong gây nghẹt mũi ..................73
hương 4: B

LUẬN

4.1 Các kết quả ở nhóm không có than phiền nghẹt mũi mạn tính.................87
4.2 Các kết quả trên nhóm bệnh nhân được can thiệp các bất thường cấu
trúc tại khu vực van mũi trong gây nghẹt mũi........................................100
KẾT LUẬN..................................................................................................118
KIẾN NGHỊ.................................................................................................120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE)
Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu trên những đối tượng không có than phiền
nghẹt mũi mạn tính
Phụ lục 4: Danh sách sinh viên tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân phẫu thuật
Phụ lục 6: Chấp thuận của hội đồng

đức

Phụ lục 7: Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật của Bộ Y Tế

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CAD

: Computer Aided Design

NOSE scale

: Nasal obstruction symptom evaluation scale

QoL

: Quality of life

ROE

: Rhinoplasty outcomes evaluation


BẢ G

I CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh
Acoustic rhinometry

Tiếng Việt
o sóng âm mũi

Alar batten grafts

Mảnh ghép cánh mũi dạng cánh dơi

Butterfly grafts

Mảnh ghép dạng cánh bướm

Computer Aided Design

Thiết kế được hỗ trợ vi tính

ottle’s maneuver

Nghiệm pháp Cottle

Empty triangle

Tam giác trống

Endonasal approach

Tiếp cận bên trong mũi

Endonasal spreader graft
Exonasal approach
External nasal valve
Inferior turbinate hypertrophy

ặt mảnh ghép dài trong mũi

Tiếp cận bên ngoài mũi
an mũi ngoài
Phì đại cuốn mũi dưới

Internal nasal valve

an mũi trong

Internal nasal valve angle

óc van mũi trong

Internal nasal valve compromise

Bất thường van mũi trong

Internal nasal valve region

Khu vực van mũi trong

Lateral nasal wall collapse

Sụp vách mũi bên

Lower lateral nasal cartilage

Sụn cánh mũi bên dưới

Modified ottle’s maneuver

Nghiệm pháp Cottle cải tiến

Nasal floor

Sàn mũi

Nasal septal cartilage

Sụn vách ngăn mũi

Nasal obstruction symptom

hang đánh giá triệu chứng nghẹt mũi

evaluation scale
Nasal valve collapse

Sụp van mũi

Nasal valve compromise

Bất thường van mũi


Nasal valve insufficiency

Suy yếu van mũi

Nasal valve stenosis

Hẹp van mũi

Monopolar submucosal diathermy

ốt cuốn dưới bằng dao điện đơn cực

Primary

Nguyên phát

Quality of life

Chất lượng cuộc sống

Rhinomanometry
Rhinoplasty
Rhinoplasty outcomes evaluation

o khí áp mũi
Chỉnh hình mũi
ánh giá kết quả chỉnh hình mũi

Secondary rhinoplasty

Chỉnh hình mũi thứ phát

Spreader graft

Mảnh ghép dài

Tight-fitting tunnel fixation method

Phương pháp cố định khít dạng ống

ranscutaneous and transseptal suture Khâu xuyên da và vách ngăn
Turbinate reduction

Thu nhỏ cuốn mũi

Upper lateral nasal cartilage

Sụn cánh mũi bên trên


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Trị số góc van mũi trong theo dạng cấu trúc van mũi
trong qua nội soi....................................................................................10
Bảng 3.1 Kết quả số lượng và tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu
ở nhóm không có than phiền nghẹt mũi................................................67
Bảng 3.2 Số lượng các dạng van mũi trong qua nội soi theo
phân loại của Miman.............................................................................68
Bảng 3.3 Trị số góc van mũi trong bên phải theo dạng van mũi trong...........69
Bảng 3.4 Trị số góc van mũi trong bên trái theo dạng van mũi trong............69
Bảng 3.5 Trị số góc van mũi trong chung cho cả nghiên cứu.........................70
Bảng 3.6 Kết quả nội soi các dạng lệch vách ngăn mũi hai bên.....................70
Bảng 3.7 Kết quả nội soi mức độ lệch vách ngăn...........................................71
Bảng 3.8 Kết quả nội soi cuốn mũi dưới hai bên trước khi
xịt thuốc co mạch..................................................................................71
Bảng 3.9 Kết quả nội soi cuốn mũi dưới hai bên sau khi

xịt thuốc co mạch 15 phút.....................................................................72
Bảng 3.10 Phân chia giới tính trong nhóm can thiệp..................................... 73
Bảng 3.11 Mô tả nhóm tuổi trong nhóm can thiệp phẫu thuật.......................73
Bảng 3.12 Các loại phẫu thuật ở nhóm can thiệp.......................................... 73
Bảng 3.13 Kết quả đánh giá lâm sàng và thực hiện nghiệm pháp
ottle đánh giá sụp sụn cánh mũi bên trên vùng van mũi trong...........74
Bảng 3.14 Kết quả thực hiện nghiệm pháp Cottle cải tiến.............................74
Bảng 3.15 Kết quả thực hiện nghiệm pháp que thăm dò
mô phỏng mảnh ghép............................................................................75
Bảng 3.16 Kết quả các dạng góc van mũi trong ở bệnh nhân.........................75
Bảng 3.17 So sánh tỉ lệ các dạng van mũi trong giữa nhóm có chỉnh hình
van mũi trong và không có chỉnh hình van mũi trong qua nội soi....... 76


Bảng 3.18 So sánh các dạng van mũi trong ở nhóm có đặt mảnh ghép
dài- không đặt mảnh ghép dài trong nhóm phẫu thuật và nhóm
không than phiền nghẹt mũi................................................................76
Bảng 3.19 Vị trí lệch vách ngăn trước phẫu thuật..........................................77
Bảng 3.20 Mức độ lệch vách ngăn trước phẫu thuật......................................77
Bảng 3.21 Mức độ quá phát cuốn dưới trước khi xịt thuốc co mạch
trước phẫu thuật....................................................................................78
Bảng 3.22 Mức độ quá phát cuốn dưới sau khi xịt thuốc co mạch
15 phút trước phẫu thuật.......................................................................78
Bảng 3.23 Cải thiện nghẹt mũi sau khi xịt thuốc co mạch 15 phút............... 79
Bảng 3.24 Phân bố số lượng trường hợp nghẹt mũi và mức
độ nghẹt trước phẫu thuật..................................................................... 79
Bảng 3.25 Phân bố số trường hợp nghẹt mũi và mức độ nghẹt mũi 01 tuần
sau phẫu thuật.......................................................................................80
Bảng 3.26 Phân bố số trường hợp nghẹt mũi và mức độ nghẹt mũi 04 tuần
sau phẫu thuật.......................................................................................80

Bảng 3.27 Phân bố số trường hợp nghẹt mũi và mức độ nghẹt mũi 12 tuần
sau phẫu thuật.......................................................................................81
Bảng 3.28 Tổng hợp mô tả thay đổi N SE trước và sau khi
phẫu thuật cho cả nhóm phẫu thuật......................................................81
Bảng 3.29 hay đổi điểm NOSE ở hai nhóm phẫu thuật...............................82
Bảng 3.30 Ý nghĩa thống kê sự thay đổi N SE trước và sau phẫu
thuật tại mỗi thời điểm đánh giá bằng phép kiểm T.............................82
Bảng 3.31 Nguyên nhân phẫu thuật................................................................83
Bảng 3.32 hay đổi trị số góc van mũi trước và sau phẫu thuật được xác
định bằng phần mềm autocad 2007 ở nhóm có can thiệp đặt mảnh ghép
dài qua nội soi chỉnh hình van mũi trong..............................................83


Bảng 3.33 So sánh trị số góc van mũi trong ở nhóm can thiệp đặt mảnh ghép
dài trước phẫu thuật và ở nhóm không có than phiền nghẹt mũi..........84
Bảng 3.34 So sánh sự thay đổi trị số góc van mũi trong trước,
sau phẫu thuật và nhóm không nghẹt mũi.............................................84
Bảng 3.35 Tổng hợp mức độ quá phát cuốn mũi dưới sau 12 tuần phẫu thuật
trước và sau khi xịt thuốc co mạch 15 phút.......................................... 85
Bảng 3.36 So sánh mức độ quá phát cuốn dưới sau phẫu thuật và kết quả
ở đối tượng không có than phiền nghẹt mũi..........................................85
Bảng 4.1 So sánh số mẫu, tuổi và giới giữa các nghiên cứu ..........................87
Bảng 4.2 So sánh kết quả các dạng van mũi trong qua nội soi.......................88
Bảng 4.3 Tỉ lệ số góc van mũi trong được xác định trị số giữa các
nghiên cứu.............................................................................................90
Bảng 4.4 Trị số góc của từng loại van mũi trong giữa nghiên cứu của
chúng tôi và của Miman........................................................................93
Bảng 4.5 So sánh kết quả trị số góc van mũi trong giữa các nghiên cứu ......94
Bảng 4.6 Kết quả so sánh các dạng lệch vách ngăn giữa
nghiên cứu của chúng tôi và của Hong-Ryul Jin..................................97

Bảng 4.7 So sánh mức độ lệch vách ngăn giữa nghiên cứu của chúng tôi
và nghiên cứu của Hong-Ryul Jil trên 02 nhóm có và không có
triệu chứng nghẹt mũi.......................................................................... 98
Bảng 4.8 So sánh tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi
với các nghiên cứu khác......................................................................100
Bảng 4.9 So sánh số mẫu và giới tính trong nghiên cứu
của chúng tôi và các nghiên cứu khác.................................................101
Bảng 4.10 So sánh các loại can thiệp phẫu thuật khu vực van mũi trong.....105
Bảng 4.11 So sánh các kỹ thuật cố định mảnh ghép ....................................107
Bảng 4.12 So sánh kết quả cải thiện nghẹt mũi của nghiên cứu chúng tôi với
các tác giả nước ngoài.........................................................................112


Bảng 4.13 So sánh nguyên nhân phẫu thuật ................................................116


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Minh họa van mũi theo hướng dẫn của Hội ai Mũi Họng
Hoa Kỳ....................................................................................................4
Hình 1.2 Minh họa van mũi trong bao gồm: khu vực van mũi trong,
góc van mũi trong và trị số góc van mũi trong.......................................5
Hình 1.3 Xác định góc của các dạng cấu trúc van mũi trong
qua nội soi theo Miman........................................................................ .9
Hình 1.4 Minh họa dạng góc van mũi trong hình thành bởi thân vách ngăn
bên phải và bên trái và cấu trúc thân vách ngăn thay đổi sau khi xịt
thuốc co mạch 15 phút..........................................................................11
Hình 1.5 Các kiểu cấu trúc van mũi trong qua nội soi theo Miman...............12
Hình 1.6 Minh họa hiện tượng sụp vách mũi bên khi thở
ở những trường hợp khác nhau.............................................................13

Hình 1.7 Minh họa lệch phần trước (mũi tên ngắn) và phần cao
(mũi tên dài) vách ngăn ảnh hưởng đến van mũi trong........................16
Hình 1.8 Minh họa quá phát cuốn dưới đối bên lệch vách ngăn....................18
Hình 1.9 Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến.............................................21
Hình 1.10 Minh họa các cấu trúc vách ngăn...................................................28
Hình 1.11 Minh họa các hình thái lệch vách ngăn theo Hong-Ryul Jin.........29
Hình 1.12. Minh họa cách chỉnh hình vách ngăn...........................................31
Hình 1.13 Kỹ thuật đặt mảnh ghép dài dưới nội soi.......................................35
Hình 1.14 Các dạng mảnh ghép dùng trong chỉnh hình van mũi...................36
Hình 1.15 Vị trí đặt mảnh ghép dài bằng đường tiếp cận trong mũi..............37
Hình 1.16 Ba kỹ thuật cố định mảnh ghép tại vùng van mũi trong................37
Hình 2.1 Dạng góc nhọn bên phải..................................................................42
Hình 2.2 Dạng góc tù bên phải.......................................................................42
Hình 2.3 Dạng lõm đuôi bên phải...................................................................43
Hình 2.4 Dạng lồi đuôi bên phải.....................................................................43


Hình 2.5 Dạng xoắn đuôi bên phải.................................................................43
Hình 2.6 Góc hình thành bởi thân vách ngăn bên phải...................................43
Hình 2.7-2.12 Minh họa các bước cách đo trị số góc van mũi trong........44-47
Hình 2.13 Minh họa kết quả đo trị số góc van mũi trong trên người
tham gia nghiên cứu............................................................................. 48
Hình 2.14 Minh họa kết quả đo trị số góc van mũi trong trên người
tham gia nghiên cứu..............................................................................48
Hình 2.15 Minh họa tóm tắt phương pháp đánh giá các bất thường
cấu trúc tại khu vực van mũi trong gây nghẹt mũi................................51
Hình 2.16 Minh họa nghiệm pháp dùng que thăm dò mô phỏng mảnh ghép
van mũi trong bên trái trên bệnh nhân trong nghiên cứu......................52
Hình 2.17 Minh họa dạng van mũi trong trước phẫu thuật............................54
Hình 2.18 Minh họa sụp van mũi trong khi hít vào bên trái quan sát dưới

nội soi và nghiệm pháp dùng que thăm dò mô phỏng mảnh ghép.........55
Hình 2.19-2.27 Minh họa các bước phẫu thuật chỉnh hình van
mũi trong/vách ngăn qua nội soi......................................................56-62
Hình 2.28 Minh họa kết quả phẫu thuật.........................................................63
Hình 2.29 Minh họa kết quả phẫu thuật.........................................................63
Hình 2.30 Minh họa bước 1 đốt điện cuốn dưới qua nội soi..........................64
Hình 2.31 Minh họa bước 2 đốt điện cuốn dưới qua nội soi..........................64
Hình 4.1 Minh họa việc xác định góc ở dạng góc tù không
thực hiện được để đo trị số góc.............................................................92
Hình 4.2 Minh họa việc xác định góc của dạng góc
hình thành bởi thân vách ngăn không thực hiện được..........................92
Hình 4.3 Minh họa hai góc khi xác định ở dạng xoắn phần đuôi
do đó không xác định được góc chính xác của van mũi.......................93


1

MỞ ẦU
Y học nói chung và chuyên ngành ai Mũi Họng nói riêng đã phát triển
với một tốc độ nhanh chóng trong thời gian qua đồng hành cùng với sự phát
triển của các ngành khoa học khác. Mặc dù vậy, có những khái niệm về chức
năng hay mô tả về giải phẫu của các cơ quan và bộ phận trong cơ thể đã xuất
hiện cách nay hàng ngàn năm vẫn còn giá trị sử dụng đến nay như: giải phẫu
và chức năng của mũi đã được mô tả trong y văn thế giới từ cách nay 2000
năm. Tuy nhiên, cấu trúc van mũi nằm trong mũi lại được mô tả rất lâu sau
đó, vào đầu thế kỷ XX.
Do cảm nhận đủ luồng khí hít vào là rất khác biệt và đặc trưng ở mỗi cá
nhân nên việc can thiệp điều trị nghẹt mũi không phải lúc nào cũng đem lại
kết quả như mong muốn của người bệnh và cả thầy thuốc.
Can thiệp vách ngăn và cuốn dưới để điều trị nghẹt mũi đã được đề cập

từ rất lâu trong y văn. uy nhiên, việc chỉnh hình van mũi trong để điều trị
nghẹt mũi chỉ được đề cập đến trong khoảng cuối thập niên 80 thế kỷ XX và
trở nên phổ biến chỉ khoảng 10 năm gần đây.
Mặc dù, các phương pháp thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh
như đo sóng âm mũi, đo khí áp mũi,

scan... được ứng dụng để đánh giá

trước phẫu thuật và theo dõi sau can thiệp các bất thường cấu trúc van mũi
trong như: vách ngăn, cuốn dưới và vách mũi bên từ những năm 1980, nhưng
cho đến nay, chưa có phương pháp nào kể trên được xem là tiêu chuẩn vàng
[8],[40],[69],[70].
Van mũi trong giữ vai trò quan trọng trong điều hòa lưu lượng khí do
khu vực này tạo nên trở kháng lớn nhất ở mũi. Nguyên nhân phổ biến nhất,
gây giảm thông thoáng khu vực van mũi trong là lệch vách ngăn, cuốn mũi
dưới cũng có thể góp phần vào làm hẹp khu vực này [39]. Trong số bệnh nhân


2

nghẹt mũi mạn tính, 13% có sụp vách mũi bên, trong đó 88% là sụp một bên.
ể giải quyết các yếu tố bất thường về cấu trúc tại van mũi trong gây nên tình
trạng nghẹt mũi, theo hướng dẫn của Hội ai Mũi Họng Hoa Kỳ [40], Yoo
[22], André [55], Buyten [39]... nên xem xét can thiệp cả ba yếu tố vách
ngăn, cuốn mũi dưới và vách mũi bên.
Trong khoảng 10 năm gần đây, y văn thế giới đã công bố các nghiên
cứu van mũi [37],[39],[40],[43],[50]: hình thái, trị số góc van mũi trong và
phẫu thuật ở các bệnh nhân nghẹt mũi. ác nghiên cứu đã đưa ra những giải
pháp xử lý khác nhau bao gồm: phẫu thuật bằng đường mổ hở, đường trong
mũi và qua nội soi [5],[11],[16],[22],[35],[57].

ối với phẫu thuật van mũi trong qua nội soi, y văn thế giới hiện ghi
nhận được hai báo cáo: (1) Clark [16] là người đầu tiên đặt mảnh ghép dài
qua nội soi, nhưng thực hiện trên xác và (2) Bassiouny [5] là người đầu tiên
mô tả kỹ thuật đặt mảnh ghép dài qua nội soi để chữa ngáy và nghẹt mũi trên
17 bệnh nhân với hiệu quả mang lại tốt về cả cải thiện nghẹt mũi và ngáy.
Hiện nay, ở Việt Nam các nghiên cứu liên quan về vấn đề này rất ít,
Nguyễn Thị Thanh Thúy [3] sử dụng các dạng mảnh ghép chỉnh hình van mũi
bằng đường mổ hở.
Các khía cạnh như: hình thái cấu trúc, đánh giá bất thường... đặc biệt,
việc ứng dụng phần mềm chuyên dụng trong đồ họa như Autocad 2007 để xác
định trị số góc van mũi trong và can thiệp các bất thường van mũi trong qua
nội soi, hiện nay chưa có nghiên cứu nào được công bố tại Việt Nam, vì vậy
với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này, đặc biệt, ở đối tượng là
người Việt Nam là động lực để chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu góp
phần cung cấp những đặc điểm cấu trúc, trị số góc van mũi trong trên những
người không có than phiền nghẹt mũi làm cơ sở để so sánh, đối chiếu và đánh


3

giá hiệu quả can thiệp các bất thường van mũi trong gây nghẹt mũi qua nội
soi với đề tài như sau:
ặc điểm cấu trúc và can thiệp các bất thường van mũi trong qua nội soi.
Thực hiện các mục tiêu sau đây:
1. Khảo sát đặc điểm cấu trúc van mũi trong qua nội soi theo phân loại
của Miman.
2. Xác định trị số góc van mũi trong qua nội soi bằng phần mềm AutoCad
2007.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp các bất thường cấu trúc của vách mũi bên,
vách ngăn và cuốn mũi dưới tại khu vực van mũi trong gây nghẹt mũi

qua nội soi bằng bảng NOSE và nội soi.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

ịnh nghĩa xác định van mũi, van mũi ngoài, van mũi trong và góc

van mũi trong [22],[32],[40],[54],[57]
ịnh nghĩa xác định van mũi theo Hội ai Mũi Họng Hoa Kỳ [40], các
tác giả André [57], Cole [54], Bloching [45]: van mũi, phần van mũi trong và
van mũi ngoài được mô tả về mặt giải phẫu là khu vực cắt ngang của khoang
mũi chiếm tổng trở kháng lớn nhất đối với dòng khí qua mũi, do vậy tác động
chính đến việc hít vào.
Khu vực van mũi trong
ách mũi bên

an mũi trong

Cuốn
dưới

an mũi ngoài

Vách
ngăn
Thiết đồ cắt ngang van mũi trong

Hình 1.1 Minh họa van mũi theo hướng dẫn của Hội ai Mũi Họng Hoa Kỳ
“Nguồn: Rhee, 2010” [40].
Van mũi ngoài [22],[32],40],[57]:
-

ược xác định là khu vực của tiền đình, dưới cánh mũi.

- Hình thành bởi đuôi vách ngăn, trụ giữa của các sụn cánh mũi, rìa
cánh mũi và thềm cửa mũi.


5

Van mũi trong

ách mũi bên

ầu cuốn mũi
dưới

óc van mũi trong

Khu vực van mũi
trong

Hình 1.2 Minh họa van mũi trong bao gồm: khu vực van mũi trong, góc van
mũi trong và trị số góc van mũi trong
“Nguồn: André, 2010” [57].
an mũi trong [22],[32],[40],[57]:
Nằm khoảng 1.3cm từ cửa mũi và tương ứng với khu vực nằm bên dưới

sụn cánh mũi bên trên; Giới hạn giữa là lưng vách ngăn; Bên dưới là đầu cuốn
dưới; Phía bên là sụn cánh mũi bên trên.
óc van mũi trong [50],[57]: góc được hình thành bởi sụn vách ngăn
và sụn cánh mũi bên trên, trị số ở người châu Âu là 10-150.
1.2 Giải phẫu van mũi trong
Van mũi (van mũi ngoài và van mũi trong) bao gồm nhiều cấu trúc
như: vách ngăn, các sụn cánh mũi bên trên, sụn cánh mũi bên dưới, cuốn mũi


6

dưới... thông qua sự phụ thuộc lẫn nhau điều hòa sự thông thoáng và trở
kháng của mũi. Tuy nhiên, có thể xác định sự khác biệt giữa van mũi trong và
van mũi ngoài về mặt giải phẫu học [1],[2],[15],[20],[40],[57].
1.2.1 Mô tả chi tiết van mũi trong
Van mũi trong là phân khúc ba chiều hẹp nhất của toàn bộ đường thở ở
mũi và được bao bởi những yếu tố sau:
. Phía bên trên là rìa đuôi của sụn cánh mũi bên trên.
. Phía bên là tam giác trống được hình thành bởi mô sợi - mỡ.
. Phía bên dưới bởi rìa của sụn cánh mũi bên dưới.
. Ở giữa bởi vách ngăn.
. Phía giữa dưới bởi gai mũi trước.
. Phía dưới bởi sàn mũi và gờ trước hố lê.
. Phía sau bởi đầu cuốn mũi dưới.
Khu vực van mũi trong mở rộng không chỉ theo mặt phẳng thẳng đứng
mà còn theo chiều trước sau, nằm trên mặt phẳng chéo giữa lỗ mũi nằm trên
mặt phẳng nằm ngang và hố lê nằm trên mặt phẳng thẳng đứng [15],[57].
1.2.2 Mô tả chi tiết các thành phần hình thành van mũi trong
1.2.2.1 Sụn vách ngăn mũi và sụn cánh mũi bên trên
Thành phần sụn của vách ngăn (sụn tứ giác) góp phần quan trọng hình

thành cấu trúc khu vực van mũi trong. Sụn vách ngăn là một miếng sụn
phẳng, hình dạng vuông góc không đều và đa dạng kích thước. Sụn tứ giác và
hai sụn cánh mũi bên trên gắn kết và hình thành một đơn vị giải phẫu, đôi khi


7

được xem như sụn bên vách ngăn. Lệch hay những dị hình khác của vách
ngăn tại khu vực van mũi trong có nhiều khả năng gây triệu chứng tắc nghẽn
hơn là các lệch và dị hình ở phía sau khu vực này [1],[34],[35],[40].
1.2.2.2 Cấu trúc vách mũi bên bao gồm: sụn cánh mũi bên trên, bên dưới và
tam giác trống
1.2.2.2.1 Tam giác trống (không có sụn)
ây là khu vực mô sợi mỡ mềm giữa các sụn bên trên và hố lê. Nó có
hình dạng tam giác gồ ghề, ranh giới phía trước là rìa dưới bên của sụn bên
trên và rìa trên của trụ bên, phía sau là rìa xương của hố lê và phía dưới là tiểu
thùy cánh mũi. am giác này thể hiện “khu vực trở kháng nhỏ nhất” của vách
mũi bên và là vị trí có thể xảy ra sụp khi hít vào thường xuyên nhất. Khớp nối
giữa sụn cánh mũi bên trên và bên dưới có nhiều sụn phụ rất đa dạng, có khi
chỉ là một mảnh hoặc nhiều mảnh vụn nhỏ [57].
1.2.2.2.2 Mối liên quan giữa sụn cánh mũi bên trên và bên dưới
Dạng gắn kết giữa các sụn cánh mũi bên trên và sụn cánh mũi bên dưới
rất đa dạng, dạng phổ biến nhất là kết nối tận-tận, dạng cuộn vào nhau và
chồng lấn. Về mặt chức năng, sự hiện diện của hai bề mặt sụn và các mô sợi
lỏng lẻo kết nối mang lại sự hỗ trợ cho khu vực van mũi. Mặc dù chúng nằm
bên dưới khu vực van mũi nhưng khi sụn cánh mũi bên dưới dị hình hay mềm
có thể gián tiếp góp phần làm yếu van mũi trong [19],[45],[52],[54].
1.2.2.2.3 Đầu cuốn mũi dưới
hóp trước của cuốn dưới nằm hướng hơi chếch xuống và phía sau
mào hố lê 2-3mm. Khu vực này được bao phủ bởi biểu mô vảy, trong khi đó

phần lớn nhất của niêm mạc mũi được bao phủ bởi biểu mô trụ tiết nhầy có
lông chuyển. Màng đệm của nó chứa các tuyến và mô cương. Mô cương cũng


8

được phát hiện ở vách mũi bên ngay phía trước nơi bám của cuốn dưới, nằm
lan ra vài mm phía trên hố lê và ở mũi, khi sung huyết sẽ chèn vào van mũi
trong. Phần xương của đầu cuốn dưới có thể xuất hiện thay đổi về mặt cấu
trúc như quá phát hay rỗng hóa. Những thay đổi này nên được xem xét đến
khi chẩn đoán và can thiệp [47],[51].
1.3 Các nghiên cứu về hình dạng cấu trúc và trị s góc van mũi trong qua
nội soi [38],[43],[49],[65]
1.3.1 Nghiên cứu về hình dạng van mũi trong qua nội soi
Miman và cộng sự [50] có thể được xem là những người đầu tiên và
duy nhất cho đến hiện nay thực hiện một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về các
hình thái cấu trúc van mũi trong qua nội soi. Nghiên cứu được thực hiện trên
124 cá nhân (62 nam, 62 nữ) với độ tuổi 15-55 trung bình là 25.6 ±7.6 năm.
Kết quả được phân tích dựa trên hình ảnh được ghi nhận khi nội soi bằng ống
00, đường kính 4mm cả hai bên hốc mũi, chụp hình trực tiếp khi bệnh nhân
nằm không có hoạt động hô hấp.

ầu của ống soi được hướng vào khu vực

van mũi trong mà không gây bất kỳ sự xoắn vặn nào trên hình ảnh ghi nhận
được.
Hình dạng van mũi trong được phân loại giải phẫu tùy thuộc vào mối
liên quan giữa rìa đuôi của sụn cánh mũi bên trên và vách ngăn mũi qua hình
ảnh nội soi. Miman phân loại hình dạng van mũi trong gồm 6 loại khác nhau
như sau: lồi, lõm, góc nhọn, góc tù, xoắn phần đuôi và góc hình thành bởi

thân vách ngăn.
Miman xem nội soi là công cụ tiêu chuẩn vàng cho việc phân tích các
cấu trúc giải phẫu van mũi trong.


9

1.3.2 Các nghiên cứu trị số góc van mũi trong qua nội soi
Nghiên cứu xác định trị số góc van mũi trong qua nội soi đã được một
số tác giả như Miman, chimura, Suh... thực hiện với những kết quả khác biệt
nhau. Miman [50] xác định trị số góc van mũi trong dựa trên những hình ảnh
ghi nhận được qua nội soi. Tuy nhiên, theo Miman, không thể đo và xác định
chính xác góc van mũi trong ở dạng góc tù, dạng xoắn vặn và không có mối
liên quan về góc giữa phần ranh giới phía đuôi của sụn cánh mũi bên trên và
vách ngăn khi góc được hình thành bởi thân vách ngăn.

o vậy, chỉ xác định

được trị số góc của van mũi trong ở các kiểu lõm đuôi, lồi đuôi và góc nhọn.
Miman nhận xét không có sự tương quan giữa trị số góc van mũi trong
và trở kháng mũi, ngay cả khi trở kháng mũi giảm đi trong lúc hít vào và thở
ra ở những trường hợp có trị số góc van mũi trong tăng lên.
Trong nghiên cứu này, Miman xác định được trị số góc của 89/134
(38%) bên mũi. ác giả không tính trị số góc chung cho tất cả những góc có
thể xác định được mà chỉ ghi nhận kết quả riêng lẻ từng dạng.

Hình 1.3 Xác định góc của các dạng cấu trúc van mũi trong qua nội soi
“Nguồn: Miman, 2006” [50].

10

Bảng 1.1 Trị số góc van mũi trong theo dạng cấu trúc van mũi trong qua nội
soi
Kiểu cấu trúc van mũi trong

S lượng

Trị s góc

Lõm đuôi

12 (4.84%)

22.43 ±4.920

Lồi đuôi

23 (9.27%)

52.04 ±8.590

Góc nhọn

54 (21.77%)

34.04 ±9.090

Tổng cộng

89/248 bên

Không có trị số chung

“Nguồn: Miman, 2006” [50]
rước đó, Ichimura [43] thực hiện nghiên cứu trên 116 cá nhân khỏe
mạnh xác định trị số “cái gọi là-van mũi trong” của người Nhật qua nội soi
với kết quả chỉ xác định được trị số góc của 160/232 (69%) bên mũi với giá
trị trung bình là 280.9± 6.3 nhỏ nhất 160, lớn nhất 450, không có sự khác biệt
giữa nam và nữ. Tác giả không giải thích lý do tại sao chỉ đo và xác định
được trị số góc của 160 bên hốc mũi, 72 bên hốc mũi không xác định được trị
số góc. Bên cạnh đó, tác giả cũng ghi nhận không có sự tương quan giữa trị số
góc van mũi trong và diện tích cắt ngang của van mũi trong. Trong nghiên
cứu này, tác giả cũng sử dụng thuật ngữ “cái gọi là: van mũi trong” khi đo xác
định góc van mũi trong và diện tích cắt ngang thay cho thuật ngữ van mũi
trong chính xác do sự di động của toàn bộ vách mũi bên. Miman [50] ghi
nhận không có sự tương quan giữa trị số góc van mũi trong và trở kháng mũi
được xác định bằng đo khí áp mũi và đo sóng âm mũi. Ichimura [43] có cùng
kết luận giống như vậy. Suh (2008) và cộng sự [65] xác định trị số góc van
mũi trong qua nội soi trên 24 hình ảnh với kết quả là 19.3±2.60.


11

Bloom [38] (2012), làm nghiên cứu hồi cứu thông tin trên 24 bệnh nhân
được phẫu thuật mũi. Xác định trị số góc van mũi trong là 9.710-10.280.

Cấu trúc thân vách
ngăn thay đổi sau
khi xịt co mạch 15

phút

Phải

Trái
Hình 1.4 Minh họa dạng góc van mũi trong hình thành bởi thân vách ngăn
bên phải và bên trái và cấu trúc thân vách ngăn thay đổi sau khi xịt thuốc co
mạch 15 phút.
“Nguồn: Miman, 2006” [50].
1.3.3 Các phương pháp xác định trị số góc van mũi trong
Miman [50] sử dụng phần mềm “Scion mage for Windows” để xác
định trị số góc van mũi trong dựa trên những hình ảnh ghi nhận được qua nội
soi.
chimura [43] dùng phương pháp đo thủ công bằng cách in những hình
ảnh ra giấy và dùng những dụng cụ hình học thông thường xác định góc và trị
số góc van mũi trong.