Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh

1

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG,
NĂM 2016

Vĩnh Phúc, 2016


2

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG,
NĂM 2016

ThS. Trương Công Thứ
CN. Nguyễn Đình Chung
CN. Giang Mạnh Chiến
DS. Nguyễn Văn Sơn

Vĩnh Phúc, 2016

i

MỤC LỤC

MỤC LỤC.................................................................................................................. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...............................................................................ii
DANG MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ...................................................................iii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4
1.1. Đại cương về kháng sinh..................................................................................4
1.1.1. Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh..............................................4
1.1.2. Phân loại kháng sinh.....................................................................................4
1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.........................................................6
1.2. Nguyên tắc và lưu ý khi sử dụng kháng sinh.................................................8
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh....................................................................8
1.2.2. Một số điều cần lưu ý khi dùng kháng sinh...............................................10
1.3. Chương trình quản lý kháng sinh.................................................................11
1.4. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh...........12
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................14
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.......................................................................14
3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương....................16
3.2.1. Tỷ lệ và số lượng các kháng sinh/nhóm kháng sinh được sử dụng..........16
3.2.2. Một số chỉ tiêu về dung kháng sinh............................................................17
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo mục đích sử dụng.............................17
3.2.4. Đặc điểm thay đổi kháng sinh.....................................................................19
3.2.6. Thời gian dùng kháng sinh và thời gian điều trị.......................................21
3.2.7. Chi phí điều trị dành cho thuốc kháng sinh..............................................21

3.2.8. Kết quả điều trị............................................................................................22
3.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn gây bệnh..................22
3.3.1. Các dòng vi khuẩn và sự phân bố...............................................................22
3.3.2. Mức độ đề kháng kháng sinh......................................................................23
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................25
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu............................................................25
4.2. Thực trạng sử dụng thuốc KS tại Bệnh viện 74 Trung ương.......................25
4.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh
viện 74 Trung ương................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................26
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................28
PHỤ LỤC: Phiếu tóm tắt bệnh án nghiên cứu.........................................................30


ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KS
BV
NB
NKBV
VK
WHO

Kháng sinh
Bệnh viện
Người bệnh
Nhiễm khuẩn bệnh viện

Vi khuẩn
Tổ chức Y tế thế giới

DANG MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ


iii

Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK.........................................6
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số KS vào các cơ quan và tổ chức ..............9
Bảng 3.1. Phân bố NB theo độ tuổi và giới tính....................................................14
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán bệnh chính khi ra viện........................................14
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kèm theo....................................................................14
Bảng 3.4. Phân bố NB theo khoa điều trị..............................................................15
Bảng 3.5. Tỷ lệ và số lượng các KS/nhóm KS được sử dụng................................16
Bảng 3.6. Số lượng kháng sinh đường uống và đường tiêm/NB..........................17
Bảng 3.7. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh................................................................17
Bảng 3.8. Phân loại NB theo mục đích sử dụng KS..............................................17
Bảng 3.9. Đặc điểm NB sử dụng kháng sinh trong điều trị..................................18
Bảng 3.10. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc và phối hợp.......................18
Bảng 3.11. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc...........................................19
Bảng 3.12. Tỷ lệ NB có thay đổi phác đồ kháng sinh............................................19
Bảng 3.13. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh......................................................20
Biểu đồ 3.1. Biến cố bất lợi khi dùng kháng sinh..................................................20
Bảng 3.14. Thời gian điều trị.................................................................................21
Bảng 3.15. Chi phí điều trị dành cho kháng sinh..................................................21
Bảng 3.16. Kết quả điều trị của NB.......................................................................22
Bảng 3.17. Các dòng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu.................22
Bảng 3.18. Phân bố vi khuẩn theo mẫu bệnh phẩm.............................................23
Biểu đồ 3.2. Mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn.......................23

Bảng 3.19. Tỷ lệ đề kháng KS của Klebsiella........................................................23
Bảng 3.20. Tỷ lệ đề kháng KS của E.coli.................................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc kháng sinh (KS) được coi là một giải pháp cho loài người trong điều trị
các bệnh do nhiễm vi khuẩn. Nhờ có thuốc KS mà chúng ta có thể kiểm soát
được nhiều dịch bệnh.Tuy nhiên, hiện nay con người đang sử dụng kháng sinh
chưa hợp lý, lạm dụng KS, điều trị KS khi không mắc bệnh lý nhiễm khuẩn…
đã làm gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh.
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kháng thuốc ngày nay đã
trở thành vấn đề toàn cầu, đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Mỗi năm, thế giới có hàng trăm nghìn người chết do kháng thuốc và phải
chi phí hàng trăm tỷ Đô la Mỹ cho kháng thuốc. Nhiều chủng vi khuẩn đã kháng
nhiều loại KS kể cả kháng sinh thế hệ mới. Trong khi đó, việc phát triển các kháng
sinh mới đã chững lại từ hơn 30 năm nay và chỉ có một vài KS mới ra đời.
Tại Việt Nam, tỷ lệ KS sinh đang ở mức cao mà đa phần là hậu quả của việc
sử dụng kháng sinh không hợp lý [1]. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), chi phí sử
dụng KS chiếm khoảng 36,0% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất (dao động 3 89%) [2]. Một nghiên cứu tiến hành trên người bệnh (NB) bị nhiễm khuẩn bệnh
(NKBV) viện tại một số đơn vị điều trị tích cực cho kết quả 74% điều trị kháng sinh
không thích hợp; trong đó tỷ lệ điều trị thất bại là 63% [3]. Một nghiên cứu khác
cho thấy có tới 78,2% NB dùng kháng sinh sau phẫu thuật không có biểu hiện
nhiễm khuẩn [4]. Đáng báo động ở Việt Nam đã xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc,
mức độ kháng ngày càng gia tăng ở nhóm vi khuẩn gram âm, thường xuất hiện
trong các bệnh viện đã có vi khuẩn đa kháng với kháng sinh carbapenem (là nhóm
gồm các kháng sinh thế hệ mới, có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Các kháng
sinh thuộc nhóm này thường được chỉ định điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn
nặng và đa đề kháng). Chính vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào

danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới.
Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi
trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những
chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt
tiền. Các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiêu hoá, các bệnh lây truyền qua


2

đường tình dục và NKBV là các nguyên nhân hàng đầu có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong
cao ở các nước đang phát triển. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự
tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi
khuẩn. Có thể nói rằng, vi khuẩn càng phơi nhiễm nhiều với kháng sinh thì “sức ép
về thuốc” càng lớn các chủng kháng thuốc càng có nhiều cơ hội để phát triển và lây
lan. Mặc dù kháng kháng sinh là vấn đề căn bản thuộc về y tế, trong đó sức ép về
thuốc là yếu tố nội tại quan trọng nhất thúc đẩy sự phát triển và gia tăng tình trạng
kháng kháng sinh.
Bệnh viện 74 Trung ương bệnh viện chuyên khoa hạng 1 thuộc Bộ Y tế, hiện
nay bệnh viện có 21 khoa phòng và 450 giường bệnh, đáp ứng nhu cầu khám, chữa
bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc và các khu vực lân cận.
Công tác tập huấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đặc biệt là sử dụng các kháng
sinh theo đúng các hướng dẫn sử dụng thuốc của Bệnh viện hoặc của Bộ Y tế luôn
được Ban giám đốc, Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện quan tâm và hưởng
ứng tích cực. Tuy nhiên, kết quả kiểm tra cuối năm 2015 cho thấy vẫn còn 1 số tồn
tại trong sử dụng kháng sinh như chỉ định dùng kháng sinh không có lý do, không
căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ, không ghi rõ giờ dùng thuốc trong y lệnh… Năm
2015, theo đánh giá nhanh của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn ở đối tượng NB nhiễm
khuẩn bệnh viện có 62% vi khuẩn gây NKBV kháng từ 1 – 3 loại kháng sinh, 23%
vi khuẩn gây NKBV kháng từ 4 -5 loại kháng sinh và 15% vi khuẩn gây NKBV
kháng từ 5 loại kháng sinh trở lên. Vậy thực trạng sử dụng kháng sinh và mức độ đề

kháng kháng sinh tại bệnh viện hiện nay ra sao?
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử
dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm
2016”. Nghiên cứu nhằm cung cấp bằng chứng để Bệnh viện xây dựng chương
trình giám sát đồng thời về mức độ sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại
Bệnh viện 74 Trung ương.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm
2016.
2. Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn gây bệnh tại
Bệnh viện 74 Trung ương, năm 2016.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về kháng sinh
1.1.1. Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh
1.1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1877, Pasteur và Joubert đã phát hiện một số loại nấm mốc có khả năng
sản sinh ra các chất diệt được vi khuẩn. Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con
người nên không được sử dụng trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở
một

hướng nghiên cứu mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính

kháng khuẩn [10].
Năm 1929, Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩn của nấm
Penicillium notatum, mở đầu cho nghiên cứu và sử dụng kháng sinh. Năm 1938,
Florey và Chain đã thực nghiệm penicilin trong điều tri. Năm 1942, Waksman đã
phát hiện ra streptomycin và được giải Nobel [5].
Năm 1962, George Lesher và cộng sự công bố acid nalidixic, dẫn chất đầu
tiên được chứng minh có giá trị sử dụng trong lâm sàng như một thuốc kháng sinh.
Năm 1964, acid nalidixic được phê duyệt tại Anh cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
nhẹ

chưa có biến chứng [10].

1.1.1.2. Định nghĩa
Kháng sinh là chất lấy từ vi sinh vật (nấm hoặc vi nấm) có tác dụng chống vi
khuẩn và được chiết xuất tự nhiên, tổng hợp hoặc bán tổng hợp hóa học [3], [4], [6].
1.1.2. Phân loại kháng sinh
1.1.2.1. Theo cấu trúc hóa học
Chia kháng sinh thành các nhóm chính như sau:
- Nhóm β – lactam:
+ Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin…
+ Cephalosporin: Cephalexin, Cefaclor, Cefotaxim…
+ Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam...
-

Nhóm

Tobramycin…

Aminoglycosid

(aminosid):

Streptomycin,

Gentamincin,


5

- Nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin, Spiramycin…
- Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin.
- Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol.
- Nhóm Tetracyclin: Tetracyclin, D oxycyclin…
- Nhóm Peptid:
+ Glucopeptid: Vancomycin.
+ Polypeptid: Polymycin, Bacitracin.
- Nhóm Quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Ofloxacin…
- Nhóm Co-trimoxazol: Co – trimoxazol [4].
1.1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):

- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) của
một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát
triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal Concentration)
là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành
2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [3], [4], (Bảng 1.1.).

6

Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK
Kháng sinh kìm khuẩn

Kháng sinh diệt khuẩn

Nhóm macrolid
Nhóm sulfamid

Nhóm beta – lactam
Nhóm quinolon

Nhóm tetracycline

Nhóm aminoglycosid

Nhóm lincosamid

Nhóm nitroimidazol

Nhóm phenicol

Nhóm peptid

Ethambutol

Pyrazinamid

Nitrofuran

Isoniazid

1.1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, Vancomycin,
Bacitracin, Fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:
cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin
[3], [4], [8],.
1.1.2.4. Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao.
- Các kháng sinh kháng lao.
- Các kháng sinh kháng nấm.
- Các kháng sinh chống khối u [13].

1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật mất đi tính nhạy cảm ban đầu của
nó trong một thời gian hay vĩnh viễn với tác dụng của kháng sinh [5].
1.1.3.1. Đề kháng kháng sinh
Có hai dạng đề kháng:
* Đề kháng giả (kháng không do di truyền). Có 3 nguyên nhân chính gây


7

kháng thuốc giả:
- Khi hệ thống miễn dịch của NB bị suy giảm, cơ thể không đủ khả năng
loại trừ được những vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế.
- Khi vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát triển.
Do đó, không chịu tác động của kháng sinh (tuy nhiên, khi phân chia sẽ lại chịu
tác động của kháng sinh).
- Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm thì vi
khuẩn cũng gây ra đề kháng. Sau khi loại bỏ vật cản thì kháng sinh trở lại phát huy
tác dụng.
* Đề kháng thật
Đề kháng thật có thể chia ra hai nhóm:
- Kháng thuốc tự nhiên: là đặc trưng của từng loài vi sinh vật nhất định đối
với một số kháng sinh nhất định nào đó.
- Kháng thuốc thu được (kháng thuốc mới nhận): là kháng thuốc do biến đổi
di truyền, trong đó vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng. Nghĩa là,
ADN của vi khuẩn có khả năng đột biến gen hoặc nhận gen đề kháng từ vi khuẩn
khác truyền cho [3], [7].
1.1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay, tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh là một vấn đề mang tính
toàn cầu, thậm chí đã xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Ở một số
khu vực trên thế giới, 25% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do
Streptococcus pneumoniae đã đề kháng với penicilin. Với sự phát triển kháng sinh
gần đây, vancomycin được coi là kháng sinh có hiệu quả nhất để điều trị vi khuẩn
đa kháng Staphylococcus aureus nhưng hiện nay đã có báo cáo về trường hợp
Staphylococcus aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin [15]. Tại Asia theo kết
quả nghiên cứu của Song JH và cộng sự (2000 – 2001), Streptococcus pneumoniae
đã kháng erythromycin rất cao tại Đài Loan (86,00%), Hàn Quốc (80,60%), Hồng
Kông (76,80%) và tại Trung Quốc (73,90%). Một nghiên cứu tại Australia (Tapsall
và cộng sự, 1992), ciprofloxacin đã được ghi nhận về sự thất bại trong điều trị
nhiễm khuẩn do lậu cầu [18].

8

Tại Việt Nam, một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ
lệ các chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng
từ 8% (1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002) [12], [20]. Năm 2000
– 2001, Việt Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu
vực Châu Á [12], [15], [20]. Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillus
influenzae kháng ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [19].
1.1.3.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn. Cân nhắc kỹ khi
điều trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.
- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt ưu tiên kháng sinh
có hoạt phổ hẹp, đặc hiệu.
- Chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn: chú ý những
thông số DĐH của kháng sinh được dùng.
- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài.
- Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời
cho bác sĩ điều trị.
- Tăng cường biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn bệnh
viện và mầm bệnh kháng kháng sinh thì phải dừng ngay việc sử dụng kháng sinh
mà mầm bệnh đề kháng cũng như các kháng sinh cùng nhóm có cùng tác dụng và
phải triển khai các biện pháp vệ sinh cần thiết tiêu diệt mầm bệnh và tránh lây lan
[6], [8].
1.2. Nguyên tắc và lưu ý khi sử dụng kháng sinh
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
* Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh

có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng
với một số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm
khuẩn.
- Các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh


9

bao gồm: thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm lâm sàng thường quy, tìm vi khuẩn
gây bệnh [1], [2], [4].
* Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
+ Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm
loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.
+ Đánh giá độ nhạy cảm của VK với KS: tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ.
- Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc
phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng
sinh thích hợp (Bảng 1.2.).
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số KS vào các cơ quan và tổ chức [1]
Cơ quan, tổ chức

Kháng

Tuyến tiền liệt

Co – trimoxazol, fluoroquinolon,
C3G, erythromycin
sinh

Xương – khớp

Lincomycin,
lindamycin, fluoroquinolon, C1G, C2G,
…
C3G...

Dịch não tủy

Penicilin G, chloramphenicol, co – trimoxazol, C3G...

Mật

Ampicilin, cefoperazon, ceftriaxon...

* Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
- Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai... đều
có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh.
- Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều
làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng
độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.
- Các trạng thái bệnh lý khác như NB bị bệnh nhược cơ, thiếu men
G6PD... đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc [1], [2].
* Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích của phối hợp kháng sinh là:
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh: sử dụng cho điều trị nhiễm


10

khuẩn mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mạn
tính do điều trị nhiều lần không khỏi.
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những vi khuẩn đề kháng:
thường áp dụng khi điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài.
- Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh [1], [4].
* Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
Nguyên tắc chung là:
- Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể: + 2-3 ngày ở người
bình thường và + 5-7 ngày ở NB suy giảm miễn dịch.
- Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết
vi khuẩn khi NB giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo...
Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày,
nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó
thâm nhập (màng tim, màng não, xương...) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với
bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng [1], [2], [4].
1.2.2. Một số điều cần lưu ý khi dùng kháng sinh
1.2.2.1. Đường dùng kháng sinh
- Đường uống: đơn giản, thuận lợi, dễ dùng. Tuy vậy, hiệu quả của thuốc
phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường tiêu hóa.
- Tiêm bắp: do thuốc phải đưa vào sâu trong cơ bắp nên cần thận trọng với
người đang dùng thuốc chống đông, người có bệnh máu hoặc có rối loạn cầm
máu.
- Đường tĩnh mạch: thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng. Tùy
từng trường hợp mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm
(như với metronidazol, vacomycin, …).
- Điều trị tại chỗ: chỉ dùng kháng sinh đưa thẳng vào màng bụng, màng
phổi, ống sống khi thật cần, vì cũng có những biến chứng nhất định [6].
1.2.2.2. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
Phản ứng dị ứng

- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể


11

xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicilin.
- Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng
rất nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm
da khớp, giảm bạch cầu… [1], [3], [4],.
Bội nhiễm
- Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng
sinh, đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh
mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi
sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát
triển [3], [4].
Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hóa (erythromycin).
- Độc với thận, thích giác (các aminoglycosid, cephalosporin).
- Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
- Ảnh hướng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)… [3], [4].
1.3. Chương trình quản lý kháng sinh
Quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship) là một quá trình hệ thống
của việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để đạt được hiệu quả trong điều trị
cho NB, tránh độc tính, tránh sự lan tràn của vi khuẩn kháng thuốc, và những tác
dụng không mong muốn khác [17].
Theo Dale N. Gerding, một chương trình quản lý kháng sinh tốt là sự lựa
chọn thuốc, liều, khoảng thời gian điều trị tối ưu nhằm đem lại hiệu quả lâm sàng
và ngăn ngừa triệt để nhiễm khuẩn, hạn chế tối đa độc tính trên NB và sự kháng
thuốc về sau [17].

Theo tổng kết của Dellit và cộng sự, một chương trình quản lý kháng sinh
hiệu quả có thể đem lại lợi ích về kinh tế cũng như việc chăm sóc sức khỏe cho
NB. Chương trình quản lý kháng sinh tốt có thể làm giảm 22 – 36% tỷ lệ sử dụng
kháng sinh và tiết kiệm chi phí cho các bệnh viện 200,000 – 900,000 đô la Mỹ mỗi
năm tại các bệnh viện chuyên khoa lớn cũng như các bệnh viện đa khoa (New


12

York, Mỹ) [16], [17].
Chương trình có hai chiến lược chính:
- Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh: việc đánh giá sử dụng kháng sinh
cần được thực hiện qua những tương tác trực tiếp và phản hồi từ người kê đơn.
Phản hồi này có thể thu thập từ các bác sỹ chuyên khoa hoặc các dược sỹ lâm sàng
được đào tạo về bệnh lý nhiễm khuẩn.
- Xây dựng danh mục thuốc khuyến cáo: chiến lược này chủ yếu nhằm giới
hạn việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát tổng thể xu hướng dùng kháng sinh
trong bệnh viện, từ đó giúp tiết kiệm chi phí sử dụng thuốc [16].
1.4. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh
Kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng đối với kết quả điều trị bệnh cho
người bệnh. Việc sử dụng kháng sinh nếu không tuân thủ đúng nguyên tắc thì
không những ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn làm chon nguy cơ đề kháng
sinh ngày càng gia tăng. Vì vậy đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành đơn lẻ
nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hoặc đánh giá mức độ đề kháng
kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền lương tại Bệnh viện Việt Đức nhằm mục
tiêu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện giai đoạn 2009 – 2011 và
đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất
dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc cho thấy
kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là ceftazidim, tuy nhiên việc sử dụng

ceftazidim có xu hướng sử dụng giảm dần. Trong khi đó, cefipim có xu h ướng
tăng sử dụng và ngày càng ổn định. Đa số bệnh án sử dụng 1 kháng sinh (74,2%),
Cefoperazon/sulbactam là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong số 5 kháng
sinh khảo sát (37,12%) và thời gian điều trị kháng sinh trung bìn là 7,4 ngày.
Một nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
theo phương pháp hồi cứu số liệu trên 216 Bệnh án của NB điều trị tại bệnh viện
năm 2014 cho thấy nhóm kháng inh được sử dụng nhiều nhất là nhóm beta – lactam
(59,3%), kháng inh được sử dụng nhiều nhất là Cefotaxime (36%), sử dụng kháng
sinh bằng đường tiêm là chủ yếu (62,6%), thời gian dùng kháng sinh trung bình cho


13

mỗi bệnh nhân là 7 ngày và thời gian nằm viện trung bình/bệnh nhân là 8 ngày. Tuy
nhiên, nghiên cứu này có hạn chế là chưa tiến hành thu thập số liệu trên toàn bộ
bệnh án của người bệnh trong năm nên khả năng sai số là điều khó tránh khỏi.
Nghiên cứu của Vũ Thị Kim Cương và cộng sự vào năm 2014 tại Bệnh viện Thống
Nhất bằng phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả cho thấy 5 nhóm tác
nhân

hay

gặp

trong

NKBV

theo

thứ

tự: Acinetobacter, E.coli, Klebsiella và P.aeruginosa. Acinetobacter là tác nhân đề
kháng cao với hầu hết các kháng sinh kể cả kể cameropenem (52,3%) và imipenem
(68,9%). Staphylococci có tỉ lệ kháng methicillin rất cao đến 87% và đề kháng cao
với nhiều loại kháng sinh nhưng chưa có xuất hiện chủng kháng vancomycin. Gia
tăng tình trạng đề kháng kháng sing ở E. coli, cần cần cân nhắc khi sử dụng nhóm
cephalosporin và quinolone khi nghi ngờ nhiễm khuẩn do E.coli.

Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


14

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố NB theo độ tuổi và giới tính

Nam
Nhóm tuổi

Nữ
Tỷ lệ

Số NB

(%)

Số NB

Tỷ lệ

(%)

Tổng số
Tỷ lệ
Số NB
(%)

<1
1 - 18
18 – 60
≥ 60
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán bệnh chính khi ra viện

STT

Mã ICD

1

Nhóm bệnh lý

Số NB

Tỷ lệ (%)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Viêm phổi
Viêm phế quản mạn tính
….
Tổng

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kèm theo

STT
1
2
3
4

Số bệnh mắc kèm
Không có
1 bệnh
2 bệnh
≥ 3 bệnh
Tổng

Số người bệnh

Tỷ lệ (%)

100%

Bảng 3.4. Phân bố NB theo khoa điều trị

STT
1
2
3
4
5
6

7

Khoa điều trị
Cấp cứu hồi sức
Điều trị tích cực
Ngoại
Ung bướu
A1
A2
A3

Số người bệnh

Tỷ lệ (%)


15

8
9
10
11

A4
A5
A6
Y học cổ truyền
Tổng

3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương

3.2.1. Tỷ lệ và số lượng các kháng sinh/nhóm kháng sinh được sử dụng
Bảng 3.5. Tỷ lệ và số lượng các KS/nhóm KS được sử dụng
STT
1

Nhóm kháng sinh
Beta – lactam

Amoxicilin
Ampicilin
Cefaclor
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefixim

Số
lượt

Tỷ lệ
(%)

Tổng

Tỷ lệ
(%)


16

Cefoperazon
Amikacin
2

Aminoglycosid

3

Macrolid

4
5
6

Quinolon
Co – trimoxazol
Phenicol

7

Nitroimidazol

Gentamicin
Netilmicin
Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
Streptomycin
Ciprofloxacin
Co – trimoxazol

Cloramphenicol
Metronidazol
Tinidazol

Tổng

3.2.2. Một số chỉ tiêu về dung kháng sinh
Bảng 3.6. Số lượng kháng sinh đường uống và đường tiêm/ NB
STT

Số KS
tiêm/NB

1
2
3
4
5

0
1
2
3
4

Số NB Tỷ lệ (%)

Số KS
uống/NB

Số NB

Tỷ lệ (%)

0
1
2

Tổng
100,00
Số KS trung bình/NB (TB±SD)
Bảng 3.7. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh

STT
Đường dùng kháng sinh
1
Tiêm
2
Uống
3
Tiêm và uống

Số kháng sinh

Tỷ lệ (%)


17

4

Khác
Tổng

3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo mục đích sử dụng
Bảng 3.8. Phân loại NB theo mục đích sử dụng KS

STT
Mục đích sử dụng
1
Sử dụng KS điều trị
2
Sử dụng KS dự phòng
3
Sử dụng KS cả điều trị và dự phòng
Tổng

Số NB

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.9. Đặc điểm NB sử dụng kháng sinh trong điều trị

STT
1
2
3
4
5

Đặc điểm NB sử dụng kháng sinh
Số NB Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán nhiễm khuẩn rõ ràng, được yêu cầu
xét nghiệm vi sinh
Chẩn đoán nhiễm khuẩn rõ ràng nhưng không
yêu cầu xét nghiệm vi sinh
Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn rõ ràng,
được yêu cầu xét nghiệm vi sinh
Phân lập được vi khuẩn gây bệnh
Làm kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi
khuẩn dương tính
Tổng
Bảng 3.10. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc và phối hợp

STT
Phác đồ kháng sinh
1 Đơn độc
2 Phối hợp
3 Cả đơn độc và phối hợp
Tổng

Số NB

Tỷ lệ ( %)


18

Bảng 3.11. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc

STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Tên kháng sinh

Số lượng
phác đồ

Tỷ lệ (%)

Số ngày
dùng

Số ngày
dùng TB

Amoxicilin
Ampicilin
Azithromycin
Cefaclor
Cefixim
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
Cloramphenicol
Co – trimoxazol
Erythromycin
Gentamicin
Metronidazol
Streptomycin
Tổng

3.2.4. Đặc điểm thay đổi kháng sinh
Bảng 3.12. Tỷ lệ NB có thay đổi phác đồ kháng sinh
STT

Số lượt thay đổi phác đồ KS

1

0

2
3
4

1
2
3

Số NB

Tỷ lệ (%)


19

Tổng
Bảng 3.13. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh

STT
1
2
3
4
5
6

Lý do
Theo diễn tiến lâm sàng
Theo kết quả vi sinh/ kháng sinh đồ
Liên quan đến phẫu thuật
Thay đổi liều/dạng bào chế
Do tác dụng phụ
Không rõ

Tổng

Số NB

Tỷ lệ (%)

3.2.5. Những biến cố bất lợi được ghi nhận trên NB khi dùng KS

Biểu đồ 3.1. Biến cố bất lợi khi dùng kháng sinh


20

3.2.6. Thời gian dùng kháng sinh và thời gian điều trị
Bảng 3.14. Thời gian điều trị (Đơn vị: ngày)
Thời gian dùng KS
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Khoa điều trị

Cấp cứu hồi sức
Điều trị tích cực
Ngoại
Ung bướu
A1
A2
A3
A4
A5
A6
Y học cổ truyền
Tổng

TB

Thời gian điều trị

SD

TB

SD

3.2.7. Chi phí điều trị dành cho thuốc kháng sinh
Bảng 3.15. Chi phí điều trị dành cho kháng sinh (Đơn vị: nghìn đồng)
STT
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11

Khoa điều trị

Chi phí KS
TB
SD

Tổng chi phí
TB
SD

Cấp cứu hồi sức
Điều trị tích cực
Ngoại
Ung bướu
A1
A2
A3
A4
A5
A6
Y học cổ truyền

3.2.8. Kết quả điều trị
Bảng 3.16. Kết quả điều trị của NB
STT
Kết quả điều trị
1
Khỏi
2
Đỡ, giảm
2
Chuyển viện

Số người bệnh

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ (%)