Thuốc vận mạch chuyên khoa gây mê hồi sức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
*****

CHUYÊN ĐỀ :

CHUYÊN NGHÀNH :GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ :

Lớp CKII GÂY MÊ HỒI SỨC 2014 – 2016

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016


MỤC LỤC
MỤC LỤC .................................................................................................1
THUỐC VẬN MẠCH .................................................................................3
I. SINH LÝ HỆ MẠCH MÁU ....................................................................3
1. Động mạch .........................................................................................4

1.1. Đặc điểm cấu trúc chức năng của động mạch ....................................4
1.2. Đặc tính sinh lý của động mạch .......................................................5
1.3. Huyết áp động mạch ......................................................................7
1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến huyết áp .................................................8
2. HỆ MAO MẠCH ..............................................................................16
2.1. Đặc điểm cấu trúc chức năng ........................................................16
2.2. Động lực máu trong mao mạch .....................................................17
2.3. Sự trao đổi chất qua mao mạch .....................................................18

2.4. Điều hòa tuần hoàn mao mạch ......................................................20
3. TĨNH MẠCH ...................................................................................21
3.1. Đặc điểm cấu trúc chức năng ........................................................21
3.2. Các yếu tố giúp máu trở về tim .....................................................22
3.3. Điều hòa tuần hoàn tĩnh mạch .......................................................24
II.

THUỐC GIẢN MẠCH......................................................................25

1. Nitroglycerine ....................................................................................25
2. Nitroprusside ......................................................................................31
3. Nesiritide .........................................................................................35
4. Serelaxin ........................................................................................35
III.

THUỐC CO MẠCH .........................................................................36
1


1. Dobutamin

....................................................................................36

2. Dopamin ..........................................................................................37
3. Adrenalin (Epinephrin) ......................................................................41
4. Noradrenalin (norepinephrin) .............................................................42
5. Ephedrin ..........................................................................................44

2

THUỐC VẬN MẠCH
I. SINH LÝ HỆ MẠCH MÁU
Mạch máu là một hệ thống kín, dẫn máu từ tim đến tổ chức và trở về lại tim
gồm động mạch, tỉnh mạch và mao mạch.

Hình :cấu tạo hệ tuần hoàn, mạch máu
Media phys 3.0 : an introduction to Human physiolory
3


1. Động mạch
Động mạch có chức năng đƣa máu từ tim đến các mao mạch toàn cơ thể.
Động mạch chủ rời tim và phân thành những động mạch nhỏ hơn đến các vùng
khác nhau của cơ thể. Các động mạch này lại phân thành những động mạch nhỏ
hơn nữa, gọi là tiểu động mạch. Các tiểu động mạch đến mô, điều hòa phân phối
máu vào mao mạch phù hợp với nhu cầu tổ chức của từng cơ quan. Ngoài ra hệ
thống động mạch phổi đƣa máu từ tim đến phổi để trao đổi oxy và co2 cho cơ thể.
1.1.

Đặc điểm cấu trúc chức năng của động mạch

Thành động mạch có 3 lớp:

Lớp
trong
Lớp
giửa
Tế bào
nội mô

Lớp
ngoài
Động mạch

Tỉnh mạch

Mao mạch

Hình : Cấu tạo thành động mạch (Media phys 3.0 : an introduction to Human
physiolory)

4




Lớp trong là lớp tế bào nội mạc, tiếp xúc với máu, tiếp đến là lớp mô đàn

hồi, gọi là lớp đàn hồi trong. Lớp tế bào nội mạc lót liên tục mặt trong của hệ tim
mạch (tim và tất cả các mạch máu).


Lớp giữa là lớp dày nhất, chứa các tế bào cơ trơn và các sợi đàn hồi. Cơ

trơn đƣợc chi phối bởi hệ giao cảm làm thay đổi đƣờng kính mạch máu.


Lớp ngoài chủ yếu là những sợi collagen và sợi đàn hồi, một lớp đàn hồi

ngoài ngăn giữa lớp ngoài và lớp giữa. Lớp ngoài nâng đỡ và bảo vệ mạch máu.
Ở động mạch lớn có mạch máu nuôi động mạch.


Lớp giữa quyết định tính chất của động mạch, tùy theo tỉ lệ giữa sợi đàn

hồi và tế bào cơ trơn. Các động mạch lớn nhƣ động mạch chủ, động mạch cảnh
chung thành mỏng, chứa nhiều sợi đàn hồi và ít cơ trơn, sự giản của các sợi đàn
hồi có khả năng dự trữ năng lƣợng, giúp máu chảy liên tục. Các động mạch vừa
nhƣ động mạch phân đến cơ quan, thành dày hơn, chứa nhiều cơ trơn và ít sợi
đàn hồi, do đó chúng có khả năng co hoặc giản rất lớn để điều chỉnh lƣu lƣợng
máu đến cơ quan tùy theo nhu cầu.
1.2.

Đặc tính sinh lý của động mạch

1.2.1. Tính đàn hồi:
Đàn hồi là sự trở lại trạng thái ban đầu khi có một lực làm thay đổi, biến dạng
(dây cao su, lò xo...).
Thí nghiệm Marey: Dùng một bình nƣớc treo ở một độ cao, nối vào một
ống cao su rồi chia thành 2 nhánh: một nhánh nối vào ống thủy tinh, nhánh kia
nối vào ống cao su, cho chảy vào 2 lọ.

5


Hình: Tính đàn hồi giúp máu chảy liên tục (nguồn trên internel)
Dùng một kẹp, kẹp nhịp nhàng vào ống cao su ở gốc, trƣớc khi chia nhánh,
thấy nƣớc chảy từ ống cao su ra liên tục và nhiều hơn, còn từ ống thủy tinh thì
đứt quãng và ít hơn. Điều đó có thể giải thích là ống cao su có tính đàn hồi, nhờ

vậy mà nƣớc chảy liên tục và nhiều hơn.
Tính đàn hồi của mạch máu cũng có thể giải thích nhƣ vậy: tim đập ngắt
quãng, nhƣng máu vẫn chảy liên tục. Trong thời kỳ tâm thu, máu đƣợc tống vào
động mạch làm cho nó giản ra, lúc này nó nhận đƣợc một thế năng. Trong thời kỳ
tâm trƣơng, nó trở lại trạng thái ban đầu, trả lại thế năng đó và tiếp tục đẩy máu
đi, làm cho máu chảy liên tục.
1.2.2. Tính co thắt:
Lớp cơ trơn của thành mạch đƣợc chi phối bởi thần kinh, có thể chủ động
thay đổi đƣờng kính, nhất là ở các tiểu động mạch. Đặc tính này khiến lƣợng máu
đƣợc phân phối đến cơ quan tùy theo nhu cầu, lúc hoạt động hay khi nghỉ ngơi.

6


1.3.

Huyết áp động mạch

Huyết áp (HA) là áp suất máu trong động mạch. Máu chảy đƣợc trong động
mạch là kết quả của hai lực đối lập, lực đẩy máu của tim và lực cản của thành
động mạch, trong đó lực đẩy máu của tim thắng nên máu chảy đƣợc trong động
mạch với một tốc độ và áp suất nhất định.
Huyết áp tâm thu: còn gọi là huyết áp tối đa, thể hiện khả năng co bóp của tim,
là giới hạn cao nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp trong mạch.
Huyết áp tối đa thay đổi tùy tuổi, thƣờng từ 90-140mmHg.
Huyết áp tâm trƣơng: còn gọi là huyết áp tối thiểu, thể hiện sức cản của thành
mạch, là giới hạn thấp nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp trong
mạch. Huyết áp tối thiểu thay đổi từ 50-90mmHg.
Huyết áp trung bình: còn gọi là huyết áp hữu hiệu, là trung bình của tất cả áp

suất máu đƣợc đo trong một chu kỳ thời gian, nó thể hiện sức làm việc thực sự
của tim. Huyết áp trung bình gần với huyết áp tâm trƣơng hơn huyết áp tâm thu
trong chu kỳ hoạt động của tim.
Huyết áp trung bình = huyết áp tâm trƣơng + 1/3 hiệu số huyết áp
Hiệu áp: là khoãng chênh lệch giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu, là điều
kiện cần cho tuần hoàn máu. Bình thƣờng khoảng 50mmHg. Hiệu áp tùy thuộc
lực bóp của tim và sức cản của mạch máu từ tim đến mao mạch. Hiệu áp còn gọi
là áp lực mạch (pulse pressure). Áp lực mạch ở ngƣời ít có nguy cơ biến cố tim
mạch là ( 50 mmHg. Khi áp lực mạch tăng, đặc biệt do giảm huyết áp tâm
7


trƣơng, làm giảm áp lực tƣới máu động mạch vành, do đó làm gia tăng biến cố
mạch vành ở những bệnh nhân vốn đã có bệnh lý mạch vành.
Huyết áp động mạch giảm ít từ động mạch lớn sang động mạch vừa vì kháng
lực nhỏ, nhƣng giảm nhanh trong các động mạch nhỏ và tiểu động mạch, do
kháng lực cao nhất của chúng đối với dòng máu qua hệ động mạch. Vì vậy các

động mạch nhỏ, đặc biệt là các tiểu động mạch đƣợc gọi là mạch máu cản của hệ
tuần hoàn, những thay đổi nhỏ trong khẩu kính của chúng có thể gây thay đổi lớn
trong sức cản ngoại vi toàn bộ. Huyết áp trung bình ở cuối tiểu động mạch là 3035mmHg. Hiệu áp chỉ còn 5mmHg.
1.4.

Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

Để nghiên cứu huyết áp, ngƣời ta vận dụng định luật Poiseuille về sự luân
chuyển chất lỏng trong hệ thống ống dẫn.
Công thức Poiseuille:
Q = (P1 - P2) x
Q Lƣu lƣợng máu

(пr4)/ (8lh)

P1 Áp xuất quai động mạch chủ
P2 Áp xuất ở nơi tĩnh mạch chủ đổ vào tâm nhĩ phải (=0)
r Bán kính mạch
l Từ quai ĐM chủ đến TM chủ trên nơi đổ vào tâm nhĩ phải
h Độ quánh của máu

8


Cần lƣu ý rằng lƣu lƣợng máu tỉ lệ thuận với sự chênh lệch áp suất giữa hai
đầu mạch máu (P), nhƣng tỉ lệ nghịch với sức cản (R) của hệ mạch. Trong đó,
sức cản R tỉ lệ thuận với chiều dài mạch máu và độ quánh của máu, tỉ lệ nghịch
với thiết diện mạch máu.
Nhƣ vậy, 8lh /p r4 là sức cản R của hệ mạch, cho nên ta có P = Q.R. Trong đó
chiều dài hệ mạch là không đổi, nhƣ vậy huyết áp phụ thuộc vào lƣu lƣợng tim,
tính chất mạch máu và máu.
1.4.1. Lưu lượng tim:
Q = Qs . f.
Qs là khối lƣợng máu mỗi lần tim bóp tống ra (bình thƣờng khoảng 70ml).
f (tần số tim): số lần tim bóp trong 1 phút (bình thƣờng khoảng 80 lần/phút).
Vậy Q = Qs x f = 70ml x 80 lần = 5600ml/phút.
Khi tim co bóp mạnh, máu đƣợc đẩy vào động mạch nhiều hơn, thể tích tâm
thu tăng do đó huyết áp cao hơn và ngƣợc lại.
Khi tim đập chậm, trong một số bệnh lý, thể tích tâm thu không tăng nên lƣu
lƣợng giảm và huyết áp giảm. Khi tim nhanh, thể tích tâm thu có giảm chút ít
nhƣng lƣu lƣợng tăng nên huyết áp tăng. Nhƣng có khi tim đập chậm mà huyết
áp không giảm, gặp ở ngƣời tập luyện thể thao.

9


Ví dụ: Tim đập chậm 50 lần nhƣng Qs =100ml , do đó Q = 5000ml.
Khi tim đập nhanh (>140lần/phút), thời kỳ tâm trƣơng quá ngắn, không đủ cho
máu trở về tim, do đó thể tích tâm thu giảm và lƣu lƣợng tim giảm, huyết áp
giảm.
1.4.2. Yếu tố liên quan đến máu:
Thể tích máu (V) cũng quyết định huyết áp, khi mất máu (V giảm) thì huyết áp
sẽ giảm vì Q giảm.
Độ quánh của máu cũng là yếu tố quan trọng quyết định huyết áp đồng thời nó
cũng tỉ lệ với sức cản R. Nếu độ quánh giảm, sức cản giảm, huyết áp hạ, đó là
trƣờng hợp của ngƣời bị bệnh thiếu máu, do thiếu protein trong huyết tƣơng và
thiếu cả hồng cầu, do đó độ quánh giảm. Trƣờng hợp mất máu, do bị chảy máu
nặng, làm cho V giảm, cơ thể sẽ rút nƣớc gian bào để bù V hoặc do truyền dịch
để bù V, độ quánh bị giảm nên huyết áp giảm.
Khi độ quánh tăng, gặp trong tiêu chảy nhẹ, tăng hồng cầu bất thƣờng hoặc
bỏng nặng, làm cho sức cản tăng và vì vậy huyết áp tăng. Có trƣờng hợp độ
quánh tăng, nhƣng huyết áp vẫn giảm, gặp trong mất nƣớc nhƣ nôn mửa nhiều,
tiêu chảy nặng làm cho V giảm, lúc này máu bị cô đặc làm cho độ quánh tăng,
nhƣng V giảm, vì vậy huyết áp giảm.
1.4.3. Điều hòa tuần hoàn tại chỗ:
Nhằm đảm bảo hai chức năng:
10


Khi yêu cầu đƣợc tƣới máu của các cơ quan là hằng định, thì sự tự điều hòa
nhằm đảm bảo một sự cung cấp máu không đổi cho dù áp lực động mạch thay
đổi.
Sự tƣới máu đƣợc thực hiện theo yêu cầu. Khi hoạt động, chẳng hạn ở cơ vân

hoặc cơ tim, sự tƣới máu có thể tăng gấp nhiều lần so với lúc nghỉ ngơi.
Sự giản cơ trơn ở các tiểu động mạch tùy thuộc vào lƣu lƣợng máu. Khi lƣu
lƣợng máu giảm, cơ trơn giản và sự giản mạch xảy ra. Khi áp suất truyền vào
mạch tăng khiến mạch căng giản gây nên một sự co rút phản ứng, do cơ trơn
thành mạch khi bị căng thì co lại.
Các bạch cầu, tiểu cầu, tế bào cơ trơn thành mạch, tế bào nội mạc mạch máu có
thể tổng hợp và phóng thích nhiều yếu tố vận mạch. Một yếu tố quan trọng nhất
là EDRF (endothelium-derived relaxation factor) gây giản mạch, đƣợc biết chính
là chất khí mang tín hiệu NO trong những năm gần đây. Những chất giản mạch
khác là ion H+ và K+ , chất chuyển hóa nhƣ lactate và adenosine. Chất gây co
mạch bao gồm thromboxane A2, prostaglandin F, gốc superoxide, angiotensin và
endothelin. Một khi đƣợc phóng thích, chất gây giản mạch làm giản tại chỗ tiểu
động mạch và giản cơ thắt tiền mao mạch, làm tăng dòng máu đi qua mô, và đƣa
mức oxy ở mô về bình thƣờng. Chất co mạch có tác dụng ngƣợc lại. Những kích
thích làm giải phóng các chất vận mạch bao gồm nồng độ oxy, CO2 ở mô, các
homon chung và homon tại cho.
1.4.4. Điều hòa tuần hoàn bởi hệ thần kinh:
Trung tâm tim mạch:
11


Gồm một nhóm tế bào thần kinh trong hành não có chức năng điều hòa hoạt
động tim và huyết áp. Từ các dây thần kinh này, xung động đi xuống tủy sống
theo các sợi tiền hạch giao cảm, từ đó đi ra ngoại biên bằng những sợi sau hạch
để đến cơ trơn mạch máu. Ở trạng thái bình thƣờng, luôn có những tín hiệu giao
cảm từ trung tâm vận mạch xuống mạch, làm mạch hơi co lại tạo trƣơng lực
mạch.
Khi những tín hiệu giao cảm tăng, gây co mạch và tăng huyết áp, gây co tĩnh
mạch, tăng lƣu lƣợng tim. Ngƣợc lại, nếu giảm các tín hiệu này đến mạch thì
mạch giản, huyết áp hạ, tăng dự trữ máu ở hệ tĩnh mạch.

Những chất cảm thụ áp suất (Baroreceptors):
Là những chất cảm thụ với thay đổi áp suất, có ở thành động mạch lớn, tĩnh
mạch và nhĩ phải điều hòa huyết áp. Ba hệ thống điều hòa ngƣợc quan trọng nhất
mà các thụ thể này tham gia là phản xạ động mạch chủ, xoang động mạch cảnh
và phản xạ tim phải (phản xạ Bainbridge).
Khi áp suất ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh tăng, xung động
từ những chất cảm thụ này sẽ theo dây thần kinh IX, X về hành não, ức chế vùng

co mạch làm giảm xung ra ngoại biên gây giản mạch, huyết áp giảm, đồng thời
kích thích dây X làm tim đập chậm. Khi áp suất giảm thì có tác dụng ngƣợc lại,
nghĩa là giảm các xung động từ các chất thụ cảm, giảm sự ức chế trung tâm vận
mạch, tăng tín hiệu giao cảm ra ngoại biên gây co mạch và tăng huyết áp, đồng
thời giảm kích thích dây X làm tim đập nhanh(Hình).

12


Những chất cảm thụ hóa học (chemoreceptors):
Là những chất cảm thụ nhạy cảm với sự thay đổi PO2, PCO2 và pH máu, khu
trú ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh.
Khi PO2 trong máu động mạch giảm, các receptor này bị kích thích, sẽ truyền
xung động về hành não, kích thích vùng co mạch gây co mạch ngoại biên và tăng
huyết áp. Tƣơng tự nhƣ vậy khi PCO2 tăng và pH giảm.

Hình: Hệ thần kinh thực vật chi phối tim và phản xạ baroreceptor giúp điều hòa
huyết áp.
Hệ thần kinh thực vật:
Từ trung tâm tim mạch ở hành não, xung động truyền ra theo các sợi giao cảm
và phó giao cảm đến tim và mạch máu. Hệ giao cảm đóng vai trò quan trọng

13


trong điều hòa tuần hoàn của hệ thần kinh thực vật. Trong khi đó, hệ phó giao
cảm thì quan trọng cho chức năng tim.
Hệ thần kinh giao cảm: các sợi giao cảm gây co mạch ở các động mạch, tiểu
động mạch, tĩnh mạch. Chất hóa học trung gian là norepinephrin, hoạt động trực
tiếp lên các thụ thể anh của cơ trơn mạch máu gây co mạch. Đồng thời sự kích

thích giao cảm còn khiến tủy thƣợng thận tiết epinephrin và norepinephrin vào
máu gây co mạch, nhƣng một vài nơi, epinephrin gâ-phay giản mạch do tác dụng
kích thích thụ thể beta. Thêm vào đó, một vài sợi giao cảm đến mạch máu cơ vân
là sợi cholinergic, chúng phóng thích acetylcholin gây giản mạch.
Hệ thần kinh phó giao cảm: vai trò nhỏ trong điều hòa tuần hoàn động
mạch Tác dụng chủ yếu là kiểm soát nhịp tim do các dây X đến tim gây giảm
nhịp tim. Chất dẫn truyền thần kinh là acetylcholin
1.4.5. Điều hòa áp suất máu bởi hệ thống hormon:
Các chất gây co mạch:
Norepinephrin : co mạch mạnh do tác dụng lên thụ thể .
Epinephrin : gây co mạch ở nồng độ cao tác dụng lên thụ thể , ở nồng độ thấp
gây giản mạch (thụ thể ).
Hai homon trên đƣợc sản sinh từ tủy thƣợng thận chủ yếu gây tăng lƣu lƣợng
tim (do tăng tốc độ và sức co của tim), co tiểu động mạch và tĩnh mạch đến da,
các tạng ở bụng nhƣng gây giản tiểu động mạch ở cơ tim và cơ vân.

14


Hệ Renin-Angiotensin-aldoterone (RAA) : khi thể tích máu giảm hoặc lƣu
lƣợng máu đến thận giảm, các tế bào cạnh cầu thận tăng phóng thích renin vào

máu. Renin tác động và chuyển angiotensinogen thành angiotensin I. Chất này
qua mao mạch phổi, enzyme angiotensin converting enzyme (ACE) chuyển nó
thành angiotensin II gây co mạch mạnh, đặc biệt ở các tiểu động mạch, làm tăng
huyết áp. Đồng thời, kích thích bài tiết aldoterone, tăng tái hấp thu ion Na+ và
giữ nƣớc, làm tăng thể tích máu toàn bộ và tăng huyết áp.
Vasopressin (ADH : antidiuretic hormone) : đƣợc sản sinh ở vùng dƣới đồi và
giải phóng từ thùy sau tuyến yên. Bình thƣờng chỉ tiết rất ít trong máu. Khi xuất
huyết nặng, nồng độ vasopressin tăng cao gây tăng huyết áp động mạch để đƣa
huyết áp về trị số bình thƣờng.
Các chất gây giản mạch:
Nhóm Kinin: bradykinin huyết tƣơng và lysilbradykinin trong mô, tác
dụng giản các tiểu động mạch, làm tăng tính thấm mao mạch, thu hút bạch cầu,
làm tăng lƣợng máu đến mô.
Prostaglandin: có ở hầu hết các tổ chức, mặc dù có một vài prostaglandin gây
co mạch nhƣng phần lớn gây giản mạch.
Histamin: có ở hầu hết các mô, có tác dụng giản mạch, tăng tính thấm thành
mạch, do đó làm giảm huyết áp.
ANP (ANF: atrial natriuretic peptide hay factor): do tâm nhĩ bài tiết gây
hạ huyết áp do tác dụng giản cơ trơn thành mạch, giảm sức cản ngoại biên, đồng
15


thời tăng thải muối nƣớc qua nƣớc tiểu, gây giảm thể tích máu. Sự bài tiết ANP
phụ thuộc vào khối lƣợng máu cơ thể, khi tăng lƣợng máu trong nhĩ, áp suất tâm
nhĩ tăng và tăng tiết ANP. Ngƣợc lại, khi áp suất tâm nhĩ hạ thì sự bài tiết ANP
giảm.
Parathyroid hormon (PTH) và calcitriol: hai hormon này điều hòa nồng độ Canxi

và phosphate máu ( Ca2+, HPO4-), nhƣng cũng ảnh hƣởng đến cơ trơn mạch
máu. PTH gây giản mạch, làm giảm áp lực máu, trong khi đó calcitriol gây co

mạch, làm tăng huyết áp.
2. HỆ MAO MẠCH
Các mao mạch là nơi đảm bảo chức năng chính của hệ mạch, đó là nơi xảy ra
sự trao đổi 02, C02, chất dinh dƣỡng giữa máu và tổ chức. Để đảm bảo chức năng
này, máu lƣu thông chậm lại trong mạng lƣới mao mạch, thêm nữa, các tế bào
đều ở gần mao mạch. Có khoảng 10.000 triệu mao mạch và tổng diện tích trao
đổi khoảng 500-700m2.
2.1.

Đặc điểm cấu trúc chức năng

Các tiểu động mạch phân nhánh thành các mao mạch, các mao mạch tạo
thành những mạng lƣới đi vào tổ chức. Hệ mao mạch gồm các mao mạch thực sự
, là những mạch máu dài và mỏng (thành dày 0,5nm, đƣờng kính mao mạch
8nm). Đầu mao mạch có cơ vòng tiền mao mạch, kiểm soát lƣợng máu đi vào
mao mạch. Thành mao mạch là lớp tế bào nội mô, bên ngoài là màng đáy. Giữa
các tế bào nội mô có những khe nhỏ đi xuyên qua thành mao mạch, đƣờng kính
16


khoảng 6-7nm, nó chiếm không hơn 1/1000 tổng diện tích mao mạch. Phần lớn
nƣớc và chất điện giải có thể đi qua khe dễ dàng. Ngoài ra trong lớp tế bào nội
mô có những bọc ẩm bào. Các bọc này đƣợc hình thành ở một mặt của tế bào và
di chuyển chậm qua lớp tế bào nội mô, vận chuyển các chất đi qua màng mao
mạch.

Hình: Sơ đồ vi tuần hoàn.
Ngoài những mao mạch thực sự, còn có những đƣờng nối thông trực tiếp giữa

tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, đƣờng này rộng và ngắn, không phân chia

thành mạng mao mạch dài và hẹp nhƣ mao mạch thực sƣ, luôn luôn mở gọi là
mạch thẳng (ở phía mao động mạch) và kênh rộng (ở phía mao tĩnh mạch)
(Hình).
2.2.

Động lực máu trong mao mạch
17


Máu chảy trong mao mạch là do sự chênh lệch áp suất từ tiểu động mạch đến
tiểu tĩnh mạch. Huyết áp giảm rất thấp khi qua mao mạch (10mmHg), đến tiểu
tĩnh mạch chỉ còn 10-15mmHg. Trong trƣờng hợp bệnh lý, mao mạch giản ra,
huyết áp thấp hơn huyết áp tĩnh mạch, máu sẽ bị ứ lại trong mao mạch, huyết
tƣơng thấm qua mao mạch, gây phù.

Lƣu lƣợng máu qua mao mạch tùy thuộc vào sự hoạt động của tổ chức đó và
đƣợc điều hòa bởi cơ thắt tiền mao mạch cũng nhƣ sức cản của động mạch nhỏ
và tiểu động mạch đến tổ chức. Khi nghỉ ngơi, các cơ thắt này chỉ mở 5-10% các
mao mạch để cho máu đi qua, trái lại khi hoạt động, nhƣ co cơ chẵng hạn, máu
tràn ngập mao mạch.
Máu không chảy liên tục qua mạng mao mạch mà thƣờng ngắt quãng, do sự
co, giản của cơ thắt tiền mao mạch và cơ trơn thành mao mạch. Máu chảy qua
mao mạch rất chậm, tốc độ < 0,1 cm/giây, điều này thuận lợi cho sự trao đổi chất.
2.3.

Sự trao đổi chất qua mao mạch
Sự trao đổi chất diễn ra ở các mao mạch thực sự. Có 5% tổng lƣợng máu

(khoảng 250ml) ở hệ mao mạch tham gia trao đổi chất.
Dƣỡng chất, oxy và những chất khác trong máu sẽ đi qua thành mao mạch,

vào dịch kẽ, rồi vào tế bào. Tế bào thải các chất theo hƣớng ngƣợc lại. Sự qua lại
này đƣợc thực hiện theo 3 con đƣờng : khuếch tán, vận chuyển theo lối ẩm bào và
sự lọc.

18


Những chất có trọng lƣợng phân tử tƣơng đối lớn nhƣ các protein không hòa
tan trong mỡ không thể qua các lỗ của thành mao mạch, mà đƣợc vận chuyển bởi
các bọc ẩm bào.
Cách thức trao đổi qua mao mạch quan trọng nhất là sự khuếch tán đơn giản.
Các chất nhƣ oxy, carbonic, glucose, acid amin, hormon và những chất khác

khuyếch tán qua thành mao mạch theo sự chênh lệch nồng độ. Các chất hòa tan
trong lípid nhƣ oxy, carbonic và ure đi qua trực tiếp màng bào tƣơng của tế bào
nội mạc, các chất ít hòa tan trong lípid nhƣ Na+, K+, Cl- và glucose khuếch tán
qua các lỗ giữa tế bào nội mô.
Nƣớc và các chất hòa tan đi qua các lỗ giữa tế bào nội mạc bằng sự lọc, phụ
thuộc vào sự chênh lệch áp suất giữa trong và ngoài mao mạch. Mặc dù cách thức
trao đổi này tƣơng đối ít (ngoại trừ ở thận), nhƣng nó quan trọng cho sự duy trì
thể tích máu tuần hoàn. Sự trao đổi này phụ thuộc vào áp suất thủy tĩnh và áp suất
keo.
Áp suất thủy tĩnh (Pc), tức HA có khuynh hƣớng đẩy nƣớc và các chất hòa
tan từ máu sang dịch kẽ. Trị số thay đổi từ 32mmHg ở mao động mạch đến
15mmHg mao tĩnh mạch.
Áp suất thủy tĩnh dịch kẽ (Pi) thƣờng bằng 0.
Áp suất keo huyết tƣơng (p c), phụ thuộc protein huyết tƣơng , tác dụng kéo nƣớc
và các chất hòa tan vào trong mao mạch. Bình thƣờng khoảng 28mmHg.
Áp suất keo dịch kẽ (pi), trị số này rất nhỏ khoảng 1mmHg.
19

Sự di chuyển của chất dịch, gọi là áp lực lọc thực sự, tại mao mạch đƣợc tính
nhƣ sau :
Sự di chuyển dịch = k ( Pc +p i) - ( Pi + p c )
K là hệ số lọc của mao mạch ( 0,08-0,015ml/ph/mmHg 100g mô).

Áp lực lọc dƣơng tính thì dịch sẽ bị đẩy từ mao mạch ra khoảng kẽ, ngƣợc lại,
nếu âm thì dịch đƣợc tái hấp thu trở lại vào mao mạch.
Nhƣ vậy, ở mao động mạch ta có : (32+ 1) - (28+0) = 5 và dịch sẽ di chuyển từ
máu vào mô, và tƣơng tự, ở mao tĩnh mạch áp lực lọc là -12mmHg, do đó dịch
đƣợc vận chuyển từ dịch kẽ vào máu.

Mỗi ngày, trung bình 24lít dịch đƣợc lọc qua mao mạch ( chiếm 0,3% lƣu
lƣợng tim); 85% dịch lọc đƣợc tái hấp thu trở lại mao mạch, còn lại qua hệ bạch
huyết về tim.
Bất kỳ nguyên nhân nào gây thay đổi áp suất ở mao mạch hoặc áp suất keo
đều biểu hiện bệnh lý. Ví dụ: huyết áp mao mạch tăng do cản trỡ trên đƣờng về
tim thì nƣớc bị đẩy ra dịch kẽ gây phù, hoặc protid máu giảm nƣớc cũng thoát ra
khỏi mao mạch gây phù.
2.4.

Điều hòa tuần hoàn mao mạch

Sự thay đổi lƣu lƣợng vi tuần hoàn phụ thuộc vào hai yếu tố sau:

20


Hệ thần kinh thực vật kiểm soát sức cản ngoại biên bằng cách tác dụng lên

cơ trơn của thành tiểu động mạch :
Đa số tiểu động mạch chịu sự chi phối của hệ giao cảm qua sự giải phóng
chất dẫn truyền thần kinh là norepinephrin gây co mạch. Một số hậu hạch giao
cảm đến cơ vân là sợi cholinergic có tác dụng giản mạch, tăng lƣợng máu qua

tiểu động mạch.
Những chất chuyển hóa tại chỗ hiện diện trong tổ chức làm co giản cơ thắt
tiền mao mạch:
Nồng độ oxy dịch kẽ giảm làm giản cơ thắt tiền mao mạch khiến máu vào
mao mạch tăng, nồng độ oxy dịch kẽ tăng. Khi nồng độ oxy dịch kẽ tăng lại gây
co cơ thắt và lƣợng máu vào mao mạch giảm đi.
Nồng độ khí carbonic tăng, pH giảm, tăng K+, tăng adenosin và acid lactid có
tác dụng giản cơ thắt tiền mao mạch.
Ngoài ra vi tuần hoàn còn thay đổi do ảnh hƣởng nhiệt độ, tăng nhiệt độ tại
tổ chức, nhƣ trong vận cơ, gây giản cơ thắt và tăng lƣu lƣợng máu; giảm nhiệt độ
làm co cơ thắt tiền mao mạch khiến lƣu lƣợng máu giảm.
3.

TĨNH MẠCH

3.1.

Đặc điểm cấu trúc chức năng

Từ mao mạch, máu đổ vào những mạch máu với thành mỏng gọi là tiểu tĩnh
mạch. Tiểu tĩnh mạch tập trung thành những tĩnh mạch lớn.
21


Thành tĩnh mạch có 3 lớp nhƣ động mạch nhƣng mỏng và dễ giản rộng hơn:

lớp trong cùng là lớp tế bào nôị mạc với từng đoạn nhô ra tạo thành những
nếp gấp hình bán nguyệt đối diện nhau làm thành van tĩnh mạch hƣớng cho máu
chảy một chiều về tim. Các van tĩnh mạch có ở các tĩnh mạch chi, không có van ở
các tĩnh mạch nhỏ, tĩnh mạch từ não hoặc từ các tạng.

Lớp giữa gồm những sợi liên kết và sợi cơ trơn.
Lớp ngoài mỏng gồm những sợi liên kết chun giản.
Do cấu trúc nhƣ trên, tĩnh mạch có tính giản cao, có thể chứa một lƣợng máu lớn
với sự thay đổi ít áp lực bên trong. Ở một thời điểm nào đó, khoảng 65% thể tích
máu toàn bộ đƣợc chứa trong tĩnh mạch so với 20% trong hệ thống động mạch.

3.2.

Các yếu tố giúp máu trở về tim
Yếu tố tim:

Tim bơm máu vào đại tuần hoàn, tạo nên huyết áp. Huyết áp giảm dần từ động
mạch qua mao mạch đến tĩnh mạch huyết áp giảm rất nhiều, nhƣng cũng đủ đƣa
máu trở về tim .

Trong thời kỳ tâm thất thu, áp suất tâm nhĩ giảm xuống đột ngột do van nhĩ-thất
bị hạ xuống về phía mõm tim làm buồng nhĩ giản rộng, tác dụng này làm hút máu
từ tĩnh mạch trở về tâm nhĩ.
Van tĩnh mạch:

22


Một số tĩnh mạch có chứa các van, có chức năng giống van tim. Van là những
nếp lớn trong thành tĩnh mạch, chỉ cho phép máu chảy một chiều về tim. Các van

chủ yếu ở trong các tĩnh mạch chi.
Sức co cơ vân:
Khi cử động, sự co của các cơ xung quanh, ép vào tĩnh mạch, phối hợp với các
van khiến cho máu chảy về tim. Do đó sự vận động cơ giúp máu về tim tốt hơn.
Khi các van suy yếu, sẽ ứ máu ở tĩnh mạch gây phù.
Cử động hô hấp:
Khi hít vào, cơ hoành hạ thấp xuống, các tạng trong bụng bị ép, áp suất trong

bụng tăng lên và ép máu về tim. Đồng thời, khi hít vào, áp suất trong lồng ngực
càng âm hơn ( từ -2,5mmHg đến -6mmHg), áp suất âm này khiến cho áp suất tĩnh
mạch trung ƣơng dao động từ 6mmHg thì thở ra đến gần 2mmHg khi hít vào. Sự
giảm áp suất này làm tăng lƣợng máu trở về tim phải.
Động lực máu trong tuần hoàn tĩnh mạch
Máu chảy trong tĩnh mạch với một áp lực thấp nhƣng đủ đƣa máu về tim. Huyết
áp tĩnh mạch ngoại biên đo bằng huyết áp kế nƣớc. Một kim tiêm đƣa vào tĩnh
mạch cánh tay rồi nối với một áp kế nƣớc, ngƣời đƣợc đo ở tƣ thế nằm, áp kế
nƣớc đƣợc đặt ngang mức tâm nhĩ phải, bình thƣờng là 12 -13 cm H20.

23


Huyết áp tĩnh mạch trung ƣơng đƣợc đo trực tiếp bằng cách đƣa Cathéter vào
tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch dƣới đòn), và đo áp suất ở nhĩ phải, bình thƣờng xấp xỉ
bằng áp suất khí quyển (0 mmHg).
Huyết áp tĩnh mạch tăng gặp trong suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ hoặc khi
có trỡ ngại trên đƣờng máu trở về tim, hoặc khi truyền lƣợng dịch lớn, có khi lên

đến 20 cmH20.
Huyết áp tĩnh mạch giảm trong shock vì mao mạch giản rộng, chứa một lƣợng
máu lớn.

Trong lâm sàng, có thể ƣớc tính đơn giản áp suất tĩnh mạch. Cho ngƣời đo từ từ
đƣa tay lên cao, khi ngang mức nhĩ phải, các tĩnh mạch mu bàn tay xẹp hết. Nếu
có tăng áp tĩnh mạch thì phải đƣa cao hơn mới xẹp hết tĩnh mạch. Huyết áp tĩnh
mạch xấp xỉ bằng chiều cao từ nhĩ phải đến vị trí bàn tay khi tĩnh mạch xẹp hết.
Tốc độ máu trong tĩnh mạch lớn trung bình 10cm/giây, bằng 1/4 ở động mạch
chủ. Lƣu lƣợng tĩnh mạch tăng hay giảm tùy theo sự hoạt động hay nghỉ của tổ
chức.
3.3.

Điều hòa tuần hoàn tĩnh mạch

Các tĩnh mạch có thể co, giản nhƣ động mạch nhƣng có nhiều khả năng giản
hơn co do thành tĩnh mạch có ít sợi cơ trơn. Tuy nhiên, sự co tĩnh mạch có thể
đƣợc gây ra bởi hoạt động của thần kinh giao cảm trên tĩnh mạch. Những yếu tố
sau ảnh hƣởng đến tuần hoàn tĩnh mạch:

24