Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH. Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 1 )

ĐIỀU TRỊ LAO

1


ĐẠI CƯƠNG
• Lao là một bệnh truyền nhiễm, lây lan chủ yếu qua
đường

hô

hấp

do

trực

khuẩn

Mycobacterium

tuberculosis gây nên.

• Bệnh lao thường gặp nhất là lao phổi, chiếm 65-75%
tổng số BN lao.
• MT còn theo đường máu và bạch huyết đến các cơ quan

gây: lao màng não, lao xương khớp, lao tiết niệu, lao
sinh dục, lao các màng (màng phổi, màng bụng, màng
tim...), lao ruột...
2

ĐẠI CƯƠNG
• Chẩn đoán bệnh lao thường căn cứ trên nhiều yếu tố,
nhưng phải qua 3 bước cơ bản: khám lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh (XQ), xét nghiệm vi khuẩn (soi tìm AFB

trong dịch tiết, đàm).
• Xét nghiệm là kỹ thuật chẩn đoán đơn giản, chính xác →
phát hiện dễ dàng các thể lao phổi có VK → nguồn
truyền bệnh cho xã hội, cần chữa sớm và tích cực.
• Ngày nay, nhờ các thuốc kháng lao đặc hiệu → điều trị
bệnh gần như chắc chắn (95 – 100%) nếu điều trị lao
một cách chắc chắn và nhiêm túc.
3


CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN ĐIỀU TRỊ LAO
• Trong điều trị lao cũng như trong các bệnh nhiễm trùng,
2 yếu tố cần phải nhận diện:
(1) Yếu tố vi khuẩn gây bệnh
(2) Tiến triển các sang thương lao khi cơ thể tiếp xúc với
vi khuẩn lao

(3) Các thuốc kháng lao và tác dụng không đồng bộ của
các thuốc kháng lao trên các nhóm vi khuẩn lao

4

Yếu tố vi khuẩn lao
• Hiếu khí tuyệt đối: cần phải có đủ oxy. Sự sinh sản của VK
lao tỷ lệ thuận với nồng độ oxy trong môi trường nuôi cấy.
• Sự sinh sản chậm: MT chỉ sinh sản 1 lần mỗi 20 giờ → uống
thuốc 1 lần/ngày cũng đủ để ngăn chặn sự sinh sản VK lao.
• Tỷ lệ đột biến thuốc kháng lao: có một giá trị căn bản trong
điều trị.
– Trung bình cứ 106 thụ cảm thì có 40 kháng với

Streptomycin, 10 kháng Ethambuthol, 5 kháng Isoniazid,
0,1 kháng Rifapicin.
– Các MT kháng thuốc vẫn còn nhạy cảm với các thuốc

kháng lao còn lại → phối hợp thuốc trong điều trị lao.
5


Tiến triển các sang thương lao
Tiến triển của tổn thương lao sẽ trải qua 5 giai đoạn:
• Gđ khởi phát: MT không tiến triển
• Gđ cộng sinh: MT sinh sản theo kiểu logarit trong các
ĐTB chưa hoạt hóa và tạo thành các nốt lao
• Gđ sớm của hoại tử bã đậu: số lượng MT bắt đầu
chựng lại bởi đáp ứng miễn dịch
• Gđ tác động giữa miễn dịch trung gian qua các tế bào
và hoại tử mô do hiện tượng quá mẫn chậm
• Gđ hóa lỏng và tạo hang: Gđ bã đậu hóa mềm và các
MT thoát khỏi tầm kiểm soát của cơ thể
6

Tiến triển các sang thương lao
• Tùy theo giai đoạn tiến triển của sang thương, môi trường
xang quanh sang thương thay đổi và ảnh hưởng rất lớn đến
sự phát triển của MT.
• Có 3 nhóm MT khác nhau cùng hiện diện trên cơ thể BN sẽ
đáp ứng khác nhau thuốc kháng lao vì môi trường sống của
chúng cũng khác nhau:
– Nhóm 1: sinh sản nhanh trong các hang lao, môi trường kiềm

– Nhóm 2: trong các ĐTB, bao bọc bởi các kháng thể trong môi
trường axit
– Nhóm 3: trong các ĐTB hoại tử, các ổ bã đậu đặc sinh sản thật
chậm, không liên tục và có khuynh hướng tự giảm
7


Tác dụng không đồng bộ của các thuốc
kháng lao trên các nhóm MT
• Có 2 nhóm thuốc kháng lao: thuốc diệt khuẩn, thuốc
kiềm khuẩn
• Thuốc diệt khuẩn: Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamis,
Streptomycin và các Aminoglycosides khác
• Thuốc kiềm khuẩn: Ethambuthol và các thuốc kháng

lao khác

8

Tác dụng không đồng bộ của các thuốc
kháng lao trên các nhóm MT
MT sinh sản
nhanh ngoại
bào

MT sinh sản
chậm nội bào
trong môi
trường axit

MT sinh sản
chậm nội bào
trong môi
trường kiềm

Rifampin

+

+

+

Isoniazid

+

+

-

Streptomycin

+

-

-

Pyrazinamis

-

+

-

Thuốc

9


ĐIỀU TRỊ LAO
1. Mục tiêu điều trị:
• Ngăn ngừa sự chọn lọc đột biến kháng thuốc, nghĩa là
tránh sự thất bại đang điều trị
• Đạt được sự triệt khuẩn trong các sang thương, nghĩa là
tránh tái phát về sau
• Muốn vậy phải phối hợp nhiều loại thuốc lao ít nhất là 2

thứ chưa sử dụng lần nào hoặc thêm 2 hay 3 thứ thuốc
ngoài phác đồ đang điều trị

10


ĐIỀU TRỊ LAO
2. Nguyên tắc căn bản trong điều trị lao
• Phối hợp thuốc để diệt toàn diện các nhóm VK lao
kháng từng loại thuốc, ngăn ngừa chọn lọc đột biến
kháng thuốc
• Đúng liều lượng đủ để diệt hoàn toàn MT, liều thấp sẽ
không có tác dụng, liều cao gây ngộ độc thuốc
• Thời gian thay đổi tùy theo phát đồ điều trị. Nếu có
Rifampin thì tối thiều 6 tháng, nếu không có Rifampin thì
tối thiều 9-12 tháng. Thời gian tấn công 2 tháng.
• Dùng thuốc phải đều và liên tục, Gđ tấn công dùng hằng
ngày, Gđ củng cố có thể dùng cách ngày hay 2 lần/tuần
11


ĐIỀU TRỊ LAO
3. Những nguyên tắc chung
• Tất cả các thể lao nói chung và lao phổi nói riêng cần
phải điều trị khi có biểu hiện lâm sàng (BN có AFB+)
• Phải điều trị sớm: trước khi tổn thương lan rộng
• Phải chẩn đoán chính xác: dựa vào MT(+)
• Phải khám xét kỹ trước khi điều trị: trừ lao cấp tính
• Điều trị phối hợp ít nhất 3 loại thuốc kháng lao, đúng, đủ,
đều cho từng loại công thức

12


ĐIỀU TRỊ LAO
4. Trước khi điều trị lao cần phải làm các việc sau để
đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị
• Làm các xét nghiệm cần thiết:
– Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin

– Chức năng thận: urê, creatinin
– Khám chuyên khoa mắt: đánh giá thị lực
– Khám chuyên khoa TMH: đánh giá thính lực

• Phát hiện các chống chỉ định của thuốc
• Phát hiện cơ địa và các thuốc dùng kết hợp vì có thể làm
tăng độc tính hay giảm tác dụng của thuốc
• Sau khi đã chọn thuốc phải tính liều theo cân nặng
13


CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN
Isoniazide (INH hay H) 100, 150
Liều dùng
Tác dụng phụ

5 - 10 mg/kg/ngày

Thần kinh ngoại vi
Gan
BN tâm thần

Chống chỉ định

BN suy gan
Thận trọng BN nghiện rượu, suy
dinh dưỡng, có thai, tăng ure máu
SGOT, SGPT

Theo dõi

(khi tăng gấp 3 lần chỉ số bình
thường phải ngưng thuốc ngay)

14


CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN
Rifampicine (R) 150, 300
Liều dùng

10 mg/kg/ngày
Suy thận cấp

Tác dụng phụ

Thiếu máu tán huyết
Xuất huyết dưới da
Hội chứng giả cúm

Chống chỉ định

Theo dõi

Suy gan
Suy thận
Men gan

Chức năng thận

15


CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN
Pyrazinamide (Z) 500
Liều dùng
Tác dụng phụ

20 - 30 mg/kg/ngày

Độc gan
Tăng acid uric máu
Viêm khớp

Chống chỉ định

Suy gan
Suy thận

Theo dõi

Men gan
Chức năng thận
16


CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN
Ethambutol (E) 400
Liều dùng

25 mg/kg/ngày

Tác dụng phụ

Viêm thần kinh nhãn khoa

Chống chỉ định

Bệnh về mắt

Theo dõi

Thường xuyên theo dõi thị lực

17


CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN
Streptomycine (S) 1g
Liều dùng

15 - 20 mg/kg/ngày
Test tiêm bắp trước khi dùng
Phản ứng quá mẫn

Tác dụng phụ

Độc tính ở cả 1 nhánh ốc tai và tiền đình
Suy thận
Suy thận

Chống chỉ định

Cẩn thận ở trẻ con và người lớn > 40 tuổi,
phụ nữ có thai

Creatinin máu
Theo dõi

BUN
Thính lực
18


CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY
Phác đồ IA: 2EHRZ/4RHE
• Chỉ định: cho các trường hợp người bệnh lao
mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều
trị lao nhưng dưới 1 tháng).
• Hướng dẫn:
– Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4

loại thuốc dùng hàng ngày.
– Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại
thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
19


CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY
Phác đồ IB: 2RHZE/4RH
• Chỉ định: cho các trường hợp lao mới trẻ em
(chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị
lao nhưng dưới 1 tháng).
• Hướng dẫn:
– Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4
loại thuốc dùng hàng ngày.
– Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại
thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
20


CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY
Phác đồ II: 2SHRZE/1RHZE/5RHE
• Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao tái phát,

thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số
thể lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương
khớp hoặc lao phổi diện rộng, phá hủy hang lớn
> 4cm).

21

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY
Phác đồ IVa: cho BN lao thất bại phác đồ I và II
hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ)

• 6 tháng tấn công: PZA + EMB + Kanamycin +
Ofloxacin, Prothionamide + Cycloserin

• 12 tháng duy trì: PZA + EMB + Ofloxacin +
Prothionamide + Cycloserin
22


CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY
Phác đồ IVb: cho các BN lao mạn tính hoặc
kháng thuốc (có kháng sinh đồ)
• 6 Z.E.Cm (Km). Mfx (Ofx). Pro. Cs
• 12 Z.E. Mfx (Ofx). Pro. Cs

23


Quản lý điều trị
• Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (Directly
Observed Treatment, Short-Course): trực tiếp giám sát
việc dùmg từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo
người bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng lều, đều đặn và
đủ thời gian.
• Người giám sát trực tiếp có thể là cán bộ y tế, người tình
nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã được

tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao.
24


Quản lý điều trị
• Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm
theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy
định.
• Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho cơ sở
chuyển sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp.

25