Bệnh học nội: Phân loại sốt

4. Sốt mới xuất hiện
Ta phải nghĩ đến trước tiên một bệnh nhiễm trùng, rồi khẳng định chẩn đoán căn nguyên bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.
4.1. Căn nguyên
- Trong phần lớn các trường hợp, ta thấy một bệnh lí khu trú, sốt kèm theo một hay nhiều dấu hiệu bệnh lí nội tạng ít nhiều rõ ràng:
Các dấu hiệu TMH:
- Viêm tai, viêm xoang, viêm họng...,
- Việc lấy mẫu bệnh phẩm vi khuẩn ở họng đang gây tranh cãi về mặt lâm sàng, vấn đề đặt ra duy nhất là tình trạng nặng, nhưng có ngoại lệ: viêm
họng bạch hầu,
- Chữa tất cả các viêm họng được chẩn đoán trên lâm sàng bằng điều trị chống liên cầu trong vòng 10 ngày là hợp lý;
Các dấu hiệu hô hấp:
- Viêm phổi, tràn dịch màng phổi...,
- Chụp phim phổi sẽ làm sáng tỏ các dữ liệu khám lâm sàng;
+ Các dấu hiệu tiết niệu: chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu bằng xét nghiệm nước tiểu. Sau cùng phải làm siêu âm thận và chụp hệ tiết niệu đường tĩnh
mạch (UIV) nếu đó là nhiễm trùng cao hoặc tái phát;
+ Các dấu hiệu phụ khoa: viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ...;
+ Các dấu hiệu gan-mật: trước một hoàng đản có hội chứng tắc nghẽn, ta tìm cản trở có tiêu tế bào, viêm gan, nhiễm leptospira; gan to đau phải nghi
ngờ áp-xe sinh mủ hoặc do amíp;
+ Viêm tĩnh mạch huyết khối;
+ Nhiễm trùng da và dưới da.
- Các thể toàn thân: Không được bỏ sót hai nhiễm trùng chủ yếu:
- Viêm màng não (PL khi có chút nghi ngờ),
- Nhiễm trùng huyết.
Bắt buộc phải nhập viện
Không được quên ba chẩn đoán:
- Cơn sốt rét,
- Sốt thương hàn
- Lao
- Bệnh do Rickettsia.
- Những trường hợp đặc biệt liên quan đến cơ địa: cơ địa là một yếu tố định hướng chẩn đoán căn nguyên quan trọng.
Ở nhũ nhi, đặc biệt phải dè chừng tất cả:
- Các nhiễm trùng đường tiêu hóa;

- Các nhiễm trùng TMH (khám màng nhĩ một cách hệ thống);
- Các nhiễm trùng phổi;
- Các nhiễm trùng màng não (PL khi có chút nghi ngờ).
Ở trẻ em, chú ý về dịch tễ có thể tác động thuận lợi đến bệnh lây truyền của trẻ (quai bị, sởi, rubella...). Tuy nhiên phải dè chừng:
- viêm màng não mủ, nhất là nhiễm trùng huyết não mô cầu;
- thấp khớp cấp [RAA];
- cốt tủy cốt viêm...
Ở phụ nữ mang thai, hội chứng sốt cần phải nghiên cứu đặc biệt hơn:
- viêm thận bể thận;
- ngẫu biến nhiễm trùng muộn, tiên phát hoặc thứ phát sau thai chết lưu hoặc vỡ ối sớm.
Ở người già, ta xem xét một cách hệ thống đối với mọi trường hợp sốt:


- nhiễm trùng phổi;
- nhiễm trùng tiết niệu.
Ở người bị phẫu thuật, nghi ngờ trước một hội chứng sốt:
- viêm mủ sau phẫu thuật;
- bệnh huyết khối-tắc mạch;
- bệnh lí sau truyền máu.
Ở người đến vùng dịch tễ, bệnh lí nghĩ đến tùy thuộc vào khoảng thời gian từ khi rời vùng dịch tễ cho đến khi bắt đầu sốt. Trước trường hợp sốt
xảy ra lúc quay về từ một vùng dịch tễ sốt rét, cần phải loại trừ cơn sốt rét và yêu cầu một cách hệ thống: máu đàn và giọt đặc.
Ở người huyết thanh HIV dương tính, phải tìm nhiễm trùng cơ hội: viêm phổi do Pneumocystis carinii, bệnh Toxoplasma phổi hoặc não, nhiễm
Cryptosporidium tiêu hóa, bệnh do Mycobacteria, nhiễm trùng Cytomegalovirus hoặc
- See more at: />5. Sốt kéo dài
5.1. Khái niệm chung
- Sốt kéo dài trái với sốt mới xuất hiện ở yếu tố thời gian và sự khó khăn trong chẩn đoán.
- Sốt được gọi là kéo dài nếu:
+ Tình trạng sốt kéo dài trên 3 tuần
+ Không có chẩn đoán rõ ràng sau 1 tuần thăm dò
- Phân bố các nguyên nhân chính có được sau hàng loạt thống kê:

+ Nguyên nhân nhiễm trùng: 45 đến 50%
+ Bệnh ác tính: 7 đến 15%
+ Bệnh hệ thống: 13 đến 20%
+ Các nguyên nhân khác (thuốc, huyết khối-tắc mạch, bệnh lí viêm đường ruột...): 10 đến 15%
+ Sốt không xác định được nguyên nhân: 15%.
- Vấn đề sốt kéo dài đặt ra luôn khó khăn:
+ Cần phải tiến hành thăm dò trong môi trường bệnh viện
+ Phải khám lâm sàng toàn diện và lặp lại nhiều lần
+ Ngoài các thăm khám trên còn cần bổ sung
- Phản ứng huyết thanh Widal, Wright,
- Thăm dò chức năng gan,
- Điện di protid,
- Khám miệng và khám toàn bộ răng,
- Khám TMH và chụp X quang xoang,
- Phản ứng Mantoux (10 đơn vị tuberculin)...
- Kết thúc các khám xét lâm sàng, sinh học và X quang này, ta phân định các nguyên nhân sau đây: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh hệ thống và
một số nguyên nhân khác.

5.2. Nhiễm trùng
- Các nhiễm trùng toàn thân
. Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn sinh mủ và viêm nội tâm mạc kiểu Osler:
- Tầm quan trọng của cấy máu và kháng sinh đồ;
- Tìm kiếm đường vào và định xứ di bệnh (lấy mẫu vi khuẩn).
. Một số sốt thương hàn và phó thương hàn: chẩn đoán dựa trên cấy máu và huyết thanh chẩn đoán Widal và Felix.
. Nhiễm brucella:
- Sốt làn sóng đau-vã mồ hôi;
- Bối cảnh dịch tễ;
- Cấy máu dương tính muộn, huyết thanh chẩn đoán Wright.

- Viêm mủ khu trú
. Viêm mủ trong ổ bụng
- Trong khoang phúc mạc (lao màng bụng, áp-xe màng bụng);
- Khoang sau phúc mạc (viêm hạch, áp-xe cơ thắt lưng...);
- Nhiễm trùng gan mật (áp-xe gan sinh mủ hoặc do amíp, viêm túi mật, viêm đường mật...);
- Viêm ruột thừa, viêm túi thừa...;
- Áp-xe thận, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận...;
- Viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ...
- Áp-xe dưới hoành;
- Tầm quan trọng của siêu âm bụng trong việc tìm kiếm khối u, thậm chí cả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
. Viêm mủ ngoài ổ bụng:
- Ơ mức hệ thần kinh trung ương: áp-xe, ứ mủ, huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng... Tầm quan trọng của chụp cắt lớp vi tính sọ não trong việc tìm
kiếm định khu;
- Nhiễm trùng răng và TMH (áp-xe răng, viêm xoang, viêm tai, viêm xương chũm...);
- Bộ máy vận động (viêm xương, viêm khớp, viêm cơ...);
- Viêm mủ từ vật liệu ngoại lai (dụng cụ thay thế, dẫn lưu dịch não tủy (DNT).
- Lao
Biểu hiện dưới hai thể:
. Lao lan tỏa:
- Lao kê,
- Lao gan-lách;
. Lao khu trú:
- Lao phổi,
- Lao xương,
- Lao hạch.
- Các bệnh do virút
. Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, nhiễm cytomegalovirus, nghi ngờ khi sốt hình cao nguyên kèm theo hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân.
. Nhiễm trùng do virút HIV: các nhiễm trùng liên quan đến AIDS.
- Các bệnh do Rickettsia
+ Thường gặp ở nước ta.

+ Tình trạng sốt kéo dài kèm theo phát ban dạng sẩn hợp lưu ở gan tay và gan chân.
- Nhiễm trùng do xoắn khuẩn
+ Nhiễm Borrelia: sốt làn sóng, lây truyền do ve đốt.
+ Nhiễm Leptospira: sốt hồi qui, thường kèm theo suy thận. Lây truyền do chuột cắn hoặc tiếp xúc với nước.
+ Bệnh Lyme.
- Nhiễm kí sinh trùng
+ Kala-azar, nhiễm Leishmania nội tạng.
+ Sốt rét.
+ Nhiễm Toxoplasma.
+ Bệnh giun xoắn.
+ Bệnh sán lá.


+ Bệnh amíp ở mô...
- Nhiễm nấm
+ Nhiễm Aspergillus.
+ Nhiễm Candida.
+ Nhiễm Histoplasma.
+ Nhiễm Cryptococcus...

5.3. Các chứng bệnh ác tính
- Tìm kiếm các nguyên nhân huyết học hoặc tân sản cần phải tiến hành các xét nghiệm bổ sung khác.
+ Thăm dò sinh học: tủy đồ, điện di và điện di miễn dịch protid...
+ Thăm dò điện quang: siêu âm cắt lớp bụng, chụp túi mật, chụp lưu thông [transit] ruột non, chụp mạch bạch huyết, chụp cắt lớp...
+ Sinh thiết xương-tủy xương...
- Ung thư và di căn
+ Tất cả các ung thư, nhất là ung thư thận, phổi, gan, tuyến tiền liệt, ống tiêu hóa...
+ Di căn hay định xứ nhất ở gan và xương và căn nguyên thường thấy nhất là từ ống tiêu hóa, phổi, thận, xương...
+ Nhiều trường hợp chỉ phát hiện thấy ung thư di căn tủy xương, không xác định được ổ ung thư nguyên phát. Chỉ chẩn đoán được qua sinh thiết tủy
xương.

- Bệnh máu
+ Lơ-xê-mi.
+ U lympho Hodgkin và non Hodgkin.
+ Hội chứng thực bào tế bào máu: thấy được qua xét nghiệm tủy đồ, có thể là hậu quả của một nhiễm trùng nặng nhưng hay gặp hơn là biểu hiện
của tiền u lympho ác tính.
+ U tủy xương, bệnh tăng globulin trọng lượng phân tử lớn trong máu...

5.4. Các bệnh hệ thống
- Một số thăm khám bổ sung là cần thiết để tìm kiếm nguyên nhân miễn dịch:
+ Điện di protid máu;
+ Kháng thể kháng mô: yếu tố kháng nhân, phản ứng latex, Waaler-Rose...;
+ Bổ thể trong máu, phức hợp miễn dịch lưu hành;
+ Sinh thiết da và/hoặc cơ, viêm quanh động mạch dạng nút (PAN) hoặc động mạch thái dương (bệnh Horton)...
- Các bệnh căn nguyên:
+ Lupus hệ thống, PAN;
+ Viêm mạch;
+ Bệnh Sharp, viêm đa khớp dạng thấp;
+ Bệnh Still ở trẻ em, sốt thấp cấp;
+ Viêm da cơ...

5.5. Các căn nguyên khác của sốt kéo dài
- Sốt do thuốc
+ Các thuốc chủ yếu gây sốt là: kháng histamine, giảm đau chống viêm non-steroid, sulfamid, penicillin, thuốc chống co giật, nitrofurantoin, quinidin,
thuốc tránh thai đường uống.
+ Đây là nguồn gốc của những biểu hiện như: dị ứng ngoài da, viêm mạch, quá mẫn.
- Các bệnh huyết khối-tắc mạch: nhất là tắc mạch phổi tái diễn.
- Các bệnh khác
+ Bệnh Crohn.
+ Bệnh sarcoidose.
+ Bệnh dạng u hạt ở gan.

+ U nhầy nhĩ trái.
5.6. Xử trí sốt kéo dài
5.6.1. Nguyên tắc chẩn đoán
- Làm một tổng kê khi nhập viện;
- Bắt đầu bằng thăm khám đơn giản rồi tiến đến thăm khám phức tạp hơn; từ các thăm khám không xâm kích tiến đến các thăm khám xâm kích;
- Thảo luận về chỉ định của mỗi thăm khám đã kê;
- Định kì đánh giá lại tình trạng lâm sàng và các kết quả nếu vẫn chưa chẩn đoán ra.

5.6.2. Trong giai đoạn đầu, thái độ điều trị gồm
- Những nguyên tắc vệ sinh-chế độ ăn:
+ Nghỉ tại giường,
+ Ăn thức ăn cân đối, nhiều loại vitamin,
+ Cân bằng nước điện giải,
- Y tá chăm sóc;
- Điều trị giúp dễ chịu:
- Giảm đau, chống co thắt,
- Hạ sốt khi sốt gây khó chịu và ghi lại nhiệt độ tuyến.

5.6.3. Điều trị nhằm chữa khỏi

. Sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên.
1.1. Thương hàn ( thời kỳ toàn phát ): tình trạng toàn thân không còn như ở thời kỳ khởi phát
nữa:
- Nhiệt độ giữ nguyên 39 – 400C, sáng cũng như chiều: da nóng ran, các dấu hiệu kiệt nước
thường rõ.
- Tình trạng li bì, mê sảng, hoảng hốt.
- Rối loạn tiêu hoá, rất quan trọng: lưỡi khô trắng, người bệnh không thiết ăn, phân lỏng, khắm,
bụng chướng hơi và nắn đau, nhất là ở hố chậu phải tiếng ùng ục ở đấy vẫn còn hoặc tăng thêm.

- Lách to rõ hơn và có thể thấy những nốt ban đỏ bằng lá bèo tấm mọc ở ngực bụng, đặc hiệu
cho thương hàn.
Xác định chẩn đoán bằng cấy máu thấy vi khuẩn Eberth và sang giai đoạn này đã có thể làm
được huyết thanh chẩn đoán Widal.
1.2. Bệnh do Leptospira. Thường biểu hiện bằng bốn hội chứng:
- Nhiễm khuẩn: sốt khởi phát bất chợt và kịch liệt với rét run, rồi nhiệt độ lên đến 39 – 400C và
kéo dài cùng với dấu hiệu kiệt nước. Trong máu, bạch cầu tăng cùng với đa nhân trung bình.
- Viêm gan: da và niêm mạc vàng đỏ, gan hơi to và đau.
- Viêm thận: đái ít, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu, urê máu tăng.


- Tâm thần kinh: mê hoảng hốt, thường có thêm hội chứng màng não ( rõ rệt hoặc kín đáo):
chọc dò sẽ thấy nước não tuỷ trong, nhưng có nhiều bạch cầu Lymphô.
Ngoài ra có đau cơ, nhất là cơ bắp đùi, cơ bụng chân.
Xác định chẩn đoán bằng cấy máu và huyết thanh chẩn đoán Martin petit.
1.3. Lao: thông thường nhất là lao phổi:
- Sốt có thể dai dẳng, có khi hàng tháng và phần nhiều nhiệt độ chỉ hơi cao (37,5 - 380C),
thường sốt nhiều hơn về chiều.
- Đồng thời, người bệnh gầy, sút cân nhanh.
Xác định chẩn đoán bằng phát hiện các tổn thương ở phổi (lâm sàng và Xquang) và nhất là thấy
BK ở đờm hoặc dịch vị.
1.3.1. Viêm màng trong tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler). Chỉ nghĩ đến bệnh này, khi người bệnh
có mang sẵn một bệnh tim, thông thường là bệnh van tim, nhất là hở van động mạch chủ.
- Sốt dai dẳng, có khi đã vài ba tháng, thường không cao lắm (37,5 – 380C) có khi lên xuống
thất thường (phải lấy nhiệt độ thường xuyên, cách ba giờ một lần mới chính xác). Kèm theo:
- Lách to, nhô ra khỏi bờ sườn 2,3cm.
- Đái ra máu: phần nhiều là đái ra máu vi thể.
- Ngón tay dùi trống.

2. Sốt có nhiệt độ dao động.

Sốt dai dẳng nhưng biểu đồ nhiệt độ rất đặc hiệu: trên một nền nhiệt độ bình thường, có lúc
nhiệt độ vọt lên 39 – 400C, sau vài ba giờ lại trở lại bình thường. Sự vọt lên của nhiệt độ rất thất
thường, bất cứ lúc nào, có khi vài ba lần một ngày, có khi vài ngày mới có một lần, không theo
một chu kỳ nhất định. Nên nghĩ đến:
2.1. Nhiễm khuẩn máu: do tụ cầu, liên cầu, não cầu, hoặc các vi khuẩn khác. Chẩn đoán lâm
sàng có thể dựa vào bản đồ nhiệt độ dao động, kết hợp với sự phát hiện một xuất phát điểm
hoặc một định xứ của nhiễm khuẩn. Ví dụ:
- Đối với tụ cầu: xuất phát điểm thông thường là những mụn nhọt ngoài da, hậu bối, đinh rân.
Các định xứ thường là ở thận (nhọt thận, hoặc viêm mủ quanh thận), phổi, xương, khớp, tuyến
tiền liệt.
- Đối với não cầu khuẩn: xuất phát và định xứ thông thường là màng não ( viêm màng não mủ).
- Đối với liên cầu khuẩn: xuất phát điểm có thể ở bất cứ một tổ chức viêm nhiểm nào trong cơ
thể và định xứ cũng có thể ở tất cả các phủ tạng.
Xác định bằng cấy máu: có thể lấy máu ở những chổ chãy máu dưới da hoặc dưới những nốt
phỏng chảy máu xét nghịệm trực tiếp thấy vi khuẩn gây bệnh.


2.2. Các ổ nung mủ sâu: thông thường nhất là:
- Các apxe dưới cơ hoành, nhất là apxe gan.
- Nung mủ thận.
Cần khám lâm sàng kỹ để phát hiện gan to hoặc thận to, hay một triệu chứng chỉ điểm tổn
thương ở hai nơi đó ( vàng da, đái ra mủ). Nhưng có khi các biểu hiện nói trên rất kín đáo, bệnh
chỉ được phát hiện nhờ một số hiệu pháp thăm dò cận lâm sàng các phủ tạng đó.

3. Sốt có chu kỳ.
3.1. Sốt rét cơn: nếu không được điều trị, có thể kéo dài và những cơn sốt rét đến theo một chu
kỳ rất đều, nhịp điệu tùy theo loại ký sinh vật sốt rét.
3.2. Sốt hồi quy: sốt từng đợt 6 -7 ngày, mặt đỏ bừng mắt đỏ ngầu, kèm theo tình trạng mệt nhọc
bơ phờ, gan, lách sưng to, đau.
Sau một chu kỳ sốt như vậy độ 6-7 ngày, đến một chu kỳ không sốt, để rồi lại có một cơn sốt

khác kế tục.
Xác định chẩn đoán bằng phát hiện xóăn khuẩn hồi quy trong máu hoặc nước tiểu.
A. KIỂU SỐT :
- Việc sử dụng rộng rãi thuốc hạ sốt, glucorticoids và kháng sinh làm biến đổi diễn tiến của sốt vì vậy ít thấy được các đường biểu diễn sốt
cổ điển:
1. Sốt liên tục (Continuous): nhiệt độ giữ ở mức cao, thay đổi không quá 10C trong ngày, thường gặp trong viêm phổi, sốt thương hàn.
2. Sốt dao động (Remittent): nhiệt độ trong ngày thay đổi quá 10C gặp trong nhiễm khuẩn huyết, lao phổi, viêm mủ.
3. Sốt ngắt quãng (Intermittent): có sự luân phiên giữa cơn sốt và thời kỳ không sốt, gặp trong sốt rét.
- Phân ly mạch – nhiệt: Gặp trong sốt thương hàn cũng như trong bệnh Bruccellose, Leptospirose, sốt do thuốc, sốt giả tạo.
- Nhịp tim chậm: Gợi ý bất thường dẫn truyền tim như thấp tim , viêm cơ tim, Áp-xe vòng van (biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng).
- Cần chú ý trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân suy thận hoặc suy gan mãn tính, bệnh nhân sử dụng Glucocorticoids, bệnh nhân bị sốc
nhiễm trùng có thể không có sốt, ở những bệnh nhân này hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng nặng.