Bệnh học nội: Viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp
Cho điểm
0 Bình luận
bởi
QuocBaoNet
, 31-08-2008 lúc 02:41 PM (46215 Lần đọc)

I. Đại cương
1. Định nghĩa
Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy cấp tính, chức năng có thể phục hồi trở lại
bình thýờng. Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ
mạn.
2. Giải phẫu bệnh
Tổn thương cõ bản là phù nề xung huyết, hoại tử và xuất huyết, có hai loại:
- Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu là phù nề, nhìn
tụy bóng láng, sýng to, cương tụ.
- Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại này rất nặng ), tụy sýng nề, có nhiều đốm xuất
huyết, có khi hoại tử. Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc. Sự hoại tử
nến ( Cystosteatonecrosis ) tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt nhý vảy nến ở
phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dạ dày…
3. Nguyên nhân thýờng gặp
- Tổn thương cõ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép
đýờng tụy, viêm bóng Vater, bệnh xõ tụy
- Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn,
leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa.
- Do rượu, hay gặp ở các nýớc: Âu, Mỹ.
- Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy.
- Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy.
- Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch ( 6MP ), thuốc chống thụ
thai, các thuốc tiêm chủng.
- Chuyển hoá và nội tiết: Cýờng tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu

béo phì, đái đýờng, xõ vữa động mạch, là yếu tố thuận lợi
- Viêm tụy cấp tự phát chýa có nguyên nhân.
4. Cơ chế bệnh sinh:
- Thuyết được thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ". Tụy là tạng chứa nhiều
enzym tiêu protein ở dạng chýa hoạt động nhý: Prophospholipaza-trysinogene,
kalicreinogene,…Bình thýờng khi dịch tụy vào tới tá tràng
trysinogenedduwợc men Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trysin và nó hoạt
hoá các tiền enzym khác. Nếu do các yếu tố khác nhau, dịch ruột và men
enterokinaza hồi lýu trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được
kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy ra"tụy tạng tự tiêu hoá"
(autodigestion) gây viêm tụy cấp. Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương
mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ. Các chất
bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm, phù nề. Các tổn
thương sẽ gây viêm tụy cáp hoại tử.


Ngoài cõ chế trên, ngýời ta còn nêu thêm các yếu tố:
- Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây
viêm tụy cấp.
- Rối loạn thần kinh thể dịch tụy- Rối loạn vận mạch
- Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương
tụy, hoại tử mỡ.
- Dị ứng, nhiễm khuẩn.
II. Triệu chứng học
1. Triệu chứng lâm sàng:
1.1. Cơ năng:
Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn
( 20-25% ),đau kéo dài, có khi đau nhý sỏi mật, nôn không hết đau, lan ra sau
lýng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn,vã mồ hôi,…Cõ chế đau do viêm phù nề tụy,
do tăng áp lực ống tụy, do dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng.

1.2.Nôn mửa:
+ Xảy ra sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn ra dịch mật, nôn ra máu(nặng).
Nôn gây ra mất nýớc, mất điện giải.
+ Không bao giờ nôn ra phân ( phân biệt với tắc ruột ).
+ Chýớng bụng, bí trung đại tiện, có khi ỉa lỏng ( Mayer & Brawn ).
2. Thực thể : Nghèo nàn
- Bụng chýớng nhẹ, ấn đau nhýng mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ,
ít co cứng thành bụng ( 10-20%), điểm Mayorobson đau, hoặc hạ sýờn trái đau (
dấu hiệu Maller Guy ).
- Nhu động ruột thýờng giảm hoặc mất do liệt ruột.
- Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp do có dịch ( hiếm gặp ).
- Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt:
+ Vết da màu xanh nhạt quanh rốn ( dấu hiệu Cullen )
+ Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sýờn ( dấu hiệu Turner )
+ Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng
+ Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật
3. Toàn thân: Thường nặng
- Hoảng hốt, lo sợ, có khi ngất do đau, có khi mê sảng( rối loạn não tụy), tiên
lượng xấu.
- Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh,
huyết áp tụt.
- Sốt 38- 40ºC hoặc cao hõn
- Một số có biểu hiện thận:
+ Huyết áp cao tạm thời
+ Đái ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nýớc tiểu có HC, BC, trụ hạt,
protein niệu, ure máu cao( tổn thương thận do sốc, máu qua thận ít, do trysin
làm tổn thương cầu thận).
4. Xét nghiệm:
- lượng amynaza máu và nýớc tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường.
Amynaza trở lại bình thường sau 4-8 ngày. Amynaza niệu tăng chậm nhýng kéo

dài hõn tăng amynaza máu. Amynaza cũng tăng trong dịch màng bụng,
dịch phế mạc do viêm tụy cấp gây ra.- Các xét nghiệm khác:
+ Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống nhý amynaza.
+ BC tăng, nhất là BC đa nhân trung tính.
+ Đường máu tăng cao ( nặng ).
+ Lipit máu tăng ( bt 4-7g/l ).
+ Can xi máu giảm ( bt 3.2-3.65 mol/l ), sau 48 giờ can xi máu giảm (nặng),
hoại tử mỡ càng rộng thì can xi càng hạ thấp.
+ Xét nghiệm Methaemalbumin huyết thanh tăng trên 5mg% là một dấu hiệu
của thể hoại tử.
+ Ure máu tăng, bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày.
- Nýớc tiểu: Có thể có đường niệu, amynaza tăng sau 24h, có thể có HC, trụ
hạt, protein niệu.
- XQ: - Không có liềm hõi, không có mức nýớc, mức hõi trong ổ bụng
- Có thể thấy chýớng hõi đại tràng, dạ dày.
- Chụp dạ dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng. Dạ dày bị đẩy ra trýớc,
có hình răng cýa.
- Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi
mật.
- Tính tỷ số: + C.amynaza X 100 nếu lớn hõn 5% là viêm tụy
+ C.ereatinin
- Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy các vết nến ở màng bụng, ruột.
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định:
- Đau bụng đột ngột sau bữa ăn tươi, nôn, chýớng bụng, sốc.
- XQ: ruột giãn to, đầy hõi.
- Aminaza máu tăng, aminaza niệu tăng gấp 5 lần
Tỉ số C.am X 100 > 5%

C.ere
- Soi ổ bụng thấy vết nến.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Thủng dạ dày: Bệnh nhân có tiền sử dạ dày hay không, đau dữ dội, bụng co
cứng, XQ có liềm hõi.
- Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nýớc, mức hõi.
- Cõn đau bụng gan: + Có tam chứng Charcot.
+ Siêu âm thấy có sỏi, u.
- Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi
cùng Douglas đau.
- Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dữ dội đột ngột, từng cõn, có ỉa ra máu,
mổ thăm dò mới biết được.
- Nhồi máu cõ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cõ tim.
+ Viêm TC khi Ca++ giảm, QT dài ,T thấp.
3. Chẩn đoán thể bệnh:


3.1. Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp
- Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít thay đổi, không bị
choáng, không nôn, không có phản ứng thành bụng.
- Chẩn đoán: Aminaza tăng gấp 5 lần.
3.2. Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dữ
dội,
sốc, bụng chýớng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cõn đau khó khăn, tử vong
25- 30%. Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể.
3.3. Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm
trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi gây áp xe dýới
cõ hoành.
3.4. Các thể theo tiến triển của bệnh:
- Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày.

- Thể cấp tính: các triệu chứng mô tả trên tiến trien tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi
hoàn toàn.
- Thể tái diễn( hồi qui ) ( pancreatite aigua recurrent ): Tái phát nhiều lần điều
trị khỏi, ít tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ.
- Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt
ngực, rối loạn tiêu hoá, chýớng bụng. Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm
phúc mạc, viêm ruột thừa.
IV. tiến triển, biến chứng
Mặc dù có tiến bộ về hồi sức, song viêm tụy cấp vẫn là bệnh nặng, tử vong
những ngày đầu 20- 40% do sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng.
Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80%. Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn
tử vong do bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, vẫn đề phòng tái phát.
2. Biến chứng
-Viêm tấy ( phleg mon )
- Ap xe tụy
- U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu mô tụy, không có bờ riêng,
về sau bọc bởi vỏ xõ, kích thýớc vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần
theo dõi trên siêu âm.
- Hoại tử tụy ( hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn ) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm
tụy cấp.
- Cổ chýớng do tụy hoặc biến chứng cõ quan lân cận nhý chảy máu trong ổ
bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy.
- Biến chứng xa:
+ Suy thận cấp
+ Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp.
+ Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi
ST-T trên điện tim.
+ Rối loạn tâm thần
+ Mù đột ngột do tắc động mạch võng mạc.
V. Điều trị

1. Điều trị nội khoa:
1.1. Nguyên tắc điều trị: + Điều trị sớm
+ Điều trị tích cực
+ Phải theo dõi chặt chẽ.
1.2. Đơn cụ thể:- Nuôi dưỡng: Hạn chế ăn tuyệt đối ( diete absolue ), hút dạ
dày chỉ áp dụng khi nôn nhiều. Nýớc 2,5-3 l/24h, cân bằng điện giải ( NaCl 812g, KCl 1-2g, Ca, Mg ). Bảo đảm phần năng lượng bằng HTN ýu trương từ 4-8
ngày. Ăn tăng dần, một số thể nặng cho chế độ dinh dýỡng cao ngoài đường
tiêu hoá
- Chống đau và chống sốc:
* Chống đau: + Dolosal ( BD: Pethidin, dolargan ) ống 2ml 0,1g, tiêm bắp 1lần
1-2 ml cho 1-3 lần/24h, tác dụng giảm đau nhýng không gây co thắt cõ oddi. +
Novocain 1% pha với dịch tiêm truyền
+ Phóng bế thần kinh tạng, bên trái hoặc cả hai bên thắt lýng Novocain 0,25%
50=100ml.
+ Các thuốc liệt hạch: Iagartin-phenergan-dolosal
* chống sốc:
+ Truyền dịch nýớc điện giải, huyết tương, albumin, máu.
+ Corticoid: Dùng liều cao, giảm dần cho các trường hợp nặng, sốc. Các thuốc :
Solumedrol 40mg/24h, depersolon 30- 90mg/24h pha dịch truyền.
+ Isoproterenol ( isuprel ) kích thích thụ thể Badrenegic,
ố 1ml 0,2- 0,5mg, pha 1-5 ống ( 0,2mg )- 500ml NaCl 0,9‰ hay HTN 5%, liều
dùng 0,2- 0,4mg/24h.
+ Dopamin, dobutamin, liều 2,5mcg/kg/phút.Chống nhiễm khuẩn:
+ Ampixilin 2g/24h
+ Lincomycin 0,6g=2ố/24h
+ Cephalexin 2g/24h
- ức chế tiết men tụy:
+Atropin 1/2mg dd/24h

+ Somatostatin hay sandostatin ống 0,1 = 2ống/24h pha dịch tiêm TM hoặc BT
+ Cimetidin 0,2 = 2 ống/24h
- Các thuốc kháng men tụy: chống hoại tử tụy làm mất hoạt tính men tụy,
phải dùng sớm , liều cao:
+ Contrycal 10.000 - 15.000 ATU t/m chậm, sau đó truyền t/m nhỏ giọt.
+ Trasylol ( zymofen ) 25.000- 50.000 ATU t/m chậm
hàng ngày 80.000- 12.000 ATU pha dịch ( Tác dụng của thuốc này còn tranh
cãi ). ( Chữ KI: Kallikrein- Inactivator- Binheiten )
Chlortetracyclin ( Aureomycine- Pháp), Biomycin ( Bun ), (viên 0,05; 0,10; 0,15;
0,20)
Liều dùng: 0,1- 0,2 mỗi lần x 5- 6 lần cách đều/24h x 6- 10 ngày.Tác dụng vừa
là kháng sinh vừa ức chế men lipaza ( D.K.SON- 1984).
- Các điều trị bổ xung: ( Khi cần ).
+ Nhiều tác giả dùng phương pháp rửa phúc mạc ( Lavage pénitonéal ).


+ Có tác giả cho thêm: Insulin, thuốc chống đông, chống suy thận.
2. Điều tri ngoại khoa: có 4 loại chỉ định:
2.1. Mổ thăm dò: Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng ngoại khoa, mổ ra
đúng là VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật ( Có sỏi dẫn lýu ống mật bị giãn,
hoặc lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lýu tụy ( Khi dịch tụy
hậu cung mạc nối ).
2.2. Can thiệp trên các đường mật:
Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm nếu chụp mật ngược
dòng thâý sỏi, nếu có sỏi OMC, sỏi kẹt ở oddi là mổ.
2.3. Điều trị biến chứng:
Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, hoặc các u nang không lui giảm
sau 6 tuần theo dõi.
2.4. Mổ trực tiếp trên tụy tạng : Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong
cao

Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao nên rất rè rặt.

Bệnh nguyên
Sỏi.
Do rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mạn.
Sau phẫu thuật bụng sau nội soi và chụp đường mật tụy ngược dòng.
Chấn thương vùng bụng.
Biến dưỡng.
Nhiễm trùng: quai bị, viêm gan siêu vi, giun đũa.
Do thuốc.
Ổ loét dạ dày tá tràng thủng dính vào tụy.
Túi thừa tá tràng.
Ống tụy chia đôi.

Cơ chế bệnh sinh
Thuyết tắc nghẽn và trào ngược
Do sỏi, giun, u đã làm khởi phát viêm tụy cấp. Sự tắc nghẽn này thường kèm
theo sự trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa, có thể kèm theo dịch mật là
những yếu tố gây hoạt hóa men tụy.


Thay đổi tính thấm của ống tụy
Bình thường niêm mạc ống tụy không cho thấm qua các phân tử > 3000Da, sự
gia tăng tính thấm xảy ra khi có acide acetyl salicilic, histamin, Calcium và
Prostaglandin E2. Khi đó hàng rào biểu mô có thể thấm qua các phân tử từ
20.000 - 25.000 Da. Điều này cho phép thoát các phospholipase A, Trypsin và
elastase vào mô kẽ tụy để gây ra viêm tụy cấp.

Thuyết tự tiêu
Thuyết này cho rằng các men như trypsinogen, Chymotrypsinogen, proélastase

và phospholipase A2 được hoạt hóa ngay trong tụy gây ra viêm tụy cấp.

Thuyết oxy hóa quá mức
Theo thuyết này, viêm tụy cấp được khởi phát là do sự sản xuất quá mức các
gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa do sự cảm ứng men của hệ
thống microsom P450.

Lâm sàng
Đau bụng
Đau thường khởi phát đột ngột với cơn đau bụng cấp, đau có thể thây đổi từ nhẹ
đến rất nặng, đau thường xuyên và có cơn trội hẳn lên trong viêm tụy cấp do
giun, khởi đầu là đau cơn kiểu giun chui ống mật.

Nôn
Nôn cũng là triệu chứng thường gặp (70-80%).
Bụng chướng
Do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp.

Hội chứng nhiễm trùng
Trong trường hợp do giun và sỏi, có thể xảy ra ngày đầu hay ngày thứ hai còn
trong viêm tụy cấp do rượu nhiễm trùng thường đến muộn sau 5-7 ngày do bội
nhiễm. Trong thể nặng xuất huyết hoại tử các triệu chứng toàn thân nặng nề với
hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, bụng chướng và đau lan rộng có thể có dấu
bụng ngoại khoa. Ngoài ra còn có dấu xuất huyết nội hay các mảng bầm tím ở
quanh rốn hay vùng hông (dấu Cullen và Turner).

Vàng da


Có thể là do nguyên nhân của giun hay sỏi hay trong trường hợp đâu tụy bị viêm

hay phù nề chèn ép lên đường dẫn mật.

Cận lâm sàng
Amylase máu
Thường tăng 4 đến 12h sau khi đau, trong viêm tụy cấp thể phù Amylase thường
giảm sau 3-4 ngày, trong viêm tụy cấp phải tăng trên 3 lần bình thường.

Amylase niệu
Amylase được hấp thu và thải trừ qua đường tiểu, do đó thường tăng chậm hơn
sau 2 - 3ngày, thường cao nhất váo ngày thứ 4 - 5 và kéo dài 5 - 7 ngày.
Tỷ số Amylase niệu/Amylase máu là 1, 7 đến 2.

Lipase máu
Thường tăng song song với Amylase máu nhưng đặc hiệu hơn. Kéo dài hơn
nhưng định lượng phức tạp và mất nhiều thời gian nên thực tế ít áp dụng. Bình
thường lipase máu 250đv/L.

Đường máu
Lúc đầu do sự phóng thích Glucagon nên có thể làm tăng đường máu hay do
hoại tử đảo langerhans, đường máu có thể lớn hơn 11 mmol/l.

Calci máu
Có giảm trong viêm tụy cấp nặng thường xuất hiện ngày thứ 2 - 3 và kéo dài một vài tuần, calci máu < 2mmol/l là tiên lượng nặng.

LDH
Tăng trong viêm tụy cấp hoại tử khi LDH > 350Ul/l thì có nghĩa là tiên lượng nặng.

PO2
Thường 60 mmHg xảy ra 25% trường hợp viêm tụy hoại tử, nhất là trong trường hợp có hội chứng suy hô hấp ở người lớn.

Công thức máu
Bạch cầu trung tính cao, nhất là viêm tụy cấp do giun và sỏi, khi bạch cầu >16000/mm3 là yếu tố nặng.

Siêu âm tụy


Tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường, siêu âm còn giúp phát hiện dịch trong ổ bụng, giun, sỏi hay các biến chứng của nó như áp-xe và nang giả tụy.

Chụp cắt lớp tỷ trọng (CT Scanner): có 5 giai đoạn A, B, C, D, E. Có ý nghĩa tiên lượng.

X quang
Thường ít giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp trong trường hợp liệt ruột nhiều có thể có hình ảnh quai ruột gác.

Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Cần nghĩ đến viêm tụy khi bệnh nhân có cơn đau bụng cấp vùng thượng vị và hạ sườn trái kèm nôn nhiều, toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng
nhiều, khám các điểm đau tụy rõ phối hợp với amylase máu hay niệu > 3 lần bình thường hay hệ số thanh lọc > 5. Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng có hình ảnh
viêm tụy cấp.

Chẩn đoán phân biệt
Thủng tạng rỗng:

Đặc biệt là thủng ổ loét dạ dày tá tràng, cần dựa vào tiền sử loét với cơn đau kiểu dao đâm, khám có dấu hiệu bụng ngoại khoa và mất vùng đục trước gan, chụp
phim bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hoành. Ở đây, amylase máu không cao, chỉ tăng 2 - 3 lần bình thường.

Viêm đường mật túi mật cấp:

Cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, cơn đau quặn gan khám thấy các triệu chứng về gan mật với gan lớn, túi mật lớn và đau, vàng da vàng mắt, siêu âm giúp
phát hiện túi mật lớn thành dày.

Tắc ruột, lồng ruột cấp:

Nhồi máu cơ tim:

Thường gặp người già có tiền sử cơn đau thắt ngực, khám các điểm tụy không đau. Gián biệt dựa vào amylase máu và điện tâm đồ và các men CPK, CPK-MB
và Troponin máu gia tăng.

Biến chứng
Tại chỗ
Áp xe tụy: Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 40 0C kéo dài trên 1 tuần, vùng tụy rất đau, khám có mảng gồ lên rất đau, xác định bằng siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ
trọng.

Nang giả tụy: Vào tuần thứ 2 - 3, khám vùng tụy có khối ấn căng và tức, amylase còn cao 2 - 3 lần, siêu ân có khối echo trống, chụp cắt lớp tỷ trọng có dấu hiệu
tương tự.

Báng do thủng hay vỡ ống tụy hay nang giả tụy vào ổ bụng trong trường hợp viêm tụy cấp xuất huyết do hoại tử mạch máu làm xuất huyết trong ổ bụng.

Toàn thân
Phổi: Có tràn dịch nhất là đáy phổi trái, xẹp phổi hay viêm đáy phổi trái biến chứng nặng nề nhất là hội chứng suy hô hấp ở người lớn.

Tim mạch: Giảm huyết áp hay sốc mà nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch.


Máu: Có thể gây ra hội chứng đông máu nội mạch (CIVD) như trong trường hợp viêm ruột xuất huyết hoại tử.

Tiêu hóa: Viêm loét dạ dày tá tràng cấp, như là một biến chứng Stress do đau hay nhiễm trùng, nhiễm độc và thường biểu hiện dưới dạng xuất huyết. Thuyên tắc
tĩnh mạch cửa.

Thận: Thiểu hay vô niệu do suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử thận và thượng thận là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy. Viêm tắc
tĩnh mạch và động mạch thận là biến chứng nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.

Biến chứng chuyển hóa: Tăng đường máu hay hạ calci máu.

Điều trị
Điều trị viêm tuỵ cấp mang tính chất của điều trị cấp cứu nội ngoại khoa kết hợp với hồi sức cấp cứu; ngoài biện pháp điều trị chung trong viêm tụy cấp cần chú ý
đến điều trị theo nguyên nhân và điều trị biến chứng, như trong viêm tuỵ cấp do giun cần xử dụng ngay thuốc liệt giun và kháng sinh, trong viêm tuỵ cấp do sỏi
cần kết hợp điều trị loại trừ sỏi.

Điều trị viêm tuỵ cấp thể thường
Nguyên tắc điều trị: Phần lớn viêm tụy cấp là thể phù (85-90%), điều trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa và bệnh sẽ thoái triển sau 5-7 ngày. Các biện pháp
thông thường là:

Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút dịch vị.

Bù nước và điện giải: Trong viêm tụy cấp do bệnh nhân không ăn uống được, sốt, nôn và hiện tượng thoát dịch nên bệnh nhân thường thiếu nước. Trong trường
hợp nặng do hiện tượng tiết dịch viêm và tăng tính thấm thành mạch nên cần chuyền dịch keo hoặc có trọng lượng phân tử cao.

Nuôi dưỡng bằng đường ngoài miệng cho đến khi các triệu chứng đau giảm nhiều mới bắt đầu cho ăn dần, bắt đầu là nước đường, rồi hồ đường rồi cháo để
giảm sự tiết dịch tụy.

Các thuốc ức chế choline ít hiệu quả trong việc ức chế tiết dịch tụy mà còn gây chướng bụng và che lấp dấu bụng ngoại khoa.

Các thuốc giảm đau thật sự chỉ dùng khi biện pháp nhịn và hút dịch không làm giảm đau, nhưng không dùng morphin vì có nguy cơ làm co thắt cơ oddi, có thể
dùng dolargan hoặc Viscéralgin.

Kháng sinh: Trong viêm tụy cấp do rượu chỉ được dùng để chống bội nhiễm nên thường được dùng chậm. Trái lại trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm trùng rất
sớm, nên cần xử dụng kháng sinh ngay từ đầu thường là kháng sinh bằng đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối
hợp céphalosporin và quinolone; nếu nhiễm trùng nặng và kéo dài, cần xử dụng kháng sinh chống kị khí như nhóm Imidazole, Beta Lactamin hoặc nhóm
Macrolide chống kị khí (Clindamycine, Dalacine).

Trong viêm tụy cấp do giun đũa, giun chui vào đường mật tụy nhất là giai đoạn sớm khi giun còn sống và mới chui một phần vào đường mật tụy, thì việc xử dụng
thuốc liệt giun có tác dụng nhanh tỏ ra rất có hiệu quả, đây được xem là điều trị nguyên nhân giúp làm giảm đau và làm lui bệnh rất nhanh.

Trong viêm tụy cấp do sỏi: Hiện nay có thể xử dụng phương pháp nội soi và chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời xẻ cơ vòng oddi và kéo
hoặc tán sỏi.

Trong viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử: Thường kèm choáng do đó cần điều trị tích cực bằng bù dịch và điện giải. Nếu albumin máu giảm nhiều < 60g/l cần truyền
dung dịch có áp lực keo như albumin, plasmagen hoặc dung dịch có trọng lượng phân tử cao như Rhéodex; nếu có xuất huyết (HCgiảm > 1 triệu hoặc Hct giảm >
10%) thì cần truyền máu. Ngoài ra cần dùng các thuốc vận mạch như dopamin hoặc Dobutamin (Dobutrex).

Áp dụng thực tế
Nhịn đói: Thường là 2 - 3 ngày cho đến khi giảm đau nhiều thì bắt đầu cho ăn dần từng ít một bằng nước đường sau đó chuyển dần sang ăn cháo, lúc đầu là
cháo đường lỏng sau đặc dần, cần theo dõi dấu hiệu đau bụng.

Hút dịch vị: Bằng đặt sonde dạ dày hút dịch vị liên tục, có thể lưu sonde.

Truyền dịch: Thông thường 2 - 3 lít/ngày bằng ringer lactate hoặc bằng Clorua natri và glucose đẳng trương.


Trong trường hợp viêm tụy cấp do giun thì cần cho thuốc liệt giun sớm bằng lévamisole viên 50mg hoặc 150mg, liều 150mg uống hoặc nghiền nhỏ bơm qua
sonde; palmoat de pyrantel, viên 125mg liều 10mg/kg, Mébendazole viên 200mg, liều 600mg hoăc albendazole viên 200ng hoặc 400mg liều 400mg. Đồng thời sử
dụng kháng sinh sớm như ampicilline tiêm bắp liều 2g/ngày và gentamycine, liều 3-5mg/kg/ngày.

Điều trị viêm tuỵ cấp thể xuất tiết
Cần tích cực hút dạ dày và bù nước và điện giải đầy đủ, thường thời gian hút dịch dạ dày kéo dài 5 - 7 ngày, khi rút sonde phải theo dõi kỹ tình trạng đau thượng
vị, lượng dịch bù cao hơn vì ở đây tình trạng mất nước, điện giải và prrotein thường cao hơn do sốt, nôn nhiều, liệt ruột nặng hơn và nhất là dịch xuất tiết nhiều
trong ổ bụng, thường dịch bù hàng ngày có thể lên đến 3 - 4 lít, chú ý cho thêm dịch có trọng lượng phân tử cao hoặc albumin; đồng thời tăng cường kháng sinh
chủ yếu là phối hợp gentamycine liều như trên kết hợp với céphalosporine như Cefotaxime, ceftriazole hoặc cefuroxime liều 3g/ngày hoặc quinolone như
ofloxacine 400mg/ngày, ciprofloxacine liều 1000mg/ ngày truyền tĩnh mạch hoặc kháng sinh chống kị khí như Metronidazole liều 1.000mg/ngày chuyền tỉnh mạch
trong vòng 1 giờ.

Điều trị viêm tuỵ cấp nặng
Viêm tuỵ cấp nặng là thuật ngữ để mô tả thể viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử. Tuy nhiên ngoài yếu tố xuất huyết hoại tử, còn có vấn đề xuất tiết quá nhiều dịch
trong ổ bụng qua cơ chế dòng dịch viêm hiện nay (coulée inflamatoire), cũng như hiện tượng nhiễm trùng nhiễm độc gây áp xe hóa tụy cũng là yếu tố gây viêm
tụy cấp nặng. Đây là một bệnh cảnh cấp cứu nội ngoại khoa rất nặng, tỉ lệ tử vong có thể đến 80%.

Điều tri nội khoa:

Trước tiên phải đặt bệnh nhân trong 1 đơn vị hồi sức cấp cứu nội ngoại khoa. Đặt 1 cathéter Swan ganz đủ lớn để có thể giúp tiếp dịch.

Nuôi dưỡng bệnh nhân: Điều quan trọng là phải cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu năng lượng. Bất luận diễn tiến của viêm tụy cấp nặng như thế nào
cũng cần cung cấp năng lượng tối ưu với 60 calo/Kg trọng lượng, trung bình 3.000- 3.500 calo/ngày chủ yếu là glucide và lipide. Ban đầu là cho ăn bằng đường
đặt catéther dưới đòn. Ngay khi giảm đau nhiều và không có triệu chứng tắt ruột thì chuyển qua ăn bằng đường tiêu hóa bằng cách đặt sonde dạ dày mũi có 2
nòng: nòng ngắn đặt trước môn vị, nòng dài đặt 30 - 40 cm trong đoạn đầu của hổng tràng.

Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: Bằng cách truyền các dung dịch đường, muối (điện giải) và albumin. Điều quan trọng là phải duy trì huyết
động ở mức bình thường, độ hòa loãng của máu thích hợp để giúp trao đổi qua mao mạch dễ dàng để tránh tắc mạch do độ nhờn máu tăng.

Lượng dịch chuyền cần dựa vào mạch và huyết áp, Hct, điện giải đồ và nhất là áp lực tĩnh mạch trung tâm. Thông thường là 3 - 4 lít/ngày, trong một số trường
hợp nặng có thể truyền đến 10L trong 48 giờ đầu.

Tốt nhất là truyền Ringer lactate. Nếu không có thì chuyền 1/2 đường và 1/2 muối đẳng trương. Cứ 1 lít dịch cho 1 đơn vị albumin huyết thanh người (12, 5 g).

Nếu hồng cầu giảm > 1 triệu hoặc Hct giảm > 10% cần truyền máu tươi hoặc hồng cầu Khối.

Điều trị suy thận: Trong giai đoạn đầu thường là suy thận chức năng, về sau là thực thể do tổn thương ống thận. Ngăn ngừa ngay từ đầu bằng cách điều chỉnh tốt
huyết động. Trong trường hợp suy thận cấp cần sử dụng Manitol 20% truyền nhanh hoặc lasix để làm test bài niệu, có lúc cần dùng Lasix liều cao 0,5 - 1g/24 giờ.
Nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo, nhưng trong những trường hợp này tiên lượng thường rất nặng.

Hút dạ dày liên tục: Đây là một biện pháp rất hữu hiệu gíúp giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày; giúp tụy được nghỉ ngơi cho nên có tác dụng làm

giảm đau rất tốt. Đây cũng là một phương tiện giúp theo dõi chảy máu dạ dày.

Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp cấp: Nếu tràn dịch màng phổi nhiều cần dẫn lưu. Suy hô hấp cấp cần hổ trợ bằng thở máy, điều chỉnh dưới sự theo dõi
khí máu.

Chống choáng: Nếu các biện pháp tích cực trên đã thực hiện đầy đủ nhưng tình trạng choáng vẫn xảy ra thì cần sử dụng đến các thuốc vận mạch và nâng huyết
áp như: Dopamin ống 200mg có thể cho liều trung bình 10μg/Kg/ phút. Dobutamin có nhiều ưu điểm hơn dopamin, liều 5μg/kg/ph. Adrénalin và thậm chí cả
Noradrénalin.

Thuốc giảm đau: Chỉ sử dụng khi hút dạ dày không làm giảm đau, có lúc đau quá làm bệnh nhân không chịu nổi có thể gây choáng do đau; vì vậy cần chống đau
cho bệnh nhân bằng Dolargan 100mg, 2 - 3 ống/ngày hoặc Meperidin 100mg tiêm bắp

Điều chú ý là không dùng Morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng Oddi. Có thể dụng xylocaine 2%, liều 0, 5 - 1 g hòa trong 500ml dung dịch glucose truyền tĩnh
mạch hoặc phong bế quanh tụy.

Các thuốc ức chế men tuỵ: Thực tế cho thấy các thuốc ức chế men tụy như Traxylol, Zymogen hoặc chất ức chế yếu tố Kunitz (Inhibiteur de Kunitz) đều không có
hiệu quả. Thuốc ức chế protease như apotinin, Gabexate chỉ có hiệu quả khi dùng rất sớm, nhất là để dự phòng. Hiện nay người ta sử dụng Somatostatine như


Sandostatine, Octriotide liều 200 - 400μg/ng tiêm dưới da hoặc bơm mạch và sau đó truyền mạch bằng bơm điện, đã tỏ ra có hiệu quả trong việc ức chế tiết men
tụy nhưng cần cho sớm.

Thuốc kháng đông: Về mặt lý thuyết có vẻ hợp lý trong bối cảnh viêm nhiễm quá nặng nề có nguy cơ gây ra hội chứng CIVD. Nhưng trong thực tế trong những
trường hơp này xuất huyết tụy không nên sử dụng được thuốc kháng đông.

Thuốc ức chế gốc oxyde tự do: Theo cơ chế hiện nay trong viêm tụy cấp và vai trò của các gốc Oxy hóa tự do và các Peroxydes. H. Sanfey đã sử dụng
Superoxide dimutase để ức chế các chất gốc này nhưng cho đến nay cho thấy chưa có hiệu quả mấy trên lâm sàng.

Kháng sinh: Viêm tụy cấp do giun và sỏi thường xảy ra và rất sớm, chủ yếu là Gr (-) đường ruột nhất là E. Coli nên cần cho ngay kháng sinh từ đầu. Trong viêm
tụy cấp nặng cần phối hợp Aminoglucozide như Gentamycine 160mg/ngày với céphalosporine như cefotaxime 3g/ngày, hoặc ceftriazone 2g/ngày. Hoặc phối hợp

giữa cephalosporine với quinolone như ciprofloxacine 1g/ngày, hoặc ofloxacine 400mg/ngày bằng đường tiêm tĩnh mạch.

Nếu nhiễm trùng kéo dài hoặc nghi ngờ có bội nhiễm kị khí thì phối hợp thêm métronidazole truyền tĩnh mạch 1g/ngày. Liệu trình thường là 10- 15ngày tùy theo
loại vi trùng, mức độ tổn thương và diễn tiến của bệnh.

Trong viêm tụy cấp do rượu, nhiễm trùng thường chậm nên khi nhiễm trùng thường là rất nặng nên cũng cần phối hợp và phổ khuẩn rộng như đã nêu trên.

Kháng tiết acid HCL mạnh: Có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũng để ức chế tiết dịch vị và dịch tụy. Ranitidine 150-300mg hoặc Famotidine 2040mg tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch, omeprazol 40mg/ng hoặc patoprazol 40mg/ng để duy trì pH dịch vị > 4.

Rửa phúc mạc: Kết hợp với các biện pháp điều trị nội khoa nói trên, rửa phúc mạc giúp loại bỏ các chất độc và vi trùng. Áp dụng vào giai đoạn đầu của viêm tụy
cấp hoại tử, nó giúp làm giảm đau và giảm choáng, cải thiện tình trạng suy hô hấp, giúp giảm Amylase và lipase trong máu và trong nước tiểu, làm tăng calci máu.
Cải thiện rối loạn nước và điện giải và cân bằng kiềm toan. Trong một số trường hợp có lợi cho những rối loạn ngoài tụy. Trong một nghiên cứu của Fagniez cho
thấy nó giúp giảm được tỉ lệ bệnh suất và tử suất trong viêm tụy cấp nặng. Nhưng các biến chứng thứ phát như nhiễm trùng huyết, áp xe tụy thì không thay đổi
mấy.

Chọc hút dưới sự hướng dẩn của siêu âm hoặc CT: Được dùng để điều trị ổ áp xe hoặc các nang giả tụy. Dưới sự hướng dẩn của siêu âm và CT xác định được
ổ hoại tử, đưa kim vào chọc hút để loại bỏ mủ, vi trùng và các chất độc gây ra do viêm nhiễm trùng và hoại tử.

Điều trị ngoại khoa:

Trong trường hợp không có sỏi: Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào kết quả của điều trị hồi sức và nội khoa. Trong trường hợp hồi sức không cải thiện hoặc chỉ
thoáng qua rồi lại nặng. Mục đích là lấy bỏ mô tụy bị hoại tử, cầm máu và dẩn lưu. Có thể đi bằng đường bên, đường sau, hay đường trước xuyên qua phúc mạc.

Trong trường hợp có sỏi hoặc giun: Nếu viêm tụy cấp do giun trong giai đoạn sớm một vài ngày đầu thì có thể cho thuốc liệt giun tác dụng nhanh như lévamísole
hoặc Pyrantel, Albendazole. Nếu thất bại có thể kéo giun qua đường nội soi hoặc phẫu thuật.

Nếu do sỏi nhất là khi sỏi có kích thước > 0, 5mm và kẹt vào cơ vòng Oddi thì lấy sỏi qua đường nội soi kết hợp với việc xẻ cơ vòng Oddi (Sphinterotomie), rồi
kéo sỏi bằng Dormia hoặc bằng Ballon hoặc tán sỏi bằng máy cơ học rồi kéo sỏi bằng các phương tiện trên. Kết hợp với phẫu thuật cầm máu loại bỏ mô hoại tử
hoặc ổ mủ. Có thể thực hiện mổ sớm 24 - 48 giờ đầu. Trong trường hợp có choáng cần nâng huyết áp trước khi mổ

Read more: />
3. Nguyên nhân thường gặp
- Tổn thương cơ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép
đường tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy
- Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn,
leptospirose, virus (quai bị, viêm gan virus ), giun đũa.
- Do rượu, hay gặp ở các nước: Âu, Mỹ.
- Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy.


- Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy.
- Một số thuốc: Cocticoid, lợi tiểu, ức chế miễn dịch (6MP), thuốc chống thụ thai,
các thuốc tiêm chủng.
- Chuyển hoá và nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu
béo phì, đái đường, xơ vữa động mạch, là yếu tố thuận lợi
- Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân.
4. Cơ chế bệnh sinh:
- Thuyết được thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ". Tụy là tạng chứa nhiều
enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động như: Prophospholipaza - trysinogene,
kalicreinogene,… Bình thường khi dịch tụy vào tới tá tràng trysinogene được men
Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trysin và nó hoạt hoá các tiền enzym khác.
Nếu do các yếu tố khác nhau, dịch ruột và men enterokinaza hồi lưu trong ống tụy
hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy
ra"tụy tạng tự tiêu hoá" (autodigestion) gây viêm tụy cấp. Hậu quả gây tiêu các
màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy
và hoại tử mỡ. Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính
thấm, phù nề. Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cáp hoại tử.
Ngoài cơ chế trên, người ta còn nêu thêm các yếu tố:
- Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm
tụy cấp.

- Rối loạn thần kinh thể dịch tụy
- Rối loạn vận mạch
- Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương
tụy, hoại tử mỡ.
- Dị ứng, nhiễm khuẩn.
II. Triệu chứng học
1. Triệu chứng lâm sàng:
1.1. Cơ năng:


Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn ( 20-25% ),
đau kéo dài, có khi đau như sỏi mật, nôn không hết đau, lan ra sau lưng, kèm theo
đau vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi,…Cơ chế đau do viêm phù nề tụy, do tăng áp lực
ống tụy, do dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng.
1.2.Nôn mửa:
+ Xảy ra sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn ra dịch mật, nôn ra máu(nặng). Nôn
gây ra mất nước, mất điện giải.
+ Không bao giờ nôn ra phân (phân biệt với tắc ruột).
+ Chướng bụng, bí trung đại tiện, có khi ỉa lỏng (Mayer & Brawn).
2. Thực thể: Nghèo nàn
- Bụng chướng nhẹ, ấn đau nhưng mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, ít
co cứng thành bụng (10-20%), điểm Mayorobson đau, hoặc hạ sườn trái đau (dấu
hiệu Maller Guy).
- Nhu động ruột thường giảm hoặc mất do liệt ruột.
- Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp do có dịch (hiếm gặp).
- Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt:
+ Vết da màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen)
+ Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sườn (dấu hiệu Turner)
+ Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng
+ Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật

3. Toàn thân: Thường nặng
- Hoảng hốt, lo sợ, có khi ngất do đau, có khi mê sảng (rối loạn não tụy), tiên
lượng xấu.
- Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh,
huyết áp tụt.
- Sốt 38- 40ºC hoặc cao hơn


- Một số có biểu hiện thận:
+ Huyết áp cao tạm thời
+ Đái ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có HC, BC, trụ hạt, protein niệu, ure
máu cao (tổn thương thận do sốc, máu qua thận ít, do trysin làm tổn thương cầu
thận).
4. Xét nghiệm:
- Lượng amylase máu và nước tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường.
Amylase trở lại bình thường sau 4-8 ngày. Amylase niệu tăng chậm nhưng kéo dài
hơn tăng amylase máu. Amylase cũng tăng trong dịch màng bụng, dịch phế mạc
do viêm tụy cấp gây ra.
- Các xét nghiệm khác:
+ Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống như amylase.
+ BC tăng, nhất là BC đa nhân trung tính.
+ Đường máu tăng cao (nặng).
+ Lipit máu tăng (bt 4-7g/l).
+ Can xi máu giảm (bt 3.2-3.65 mol/l), sau 48 giờ can xi máu giảm (nặng), hoại tử
mỡ càng rộng thì can xi càng hạ thấp.
+ Xét nghiệm Methaemalbumin huyết thanh tăng trên 5mg% là một dấu hiệu của
thể hoại tử.
+ Ure máu tăng, bilirubin, phosphatase kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày.
- Nước tiểu: Có thể có đường niệu, amylase tăng sau 24h, có thể có HC, trụ hạt,
protein niệu.

- XQ: Không có liềm hơi, không có mức nước, mức hơi trong ổ bụng
- Có thể thấy chướng hơi đại tràng, dạ dày.
- Chụp dạ dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng. Dạ dày bị đẩy ra trước, có
hình răng cưa.


- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy tụy to và dịch quanh tụy
- Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi mật.

- Tính tỷ số: + C.amylase X 100 nếu lớn hơn 5% là viêm tụy
+ Creatinin
- Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy các vết nến ở màng bụng, ruột.
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định:
- Đau bụng đột ngột sau bữa ăn tươi, nôn, chướng bụng, sốc.
- XQ: ruột giãn to, đầy hơi.
- Amylase máu tăng, amylase niệu tăng gấp 5 lần
Tỉ số C.am X 100 > 5%
C.ere
- Soi ổ bụng thấy vết nến.

2. Chẩn đoán phân biệt:
- Thủng dạ dày: Bệnh nhân có tiền sử dạ dày hay không, đau dữ dội, bụng co
cứng, XQ có liềm hơi.
- Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nước, mức hơi.
- Cõn đau bụng gan:
+ Có tam chứng Charcot.
+ Siêu âm thấy có sỏi, u.
- Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi cùng
Douglas đau.

- Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dữ dội đột ngột, từng cơn, có ỉa ra máu, mổ
thăm dò mới biết được.
- Nhồi máu cơ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cơ tim.
+ Viêm TC khi Ca++ giảm, QT dài ,T thấp.
3. Chẩn đoán thể bệnh:
3.1. Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp
- Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít thay đổi, không bị choáng,
không nôn, không có phản ứng thành bụng.
- Chẩn đoán: Amilase tăng gấp 5 lần.
3.2. Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc,
bụng chướng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn, tử vong 2530%. Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể.
3.3. Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng
muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi gây áp xe dưới cơ
hoành.
3.4. Các thể theo tiến triển của bệnh:
- Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày.
- Thể cấp tính: các triệu chứng mô tả trên tiến triển tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi
hoàn toàn.
- Thể tái diễn(hồi qui) (pancreatite aigua recurrent): Tái phát nhiều lần điều trị
khỏi, ít tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ.
- Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt
ngực, rối loạn tiêu hoá, chướng bụng. Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm
phúc mạc, viêm ruột thừa.
IV. tiến triển, biến chứng
Mặc dù có tiến bộ về hồi sức, song viêm tụy cấp vẫn là bệnh nặng, tử vong những
ngày đầu 20- 40% do sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng. Viêm tụy
cấp hoại tử tử vong 80%. Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn tử vong do
bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, vẫn đề phòng tái phát.

2. Biến chứng
- Viêm tấy
- Áp xe tụy
- U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu mô tụy, không có bờ riêng, về
sau bọc bởi vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần theo
dõi trên siêu âm.
- Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm tụy
cấp.
- Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cơ quan lân cận như chảy máu trong ổ bụng,
tắc ruột, huyết khối, rò tụy.
- Biến chứng xa:
+ Suy thận cấp
+ Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp.
+ Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST-T trên điện
tim.
+ Rối loạn tâm thần
+ Mù đột ngột do tắc động mạch võng mạc.
V. Điều trị
1. Điều trị nội khoa:
1.1. Nguyên tắc điều trị:
+ Điều trị sớm
+ Điều trị tích cực
+ Phải theo dõi chặt chẽ.
1.2. Đơn cụ thể:


- Nuôi dưỡng: Hạn chế ăn tuyệt đối (diete absolue), hút dạ dày chỉ áp dụng khi
nôn nhiều. Nước 2,5-3 l/24h, cân bằng điện giải (NaCl 8-12g, KCl 1-2g, Ca, Mg).

Bảo đảm phần năng lượng bằng huyết thanh ngọt ưu trương từ 4-8 ngày. Ăn tăng
dần, một số thể nặng cho chế độ dinh dưỡng cao ngoài đường tiêu hoá
- Chống đau và chống sốc:
* Chống đau:
+ Dolosal (BD: Pethidin, dolargan) ống 2ml 0,1g, tiêm bắp 1lần 1-2 ml cho 1-3
lần/24h, tác dụng giảm đau nhưng không gây co thắt cơ oddi.
+ Novocain 1% pha với dịch tiêm truyền
+ Phóng bế thần kinh tạng, bên trái hoặc cả hai bên thắt lưng Novocain 0,25%
50=100ml.
+ Các thuốc liệt hạch: Iagartin-phenergan-dolosal
* chống sốc:
+ Truyền dịch nước điện giải, huyết tương, albumin, máu.
+ Corticoid: Dùng liều cao, giảm dần cho các trường hợp nặng, sốc. Các thuốc:
Solumedrol 40mg/24h, depersolon 30- 90mg/24h pha dịch truyền.
+ Isoproterenol (isuprel) kích thích thụ thể Badrenegic, ố 1ml 0,2- 0,5mg, pha 1-5
ống (0,2mg )- 500ml NaCl 0,9‰ hay HTN 5%, liều dùng 0,2- 0,4mg/24h.
+ Dopamin, dobutamin, liều 2,5mcg/kg/phút.
- Chống nhiễm khuẩn:
+ Ampixilin 2g/24h
+ Lincomycin 0,6g=2ố/24h
+ Cephalexin 2g/24h
- ức chế tiết men tụy:
+ Atropin 1/2mg dd/24h
+ Somatostatin hay sandostatin ống 0,1 = 2ống/24h pha dịch tiêm TM hoặc BT


+ Omeprazol 20mg = 2 ống/24h
- Các thuốc kháng men tụy: chống hoại tử tụy làm mất hoạt tính men tụy, phải
dùng sớm, liều cao:
+ Contrycal 10.000 - 15.000 ATU t/m chậm, sau đó truyền t/m nhỏ giọt.

+ Trasylol (zymofen) 25.000- 50.000 ATU t/m chậm hàng ngày 80.000- 12.000
ATU pha dịch (Tác dụng của thuốc này còn tranh cãi). (Chữ KI: KallikreinInactivator- Binheiten)
Chlortetracyclin (Aureomycine- Pháp), Biomycin (Bun), (viên 0,05; 0,10; 0,15;
0,20)
Liều dùng: 0,1- 0,2 mỗi lần x 5- 6 lần cách đều/24h x 6- 10 ngày. Tác dụng vừa là
kháng sinh vừa ức chế men lipaza ( D.K.SON- 1984).
- Các điều trị bổ xung: (Khi cần ).
+ Nhiều tác giả dùng phương pháp rửa phúc mạc (Lavage pénitonéal).
+ Có tác giả cho thêm: Insulin, thuốc chống đông, chống suy thận.
2. Điều tri ngoại khoa: có 4 loại chỉ định:
2.1. Mổ thăm dò: Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng ngoại khoa, mổ ra
đúng là VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật (Có sỏi dẫn lưu ống mật bị giãn,
hoặc lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lưu tụy (Khi dịch tụy
hậu cung mạc nối).
2.2. Can thiệp trên các đường mật:
Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm nếu chụp mật ngược
dòng thâý sỏi, nếu có sỏi OMC, sỏi kẹt ở oddi là mổ.
2.3. Điều trị biến chứng:
Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, hoặc các u nang không lui giảm sau
6 tuần theo dõi.
2.4. Mổ trực tiếp trên tụy tạng:
Cắt toàn phần, bán phần, tử vong cao nên tiên lượng rất rè rặt.


Read more: />