Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi

Đặt vấn đề

Viêm túi mật cấp do sái chiếm tỷ lệ 65 - 70% trong bệnh lý sái đường mật ở các nước Châu Âu và
Châu Mỹ. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm tỷ lệ tõ 10 - 11%.
Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và nước ta tõ cuối thập kỷ 80 trở về trước
chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật. Đến năm 1987, Philippe Mouret – người Pháp, đã thực
hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên,
Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đã được phổ biến và triển khai trên toàn thế giới., phẫu thuật nội
soi cắt túi mật được nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng trở nên hoàn thiện,
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại
bệnh viện Việt Đức, rồi được triển khai dần cho các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Phẫu thuật nội soi được chấp nhận là một phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật khi có chỉ định, nhưng
trong viêm túi mật cấp chưa được chỉ định rộng rãi. Hiện nay đã có 1 sè nghiên cứu về kết quả của PTNS
trong viêm túi mật cÊp, nhưng những nghiên cứu này chưa nhiều nên chưa được đánh giá rõ về vấn đề
này.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi
mật cấp do sái” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả những

M« t¶ nh÷ng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm túi mật cấp do sái.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
nhân viêm túi mật cấp do sái.

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt néi soi cắt túi mật ở bệnh

Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫutúi mật và đường mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật

1. 1. 1. 1. Túi mật
Túi mật là tói giữ dịch mật trước khi dịch mật chảy vào tá tràng. Túi mật nằm áp sát vào mặt dưới gan,
trong hè mật gọi là giường túi mật.


Túi mật hình quả lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng nhất là 3cm và gồm 3 phần là đáy, thân và cổ
túi mật (Hình 1.1):

Hình 1.1. Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan
- Đáy túi mật ở phía trước nhìn ngay ở chỗ khuyết của bê gan trước (khuyết túi mật). Đối chiếu
ra thành bụng, đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ sườn phải gặp bờ ngoài cơ thẳng to.

- Thân túi mật chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái. Thân túi mật có phúc mạc bao phủ, giữa
thân túi mật và giường túi mật có tổ chức liên kết trong đó có động mạch túi mật đi qua.
- Cổ túi mật: Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con (còn gọi là phễu túi mật) nơi mà hòn sái
hay dõng lại. Hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo nên một góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống
túi mật. Cổ túi mật cách xa gan độ 5-10cm, có mạc treo và trong đó có động mạch túi mật. Phía trên có
hạch bạch huyết (hạch Mascagni). Hạch là một mốc quan trọng trong phẫu thuật.
Mặt trong của túi mật không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể căng hoặc giãn to,
nếp giới hạn có nhiều hè con. Sái được tạo ở trong nếp hay nằm lại trong các hè. Hai đầu của cổ túi mật
có hai van, van này tạo nên do chỗ gấp thân vào cổ và chỗ gấp cổ vào ống túi mật [14], [18].
1.1.1.2. Èng túi mật (hình 1.1):
Èng túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng 1 - 3 cm, đường kính 2,5mm. Èng chạy
chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau (đi ngược hướng với chiều của cổ túi mật, nên cổ và ống túi
mật gập góc thành góc mở ra sau). Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh nhau nên hai ống khó tách rời


nht l hai ng li dớnh vo nhau trờn khong 2 - 3mm ri li hp vi nhau to thnh ng mt ch.
Mt trong ng tỳi mt cú nhiu np to thnh nhiu van dớnh vo vi nhau theo một ng xoỏy c gi
l van xoỏy c (Hetster)[14], [18].

1.1.1.3. ng mch tỳi mt:
L mt nhỏnh tỏch t ng mch gan phi hoc t ng mch gan phi phụ . ng mch i trong tam
giỏc Calot. ng mch i từ di lờn trờn, sang phi, ra trc n tỳi mt chia một nhỏnh nụng v mt
nhỏnh sõu. Nhỏnh sõu chy trong hố tỳi mt gia gan v tỳi mt. Nhỏnh nụng chy dc theo b mt
phỳc mc bờn trỏi tỳi mt v cp mỏu cho mt t do cú phỳc mc che ph ca tỳi mt. Nú cú th nhn
ra nh một thừng cng li tam giỏc Calot v tỳi Harmann khi kộo tỳi mt lờn. S phõn b nh vy cú t l
từ 61% theo Anson v 87% theo Moosman [14], [18]

Cú khi ng mch tỳi mt tỏch ra từ nhỏnh ng mch h phõn thu V hoc VI i xung qua mc treo tỳi
mt [
Có khi động mạch túi mật tách ra từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống qua
mạc treo túi mật [14], [18].
1.1.2. Tam giỏc gan mt, tam giỏc Calot(hỡnh 1.2)
- ẩng tỳi mt, ng gan chung v rónh ngang ca rốn gan to nờn tam giỏc gan mt. Trong tam
giỏc ny cú ng mch tỳi mt. Trong th thut ct b tỳi mt phi cp ng mch tỳi mt trong tam
giỏc gan mt gn c ca tỳi mt. Nh vy s khụng lm tn thng n ng mch gan, ng mt chớnh
v c tnh mch.

Hỡnh 1.2. Tam giỏc Callot
- Tam giỏc Callot: ó c Calot mụ t nm 1891. Tam giỏc Callot l tam giỏc c gii hn bi
ng gan chung trong, ng tỳi mt ngoi, ng mch tỳi mt trờn. Tam giỏc Calot hay thay i do
nhng bt thng ca ng mch tỳi mt. V trớ nguyờn y ca ng mch tỳi mt trong tam giỏc chim
khong 72%. Nhng bin i c ghi nhn v mt ni soi ca ng mch tỳi mt khong 22% v cú
mt ng mch tỳi mt chy di ng tỳi mt l 6% [14].


1.1.3. Đường mật chính: (hình 1.1)
1.1.3.1. Èng gan chung: Được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
Èng gan phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi. Èng gan trái nhận mật nửa
gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi). Hai ống đi tõ trong gan ra và nằm trong rãnh

ngang. Hai ống đều ở phía trước các cuống mạch. Èng gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Hai ống tiếp
nối với nhau ở trước chỗ trẽ đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải.

Èng gan chung, sau khi được tạo thành thì chạy dọc theo bê phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và
hơi chếch sang trái dài độ 2-4cm, đường kính đo được khoảng 5 mm.
Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan chung, hai ống (ống gan chung và
ống túi mật) đầu tiên chạy sát và dính vào nhau khoảng độ vài milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận
định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống gan chung (chỗ này là kiềng ba chân của các ống dẫn mật). [19] [23]
[24]
1.1.3.2. Èng mật chủ
-Đường đi : ống mật chủ tiếp theo ống gan chung bắt đầu từ bê trên tá tràng đến cục ruột to.
Thoạt tiên ở phía sau khóc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tụy trong mét rãnh nông hoặc sâu để đổ vào
khóc II tá tràng vào bóng Vater của cục ruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn.
+Đoạn trên tá tràng: Đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải kéo khóc I tá tràng thì
mới thấy được đoạn đó.
+Đoạn sau tá tràng.
+Đoạn sau tụy.
+Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thước ống mật chủ trung bình dài 5 - 6 cm đường kính đo được khoảng 5 - 6 mm, chỗ hẹp
nhất là ở bóng Vater (2 - 3 mm) chỗ rộng nhất ở đoạn sau tá tràng.
Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của ống mật chủ theo hướng của ống gan chếch
sang trái và ra sau. Đoạn dưới ống mật chủ chạy chếch sang phải và ra trước
Liên quan: ống mật chủ và ống gan là đường dẫn mật chính, đường này có 5 đoạn (trong rèn
gan, trong mạc nối, sau tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng) hai đoạn đầu của đường dẫn mật chính
cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan.
+Trong rèn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: Sau cùng là hai ngành cùng của tĩnh mạch
cửa, hai ngành này tạo góc 1000. Ở giữa là hai ngành cùng của động mạch gan riêng. ở trước được tạo
bởi ống gan phải và ống gan trái.

+Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhá, sau cuống gan là khe
Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành hai bình diện. Phía sau là tĩnh mạch cửa. Phía trước bên phải
là ống mật chủ, bên trái là động mạch gan riêng.
+Sau tá tràng và sau tụy. Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán. Tĩnh mạch cửa lấn
sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. Èng mật chủ chạy chếch sang phải. Hai thành phần này cùng khóc
II tá tràng tạo nên mét tam giác gánh chủ. Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch
gan riêng không còn nữa.
+Trong thành tá tràng: ở bê khóc II tá tràng, ống mật chủ đi cùng với ống Wirsung cùng đổ vào tá
tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều hoà bài tiết mật và dịch tuỵ xuống tá
tràng.[19] [23] [24]
Theo B. Niederle thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố như sau:
+Đổ vào khóc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%
+Đổ vào khóc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
+Đổ vào khóc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%
1.1.4. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi [18]
1.1.4.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
Những bất thường quan trọng của túi mật thường liên quan đến số lượng, vị trí và hình dạng của
túi mật.
-Không có túi mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ gặp trong mổ là 0,03%.
-Túi mật có thể nằm trong gan hay bên trái dây chằng tròn.
-Sù sao chép gấp đôi túi mật với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật riêng là khoảng 1/ 400
(Hình 1.3). Túi mật phụ có thể nằm ở bên trái và ống túi mật thường đổ vào ống gan trái.


Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật
- Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí khác nhau, điều này có ý nghĩa trong cát túi mật nội soi như: Túi
mật lơ lửng tự do trong ổ bụng, có khi túi mật hoàn toàn bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào
gan. Trường hợp cá biệt túi mật được treo vào gan bởi một mạc treo trong đó có động mạch túi mật,
thân và đáy gần tự do, tình trạng này dễ gây xoắn và hoại tử túi mật.
1.1.4.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật (hình 1.4)

Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu ống túi mật


Các dạng hợp nhất của ống túi mật và ống gan chung, có thể là tạo góc, song song hoặc xoắn.
-Tạo góc chiếm 75% trường hợp (Kune 1970).
-Èng túi mật chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan chung chiếm 20% trường
hợp.
-Èng túi mật xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái chiếm 5% trường hợp.
-Những trường hợp ống túi mật không có hoặc rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích
và gây tổn thương đường mật khác.
-Với ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống gan chung thì phần mỏm cụt của ống túi mật thường
bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nã có thể bị viêm hoặc sót sái sau mổ.
1.1.4.3. Biến đổi giải phẫu đường mật chính:
Theo Couinaud:
-12% ống mật phân thuỳ sau gan phải, ống mật phân thuỳ trước gan phải và ống gan trái gặp
nhau tại một điểm.
-20% ống mật phân thuỳ sau hoặc thuỳ trước gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung (trong đó
16% ống mật phân thuỳ trước đổ vào ống gan chung và 4% ống mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan
chung)
-6% ống mật phân thuỳ sau hoặc phân thuỳ trước gan phải đổ vào ống gan trái (trong đó 5% ống
mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳ trước đổ vào ống gan trái).
-3% không có ngã ba đường mật.
-2% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật hoặc đổ vào ống túi mật.
Theo Healey và Schroy:

-22% ống mật phân thuỳ trước gan phải đổ vào ống gan chung.
-6% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống gan chung.
-Những trường hợp có 2 ống mật chủ có thể đứng song song hoặc 2 ống đổ vào tá tràng tách
biệt hoặc ống gan trái đổ trực tiếp vào tá tràng.

1. 1. 4. 4. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật (hình 1.5):


Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật

túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân cuả các tinh thể Cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu
tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan
máu mãn tính.
Ở Mỹ sái Cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi sắc tố. ở Nhật nói riêng, các
nước châu á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sái sắc tố được tạo thành bởi sự trộn


lẫn của muối Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chất không xác định
khác, có hai loại đen và nâu.
- Sái sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu tõ mét đa phân (polymere) của calci bilirubinat. Nã có mầu đen và hình
dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết
hợp trong mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sái sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu
nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sù thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của
men glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong mật.
Cơ chế này giải thích cho sái dạng này thường gặp trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối
mật ruột. Đây cũng là hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [15] [24].
1.5.Vài nét đại cương về bệnh lý túi mật
1.5.1. Viêm túi mật do sái
Sái túi mật là một bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng thành mắc bệnh này. Tỷ lệ mắc
bệnh tăng dần theo tuổi, nhất là sau tuổi 40. Bệnh hay gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ 3/1.
Sái túi mật nếu không được điều trị đa phần gây viêm túi mật và cấu trúc thành túi mật bị biến
đổi và thường thấy các dạng sau:
-Viêm túi mật cấp do sái: Túi mật giãn, thành dầy, có những chỗ loét ở niêm mạc.
-Viêm túi mật mãn do sái: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là tổ chức xơ dày, chắc, có

khi không còn dịch mật.

Chiếm 4 – 8 % trường hợp viêm túi mật cấp. Nguyên nhân của viêm túi mật cấp không do sái
chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố. Tình trạng ứ mật xảy ra khi co bóp không đều do tác dụng
kích thích của Cholecystokinin được phóng thích bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hoá của hỗng
tràng. ứ mật còn có thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật.
Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mô túi mật có thể làm cho nã bong
ra và axit mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức sẽ làm tổn thương thành túi mật.
-Chẩn đoán:
+Đau dưới sườn phải.
+Nôn.
+Bệnh nhân có sốt.
+Chướng bụng hoặc giảm nhu động ruột.
+Sờ thấy túi mật dưới sườn phải.
+Vàng da Ýt gặp.


+Xét nghiệm thấy: Tăng bạch cầu, Phosphatase kiềm tăng và men gan tăng nhẹ, Bilirubin máu
không tăng.
+Siêu âm: túi mật to và thành túi mật viêm dày. Tuy nhiên dấu hiệu này không phải bao giờ cũng
có và nếu có thì có thể không đặc hiệu.
-Điều trị: Điều trị nội khoa dùng kháng sinh
Điều trị ngoại khoa là mổ cắt túi mật [11]
1.6. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Năm 1901 George Kelling (Dresden, Đức) bơm khí trời vào ổ bụng chó và dùng ống soi bàng quang để
quan sát, ông gọi thủ thuật này là Kolioskopie và thông báo sau đó vào tháng 1 năm 1902 tại Đức.
Năm 1910, Jacobeus ở Stockholm, Thụy Điển công bố báo cáo về soi ổ bụng nhằm mục đích chẩn đoán
trong những bệnh lý ổ bụng như lao, xơ gan, giang mai và sản phụ khoa (khác với Kelling: Jacobeus đưa
kính soi bàng quang thẳng vào ổ

tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim. Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bông ra ngay lập tức
và đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tan bọt khí
trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi. Khi đó có thể dùng mét catheter luồn vào
buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí còn lại. Tăng thông khí với áp lực oxy cao. Tiên lượng
của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy.
* Biến chứng của hơi ổ bông
Tăng CO2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bông, nã phải được theo dõi chặt chẽ
và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảm lưu lượng và áp lực bơm hơi. Trong một vài
trường hợp tăng CO2 máu quá cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai
biến này nhiều tác giả đề xuất mét sè giải pháp hoặc sử dụng mét loại khí khác như argon, hoặc chọn
phương pháp không bơm hơi ổ bông.
Đau vai gáy sau mổ gặp tõ 30 - 40%. Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời
gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ bông còng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ.
Mét sè nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.
1.6.2.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường
gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp
nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn
chưa đầy đủ.
Trong số các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi các tác giả đều tập trung vào phân tích hai tai
biến hay gặp là chảy máu và tổn thương ống mật chủ.


-Chảy máu: Là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới mổ những ca đầu
tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác Callot làm tổn thương động mạch túi
mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra.

+Áp xe thành bụng: chiém <1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị viêm qua lỗ trocart
thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.
+Thoát vị qua lỗ đặt trocart: chiếm tỷ lệ 0,8-2,8%, thường sảy ra ở những lỗ trocart 10mm ở rèn

do không đóng cân cơ không đúng kỹ thuật.
-Tắc ruột sau mổ: [7] [13]

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2. 1. ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ
2. 2. Đối tượng nghiên cứu
2. 2. 1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Gồm các bệnh nhân cóchẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi,chấp nhận PTNS và được PTNScắt túi mật tại
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 9/ 2009 đến 10/ 2010.
2. 2. 2. Tiêu chuẩn loai trừ
-Bệnh nhân không chịu được cuộc gây mê toàn thân.
-Bệnh lý đông máu.
-Viêm phúc mạc toàn thể.
-Tiền sử mổ bụng trên rèn.
- Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Bệnh lý phổi mạn tính.


2.2. Phương pháp nghiên cứu

-

Dấu hiệu siêu âm, CT-Scanner.

2. 2. 3. 4. Những yếu tố nguy cơ:
-

Tình trạng ổ bông.

-

Tình trạng túi mật.

-

Thuận lợi và khó khăn khi phẫu thuật.

- Kết quả giải phẫu bệnh.

KÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh.

- Cơ địa người bệnh
- Tai biến trong mổ.

Tai biÕn trong mæ.

2.2.3.6. KÕt quả phẫu thuật:
-

Đặt Trocart: vị trí, phương pháp, loại trocart, tai biến.

-

Diễn biến phẫu thuật.

-

Chuyển mổ mở, lý do mổ mở.

-

Biến chứng sau mổ và cách xử lý.

-

Thời gian phẫu thuật.

-

Biến chứng sau mổ.

-

Ngày nằm viện.

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau phÉu thuËt:

· Đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu tại bệnh viện: Chia làm 3 loại:
+ Tốt: không có biến chứng, hậu phẫu không có gì đặc biệt.
+ Trung bình: có biến chứng nhưng xử lý kịp thời.
+Kém: tử vong trong hoặcsau mổ, bệnh nhân nặng xin về.
· Đánh giá kết quả từ ngày ra viện đến ngày thứ 30: Đánh giá bằng cách mời bệnh nhân tới khám, gửi
phiếu kiểm tra sức khỏe hoặc phỏng vấn qua điện thoại theo mét mẫu thống nhất. Chia làm 3 loại:

Dính

Không dính
Thay đổi cấu tróc GP
Tổng

130

100

Tình trạng dính ….%; không dính ….%, bất thường giải phẫu…%

3. 3. 6.Tai biến trong mổ.
Bảng 3. 11. Tai biến trong mổ.
Tai biến

n

%

Chảy máu
Tổn thương Ô. M. C
Tổn thương tạng
Thủng túi mật
Rơi sái trong bụng
Tổng cộng

100

Tai biến trong mổ là …TH chiếm tỷ lệ là ….%. (chảy máu, thủng túi mật, rơi sái trong bụng), sù khác biệt

có ý nghĩa thống kê.

3. 3. 7.Chuyển mổ mở.
Bảng 3. 12. Lý do chuyển mổ mở.
Lý do
Tổn thương tạng
Không cắt được túi mật

n

Tỷ lệ %


Tiếng Việt
1.

Nguyễn Tư An (1988) “Hệ thống tiêu hoá”. Mô học- Bộ môn mô phôi, Học Viện Quân Y, tr 249.

2.
Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (6/1998). “Tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt
túi mật nội soi”,Tập san ngoại khoa, tr38-48.
3.
Nguyễn Ngọc Bích, Trần Hiếu Học, Trần Vinh, (2006).“Những nhận xét về phẫu thuật nội cắt túi
mật tại bệnh viện Bạch Mai” Báo cáo khoa học tại hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi toàn quốc
2/2006.
4.
Cao Việt Dũng, Ngô Thế Lâm (2006). “Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa
ngoai tổng quát bệnh việntỉnh Khánh Hoà” . Tạp chí y học Việt Nam 2/ 2006 tr 148-156.
5.
Phan Đương (1998). “Nhận xét bước đầu PTNS tại bệnh viện Chợ Rây tõ 1992 - 1997”, Tạp chí

Ngoại khoa, 1998 tr 11-17.
6.
Trần Bình Giang, Đỗ Mạnh Hùng & CS (6/1998). “Phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức”, Tập
san ngoại khoa, tr7-17.
7.
Trần Bình Giang, PGS - VS Tôn Thất Bách (2005).“Phẫu thuật cắt túi mật nội soi”. Phẫu thuật nội
soi ổ bông.N.X.B.Y.H. 2005, tr309-327.
8.
Đoàn Ngọc Giao (2002). “Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở và tai biến, biến
chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học
y Hà Nội.
9.
Lê Trung Hải, Hoàng Mạnh An, Vò Duy Nùng, Bùi Tuấn Anh, Lê Thanh Sơn & cs. (2004), “Phẫu
thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Quân y 103”. Tập san Y học 11/2004, tr 109-116.
10. Phạm Duy Hiển (1999),“Kết quả bước đầu của điều trị viêm túi mật do sái bằng PTNS“, Báo cáo
khoa học tháng 1/ 1999 tr 96-102.

Sái TM kèm sái OMC

(4)

[]

2. Chỉ định mổ:
Cấp cứu (1)[ ]
Kế hoạch (2)

[ ]
[]

3. số lượng Trocat:
3 trocat (1)[ ]

[ ]

4 trocat (2)[ ]

[ ]

4. Tai biến khi đặt trocat:


Không có tai biến (1)[ ]

[ ]

Tổn thương tạng (2)

[]

Tổn thương mạch (3)[ ]

[ ]

5. Sử dụng trocat:
30độ (1)[ ]

[ ]

0 độ (2)[ ]

[ ]

6. Phương pháp bơm hơi ổ bông:
Kim veress (1)[ ]

[ ]

Hasson (2)[ ]

[ ]

7. Đánh giá tình trạng ổ bông:
Dính các tạng (1)[ ]

[ ]

Dính vết mổ cò (2)[ ]
Không dính(3)[ ]

[ ]
(3)

[ ]

8. Đánh giá tình trạng túi mật:
Không dính(1)[ ]

(1)

[ ]

Dính (2)[ ]

[ ]

9. Diễn biến phẫu thuật:
Thuận lợi (1)[ ]

[ ]

Khó khăn (2)[ ]

[ ]

10. Tai biến trong mổ:
Không có tai biến (1)

[]

Chảy máu (2)[ ]
Tổn thương ống mật chủ(3)

[ ]
(3)

[]

Tổn thương tạng (4)[ ]

[ ]

Thủng túi mật (5)
Rơi sái trong ổ bông (6)

[]
[]

13. Có phải chuyển sang mổ mở không:
Có (1)[ ]

[ ]


Không (2)[ ]

[ ]

14. Lý do chuyển mổ mở:
Chảy máu không cầm (1)[ ]

[ ]

Tổn thương ống mật chủ (2)[ ]

[ ]

Cuống TM dính không bóc tách được(3) [ ]
Cấu trúc giải phẫu không rõ (4)[ ]

[ ]

Viêm mủ và hoại tử túi mật (5)[ ]

[ ]

Tổn thương tạng (6)

[]

15. Dẫn lưu:
Có (1)[ ]

[ ]

Không (2)[ ]

[ ]

16. Thời gian phẫu thuật: ……………phút

V. CHẨN ĐOÁN SAU MỔ:
Viêm túi mật cấp do sái (1)[ ]

[ ]

Viêm túi mật mạn tính do sái (2)[ ]
Viêm tói mật mạn tính không sái (3)

[ ]

[]

VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Thời gian điều trị……………………. ngày
2. Kháng sinh dùng sau mổ: …………. . . ngày

VII. BIẾN CHỨNG SAU MỔ:
* tụ máu dưới gan (1)[ ]

[ ]

* Chảy máu (2)[ ]

[ ]

* Dò mật (3):
- Tổn thương đường mật[ ]

[]
[ ]

- Tuột clip cổ túi mật

[]

- Hở ống mật phô[ ]

[ ]

* Viêm phúc mạc (4):[ ]

[ ]


- Mật nhiễm trùng[ ]

[ ]

- Máu nhiễm trùng[ ]

[ ]

- Dịch ruột
* Thủng ruột(5)[ ]

[ ]

* áp xe tồn dư(6)[ ]

[ ]

* Nhiễm trùng lỗ trocat (7)

[]

* Chảy máu lỗ trocat(8)[ ]

[ ]

* Thoát vị qua lỗ trocat (9)

[]

* Tử vong (10)[ ]

[ ]

Nguyên nhân tử vong: …………………
6. Kết quả giải phẫu bệnh:
Viêm túi mật hoại tử (1)[ ]
Viêm túi mật mạn tính do sái (2)
Polip túi mật (3)[ ]

[ ]
[]

(3)

7. Đánh giá kết quả điều trị:
Tốt (1)
Trung bình (2)[ ]
Xấu (3)[ ]

[]
[ ]
[ ]

PHIẾU KIỂM TRA
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT

Họ và tên: …………………………………………………………………….
Địa chỉ:………………………………………………………………………..

[ ]


Để đánh giá tình hình sức khoẻ của bệnh nhân sau Phẫu thuật nội soi cắt túi mật và có những hướng dẫn
đảm bảo cho kếtquả điều trị. Chúng tôi xin ông (bà) vui lòng trả lời hoặc đánh dấu vào những ô cho
những câu trả lời dưới đây:
1. Tình hình sức khoẻ nói chung so với trước khi mổ:
Tốt hơn: □

Như cũ: □

Kém

2. Ăn uống có ngon miệng không: có: □ Kh

hơn: □

Không: □

3. Cân nặng sau mổ so với trước:
Tăng cân: □

Như cũ: □

Giảm cân: □

4. Khả năng lao động và sinh hoạt so với trước khi mổ:

Tốt hơn: □

Như cũ: □ Ké

KÐm

hơn: □

5. Triệu chứng đau sau khi ra viện:
* Không còn đau bụng như trước khi mổ:

□

* Thỉnh thoảng có đau tức nhẹ dưới sườn phải:

□

* Có những đợt đau bụng mạnh ở dưới sườn phải:

□

* Thường xuyên đau tức ở dưới sườn phải:

□

6. Sốt sau khi ra viện:
Không sốt:

□

Có sốt: □

Có sốt kèm đau bụng: □

7. Vàng da, vàng mắt sau khi ra viện:
Không vàng da, vàng mắt: □

Có vàng da, vàng mắt: □

8. Tình trạng vết mổ sau khi ra viện:
Vết mổ liền sẹo tốt: □

Còn dịch vết mổ: □

Đau vết mổ: □

9. Từ khi ông (bà) ra viện đến nay, ông (bà) có đi khám bệnh ở đâu chưa?
Có: □

Không: □

10. NÕu có đi khám bệnh, thì khám ở đâu:
- Bệnh viện trung ương: □

Bệnh viện tỉnh: □

Bệnh viện huyện: □

- Vào thời gian nào: ngày……..tháng……..năm……..
-BÞ bÖnh g×?:……………………………………………………………

- Có phải mổ không?

Có: □

Sau khi trả lời xin ông (Bà) gửi ngay kết quả trên cho:

Không: □


BS Nguyễn Văn Nghĩa
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

MỤC LỤC


No table of contents entries found.No table of contents entries found.



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHểM IV
1. Nguyễn Văn Nghĩa
2. Nguyễn Văn Út

3. Nguyễn Thành Phúc
4. Trần Kiến Vũ
5. Lâm Ngọc Phước
6. Nguyễn Văn Bi

NGHIấN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤT TÚI MẬT TRONG ĐIỀU TRỊ VIấM TÚI MẬT CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
TỪ 9/ 2009 ĐẾN 10/ 2010

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYấN KHOA II


HÀ NỘI-2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

BỘ Y TẾ


T


RƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHểM IV
1. Nguyễn Văn Nghĩa
2. Nguyễn Văn Út
3. Nguyễn Thành Phúc
4. Trần Kiến Vũ

5. Lâm Ngọc Phước
6. Nguyễn Văn Bi

NGHIấN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤT TÚI MẬT TRONG ĐIỀU TRỊ VIấM TÚI MẬT CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
TỪ 9/ 2009 ĐẾN 10/ 2010

Chuyên ngành

Mã số

:Ngọai tổng quát

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS. ĐỖ THỊ HOÀ