NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI BIẾN ĐỘNG CỦA NHĨ ĐỒ TRONG VIÊM TAI MÀNG NHĨ ĐÓNG KÍN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ



Nguyễn Thị Minh Tâm

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI BIẾN ĐỘNG
CỦA NHĨ ĐỒ TRONG VIÊM TAI
MÀNG NHĨ ĐÓNG KÍN

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Người hướng dẫn khoa học
TS. LƯƠNG HỒNG CHÂU

HÀ NỘI – 2009


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai là loại bệnh lý phổ biến nhất trong các loại bệnh học về tai. Theo
ước tính của tổ chức y tế thế giới có khoảng 2-5% dân số thế giới mắc bệnh
này. Ở Việt Nam theo Trần Duy Ninh tỉ lệ viêm tai giữa mãn tính ở các tỉnh
vùng núi phía Bắc là 5%. Viêm tai giữa có thể gây thủng hoặc không thủng
màng nhĩ. Viêm tai màng nhĩ đóng kín là để chỉ các bệnh lý viêm tai giữa
không thủng màng nhĩ. Nguyên nhân chính là do rối loạn chức năng vòi. Bệnh
thường bắt đầu từ viêm tai giữa ứ dịch và có thể tiến triển đến các bệnh lý mãn

tính của tai như xẹp nhĩ, túi co kéo, viêm tai dính, xơ nhĩ… Bệnh thường diễn
biến âm ỉ, triệu chứng nghèo nàn nên việc chẩn đoán rất khó khăn. Theo Sade
chỉ có 10-20% xẹp nhĩ giai đoạn đầu có biểu hiện ở tai, hơn nữa bệnh viêm tai
thanh dịch mặc dù có điều trị hay không vẫn để lại hậu quả là xẹp nhĩ với tỉ lệ
2,7 – 4,2% [5],[38],[39]. Vì bệnh thường diễn biến âm thầm nên bệnh nhân
thường bỏ qua, chỉ khi có biến chứng mới được chú ý và điều trị.
Viêm tai màng nhĩ đóng kín thường dẫn đến hậu quả làm suy giảm sức
nghe, làm ảnh hưởng tới sự phát triển trí tuệ, ngôn ngữ và khả năng học tập ở
trẻ em và khả năng lao động ở người lớn. Hơn nữa nó còn có thể gây các biến
chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Theo Nguyễn Tấn Phong, 30% túi
co kéo tiến triển thành cholesteatome.[10],[13]
Đặc biệt giai đoạn viêm tai giữa ứ dịch thường gặp ở trẻ em (vì đặc điểm
giải phẫu và đặc điểm bệnh lý đặc biệt của trẻ em). Theo Nguyễn Hoài An, tỉ
lệ viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em là 8,9% mà ở lứa tuổi này trẻ chưa tự nhận biết
được những biểu hiện bệnh lý ở tai và chưa nói ra được nên rất hay bị bỏ qua
[1]. đa số trẻ được phát hiện viêm tai giữa ứ dịch do tình cờ khi đến


khám với các biểu hiện của bệnh lý mũi họng. Theo Blueston & Klein thì nếu
chỉ khám tai và đo thính lực thì sẽ bỏ sót khoảng 50% ca viêm tai giữa ứ dịch
[23]. Vì vật rất cần một phương pháp đánh giá khách quan để chẩn đoán sớm
bệnh này.
Ngày nay nhờ có phương pháp đo nhĩ lượng nên việc chẩn đoán bệnh đã
trở nên dễ dàng. đây là phương pháp đánh giá chức năng tai giữa một cách
khách quan, phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý của tai giữa. Các hình thái
lâm sàng của viêm tai màng nhĩ đóng kín rất đa dạng nhưng nhờ đo nhĩ lượng
mà ta có thể chẩn đoán xác định, chẩn đoán được giai đoạn và chẩn đoán được
mức độ của bệnh. đo nhĩ lượng đánh giá được hoạt động của vòi nhĩ, của
màng nhĩ, của chuỗi xương con và mức độ dịch trong hòm tai với độ nhạy cao.
Trước đây đã có một số nghiên cứu về bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín,

của Nguyễn Hoài An về dịch tễ của viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em, của Hoàng
Vũ Giang về đặc điểm lâm sàng của xẹp nhĩ, của Lương Hồng Châu về chức
năng thông khí của vòi nhĩ… Chưa có nghiên cứu nào nói về sự biến động của
nhĩ đồ theo thời gian và không gian trong VTMNĐK. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai
màng nhĩ đóng kín” với các mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai màng nhĩ đóng kín.
2. Đối chiếu sự biến động của nhĩ đồ với hình thái lâm sàng để đưa ra
chỉ định điều trị phù hợp.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ BỆNH
1.1.1 Trên thế giới:
- Năm 1853, W.R. Wills Wilde tìm thấy triệu chứng nghe kém và cảm
giác
đầy tai, hiếm khi có đau tai ở trẻ em với dịch hoặc nhầy tích tụ trong tai giữa.
- Năm 1891, Bezold đã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong tai
giữa do sự hình thành túi co kéo ở màng nhĩ gây ra hiện tượng tắc vòi.
- Năm 1970, Jerger đưa ra cách phân loại nhĩ đồ.
- Năm 1976, Sadé và Berco đã định nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ
lõm vào trong hòm tai và chia xẹp nhĩ làm 2 loại: lõm hoàn toàn và lõm một
phần.[35]
- Năm 1980, Variant và Canterky đánh giá sự thay đổi áp lực hòm tai
bằng nhĩ đồ và đưa ra cách phân loại.
- Năm 1984, Charachon R. đã chứng minh được rối loạn chức năng vòi
đóng vai trò quan trọng trong xẹp nhĩ. Giai đoạn đầu là xung huyết và tiết dịch
trong vòm tai, giai đoạn sau xảy ra xơ dính tạo túi co kéo.[27]
1.1.2 Việt Nam:

- Năm 1990, Lương Sĩ Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
- Năm 1999, Nguyễn Tấn Phong đưa ra quan điểm về quy luật vận
động của nhĩ đồ theo thời gian và không gian.
- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong có giả thuyết về việc hình thành
Cholesteatome do viêm VA mãn tính gây tắc vòi kéo dài. Một nghiên cứu khác
của Nguyễn Tấn Phong về viêm tai thanh dịch nhày đưa ra quan điểm về


sinh bệnh học và các hình thái lâm sàng và chỉ định điều trị của bệnh.[10],
[13], [15]
- Năm 2002, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu về hình
thái nhĩ lượng và thính lực đồ trong viêm tai dính.[14]
- Năm 2003, Lương Hồng Châu nghiên cứu về chức năng thông khí của
vòi nhĩ.[3]
- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở
trẻ em và thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh là khá cao 8,9%, trong đó tuổi nhà trẻ (<3
tuổi) là 12,09%.[1]
1.2 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG TAI GIỮA [6], [16], [17]

1.
èng tai ngoµi
2.
Mµng nhÜ
3.
X−¬ng bóa

Hình 1.1 Giải phẫu tai giữa [6]

4.

1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với
thành bên họng mũi bởi vòi tài, phía sau thông với hệ thống thông bào xương
chũm bởi một cống nhỏ gọi là sạo đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu
kĩnh lõm 2 mặt chạy chếch xướng dưới, ra ngoài và ra trước. Hòm nhĩ là phần
chính cưa tai giữa, nơi chứa hệ thống xương con.


1.2.2. MỔng như
* Cấu tạo:
MN là 1 màng mỏng, nhưng dai, chắc ngăn cách ống tài ngoài và hòm
nhĩ.
Diện tích MN người lớn khoảng 90mm2.
Có 2 phần: màng chùng và màng căng, ngăn cách bởi các dây chằng nhĩ
búa trước và sau.
* Chức năng:
- Biến rung động âm thanh trong không khí thành rung động cơ học, và
chuyển các rung động đó cho xương búa.
- Bảo vệ tai giữa
1.2.3. Hệ thống xương con
- Gồm có 3 xương nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp
tiền đình
- Hệ thống xương con như là cái đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và tăng
cường độ cưa rung động cơ học.
1.2.4 Vũi như
1.2.4.1. Cấu tạo
* Đặc điểm chung

Hỡnh 1.3 Vũi như [6]

Vòi nhĩ là 1 ống thông hòm nhĩ
với vòm mũi họng, là một ranh được
xẻ trong xương đá và đi song song với
trục xương đá và ống cơ búa. Đi chếch ra trước vào trong và xuống dưới. Vòi
nhĩ dài 31 – 38mm, có 2 phần là phần xương và phần sụn sợi, chỗ nối giữa


phần xương và phần sụn sợi tạo với nhau 1 góc mở xuống phía dưới. Kích cỡ
lòng vòi : đoạn xương cao 3-4mm, rộng 2mm, eo vòi 2mm, rộng 1mm. Lỗ vòi
ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở.
ư trẻ em, vòi nhĩ ngắn, thẳng và hầu như nằm ngang. Những đặc điểm
này tạo điều kiện cho dưch trỔn ngưưc vỔo tai giưa.
1.2.4.3. Chức năng cưa vòi nhĩ
- Thông khí tai giữa: gồm thông khí giữa hòm nhĩ với bên ngoài và giữa
niêm mạc hòm nhĩ với mạch máu. Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và bên
ngoài màng nhĩ cân bằng. Hòm nhĩ, vòi nhĩ và xương chũm tạo ra một khoảng
kín chứa khí. Quá trình trao đổi khí trong xương chũm và hòm nhĩ với bên
ngoài nhằm duy trì 1 áp lực hằng định trong hòm nhĩ. Khi vòi nhĩ không dan
ra đư, xưp hoặc tắc sẽ gây ra một áp lực âm trong tai giữa. Như vậy khi tắc vòi
hoàn toàn và kưo dài, áp lực trong tai giữa sẽ giảm khoảng 40mmHg.
Những thay đổi áp lực nhỏ có thể được bù lại bởi sự di chuyển cưa màng nhĩ
vào trong. Nhưng khi vượt quá khả năng điều hoà áp lực này thì phải cần thiết
có sự mở vòi để điều hoà áp lực. Sự giảm áp lực trong tai giữa tỉ lệ nghịch với
thể tích tai giữa. Thể tích cưa khoang này thay đổi theo lứa tuổi từ 2-28ml. Tư
thư cưng ưnh hưưng ưưn chưc nưng cưa vũi. Điều này giải thích tần suất cao
cưa VTGƯD ở trẻ em do chúng có thể tích tai giữa nhỏ vỔ hay ư tư thư nưm.
Sự chênh lệch về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40mmHg. Nhờ có sự
chênh lệch này mà một lượng khí nhất định được trao đổi qua niêm mạc hòm
nhĩ.
- Chức năng dẫn lưu dịch cho hòm nhĩ và xương chũm. Chức năng này do

hoạt động cưa các tế bào lông chuyển ở trong vòi nhĩ và các phần khác cưa tai
giữa. Các tế bào càng ở xa lỗ vòi càng hoạt động mạnh. Vi khuẩn, độc tố cưa


vi khuẩn, môi trường độ ẩm thấp có thể gây ra viêm tai giữa ứ dịch do làm tê
liệt hệ thống vận chuyển dịch nhày cưa lông chuyển.
- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng
mũi
1.2.5. Xương chũm
Xương chũm hình tháp, bốn cạnh, nền ở trên. Trong xương chũm có sào
đạo nối hòm nhĩ với sào bào. Sào bào là 1 tế bào khí lớn nhất trong hệ thống
thông bào xương chũm.
1.3 THĂM DÒ CHỨC NĂNG TAI GIỮA [7], [8], [9], [11]
1.3.1 đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:
1.3.1.1 Nguyên lý:
- Là phương pháp phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan, nó
cung cấp thông tin về mức độ nghe kém và thể loại nghe kém.
- đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe của âm đơn
ở từng tần số, theo đường khí và đường xương qua đó lập được thính lực đồ
của từng tai.
- Bình thường đồ thị đường khí và đường xương dao động trong
khoảng -10dB→15dB. Khi thính lực suy giảm thì đồ thị đường khí và đường
xương đều xuống thấp.
- Nhưng đối với trẻ bé, việc đo thính lực bằng đơn âm có khi
không thực hiện được mà phải dựa vào các phương pháp khác. Ví dụ: BOA
(Behavioral observation audiometry) là phương pháp quan sát hành vi, VRA
(Visual reforcement audiometry) là phương pháp phản xạ tập trung thị giác. Ở
trẻ sơ sinh thì phải dựa vào phản xạ nguyên thuỷ Moro. Tuy nhiên các phương
pháp này chỉ xác định được có nghe kém hay không chứ không xác định được
mức độ và thể loại nghe kém.

1.3.1.2 Các hình dạng thính lực đồ:

truyền:

điếc dẫn

- đường xương bình thường, đường khí cao hơn 20 dB nhưng
không quá 60 dB.
- Khoảng cách đường xương và đường khí khoảng 20-40dB.

nhận:

điếc tiếp
- đường khí và đường xương đều xuống thấp
- 2 đường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB.


hợp:

điếc hỗn
- đường khí và đường xương đều xuống thấp nhưng đường khí
xuống thấp hơn.
- Khoảng cách giữa đường khí và đường xương khoảng 20dB.

1.3.1.3 Ngưỡng nghe trung bình PTA: PTA là yếu tố tin cậy để đánh
giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh. Cách phổ biến nhất là dựa vào
PTA ở mức độ có thể hoà nhập với xã hội là ≤ 30dB.
Công thức tính PTA:

PTA= dB500Hz + dB1000Hz + dB2000Hz + dB4000Hz
4
1.3.2 đo nhĩ lượng:
1.3.2.1 Các nguyên lý cơ bản của phương pháp đo nhĩ lượng:
đo nhĩ lượng là một trong các phương pháp đo khách quan độc lập với ý
thức của người bệnh. Rất có giá trị trong đánh giá tổn thương tai giữa mà ta
không nhìn thấy trực tiếp. đo nhĩ lượng giúp ta đánh giá chức năng vòi, sự
hoạt động hệ màng nhĩ xương con và độ dịch trong hòm tai. Tai người hấp thu
và sử dụng một phần lớn năng lượng của sóng âm nhưng cũng đào thải một
phần của năng lượng đó. Trở kháng, theo cách hiểu chung là phản ứng của một
hệ thống để trả lời cho một kích thích xoay chiều. Áp dụng cho


trường hợp của tai giữa, trở kháng thể hiện khả năng1mà hệ thống màng nhĩ –
xương con đối kháng với kích thích âm thanh. đó là tổng cộng của 2 yếu tố
“âm trở” và “âm kháng”, từ đó ta có mức đàn hồi của hệ truyền âm. Mức đàn
hồi tỉ lệ nghịch với độ cứng vì thế nếu nói trở kháng tăng có nghĩa là mức đàn
hồi giảm hoặc ngược lại (Phạm Kim).
Khi sóng rung động đi qua một môi trường nào đó, nó gặp phải sức cản
của môi trường ta gọi là trở kháng. Sóng âm đi từ màng nhĩ qua hệ thống rung
động của tai (xương con, cửa sổ bầu dục, ngoại dịch, nội dịch) cũng gặp một
trở kháng thính lực). Lực trở kháng này phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Khối lượng của hệ thống rung động: khối lượng này càng lớn thì trở
kháng càng lớn.
- độ cứng rắn của xương, khớp, dây chằng, áp lực của không khí, độ
căng của màng cửa sổ bầu dục. độ cứng càng lớn thì trở kháng càng
cao.
- độ ma sát tạo ra bởi sự rung động của màng nhĩ, của các khớp, sự
cân bằng giữa 2 cơ xương búa và cơ xương bàn đạp, bởi áp lực của
nội dịch, ngoại dịch, bởi bệnh tích của hòm nhĩ. độ ma sát càng cao

thì trở kháng càng lớn.
- Tần số rung động: tần số rung động tác động một cách liên quan với
khối lượng và độ cứng của hệ thống rung động. Khối lượng to làm
cản trợ sự dao động của tần số thấp nhưng lại thuận lợi cho tần số
cao.
 Ý nghĩa của nhĩ lượng:
- đánh giá giai đoạn, di chứng, tiên lượng bệnh và kết quả điều trị.
- Phân biệt tổn thương đơn thuần hay phối hợp để chọn phương pháp
điều trị
1.3.2.2 Máy đo nhĩ lượng và kĩ thuật đo:
1.3.2.2.1 Nguyên lý cấu tạo máy đo nhĩ lượng: tạo ra trong ống tai
được nút kín bằng một nút chuyên dụng một áp lực âm thanh (sound


pressure level) = 85.5dB SPL với tần số 226 Hz. Khi đưa vào tai sẽ tạo
ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ. Sự phản hồi này sẽ được ghi lại
bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ.
Ở trẻ em thường người ta sử dụng máy có tần số 1000 Hz vì thể
tích ống tai và hòm nhĩ của trẻ em nhỏ, và đặc biệt là trẻ nhỏ trong hòm
tai bình thường cũng có ít dịch nên nếu đo bằng máy của người lớn thì
hình ảnh nhĩ đồ hay bị dẹt, dễ làm sai lệch chẩn đoán.
Hiện nay ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đang sử dụng
nhiều loại máy nhưng ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 loại máy
Tymp 83 Daplex (đan Mạch) và máy Tymp 87 (đan Mạch).
1.3.2.2.3 Kĩ thuật đo nhĩ lượng:
- Trước khi đo phải khám tai,làm sạch tai.
- Trong khi đo bệnh nhân không nói không nuốt, trẻ nhỏ phải cho
ngủ để tránh sai lệch kết quả do khóc. (trừ trường hợp đặc biệt cần đo cả
2 thì nuốt và không nuốt để so sánh xem tình trạng tắc vòi còn bù hay
không hoặc kết hợp với nghiệm pháp thở để chẩn đoán trong trường hợp

doãng rộng vòi nhĩ)
- Chọn núm tai cho phù hợp với ống tai của bệnh nhân.
- đưa đầu dò của máy vào ống tai vừa phải.
- Khi đèn xanh nhấp nháy là máy đang chuẩn bị đo.
- Khi đèn xanh sáng đều là máy đang tiến hành đo.
- đèn vàng là đầu dò bị bít tắc (do dáy hoặc do tư thế đưa đầu dò
vào không chính xác, chạm vào thành ống tai…).
- đèn đỏ là có sự thông thương với không khí bên ngoài làm giảm
áp lực (núm tai hở, màng nhĩ thủng mà vòi tai không đóng kín …).
- Sau khi đo xong, in kết quả ra giấy.
1.3.2.3 Chỉ số bình thường của nhĩ lượng và ý nghĩa của các chỉ số:
1.3.2.3.1 Hình ảnh và chỉ số nhĩ đồ bình thường:


- Một nhĩ đồ bình thường có hình nón loe đỉnh cân xứng ở vị trí
0daPa (hoặc dao động từ -50→+50 daPa). Và đỉnh cao trong giới hạn từ
0,5→1,5ml.

Hình 1.4a Hình ảnh nhĩ đồ bình thường [11]
ECV (Ear canal volume-Thể tích ống tai) = 0,2→2 cm3
CP (Compliance Peak-độ thông thuận )

= 0,5→1,5 ml

P (Pressure Peak-Áp lực tại đỉnh)

= -50→+50 daPa

1 daPa (deca Pascal) = 1,02 mm H20
Gr (Gradient-độ dốc cánh phải):

Trẻ em= 60→150 daPa
Người lớn= 50→110 daPa
1.3.2.3.2 Ý nghĩa của các chỉ số:
- ECV là thể tích ống tai ngoài đơn vị đo = cm3. Thay đổi theo lứa tuổi
và cấu trúc xương của từng người.
Nếu ECV <0,2cm3 có thể ống tai còn sót dáy hoặc đầu dò chạm một ít
vào thành ống tai.
Nếu ECV >2cm3 có thể màng nhĩ thủng nhỏ hoặc đặt ống thông khí, khi
đó ta không ghi được hình ảnh nhĩ đồ nhưng chỉ số ECV lớn bởi lúc đó thể
tích đo được là của cả hòm nhĩ (2 trường hợp này chỉ đo được với điều kiện
vòi nhĩ đóng kín). Hoặc trong bệnh viêm tai dính, ống tai ngoài tận hết ở thành
mê đạo thì thể tích cũng sẽ tăng rất nhiều. Hoặc ở trẻ em do ống tai ngoài còn
mềm nên có thể co giãn khi đo nhĩ lượng gây tăng thể tích giả tạo.


- Compliance: là sự thông thuận
của màng nhĩ và chuỗi xương con dưới
một áp lực âm thanh. độ cao của đỉnh tuỳ
thuộc vào sự linh hoạt của màng nhĩ và
chuỗi xương con. Có thể không có đỉnh
do sự bất hoạt hoàn toàn của hệ
MNXC hoặc có thể đỉnh rất cao do
Hình 1.4b Hệ MNXC quá linh hoạt [11]
MNXC quá linh hoạt. Máy có thể đo được độ rung động tối đa lên tới 6ml
nhưng hình biểu đồ tối đa chỉ hiển thị được đến 3ml. Khi đó hình biểu hiện sẽ
là hình nón có đỉnh rất cao nhưng bị tách rời ở đỉnh.
- Pressure: là áp lực đo được trong hòm nhĩ khi màng nhĩ và chuỗi
xương con đạt tới sự vận động tối đa. Áp lực này phụ thuộc vào sự thông khí
của vòi nhĩ và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ. Nếu tắc vòi gây áp lực âm
trong hòm nhĩ và biểu đồ sẽ là lệch đỉnh. Máy có thể đo được sự thay đổi áp

lực dao động từ -400→+200 daPa. Nếu vượt quá ngưỡng này thì đường biểu
diễn sẽ là một đường chếch chéo, chỉ có một cánh (phải hoặc trái – nhĩ đồ hình
tam giác). Vì đỉnh tận cùng đo được nằm ngoài giới hạn của máy.
- Gradient: là độ dốc của cánh
phải hình nón và cũng thể hiện sự
linh hoạt của màng nhĩ xương
con. Khi không có gradient có
thể do màng nhĩ thủng, hoặc đầy
dịch hòm tai, hoặc đỉnh lệch quá
giới hạn của máy (nhĩ đồ

Hình 1.4c Hình ảnh nhĩ đồ tắc vòi nhĩ [11]

hình tam giác). Một gradient rộng thể hiện sự vận động của màng nhĩ xương
con rất khó khăn do giảm chức năng vòi làm áp lực âm trong hòm nhĩ, giảm


độ thông thuận, do dịch tai giữa, xơ sẹo màng nhĩ, cứng khớp xương con….
Một gradient hẹp thể hiện màng nhĩ xương con quá linh hoạt có thể do màng
nhĩ nhẽo, sẹo mềm làm màng nhĩ bị yếu, gián đoạn hay lỏng khớp chuỗi
xương con.
Trong 4 thông số này có ý nghĩa nhất trong việc đánh giá kết quả nhĩ
lượng là độ thông thuận và áp lực tại đỉnh. Tuy nhiên ECV và Gradient cũng
có ý nghĩa để tham khảo và giải thích các trường hợp khó.
1.3.2.4 Cơ chế biến đổi của nhĩ lượng và các cách phân loại:
1.3.2.4.1 Cơ chế biến đổi của nhĩ lượng: thường tai nghe tốt nhất khi có sự cân
bằng áp lực trong và ngoài hòm nhĩ và bằng 0 daPa. Vì ở áp lực đó sự vận
động của hệ MNXC là tốt nhất. Khi có bất cứ một sự thay đổi nào về áp lực
trong hòm nhĩ hay sự hoạt động của hệ MNXC đều dẫn đến biến đổi kết quả
nhĩ lượng. Dưới một áp lực âm thanh màng nhĩ sẽ phải di chuyển sao cho để

đạt được một sự cân bằng tối đa về áp lực giữa bên trong và ngoài hòm nhĩ.
Chính sự di chuyển của MN để tạo cân bằng giả tạo này đã làm đỉnh bị lệch.
Khi hệ MNXC không bình thường, độ linh hoạt kém hoặc quá làm thay đổi độ
cao của đỉnh. Khi thay đổi cả áp lực và hệ MNXC thì đỉnh vừa lệch vừa thay
đổi độ cao.
1.3.2.4.2 Các cách phân loại: có nhiều cách phân loại nhĩ đồ ví dụ theo Jerger
1970, Variant, Canterky 1980 nhưng các cách phân loại này có ưu điểm là
phân tích một cách rất chi tiết từng trạng thái bệnh lý của tai giữa nhưng
nhược điểm chính là chỉ phản ánh được một loại bệnh lý ở một thời điểm nhất
định chứ không thể hiện được cả một quá trình bệnh lý ở tai giữa hoặc sự biến
đổi từ bệnh lý này sang bệnh lý khác. Mà theo cơ chế bệnh sinh các loại bệnh
lý này có liên quan với nhau và có thể biến đổi từ dạng này sang dạng khác. Vì
vậy các cách phân loại này gọi là nhĩ đồ tĩnh (theo Nguyễn Tấn Phong).


Dựa vào cơ chế biến đổi của nhĩ lượng, Nguyễn Tấn Phong đã tổng kết được
sự thay đổi của nhĩ đồ theo 2 nhóm: nhóm nhĩ đồ phản ánh hoạt động của
màng nhĩ xương con (tung đồ nhĩ lượng) và nhóm nhĩ đồ phản ánh tình trạng
tắc vòi và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ (hoành đồ nhĩ lượng). Cách phân
loại này giúp ta hệ thống và khái quát được sự vận động của nhĩ đồ theo quy
luật để từ đó suy ra các giai đoạn bệnh lý và có chỉ định điều trị phù hợp.
- Tung đồ nhĩ lượng: phản ánh sự hoạt động của hệ MNXC. đỉnh của
nhĩ đồ biến thiên theo trục tung. đỉnh nhĩ đồ có thể cao hơn bình thường
(>1,5ml), là bệnh lý của giảm độ cứng màng nhĩ xương con (ví dụ màng nhĩ
nhẽo, lỏng khớp xương con, gián đoạn chuỗi xương con). đỉnh nhĩ đồ có thể
thấp hơn bình thường (<0,5ml), là bệnh lý của tăng độ cứng màng nhĩ xương
con (ví dụ xơ nhĩ, xẹp nhĩ, dính nhĩ, cứng khớp)

Lỏng khớp xương con

Cứng khớp xương con

Hình 1.5 Hình ảnh biến động của nhĩ đồ theo trục tung [11]
- Hoành đồ nhĩ lượng: phản ánh tình trạng chức năng vòi và sự có mặt
của dịch trong hòm nhĩ. đỉnh của nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành. đỉnh nhĩ
đồ lệch sang bên trái (lệch âm), gọi là nhĩ đồ cánh trái, thể hiện một áp lực âm
trong hòm nhĩ. Mức độ chuyển dịch về bên âm tuỳ thuộc vào áp lực âm của
hòm nhĩ, do áp lực hòm tai âm, ở ngoài dương nên màng nhĩ bị kéo vào trong
để tạo sự cân bằng giả tạo giữa 2 bên trong và ngoài màng nhĩ để bệnh nhân
nghe được tốt nhất ở vị trí đó. Trong dạng hoành đồ nhĩ lượng ta thường gặp


dạng cánh trái này. Tuy nhiên đỉnh nhĩ đồ có thể lệch sang phải, gọi nhĩ đồ
cánh phải thể hiện một áp lực dương trong hòm nhĩ, thường gặp trong các loại
viêm tai do vi khuẩn kị khí sinh hơi. Tuy nhiên dạng này hiếm gặp hơn nhiều.

Dịch hòm tai

Tắc vòi

Tắc vòi hoàn toàn

Dịch hòm tai áp lực (+)

Hình 1.6 Hình ảnh biến động của nhĩ đồ theo trục hoành [11]


Ý nghĩ của nhĩ lượng: theo dõi nhĩ lượng 1 cách có hệ thống giúp ta:
- đánh giá giai đoạn, di chứng, tiên lượng và kết quả điều trị bệnh
- Phân biệt tổn thương đơn thuần hay phối hợp.

1.4 BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH CỦA VTMNđK
Theo cách phân loại của các tác giả Pháp VTMNđK gồm có VTGƯD,
VT xẹp, túi co kéo, VT dính, xơ nhĩ. Trên thực tế đó chỉ là cách gọi tên của
từng giai đoạn của bệnh vì người ta đã chứng minh được sự liên quan giữa các
loại bệnh lý viêm tai này và sự biến đổi từ dạng này sang dạng khác. Vì vậy
các loại viêm tai này đều có chung một cơ chế bệnh sinh. Ngày nay người ta
đã chứng minh được rằng rối loạn chức năng vòi là nguyên nhân khởi phát dẫn
đến hầu hết các loại bệnh lý viêm tai. Sau đó trong quá trình điều trị và tiến
triển của bệnh, mỗi lúc bệnh lại có một biểu hiện lâm sàng hoặc là tiến triển
dần đến ổn định hoặc là nặng dần lên.
1.4.1 Rối loạn chức năng vòi: [1], [3], [11], [16], [21], [22]


1.4.1.1 Các nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi:
- Viêm: bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên liên quan mật thiết với
VTGƯD. Cơ chế được giải thích như sau: ngạt mũi làm giảm thông khí vòi
mũi họng dẫn đến giảm thông khí ở tai giữa và gây áp lực âm. Giảm thông khí
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng xuất tiết trong hòm nhĩ và chất nhầy đọng
ở mũi họng kéo dài dẫn đến viêm niêm mạc và tắc nghẽn vòi tai.
- Cản trở cơ giới: phì đại VA, u, polip… VA phì đại là tác nhân cơ giới
gây bít tắc loa vòi dẫn đến rối loạn tuần hoàn vi mạch từ hòm nhĩ đến họng
mũi và là ổ gây viêm ngược dòng từ mũi họng đến tai giữa. Khối u vòm mũi
họng: thường xảy ra ở người lớn và bị một bên tai.
- Dị dạng: hở hàm ếch, doãng rộng vòi… trẻ em có dị tật hở hàm ếch có tỉ
lệ viêm tai rất cao, do có sự rối loạn sự đóng mở của loa vòi.
- Chấn thương:
+ Chấn thương áp lực do sự mất cân bằng áp lực bên ngoài và bên trong
tai giữa quá lớn và đột ngột. Thường gặp khi đi máy bay hoặc ở những người
thợ lặn.

+ Chấn thương loa vòi khi nạo VA tạo nên sẹo gây tắc vòi hoặc chấn
thương vòm khẩu cái, cơ căng màn hầu…
- Do cấu trúc của vòi nhĩ:
+ Do cấu trúc vòi của trẻ em mềm, cơ căng màn hầu hoạt động kém.
+ Do quá phát của tổ chức liên kết và amiđan Gerland ở loa vòi trẻ em.
- Các bệnh toàn thân:
+ Theo nhiều tác giả cho rằng dị ứng là nguyên nhân cơ bản nhất gây
VTGƯD.
+ Bệnh Mucovicidose
+ Giảm khả năng miễn dịch…
+ Trào ngược dạ dày thực quản


+ Suy dinh dưỡng
+ Tiền sử gia đình
- Các yếu tố nguy cơ: môi trường, thời tiết, khói thuốc…
1.4.1.2 Hậu quả rối loạn chức năng vòi:
Tai giữa có sự trao đổi khí với bên ngoài nhờ hoạt động đóng mở của
vòi nhĩ. Sự co của cơ búa sẽ kéo màng nhĩ vào trong làm áp lực trong tai trở
nên dương nhẹ, đẩy một ít khí vào họng mũi. Khi vòi nhĩ mở ra một ít khí từ
họng mũi lại được đẩy vào hòm nhĩ. Sự suy giảm chức năng của vòi nhĩ gây
nên tình trạng kém trao đổi khí này, gây mất cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với
bên ngoài. Giảm hoặc mất khả năng đổi mới và bù lại lượng ôxy đã bị hấp thu
ở tai giữa, làm tăng tỉ lệ CO2, đó là nguồn gốc của dị sản niêm mạc trong hòm
tai (tăng tế bào chế nhầy và các tuyến dưới niêm mạc), làm tăng tiết dịch nhầy
trong tai giữa. Dị sản niêm mạc cũng kèm theo sự thay đổi, chuyển động lông
chuyển, liệt hệ thống lông chuyển, thay đổi về độ nhớt của dịch nhầy… Áp lực
âm trong hòm nhĩ làm thay đổi áp lực thẩm thấu của mao mạch hòm nhĩ gây
hiện tượng thoát quản, làm xuất hiện dịch trong hòm nhĩ. Những thay đổi này
làm cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ vào họng, đồng thời kéo vi khuẩn và

dịch nhầy từ mũi họng vào tai giữa làm cho niêm mạc tai giữa và hòm nhĩ
càng phù nề, dẫn đến rối loạn chức năng vòi càng thêm trầm trọng, và áp lực
của hòm nhĩ càng trở nên âm hơn. Tắc vòi kéo dài gây ứ dịch hòm tai. Quá
trình viêm mãn tính và các enzim trong dịch nhày làm phân huỷ lớp sợi màng
nhĩ. Màng nhĩ yếu, mềm bị áp lực âm hút vào gây túi co kéo, xẹp, dính làm
mất khoảng chứa khí trong hòm nhĩ càng làm thông khí kém và áp lực âm hơn.
Xẹp và dính ngày càng nặng gây cố định xương con ảnh hưởng sức nghe. đó là
một vòng xoắn bệnh lý dẫn đến các bệnh lý ở tai giữa.


Hình 1.7 Hình ảnh biến động của nhĩ đồ trong VTMNđK [11]

1.4.2 Viêm tai giữa ứ dịch (otitis media with effusion): [1], [2], [4], [11], [29]

Hình 1.8 Cơ chế bệnh sinh VTGƯD [11]
Là trường hợp có dịch tồn tại trong tai giữa mà màng tai không thủng.
Dịch trong tai giữa có thể là thanh dịch, dịch nhầy, mủ, dịch keo… Chúng ta


biết rằng VTGƯD là một trong những nguyên nhân chính
gây điếc ở trẻ em do
2
sự suy giảm chức năng vòi nhĩ. Bệnh gặp nhiều ở trẻ em do cấu trúc đặc biệt
của vòi nhĩ ở trẻ em mềm và nằm ngang. Dịch xuất hiện trong hòm nhĩ do áp
lực âm và dị sàn niêm mạc, làm tăng tế bào chế nhầy và tăng các tuyến dưới
niêm mạc, làm tăng tiết dịch và làm thay đổi độ nhớt của dịch. Lúc đầu có thể
là thanh dịch vô khuẩn, sau đó bị nhiễm khuẩn ngược dòng từ mũi họng vào
và dịch có thể trở thành mủ, hoặc trở thành dịch nhầy hoặc dịch keo.
1.4.3 Viêm tai xẹp và túi co kéo (Atelectasis of the Middle Ear): [5], [10],
[15], [27], [35], [36]

Viêm tai xẹp là một viêm tai giữa mãn tính kéo dài trên 3 tháng. Trong
đó màng tai không thủng mà co lõm một phần hay toàn bộ vào trong hòm tai.
Viêm tai xẹp là hậu quả của sự suy giảm chức năng vòi nhĩ kéo dài. Tắc vòi tai
làm lượng không khí trong hòm tai không được đổi mới, làm tăng hấp thu
CO2 và giảm lượng ôxy, gây rối loạn vận mạch, giảm áp lực trong hòm
nhĩ.Quá trình viêm mạn tính và các enzym proteolytique trong dịch nhầy làm
phân huỷ lớp sợi xơ đàn hồi của màng tai dẫn đến một số vùng của màng tai bị
yếu và lõm vào dưới tác động của áp lực âm trong hòm tai. Trong 3 lớp của
màng nhĩ chỉ còn lớp biểu bì ở bên ngoài còn tương đối giữ nguyên cấu trúc.
Lớp biểu bì bị bong sừng trên bề mặt, màng đáy bị biến mất và có thể không
còn cấu trúc của tổ chức collagen nữa. Lớp sợi ở giữa và lớp niêm mạc hoàn
toàn bị biến loạn, lớp niêm mạc bị viêm dày tạo tổ chức hạt, lớp đệm bị viêm
gây ra sự dính lớp biểu bì của màng nhĩ vào ụ nhô dẫn đến các túi co kéo và
xẹp nhĩ. Theo một nguyên cứu của Nguyễn Tấn Phong, 30% các túi co kéo có
thể dẫn đến Cholesteatome dạng túi.


Hình 1.9 Cơ chế hình thành cholesteatome [10]

1.4.4 Viêm tai dính (Adhesive Otilis Media): [10], [13], [14], [25]
Là một loại tổn thương dính màng nhĩ vào thành trong của hòm tai và
làm mất đi khoảng trống của hòm nhĩ. Trước đay người ta mô tả viêm tai dính
như là một di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng thực ra đây là một loại viêm
tai riêng biệt và thường dẫn đến hình thành Cholesteatome. Màng nhĩ dính
vào thành trong hòm tai mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô
Malpighien ngoài dính vào lớp tổ chức liên kết sợi của thành trong hòm tai.
Hòm nhĩ không còn nữa, ống tai ngoài kéo dài đến tận thành mê đạo. Lúc này
hòm tai được phủ bởi 2 lớp tổ chức: tổ chức liên kết và lớp biểu bì ở bên
ngoài. Lớp biểu mô trong hòm tai bị thiểu sản, hòm tai trở nên nông, xương
trũng đặc ngà, xoang tĩnh mạch bên ra trước. Sào bào và thượng nhĩ niêm mạc

dày và kém thông khí, xuất hiện u hạt cholesterin. đôi khi lớp Malpighien phát
triển lên cao vượt qua dây chằng màng nhĩ búa trở thành sự xâm lấn thực sự
của biểu bì vào thượng nhĩ. Khoảng 30% các trường hợp viêm tai dính kết
thúc bằng hình thành Cholesteatome (theo Nguyễn Tấn Phong). Chuỗi xương


con luôn luôn bị tổn thương nhiều hoặc ít.Vòi nhĩ kém thông khí và rối loạn
chức năng hoạt động.

Hình 1.10 Cơ chế bệnh sinh của viêm tai dính [14]
1.4.5 Xơ nhĩ: [15], [34], [39], [40]
được coi là một di chứng của viêm tai giữa trong đó có sự lắng đọng các
mảng canxi và hyalin. Xơ nhĩ thường xuất hiện sau các đợt viêm tai giữa mãn
tính tái phát (tỉ lệ từ 9-38% tuỳ nghiên cứu) hoặc sau đặt ống thông khí
(khoảng 60% các trườn hợp đặt ống thông khí kiểu cúc áo). [viêm tai giữa Bùi
thế anh] Có hiện tượng hyalin hóa lớp mô liên kết dưới niêm mạc hòm tai . Sự
canxi hóa xuất hiện trong đa số trường hợp. Sự thoái hóa collagen có thể là
hậu quả trực tiếp của quá trình viêm nhiễm trong tai giữa (do các enzym
proteinase và collagenase của vi khuẩn). Một gỉa thuyết khác của xơ nhĩ là do
một quá trình tự miễn dịch xảy ra trong hòm tai. Có thể nói xơ nhĩ là xu hướng
tiến tới ổn định trong hòm tai sau viêm tai giữa mạn tính, không gây tổn
thương ăn mòn chuỗi xương con, không tiến triển thành cholesteatome.
1.5 đẶC đIỂM LÂM SÀNG CỦA VTMNđK


1.5.1 Viêm tai giữa ứ dịch: [1], [2], [3], [23], [33]
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng:
- đau tai: hiếm gặp, thường thấy trong và sau giai đoạn VTG cấp tái phát
trên một VTGƯD tiềm tàng.
- Nghe kém: thường gặp nhất, có thể không kèm theo các dấu hiệu khác

nên dễ bị bỏ qua, nhất là ở trẻ em.
- Ù tai
- Nghe tiếng vang trong tai
- Cảm giác đầy tai
- Chóng mặt
- đau đầu
- Thay đổi tính tình
1.5.1.2 Triệu chứng thực thể: soi tai có thể gặp các hình ảnh sau:

Hình 1.11 Hình ảnh VTGUD [1], [15]
- đa số ca màng nhĩ trở nên dày đục ,mất bóng.
- Các mạch máu giãn ở vùng rìa màng nhĩ.
- Màng nhĩ phồng như mặt kính đồng hồ hoặc phồng góc sau trên, giảm
độ di động và mất các mốc giải phẫu: thường gặp ở trẻ em khi mới tràn dịch.
- Có thể thấy mức dịch và bóng khí đặc biệt ở phần tư trước trên khi
dịch là thanh dịch.
- Có thể thấy những vệt vàng ở phần tư sau trên khi dịch là dịch nhày
hoặc dịch keo.


- Có thể màng nhĩ mỏng, teo, bị co kéo, thường ở phần sau do tràn dịch
tái phát nhiều lần và kéo dài.
- Có thể gặp màng nhĩ xanh do sự tồn tại của dịch keo màu nâu phối
hợp với các u hạt cholesterol trong hòm tai và xương chũm.
1.5.2 Viêm tai xẹp và túi co kéo: [4], [5], [10], [27], [35], [36]
Theo Sade, khi co lõm ở toàn bộ phần màng căng ta gọi là viêm tai xẹp.
Khi chỉ có co lõm ở một phần màng căng (chủ yếu ở góc phần tư sau trên)
hoặc co lõm ở phần màng trùng thì gọi là túi co kéo.
1.5.2.1 Triệu chứng cơ năng:
- đa số tiến triển thầm lặng không có biểu hiện gì.

- Ù tai: ù tiếng trầm, không liên tục.
- đau tai
- Tiếng vang trong tai
- Giảm nghe: có thể đã xuất hiện từ nhiều tháng, nhiều năm trước. Mức
độ tăng dần, giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào độ xẹp nhĩ.
- Thay đổi tính tình
1.5.2.2 Triệu chứng thực thể: soi tai có thể gặp các hình ảnh sau:

Hình 1.12 Hình ảnh xẹp nhĩ [5], [27]
Các hình ảnh của viêm tai xẹp:


- độ I: toàn bộ màng căng co lõm về phía màng tai nhưng chưa chạm
vào thành phần bên trong hòm tai. Màng nhĩ còn di động tốt.
- độ II: màng căng co lõm nhiều hơn về phía hòm tai, bắt đầu chạm tới
cổ xương búa hoặc ngành xuống xương đe. Có thể thấy màng căng mỏng do bị
thiểu sản lớp sợi xơ. Màng nhĩ còn di động bình thường hoặc đã hạn chế khi
làm nghiệm pháp Valsava.
- độ III: màng căng lõm dính vào cổ xương búa, chạm vào ụ nhô, có thể
dính vào ngành xuống xương đe. độ di động của màng nhĩ rất kém, nghiệm
pháp Valsava có thể âm tính.
- độ IV: màng tai dính chặt vào ụ nhô, dính cả vào ngách nhĩ và ngách
hạ nhĩ, dính vào tường thượng nhĩ và xương con. Màng nhĩ mất hoàn toàn độ
di động, nghiệm pháp Valsava âm tính.
Các hình ảnh của túi co kéo:
- độ I: chỉ có hố lõm nhỏ, nông ở màng trùng hoặc khu trú ở một phần
màng căng.
- độ II: hố lõm sâu hơn, tiếp xúc với các cấu trúc của tai giữa như mấu
ngắn xương búa (nếu túi co kéo là màng trùng), ngành xuống xương đe (nếu
túi co kéo ở góc sau trên màng căng, có thể thấy các vẩy biểu bì ứ đọng ở đáy

túi.
- độ III: túi co kéo dính chặt vào các cấu trúc của tai giữa và phá huỷ các
cấu trúc này. Túi co kéo ở màng chùng sẽ dính vào mấu ngắn xương búa và ăn
mòn tường thượng nhĩ. Túi co kéo ở góc sau trên màng căng sẽ phá huỷ chuỗi
xương con và thành xương khung nhĩ. Các vảy biểu bì ứ đọng nhiều ở đáy túi.
- độ IV: túi co kéo có đáy rất sâu, dính chặt vào các cấu trúc sâu của tai
giữa tạo thành một khoảng chết. Các vảy biểu bì ứ đọng rất nhiều ở đáy túi. Có
sự phá huỷ khung nhĩ và chuỗi xương con.