NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN DU

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN DU

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Phụ khoa
Mã số: 62.72.13.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƯƠNG TIẾN HÒA

HÀ NỘI - 2011


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Vũ Văn Du
Sinh ngày: 04 tháng 04 năm 1973
Nơi công tác: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Tôi xin cam đoan là tất cả những số liệu đã công bố trong Luận án Tiến
sĩ của tôi là của riêng cá nhân tôi, do tôi nghiên cứu mà có, tôi không hề sao
chép hay vay mượn các số liệu cũng như kết quả nghiên cứu của bất cứ tác
giả nào ở trong nước và nước ngoài. Nếu có ai phát hiện được tôi sao chép
hay vay mượn các kết quả nghiên cứu của bất cứ ai, tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm và xin chịu mọi hình thức kỉ luật.
Ngày 04 tháng 04 năm 2011
Người cam đoan

Vũ Văn Du


CHỮ VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

BPTT

:

Biện pháp tránh thai

BVPSTW

:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CNTC

:

hCG

:

Human chorionic gonadotropin

HTSS

:

Hỗ trợ sinh sản

KHHGĐVN

:

Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam

LNMTC

:

Lạc nội mạc tử cung

LTQĐTD

:

Lây truyền qua đường tình dục

MTX

:

Methotrexate

NC

:

Nghiên cứu

NS

:

Nội soi

OR

:

Tỷ suất chênh

PT

:

Phẫu thuật

SOB

:

Soi æ bông

SPK

:

Sản phụ khoa

STT

:

Số thứ tự

TC

:

Tử cung

TTTON

:

Thụ tinh trong ống nghiệm

TTVTC

:

Tổn thương vòi tử cung

UI

:

Unit international

VTC

:

Vòi tử cung

Chữa ngoài Tử cung


5

MỤC LỤC
ĐẶTVẤN ĐỀ
Chương 1 : TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị CNTC
1.2. Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải
phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung
1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung
1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại VTC
1.2.3.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
1.2.4. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.3.1. Dựa vào lâm sàng
1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng
1.3.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
1.3.2.2. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
1.3.2.3. Soi ổ bụng
1.3.2.4. Định lượng progesteron
1.4. Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung
1.4.1. Phương pháp theo dõi

1.4.1.1. Chỉ định
1.4.1.2. Phác đồ theo dõi
1.4.1.3. Đánh giá kết quả
1.4.1.4. Các yếu tố tiên lượng
1.4.1.5. Một số kết quả nghiên cứu của phương pháp theo dõi
1.4.2. Điều trị nội khoa bằng MTX
1.4.2.1. Chỉ định tuyệt đối
1.4.2.2. Chỉ định tương đối
1.4.2.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX
1.4.2.4. Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị 18
1.4.2.5. Các dấu hiệu thất bại 18
1.4.2.6. Phác đồ theo dõi 19
1.4.2.7. Các cách sử dụng MTX19
1.4.2.8. Một số nghiên cứu về điều trị nội khoa bằng MTX
20
1.4.3. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.1. Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung
21
1.4.3.2. Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung
22
1.4.3.3. Chỉ định bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.4. Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.5. Nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung
27
1.4.3.6. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
29
1.4.4. Tai biến của soi ổ bụng 30


6

1.4.4.1. Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán 30
1.4.4.2. Tai biến của soi ổ bụng can thiệp 32
1.4.4.3. Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung
1.4.4.4. Tai biến của mổ nội soi cắt vòi tử cung
32

32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34

2.1. Đối tượng nghiên cứu
34
2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu34
2.3. Thiết kế nghiên cứu35
2.4. Phương pháp chọn mẫu 35
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.6. Biến số nghiên cứu
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả
2.7.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 39
2.7.2. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu
40
2.7.3. Quy trình mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung
áp dụng trong nghiên cứu48
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
52
2.8.1. Thống kê mô tả 53
2.8.2. Thống kê phân tích53

2.9. Điểm mạnh của nghiên cứu
53
2.10. Hạn chế của nghiên cứu 54
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

57

3.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong
chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 57
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57
3.1.2. Kết quả chung sau phẫu thuật 60
3.1.3. Đặc điểm của những trường hợp nguyên bào nuôi tồn tại 66
3.2. Độ thông cơ học của VTC và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật
3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thông vòi tử cung 70
3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai
73
3.2.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 73
3.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 76

70

Chương 4: BÀN LUẬN 80
4.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ
bằng phẫu thuật nội soi 80
4.1.1. Chẩn đoán nguyên bào nuôi tồn tại
4.1.2. Nguy cơ nguyên bào nuôi tồn tại
4.1.3. Điều trị nguyên bào nuôi tồn tại
4.1.4. Tác dụng không mong muốn của MTX

4.1.5. Tai biến và biến chứng sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung
4.2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 97


7

4.2.1. Kết quả chụp tử cung - vòi tử cung sau phẫu thuật 97
4.2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật
106
4.2.2.1. Diễn tiến các trường hợp có thai trong tử cung 106
4.2.2.2. Kết quả thai nghén sau phẫu thuật 107
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật
4.2.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 114
4.2.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 120
4.3. Khả năng áp dụng và triển khai của đề tài 128
KẾT LUẬN

114

131

1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung
chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi
131
2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.1. Độ thông cơ học của vòi tử cung 131
2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật131
2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật
132
KIẾN NGHỊ

133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
1.1.Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
1.2.Các tai biến của phẫu thuật nội soi tại Hoa Kỳ
3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.2.Kết quả chung sau phẫu thuật
3.3.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với các nhóm tuổi
3.4.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tiền sử chửa ngoài tử cung
3. 5.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tiền sử phẫu thuật tiểu khung
.3.6.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều dài khối
3.7.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tuổi thai ở thời điểm phẫu thuật
3.8.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều rộng khối chửa
3.9.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với nồng độ βhCG rước mổ
3.10.Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC- VTC với chửa
ngoài tử cung tồn tại
3.11.Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC- VTC với dính tiểu
khung
3.12Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC - VTC với kết quả
lần mang thai gần nhất trước khi bị chửa ngoài tử cung


8

3.13. Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC- VTC với nồng

độ βhCG trước mổ
3.14.Liên quan giữa thai trong tử cung và thông vòi tử cung trên phim chụp
TC - VTC
3.15. Liên quan giữa thai trong tử cung và dính phần phụ cùng bên
3.16. Liên quan giữa thai trong tử cung và dính tiểu khung
3.17.Liên quan giữa thai trong tử cung và tiền sử vô sinh
3.18. Liên quan giữa thai trong TC và tình trạng VTC bên đối diện
3.19. Liên quan giữa thai trong tử cung và tuổi của bệnh nhân
3.20. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử hút thai
3.21. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử viêm phần phụ
3.22. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
viêm phần phụ
3.23. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với nhóm tuổi
3.24. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính tiểu khung
3.25. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần phụ cùng bên
chửa ngoài tử cung
3.26. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần phụ bên đối diện
4.1. Một số triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm
4.2. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung
4.3. Kết quả thai nghén sau điều trị bảo tồn vòi tử cung

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số thứ tự
Tên hình
Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng
2.1. Bộ dụng cụ mổ nội soi của Karl Storz
2.2. Giàn máy nội soi của Karl Storz
2.3. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường
2.4. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc vòi tử cung bên phải
2.5. Bước 1: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung: Hình ảnh khối chửa vòi tử cung bên

phải chưa vỡ
2.6. Bước 2: Mở vòi tử cung: Rạch 2cm bờ tự do vòi tử cung chỗ phồng nhất
2.7. Bước 3: Lấy khối chửa ra khỏi vòi tử cung
2.8. Bước 4: Cầm máu và kiểm tra chảy máu
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.2. Số liều Methotrexate điều trị nguyên bào nuôi tồn tại
3.3. Kết quả các trường hợp có thai trong tử cung
3.4. Vị trí chửa ngoài tử cung nhắc lại
3.5.Đặc điểm những trường hợp chưa có thai lại
3.6. Thời gian có thai lại


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà
ngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức
khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do CNTC
chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [124], [144]. Tần suất CNTC ngày
càng tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [35], [118]. Theo nghiên cứu
của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993
là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [144]. Nghiên cứu của Phạm
Viết Tâm [33] năm 2002 và Nguyễn Thị Hoà [18] năm 2004 tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4%.
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC là
3,5% [21]. Nghiên cứu của Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ,
tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07% - 3,88% 4,04% - 4,27% [31]. Hiện nay, tỷ lệ CNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp
dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%,

đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), CNTC
chiếm 2 - 11% [50], [105], [144].
Trước đây, điều trị CNTC thường là mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), ở
những trường hợp chỉ có một VTC, việc cắt VTC như vậy sẽ làm giảm khả
năng sinh sản trong tương lai của BN [156], [163].
Trong 10 năm trở lại đây, sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ
phân giải cao đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh phát hiện được những
cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ.
Ngoài ra, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện βhCG ở nồng độ
thấp (βhCG < 25 mIU/ml). Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà Sản


phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và
chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo
tồn VTC cao hơn, mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ
[75], [104].
Nghiên cứu của Michael J. Heard và John E. Buster trên tổng số 1.614
BN chửa VTC chưa vỡ được mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công
là 93,4% [132].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm
(2001 - 2002) tại bệnh viện Hùng Vương trong tổng số 1.076 trường hợp
CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, trong đó bảo tồn VTC là 54
trường hợp chiếm 6% [36].
Nghiên cứu của Đoàn Thị Bích Ngọc năm 2003 tại Hải Phòng, trong
tổng số 326 trường hợp CNTC, có 72 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm
16,25%, trong đó 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm 73,68% [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà năm 2004 tại BVPSTW, trong tổng số
90 trường hợp CNTC, có 73 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 81,1%; 14
trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 15,6% và 3 trường hợp mổ mở cắt
VTC chiếm 3,3% [13].

Theo Nguyễn Đức Hinh, trong 10 năm (từ 1995 - 2004), BVPSTW đã
mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC là 15,6% [16].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung năm 2006 tại BVPSTW, trong
tổng số 567 trường hợp CNTC, có 80 trường hợp được bảo tồn VTC, trong đó
79 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC và 1 trường hợp mổ mở bảo tồn VTC, tỷ
lệ bảo tồn VTC chiếm 14,1% [9].
Hạn chế của các nghiên cứu tại Việt Nam đối với phương pháp mổ NS
bảo tồn VTC là số lượng nghiên cứu về mổ NS bảo tồn VTC còn ít, tỷ lệ bảo
tồn VTC còn thấp, chỉ chiếm từ 14,1 - 16,25% trong tổng số các trường hợp


CNTC được phẫu thuật [9], [13], [16], [22], [36], số BN bảo tồn VTC chưa
nhiều, thời gian theo dõi sau mổ chưa dài vì chỉ mới dừng ở mức độ khỏi
bệnh, ngoài ra phương pháp nghiên cứu cũng chỉ là hồi cứu nên kết quả thu
được cũng chỉ đạt đến những giá trị nhất định. Vì vậy rất cần một nghiên cứu
thiết kế khoa học với số lượng BN nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu hơn để có
thể đánh giá kết quả điều trị được toàn diện hơn như đánh giá độ thông cơ học
của VTC, cũng như đánh giá khả năng có thai sau mổ.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều
trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu
thuật nội soi” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử
cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá về độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau
phẫu thuật.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ của trứng bên ngoài buồng tử cung.
Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải
VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng là 1,4%, chửa buồng trứng
là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% [144]. Gần đây, một hình thái mới
của CNTC đó là chửa tại vết mổ tử cung [129]. Trong các vị trí chửa ở VTC
thì chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và
đoạn kẽ chiếm 2%. Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng VTC lại cao
nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng là nơi
bắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp
lòng VTC và vô sinh [140], [144].
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 BN đều
sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [166].
Năm 1955, Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC điều trị
bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [166].
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB[166].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate (MTX) [144].
1.2. Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải
phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung
- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổ
bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC
kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của


buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần
còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, VTC dài
10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như 1
chiếc kèn trompette [2], [3], [4], [8], [143], [149].

- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành TC nên còn gọi là đoạn thành, dài 1 cm,
đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo. Đây là
đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn kẽ
khoảng 2% [2], [3], [4], [8], [76], [172].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là
vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó
khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Tại đây những cơn co nhịp
nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy sự vận chuyển qua
eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng
trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm
gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ
tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn eo khoảng 10% [2],
[3], [4], [8], [76], [172].
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tỷ lệ CNTC ở đoạn
bóng khoảng 80% [2], [3], [4], [8], [76].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính


vào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng noãn vào VTC. Tỷ lệ
CNTC ở đoạn loa khoảng 8% [2], [3], [4], [8], [76], [172].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có nhiều
lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các
tua vòi VTC [24], [143].

- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp
với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng
trứng [2], [3], [4], [8], [172].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4
loại tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào
đáy. Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng
thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi
đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [24], [143].
+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng
vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên
tiếp với tầng cơ TC [24], [143].


+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [24], [143].
1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [6].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng
vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [6].

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinh
trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể
nhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [6], [120].
- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào
buồng TC. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2)
hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở
đoạn sát với TC của progesteron [6].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,
trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTC
hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [6], [120].
1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
- Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang
khoảng 2 - 3 cm, màu tím. Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy
hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [3], [5], [63].
- Về vi thể: sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc
biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng sinh,


phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng
sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những
tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC biệt hóa thành
những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ. Những
hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ
của thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình
ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết, vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào
nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [3], [5], [17], [47], [63].

- Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêm
mạc VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC, nên nếu thai làm tổ ở niêm
mạc VTC thường bị sẩy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát
triển; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của thành VTC
không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Những
hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm dạn nứt
VTC gây đau và chảy máu trong. Sự làm tổ ở thành VTC xảy ra tương tự như
làm tổ ở buồng TC, tuy nhiên, do thành VTC mỏng, không có khả năng biến
đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả
năng dãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian
nhất định [3], [5], [63], [165].
1.2.3.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển của chửa tại vòi tử cung:
+ Sẩy vào ổ bụng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy,
làm tụ máu ở VTC. Nếu rau bong từ từ, máu chảy ít một, phôi có thể làm tổ
lại được tại VTC và khi sẩy qua loa VTC, tạo thành chửa ổ bụng thứ phát
hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là hình thái hay
gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả của sẩy qua loa VTC là


chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng cũng có thể chảy
ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở. Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn
toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [5], [63],
[108], [113].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít, máu sẽ đọng lại ở
vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ
gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳ
theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông

thường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [5], [63], [108], [113].
+ Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít
một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết
tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành
khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy
vào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầy
máu tạo thành ứ máu VTC [5], [63], [108], [113].
+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [5], [63], [108], [113].
- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằm
vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể
thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC. Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy,
có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử
huyết. Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấy
được các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vào
các xoang mạch [5], [63], [108], [113].


1.2.4. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
- Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng
cách tiêu đi hoặc được hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị nội khoa
hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái triển
tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển. Sự giảm nồng độ βhCG là
một chỉ điểm thường được dùng để tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối
chửa, nhưng ngay cả khi nồng độ βhCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn
xảy ra [63], [108], [113].
- Nguyên bào nuôi tồn tại: là biến chứng xảy ra khi BN được mổ bảo
tồn VTC (như mở VTC hay gây sẩy qua loa VTC) nhưng không lấy hết các
nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển.
Trên vi thể không thấy tổ chức rau thai, sự làm tổ thường ở giữa của đường

rạch VTC trước đây và các lông rau còn lại thường khu trú trong lớp cơ VTC.
Sự làm tổ của các nguyên bào nuôi trong ổ phúc mạc cũng được coi là một
hình thái nguyên bào nuôi tồn tại [63], [108], [113].
- Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thu
hoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi. Tình trạng này xuất hiện
khi tồn tại các lông rau gây chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC
phồng lên từ từ và không bị vỡ. Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn
tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn ép. Có thể có huyết tụ thành nang
thứ phát do chảy máu mãn tính [63], [108], [113], [157].
1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.3.1. Dựa vào lâm sàng
- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán xác
định thì VTC đã bị vỡ, hiện nay, khoảng 80% các trường hợp CNTC được
chẩn đoán nhưng VTC chưa bị vỡ do đó làm tăng khả năng bảo tồn VTC
[106], [125], [126].


- Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào
tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [106], [125], [126].
- Bên cạnh các triệu chứng liên quan tới triệu chứng của thai nghén
sớm, các triệu chứng của CNTC gồm đau bụng và ra máu bất thường. Đau
bụng thường ở 1 bên và ra máu rất đa dạng, tuy nhiên, khoảng 20% phụ nữ ra
máu trong 3 tháng đầu sẽ kết thúc bằng 1 thai nghén bình thường [106], [125].
- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp CNTC,
đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% các
trường hợp. Kích thước TC bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và
to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các
trường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối
phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Nếu chỉ dựa vào

hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ
CNTC. Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát
hiện thấy gì đặc biệt [106], [125], [126].
1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng
1.3.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày
tăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và
các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim
thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [11], [29], [107].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái,
thường gặp 3 loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp
âm vang với các tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1% và 54,2% [11], [29], [107].


- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị
trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa VTC, hoặc sẩy
qua loa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa [11], [29], [107].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm
mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm,
một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC. Đôi
khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung. Một số
trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm
và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử
cung. Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc
buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95% [11], [29], [107].
1.3.2.2. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG

- Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG
mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu
âm [15], [17], [49], [73], [84], [125], [126].
- Cho dù thai ở trong tử cung hay CNTC thì gai rau đều tiết ra βhCG,
nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượng βhCG bao giờ
cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng
độ βhCG < 1.000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần khi so với những
BN có nồng độ βhCG >1.000 mIU/ml [15], [17], [49], [71], [84], [125],
[126].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Siêu âm đường âm đạo có thể
phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi
nồng độ βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml. Khi βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml,


- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ±
ngưỡng phân biệt của βhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG
tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần
và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc CNTC)
thì nồng độ βhCG không tuân theo quy luật trên. Tuy nhiên cũng có những
trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường
hay thai nghén bất thường [115], [146].
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ
giống như thai trong tử cung [115], [146].
+ Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường
hợp ngoại lệ như trên. Như vậy, việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc
giảm bất thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi
βhCG đạt tới ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng,

định lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán
CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98% [15], [17], [49], [73], [84],
[125], [126].
1.3.2.3. Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán CNTC. SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC.
Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc
tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện. Tất cả các
thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này [15],
[17], [65], [83], [148].


- SOB là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với BN. Một
nghiên cứu đa trung tâm thấy tỷ lệ tai biến của SOB chẩn đoán là 0,27%,
trong khi tỷ lệ tai biến của SOB cắt VTC và bảo tồn VTC là 2,7% và 3,55%.
Tai biến thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng.
Ngoài ra, SOB chẩn đoán CNTC có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả
là 3%. Ngày nay, hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả nếu
SOB được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm [59], [65], [72].
- Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi vi
phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính
nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành trong
phòng mổ. Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà không
cần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê toàn thân.Tuy
nhiên, kết quả của phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến hành
nghiên cứu thêm [91], [148].

Hình 1.1. Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng [85]

1.3.2.4. Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1.000 trường hợp thai nghén trong 3
tháng đầu cho thấy: khi nồng độ progesteron > 25 ng/ml có giá trị chẩn đoán
thai trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ
progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể là thai trong TC
hoặc CNTC) với độ nhạy 100% [160], [161].
Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền [15] năm 2007 tại BVPSTW,
có thể kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG và
nồng độ progesteron để chẩn đoán sớm CNTC theo phác đồ sau đây:
- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo, độ nhạy: 86,30%, giá trị tiên
đoán dương tính: 96,90%.
- Lâm sàng + βhCG < 1.500 mIU/ml, độ nhạy: 88%, giá trị tiên đoán
dương tính: 97,5%.
- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo + βhCG < 1.500 mIU/ml, độ
nhạy: 93,50%, giá trị tiên đoán dương tính: 97,40%.
- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo + progesteron < 15 ng/ml, độ
nhạy: 91,02%, giá trị tiên đoán dương tính: 98,12%.
- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo + βhCG < 1.500 mIU/ml +
progesteron < 15 ng/ml, độ nhạy: 98,80%, độ đặc hiệu: 91%, giá trị tiên đoán
dương tính: 98,12%, giá trị tiên đoán âm tính: 73%.
1.4. Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung
1.4.1. Phương pháp theo dõi
1.4.1.1. Chỉ định
- Khối chửa chưa vỡ.
- Nồng độ βhCG < 1.500 mIU/ml.
- Nồng độ βhCG giảm sau 48 giờ.
- BN hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài.


1.4.1.2. Phác đồ theo dõi

- Bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện.
- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi khỏi bệnh.
- Định lượng βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giờ.
1.4.1.3. Đánh giá kết quả
- Tiên lượng tốt nếu nồng độ βhCG liên tục giảm.
- Khỏi bệnh khi nồng độ βhCG < 25 mIU/ml.
- Nếu bị CNTC tồn tại thì điều trị bằng MTX hay mổ NS.
1.4.1.4. Các yếu tố tiên lượng
- βhCG thấp: tỷ lệ thành công: 98% khi βhCG < 200 mIU/ml; tỷ lệ
thành công: 73% khi βhCG < 500 mIU/ml và tỷ lệ thành công: 25% khi nồng
độ βhCG < 2.000 mIU/ml. Tuy nhiên, nguy cơ vỡ VTC và CNTC tồn tại vẫn
xảy ra ngay cả khi nồng độ βhCG < 100 mIU/ml.
- Khối chửa có kích thước < 3 cm, không có tim thai trên siêu âm.
- Máu trong ổ bụng < 50 ml.
- Có bằng chứng thoái triển khối chửa trên siêu âm: sự giảm kích thước
khối chửa vào ngày thứ 7 có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 100% trong việc
tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối chửa.
1.4.1.5. Một số kết quả nghiên cứu của phương pháp theo dõi
- Năm 1955, Lund là người đầu tiên mô tả một loạt các trường hợp
CNTC được điều trị bằng phương pháp theo dõi. Trong số 119 trường hợp
CNTC, có 68 trường hợp thành công với phương pháp theo dõi đơn thuần
chiếm tỷ lệ 57%, còn lại 51 trường hợp phải mổ, trong số này, 24 trường hợp
phải mổ vì tồn tại các triệu chứng của CNTC sau thời gian theo dõi 3 - 4 tuần,
còn lại 27 trường hợp phải mổ vì biến chứng chảy máu trong [128].
- Năm 1988, Fernandez và cộng sự báo cáo sự thoái triển tự nhiên của
CNTC trong 64% các trường hợp được lựa chọn cẩn thận. Thời gian trung


βhCG ban đầu < 1.000 mIU/ml. Khi βhCG < 1.000 mIU/ml, dịch
ổ bụng < 50 ml và kích thước khối chửa < 2 cm có thể điều trị thành công

bằng phương pháp theo dõi [94].
- Các nghiên cứu rộng hơn cũng cho kết quả tương tự. Korhonen và
cộng sự [115] đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: nồng độ βhCG giảm, khối
chửa có kích thước < 4 cm mà không có hoạt động tim thai. Với những tiêu
chuẩn trên, trong tổng số 118 trường hợp CNTC được theo dõi, 77 trường hợp
khối chửa đã thoái triển tự nhiên chiếm 65%. Các trường hợp còn lại phải mổ
vì đau bụng tăng lên, tăng thể tích dịch cùng đồ hoặc nồng độ βhCG không
thay đổi hay tăng lên. Theo các tác giả, kết quả thành công càng cao khi nồng
độ βhCG ban đầu càng thấp [115].
- Theo Matthew và cộng sự, trong thời gian từ 1982 - 1995 trong y văn
thế giới có 363 trường hợp CNTC được điều trị bằng phương pháp theo dõi,
trong đó có 254 trường hợp thành công chiếm 70%, cũng theo tác giả
Matthew, nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ thành công càng cao [128].
- Tác giả Rajesh Varma đã tập hợp 15 công trình nghiên cứu về phương
pháp theo dõi thấy tỷ lệ thành công trung bình là 67% (thay đổi từ 47 - 82%).
Tất cả các trường hợp thành công đều có huyết động ổn định và định lượng
βhCG thấy giảm dần [144].
- Theo nghiên cứu của Pisarka và cộng sự, nếu βhCG < 1.000 mIU/ml
thì 70% CNTC sẽ tự thoái triển mà không cần phải điều trị thêm [139].
- Nghiên cứu của Elson và cộng sự năm 2004 cho thấy, ở các nồng độ
βhCG khác nhau thì thành công cũng khác nhau. Nếu βhCG ≤ 175 mIU/ml,
tỷ lệ thành công là 96%; nếu nồng độ βhCG từ 175 - 1500 mIU/ml, tỷ lệ
thành công là 66%; ngoài ra, trong quá trình theo dõi phải định lượng βhCG
và siêu âm đầu dò âm đạo cho tới khi βhCG trở về âm tính [92].