Đề cương sản

Đề cương sản
Bài 1: CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN
Đại cương
Khi người phụ nữ mang thai gần như toàn bộ cơ thể đều bị ảnh hưởng bởi quá trình thai
nghén, dẫn đến những thay đổi cả về hình thể bên ngoài cũng như mọi cơ quan và thể
dịch bên trong cơ thể…mà nguồn gốc của mọi thay đổi này do hai yếu tố chính là nội
tiết và thần kinh gây ra.
Cơ quan chịu ảnh hưởng và thay đổi nhiều nhất là bộ phận sinh dục. Chính từ những
thay đổi này đã tạo ra các dấu hiệu được gọi là các triệu chứng của thai nghén.
Nhờ sự thay đổi đặc biệt về cả giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi mang thai mà
việc chẩn đoán thai nghén thường không mấy khó khăn, nhưng trong một số trường hợp
vẫn có thể nhầm lẫn giữa thai nghén với một vài bệnh lý phụ khoa đặc biệt, lúc đó phải
cần đến một số xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ mới phân biệt được.
Theo thời gian mang thai và các dấu hiệu xuất hiện lần lượt trên lâm sàng mà có thể chia
quá trình có thai (đủ tháng từ 38-42 tuần) làm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn ≤20 tuần được gọi là nửa thời kỳ đầu thai nghén.
+ Giai đoạn >20 tuần được gọi là nửa cuối thời kỳ thai nghén.
2- Chẩn đoán thai nghén ở nửa đầu thời kỳ thai nghén (≤20 tuần)
Thai nghén ở giai đoạn ≤20 tuần, các triệu chứng lâm sàng thường chưa rõ ràng, đặc biệt
là ở 4-6 tuần đầu.
2.1. Triệu chứng cơ năng
- Mất kinh: là dấu hiệu sớm nhất và rất đáng tin cậy để chẩn đoán có thai với các phụ nữ
có kinh nguyệt đều và khỏe mạnh.
- Nghén: là dấu hiệu xuất hiện tiếp theo sau chậm kinh chừng 10-14 ngày và bình
thường sẽ kéo dài tới cuối tháng thứ 3 (12-13 tuần) của thai nghén thì hết; biểu hiện
bằng sự thay đổi vị giác (sự tăng tiết nước bọt gây buồn nôn, nôn…), về khứu giác (sợ
mùi thơm, khói thuốc, sợ các mùi thức ăn trước vẫn ăn…), về thần kinh (tính tình dễ cáu
gắt, mệt mỏi, buồn ngủ…)
- Thai máy: là dấu hiệu thai nhi cử động trong buồn tử cung động chạm ra thành bụng
mà thai phụ nhận thấy được; dấu hiệu này thường xuất hiện khi tuổi thai ≥16 tuần (≥4
tháng)

2.2. Triệu chứng thực thể
- Các vết sạm nâu: ở mặt (2 gò má), ở bụng (đường nâu dọc giữa bụng)
- Vú: phát triển to nhanh theo tuổi thai, quần trung tâm vú sẫm mầu và nổi rõ các hạt
montgomery.
- Thăm âm đạo: âm đạo sẫm màu và mềm hơn bình thường; CTC cũng tím mềm hơn
(bình thường chắc và màu hồng); TC to tương xứng với số tuần mất kinh (tuổi thai), đặc
biệt, eo TC rất mềm, nếu kết hợp khám tay trong âm đạo với tay nắn ngoài thành bụng
thấy:
1-

-

-

-


+ dấu hiệu Noble: tay trên thành bụng dẩy vào thân TC sẽ thấy chạm thân TC ở mặt
sau vào tay để trong âm đạo chứng tỏ TC to, tròn.
+dấu hiệu Hegar: tay trong âm đạo giữ cố định eo TC, tay nắn ngoài thành bụng di
động thân Tc sang 2 bên hoặc lên trên, ko thấy CTC di động theo, CTC và thân TC như
2 khối tách rời , chứng tỏ eeo TC rất mềm.
( làm dấu hiệu này dễ gây sẩy thai)
2.3 Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xấc định HCG trong nước tiểu: thường chỉ làm trong những tuần đầu của thai
nghén khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ, nhất là khi cần chẩn đoán phân biệt với các
trường hợp bệnh lý khác tại TC:
+ PP sinh vật: kết quả có thai khi: Gallimanini ≤ 20.000 ĐV ếch
Friedman Brouha≤ 60.000 ĐV thỏ
( nếu > 20.000 ĐV ếch ; > 60.000 ĐV thỏ thif phải nghĩ tới chửa trứng)

+ PP miễn dịch Wide Gemzell: kết quả là có thai khi ko xảy ra pư ngưng kết và
ngược lại.
+ Test thai nhanh( que thử thai): kết quả là có thai khi que thử thai hiện lên 2 vạch
đỏ..
- Siêu âm: thấy hình ảnh túi thai trong TC ở những tuần đầu. khi thai ≥ 7 tuần có
thể thấy hoạt động tim thai và cử động của thai trong buồng TC.
3. Chẩn đoán thai ở nửa cuối thời kỳ thai nghén (>20 tuần)
Giai đoạn thai đã trên 20 tuần các triệu chứng thai nghén biểu hiện ra khá rõ ràng nên
việc chẩn đoán thường rất dễ dàng:
3.1. Triệu chứng cơ năng:
- Rám má rõ hơn
- Vẫn kéo dài tắt kinh
- Bụng to dần rõ
- Thai máy đều và mạnh hơn
3.2 Triệu chứng thực thể:
- Đo được chiều cao TC tương xứng với tuổi thai
- Sờ nắn được phần thai
- Nghe được tiếng tim thai (bằng ống nghe gỗ) hoặc dễ dàng hơn bằng Dofler
(Chú ý nghe đếm nhịp tim thai cần bắt mạch quay để phân biệt với tiếng đập của động
mạch TC)
3.3 Triệu chứng cận lâm sàng:
- Siêu âm: cho thấy cử động của thai nhi trong TC, xác định ngôi thai, tuổi thai và ước
tính tương đối trọng lượng thai, còn có thể phát hiện được cả dị dạng của thai (nếu có) ,
còn có thể xác định được cả vị trí bám của bánh rau, sự bất thường của ối (nếu có)….
- X-quang: ngày nay không làm để chẩn đoán thai nghén vì có ảnh hưởng tới thai nhưng
trong một số trường hợp thật cần thiết vẫn được chỉ định.
4. Chẩn đoán tuổi thai và dự kiến ngày sinh:
4.1. Chẩn đoán tuổi thai bằng đo chiều cao TC

- Có thể dùng thước đo: từ điểm giữa bờ trên khớp vệ tới chỗ gồ cao nhất của đáy TC,
bình thường khi đáy TC ở ngang khớp vệ là tương đương với thai một tháng, tiếp
theo------------------------- Cách tính không dùng thước đo: bằng xác định đáy TC với các mốc dễ tính ra tuổi thai
(cách này cho kết quả khá chính xác vì nó phù hợp với từng thai phụ cụ thể)
+ Đáy TC ngang khớp vệ: thai 1 tháng
+ Đáy TC ở ¼ đường giữa khớp vệ và rốn: thai 2 tháng
+ Đáy TC ở ½ vệ-rốn: thai 3 tháng
+ Đáy TC ở ¾ vệ rốn: thai 4 tháng
+ Đáy TC ở ngang rốn: thai 5 tháng
+ Đáy TC ở ¼ rốn-mũi ức: thai 6 tháng
+ Đáy TC ở ½ rốn-mũi ức: thai 7 tháng
+ Đáy TC ở ¾ rốn-mũi ức: thai 8 tháng
+ Đáy TC ở sát mũi ức: thai 9 tháng
Chú ý: Khoảng 1-2 tuần trước ngày đẻ TC có thể tụt xuống do ngôi thai xuống dần trong
khung chậu.
4.2. Dự kiến ngày sinh
- Tính theo lịch: cách này chính xác với những thai phụ có kinh nguyệt đều. Để tính, ta
cộng 7 ngày và 9 tháng vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng sẽ ra ngày sinh dự kiến.
- Dùng theo bảng tính tuổi thai: là bảng tính đặc biệt cho thai nghén dựa vào các vòng
quay đã tính toán sẵn tương đối chuẩn.
5. Dự phòng nguy cơ và chăm sóc điều dưỡng
5.1 Khám chẩn đoán thai nghén ≤20 tuần.
- Cần chú trọng xác định là thai nghén bình thường hay thai nghén bệnh lý đặc biệt là
các bệnh lý thường gặp trong nửa đầu thời kỳ thai nghén như CNTC, chửa trứng, thai
chết lưu…
- Thai nghén ở 4-6 tuần dầu cần phân biệt với các dấu hiệu trên lâm sàng giả như có
thai; tắt kinh dó các rối loạn bệnh lý (nội khoa, nội tiết, tâm thần…) hoặc nghén giả ở
những người quá mong con, TC to do u xơ TC, u buồng trứng dính vào TC….
5.2 Khám và chẩn đoán thai nghén >20 tuần
Cần chú trọng xác định các dấu hiệu phát triển bình thường của thai, từ đó có thể phát

hiện sớm các thai nghén có nguy cơ thuộc nửa cuối thời kỳ thai nghén như: thấy cao TC
nhỏ hơn tuổi thai cần xem thai là kém phát triển thiểu ối hay chết lưu…, ngược lại cao
TC lớn hơn hẳn tuổi thai phải xem có các bệnh lý: đa ối, đa thai hay nhớ nhầm ngày
kinh…
5.3 Ở tuyến cơ sở
Quá trình khám chẩn đoán thai nghén nếu nghi ngờ có dấu hiệu thai nghén bất thường
cần phải chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa xác định rõ.
5.4 Ở tuyến chuyên khoa.
Quá trình khám chẩn đoán thai nghén trên lâm sàng luôn cần kết hợp với các xét nghiệm
cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm để phát hiện được sớm nhất các thai nghén có nguy cơ
ở nửa đầu và các thai nghén có nguy cơ ở nửa cuối thời kỳ thai nghén… từ đó lập ra kế


hoạch quản lý, chăm sóc, theo dõi hợp lý đồng thời có hướng xử trí đúng, kịp thời đạt
hiệu quả cao cho các thai nghén có nguy cơ.

Bài 2: CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ VÀ CHĂM SÓC SẢN PHỤ
TRONG THỜI KỲ CHUYỂN DẠ
1, ĐẠI CƯƠNG
Chuyển dạ là quá trình sinh lí, trong đó thai và rau thai đuợc đưa ra khỏi đuờng sinh dục
của người mẹ. Chuyển dạ là giai đoạn cuối cùng để kết thúc thời kỳ thai nghén. Đây là
giai đoạn có nhiều nguy cơ nhất đối với sức khỏe và tính mạng của mẹ và con. Do đó
phải chẩn đoán chính xác và theo dõi sát chuyển dạ đẻ để hạn chế các tai biến xảy ra
trong chuyển dạ.
Để chuẩn bị cho một cuộc đẻ được tốt, người điều dưỡng phải có đầy đủ kiến thức kỹ
năng, và có thái độ tốt thì mới thực hiện được hoàn chỉnh việc chăm sóc điều dưỡng và
theo dõi sản phụ trong khi chuyển dạ đẻ.
2, NHỮNG DẤU HIỆU TRONG THỜI KỲ CHUYỂN DẠ ĐẺ
2.1. Một cuộc chuyển dạ thật bao gồm những triệu chứng sau:
- Sản phụ đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng và khoảng cách giữa các cơn đau ngắn

lại dần:
+ Xuất hiện nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về thời gian và cường độ
+ Trong cơn co thấy bệnh nhân đau
+ Xuất hiện ít nhất 2-3 cơn/ 10’, cơn co kéo dài ít nhất 30s
- Ra dịch hồng âm đạo, đó là nút nhày che kín CTC và phân cách tử cung với âm đạo
trong thời kỳ thai nghén để chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
- Xóa mở cổ tử cung: xác định ằng khám âm đạo bằng tay.
+ Ống CTC ngắn lại
+ Lỗ CTC mở, có thể đút lọt 1 hoặc 2 ngón tay (CTC mở).
+ Ở người con so CTC mở sau khi đã xóa hết, còn ở người con dạ xóa mở CTC có thể
xảy ra đồng thời
- Sự thành lập đầu ối: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, một phần màng ối bị tách ra
khỏi đoạn dưới, nước ối bị đẩy xuống trước ngôi tạo thành đầu ối. Khi khám âm đạo và
đưa tay vào lỗ CTC sẽ cảm nhận được sự bóc tách màng ối ra khỏi đoạn dưới CTC và
một túi dịch trước ngôi thai (ngôi đầu).
- Tiến triển ngôi thai: khi chuyển dạ, thăm thấy ngôi cao lỏng nhưng sau 1 thời gian thì
ngôi tiến xuống dần.
2.2. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CỦA MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ
2.2.1. Giai đoạn 1
Là giai đoạn xóa mở CTC, từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết. Giai đoạn
1 được chia làm 2 pha:
+ Pha tiềm tàng (Ia): cơn co tử cung tần số 3, CTC nhỏ hơn hoạc bằng 3 cm
+ Pha tích cực (Ib): con co tử cung tần số 3-4, CTC > 3cm
2.2.2. Giai đoạn 2


Là giai đoạn sổ thai: tính từ ki CTC mở hết cho đến khi thai sổ ra ngoài, thuờng từ 3045 phút
+ Cơn co tử cung tần số 4-5, CTC đã mở hết
+ Ngôi thai xuống thấp, đầu có thể thập thò ở âm hộ
+ Tầng sinh môn căng phồng

2.2.3. Giai đoạn 3
Giai đoạn bong rau và sổ rau: giai đoạn kéo dài 15- 30 phút
+ Sản phụ đau bụng trở lại, cảm giác mót rặn
+ Dây rốn tụt thấp hơn so với ban đầu
+ Nghiêm pháp bong rau (+)
Ở người con so thời gian chuyển dạ trung bình là 16-24 giờ. Ở người con dạ chuyển dạ
trung bình là 8-12 giờ. Nếy vượt qua thời gian trên gọi là chuyển dạ kéo dài.
3. CHĂM SÓC SẢN PHỤ TRONG THỜI KỲ CHUYỂN DẠ
3.1. Nhận định:
3.1.1. Về tinh thần: thường sản phụ và gia đình lo lắng khi chuyển dạ. Mỗi sản phụ có
một tâm tư riêng, người điều dưỡng cẩn hiểu đuợc để có kế hoạch chăm sóc về mặt tinh
thần cho thích hợp.
3.1.2. Về ăn uống: Cuộc chuyển dạ thường kéo dài từ nửa ngày đến một ngày. Cơn co
tử cung gây đau bụng càng tăng, làm cho việc ăn uống của sản phụ bị ảnh hưởng, có khi
sản phụ không ăn uống được. Trong khi đó nhu cầu năng lượng cho cơn co tử cung và
rặn đẻ đều cao. Đây là những đặc tính để điều dưỡng viên phải nhận định làm cơ sở cho
việc đặt ra kế hoạch chăm sóc về ăn uống cho sản phụ khi chuyển dạ đẻ.
3.1.3. Công tác vệ sinh: Khi chuyển dạ sẽ ra nhầy hồng, hoặc nước ối, máu âm đạo.
những chất trên tạo môi trường cho vi khuẩn phát triển, đặc biệt ở những sản phụ đã
viêm nhiễm đường sinh dục dưới từ trước, xâm nhập vào tử cung gây nhiễm trùng sau
đẻ. Do đó chăm sóc điều dưỡng phải có kế hoạch vệ sinh dự phòng tốt.
3.1.4. Nhận đinh về thời gian chuyển dạ: đã chuyển dạ thật chưa, giai đoạn nào của
chuyển dạ.
3.1.5. Nhận định về tình trạng sức khỏe của mẹ: toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn…
3.1.6. Nhận định về tiến triển của cuộc chuyển dạ
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng:
+ Lo âu do sắp đẻ
+ Rối loạn giấc ngủ do lo lắng
+ Đau do cơn co tử cung
+ Mệt mỏi do thiếu ngủ và lo lắng

3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
3.3.1. Về tinh thần
Giải thích cho sản phủ hiểu các bước diễn biến cua quá trình chuyển dạ để sản phụ phối
hợp với người đỡ đẻ tốt như: lúc nào cần thở sâu, lúc nào cần nghỉ, lúc nào cần gắng sức
rặn đẻ. Dù đau cũng không nên kêu nhiều vì dễ mất sức khi đẻ.
3.3.2. Về ăn uống


Chuẩn bị đồ ăn, thức uống cho sản phụ, và sẽ thực hiện cho sản phụ ăn uống như thế nào
cho phù hợp với cuộc đẻ.
3.3.3. Chế độ vệ sinh
+ Cho sản phụ tắm nếu có điều kiện
+ Chế độ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài trước mỗi lần khám hoặc hững khi cần thiết
+ Thay quần áo sạch, nếu có điều kiện cho sản phụ mặc váy của phòng đẻ
+ Không cạo lông, trừ những trường hợp phải mổ đẻ
+ Có thể thụt tháo bằng thuốc hoặc nước để khi sinh không có phân.
3.3.4. Kế hoạch chăm sóc, theo dõi dấu hiệu chuyển dạ
- Theo dõi sự tiến triển của các dấu hiệu chuyển dạ
+ Tình trạng sức khỏ của sản phụ thay đổi trong chuyển dạ
+ Đo và đánh giá tiến triển của cơn co tử cung bằng tay hay bằng máy
+ Đo và theo dõi những biến động của tim thai
+ Khám đánh giá độ lọt của ngôi
+ Theo dõi sự tiến triển, xóa mở cổ tử cung
+ Theo dõi những thay đổi của loại hình đầu ối và màu sắc, mùi nước ối
3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc sản phụ thời kỳ chuyển dạ
3.4.1. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ theo dõi các dấu hiệu trong chuyển dạ
+ Phòng cho sản phụ nằm chờ theo dõi chờ đẻ phải liền phòng đẻ
+ Giường cho sản phụ nằm chờ trải đệm bao giờ cũng được lót nilon vùng mông để
chống ối thấm ra đệm.
+ Cân và thước đo chiều cao của sản phụ

+ Thước dây đo chiều cao tử cung và vòng bụng
+ Thước đo Beaudelocque để đo khung chậu
+ Bảng tính tuổi thai
+ Ống nghe, máy đo huyết áp để đo huyết áp và nghe tim phổi
+ Ống nghe tim thai
+ Monitoring
+ Bộ làm vệ sịnh bộ phận sinh dục ngoài: bốc đựng nước chín. Kẹp dài kẹp bông và
bông vô trùng
+ Cồn iod, Betadin để sát trùng bộ phận sinh dục ngoài trước khi khám trong
+ Dầu Vaselin vô trùng để làm trơn dụng cụ khám trong
+ Găng tay vô trùng
+ Hồ sơ bệnh án sản khoa và các loại giấy xét nghiệm
+ Về mùa đông nên có lò sưởi, mùa hè nên có quạt gió trong phòng chờ đẻ
3.4.2. Chuẩn bị thuốc dùng cho sản phụ trong chuyển dạ
+ Bình Oxy hay bóg chứa oxy có ống dẫn để sản phụ thở khi cần thiết
+ Dung dịch Glucose 5%, 20% để truyền tĩnh mạch khi cần
+ Papaverin sulfat 0,04g dạng tiêm
+ Oxytoxin 5đv/ 1ml, ống để dùng trong trường hợp cơn co tử cung yếu
3.4.3. Chăm sóc tinh thần


Giải thích để sản phụ hiểu đẻ là hiện tượng sinh lí tự nhiên. Vì vậy sản phụ nên thực
hiện tốt các yêu cầu của chuyên môn để hoàn thành cuộc chuyển dạ cho tốt, thai phụ
phải thực hiện theo y lệnh của chuyên môn.
3.4.4. Chế độ ăn uống
+ Chế độ ăn: thức ăn co sản phụ phải giàu dinh dưỡng, có thể ăn nhanh vì thường sản
phụ phải ăn nhanh giãu 2 cơn co tử cung
Nếu sản phụ có nhiều khả năng phải mổ đẻ thì không nên cho sản phụ ăn vì gây mê nội
khí quản dễ gây phản xạ trào ngược
+ Chế độ uống: uống những loại nước giàu dinh dưỡng và cũng không nên uống nhiều,

nhất là khi tiến triển cuộc chuyển dạ xấu đi, có khả năng phải mổ.
+ Nói chung chỉ nên cho sản phụ ăn uống đầy đủ về số lượng sau khi đẻ xong. Vì
chuyển dạ là 1 quá trình biến động nên trước khi đẻ phải cẩn thận trong việc ăn uống tùy
theo tình trạng của mỗi sản phụ.
3.4.5. Chế độ vệ sinh thai phụ
+ Thay váy áo riêng của phòng đẻ
+ Thụt phân
+ Trong thời gian chuyển dạ, người điều dưỡng phải giúp làm vệ sinh vùng sinh ngoài
nhiều lần bằng xà phòng và dội nuớc, đặc biện sau mỗi lần đại tiện hay tiểu tiện
+ Sát trùng bộ phận sinh dục ngoài trước mỗi lần khám trong. Hạn chế thăm khám trong
khi chuyển dạ một cách tối đa.
3.4.6. Chăm sóc và theo dõi dấu hiệu chuyển dạ
Ở pha tiềm tàng:
- Đo HA, thân nhiệt: 4h/ lần
-

Mạch: 1h/ lần

-

Cơn co tử cung: 1h/ lần

-

Tim thai: 30 phút/ lần

-

Độ mở CTC, độ lọt của ngôi, tình trạng ối:4h/ lần

Ở pha tích cực:
- Đo HA, thân nhiệt:4h/ lần
-

Mạch:1h/lần

-

Cơn co tử cung: 30 phút/ lần

-

Tim thai: 15 phút/ lần

-

Độ mở CTC, độ lọt của ngôi, tình trạng ối 2h/ lần

Đo và đánh giá tiến triển của cơn co tử cung:


+ Đo bằng tay, người điều dưỡng đặt bàn tay lên đáy tử cung (về phía sườn phải hay
sườn trái tử cung) để cảm nhận cơn co tử cung và cường độ (mạnh , yếu) độ dài, khoảng
cáh giữa 2 cơn co tử cung.
+ Sự tiến triển của cơn co tử cung bao giờ cũng phải phù hợp với sự tiến triển của độ
xóa mở CTC và dộ lọt ngôi thai. Nếu tiến triển không đồng bộ dễ trở nên đẻ khó..
+ Khi đo xong người điều dưỡng cần phải ghi vào biểu đồ theo dõi cơn co tử cungtrong
bệnh án của sản phụ.
Đo và đánh giá biến động tim thai bằng ống nghe gỗ:
+ Nghe tim thai trên lâm sàng có 3 cách: nghe và đếm tim thai giữa 2 cơn co tử cung

trong phút. Tim thai bình thường từ 120- 160 nhịp trên/ phút. Nếu nhanh hơn 160 lần/
phút và chậm hơn 120 lần / phút là nhip tim thai bất thường.
+ Đo và đếm tim thay ngay sau khi sắp hết cơn co tử cung trong 25 giây, nếu có tần số
không đều là suy thai
Khám và đánh giá độ lọt ngôi thai:bằng nắn ngoài thành bụng hoặc căn cứ sự di chuyển
ngày càng xuống thấp phía xương vệ sản phụ của các yếu tố sau: bướu chẩm, bướu trán,
mỏm vai và ổ tim thai
Khám và đánh giá độ xóa mở CTC:
+ Đánh giá độ xóa CTC xem là CTC ngắn đi bao nhiêu, khi xóa hết không còn độ dài.
+ CTC: lúc này CTC chỉ còn là 1 phên mỏng ngăn cách buồng tử cung và âm đạo, còn
buồng tử cung đã mở thông với thân tử cung nên đựoc gọi là ống cổ đoạn.Sau xóa hết ở
người con so CTC bắt đầu mở, đánh giá độ mở trên lâm sàng bằng lọt 1 ngón tay, 2
ngón tay và độ mở 2 ngón tay tùy theo mức độ mở ước đoán CTC mở 1,2…6 cm, mở
còn vành và mở hết. Như vậy muốn đánh giá độ xóa mở CTC phải thăm khám âm đạo.
Khám và xác định đầu ối đã vỡ hay chưa: thăm âm đạo khi CTC đã mở, qua chỗ mở
đầu ngón tay có khả năng chạm vào đầu ối và cảm giác từ màng ối đưa tay sâu thêm vào
sẽ chạm vào đầu thai (ngôi chỏm).
+ Nếu từ màng ối qua lớp nước ối mỏng khoảng 1cm gọi là ối dẹt, nếu khoảng 3cm gọi
là đầu ối phồng.
+ Nếu ối vỡ hoàn toàn thì khi thăm âm đạo không sờ thấy đầu ối, mà sờ thấy tóc thai nhi
nếu là ngôi chỏm.
3.4.7. Ghi đầy đủ các số liệu vào biểu đồ chuyển dạ
Tất cả các số liệu thăm khám xong phải ghi vào biểu dồ ngay, không đợi đẻ xong mới
ghi hồi cứu.
3.4.8. Giáo dục sức khỏe
+ Hướng dẫn sản phụ cách rặn đẻ.
+ Hướng dẫn sản phụ cho con bú ngay sau khi sinh và cách cho con bú.
3.5. Đánh giá
So sánh tiến triển cuộc chuyển dạ với biểu đồ chuyển dạ chuẩn để đánh giá:
+ Nếu biểu đồ độ mở CTC nằm bên trái đường báo động, TT trong giứo hạnbình

thường, độ lọt thấp dần… là tiến triển tốt, theo dõi để đẻ đường âm đạo
+ Nếu biểu đổ đọ mở CTC nằm ngang, tiếp cận hoặc sang phải so với đường báo động,
TT ngoài giới hạn bình thường, nước ối có màu… cần báo ngay với bác sĩ để xử trí kịp


thi. ng thi cn iu chnh k hoch chm súc cho phự hp vi thc trng ca sn
ph.

B3: Viêm sinh dục & công tác điều dỡng
1. Mở đầu
Viêm nhiễm đờng sinh dục là những bệnh thờng hay gặp nhất ở tuổi đang hoạt động
sinh dục (từ 20 - 40 tuổi). Tỷ lệ bệnh này có thể chiếm tới 50% các đối tợng nữ và chiếm
trên 80% các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục nói chung. Bệnh không gây tử vong, nhng
lại ảnh hởng tới sinh hoạt và khả năng lao động của nữ, đôi khi ảnh hởng tới khả năng
sinh đẻ. Nếu chăm sóc và điều dỡng tốt có thể phòng tránh và giảm tỷ lệ mắc bệnh.
2. Bệnh học
2.1. Định nghĩa:
Viêm đờng sinh dục là đờng sinh dục dới của ngời phụ nữ nhiễm trùng từ ngoài vào
làm viêm lớp bề mặt của các phần trong bộ phận sinh dục, nếu không đợc chẩn đoán xử
trí tốt sẽ gây những hậu quả nặng nề hơn nh tổn thơng nghi ngờ, ung th sinh dục hoặc
ảnh hởng tới sinh sản. Viêm nhiễm đờng sinh dục xảy ra ở các vị trí khác nhau.
2.2. Viêm âm hộ:
- Là nhiễm trùng khu trú từ màng trinh tới hai môi lớn, khắp vùng tiền đình.
a. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi.
+ Do vệ sinh cá nhân kém, do giao hợp thô bạo gây sớc niêm mạc vùng tiền đình.
+ Vi khuẩn gây bệnh: E.coli, liên cầu, tụ cầu, Protcus..
b. Triệu trứng:
* Viêm âm hộ cấp tính:
- Cơ năng:
+ Đau, khó chịu sau giao hợp

+ Ra khí h nhiều, có màu có mùi
+ Đi tiểu rát đau.
- Thực thể: Niêm mạc vùng tiền đình màu đỏ, phù nề, có nhiều khí h màu vàng lẫn
mủ, chạm vào đau.
- Cấy, soi hoặc nhuộm Gram thấy vi khuẩn gây bệnh.
* Viêm âm hộ mãn tính: Xuất hiện sau viêm âm hộ cấp tính không điều trị hoặc
điều trị không tích cực.
- Cơ năng: Triệu chứng đau do viêm cấp giảm nhng khí h không giảm và ngứa.
- Thực thể: Âm hộ đỏ đỡ nền, nắn đau ít, có khí h vàng, gây ngữa.
* Xử trí
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh khi hành kinh, vệ sinh giao hợp. Rửa vùng sinh dục ngoài
bằng các dung dịch sát trùng nh: Lactacid, Cyteral, Bethadin sau mỗi lần tiểu, đại tiện,
hoạt động tình dục.
- Dùng khánh sinh toàn thân.
2.3. Viêm, áp xe tuyến Bartholin hay tuyến Skene.


- Tuyến Skène ít bị viêm hơn tuyển Bartholin vì cửa tuyến nhỏ nằm cạnh lỗ niệu
đạo, tuyến Bartholin thờng bị viêm hay áp xe vì cửa tuyến rộng nằm ở đầu dới âm đạo,
ngoài màng trinh.
- Nguyên nhân: Là hậu quả của viêm âm hộ hoặc viêm do lậu cầu.
- Triệu chứng:
+ Cấp tính: Viêm tuyến Skène hay tuyến Bartholin cấp tính đều có biểu hiện đau,
ngứa, ra khí h nhiều.
Khám thấy âm hộ viêm đỏ, vùng cửa tuyến Skène hay tuyến Bartholin viêm đỏ, nắn
vào vùng tuyến đau, đôi khi có mủ chảy ra của tuyến.
+ Viêm mãn tính: Tuyến Skène ít có biểu hiện viêm mãn tính. Tuyến Bartholin biểu
hiện bằng áp xe tuyến Bartholin.
Lâm sàng: Tình trạng viêm âm hộ giảm, còn ra khí h và đau, một bên âm hộ vùng
tuyến Bartholin thấy sng to lên, có thể cỏ mủ trào ra.

* Xử trí:
- Viêm tuyến Skène hay tuyến Bartholin cấp tính:
+ Tại chỗ: Dùng các dung dịch sát trùng vùng âm hộ ngày nhiều lần.
+ Kháng sinh toàn thân.
- áp xe tuyến Bartholin và viêm mãn tính:
+ Tại chỗ: Dùng các dung dịch sát trùng rửa âm hộ ngày nhiều lần.
+ Kháng sinh toàn thân.
+ Khi tình trạng viêm ổn định tiến hành phẫu thuật bóc bỏ khối áp xe hay nang
tuyến Bartholin.
2.4. Viêm âm đạo, cổ tử cung
- Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
+ Vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp, vệ sinh kinh nguyệt kém ở ngời trẻ, do giảm
Estrogen ở ngời mãn kinh.
+ Do nhiễm nấm candida albican, ký sinh trùng doi, trichomonas vaginalis
* Viêm âm đạo ở ngời trẻ:
- Cơ năng: Ra khí h, ngứa, có thể đau.
- Thực thể:
+ Ra khí h màu trắng, bột, đóng vẩy (do nhiễm nấm). Khí h xanh loãng, có bọt do
nhiễm trùng roi. Khí h màu vàng, có mùi hôi do nhiễm các vi khuẩn khác
+ Niêm mạc âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, nếu viêm mãn tính thì niêm mạc chỗ hồng
chỗ đỏ không đều.
- Xét nghiệm khí h: Nhuộm Gram, soi tơi hoặc cấy tim vi khuẩn gây bệnh để có hớng xử trí thích hợp.
- Xử trí:
+ Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng các dung dịch sát khuẩn,.
+ Đặt thuốc âm đạo. Tốt nhất đặt loại kháng sinh theo kháng sinh đồ.
* Viêm âm đạo, cổ tử cung ngời già:
- Cơ năng: Ngứa ở âm đạo, âm hộ, khí h vàng số lợng ít, mùi hơi hôi, đôi khi thấy
dính máu.

sớc.

- Thực thể: Niêm mạc âm đạo nhẫn màu hơi hơi đỏ hoặc có vùng đỏ, đôi khi có vết

- Xét nghiệm: Nhuộm Gram, cấy tim vi khuẩn gây bệnh hoặc làm tế bào để phát
hiện sớm ung th sinh dụng.
- Xử trí:
+ Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng các dung dịch sát trùng.
+ Đặt thuốc âm đạo, tốt nhất là loại thuốc kết hợp với Estrogen.
2.5. Viêm tử cung: ở đây nói đến là viêm niêm mạc tử cung.
- Nguyên nhân: Thờng viêm nhiễm sau đẻ, sau sảy, sau nạo hút thai, sau các thủ
thuật thăm dò buồng từ cung, sau đợt tháo dụng cụ tử cung hay sau viêm nhiễm âm đạo
cổ tử cung không điều trị tốt hoặc viêm dính do lao.
- Triệu chứng:
+ Cơ năng: ra khí h nhiều, hôi, đôi khi lẫn mủ hoặc lẫn máu.
+ Thực thể: Cổ tử cung hé mở, đôi khi lọt ngón tay (sau đẻ), tử cung khối lợng to
hơn bình thờng, nắn đau. Trong trờng hợp viêm mãn tính nắn tử cung đôi khi không thấy
gì đặc biệt.
- Xử trí:
+ Nghỉ ngơi
+ Kháng sinh toàn thân
+ Điều trị theo nguyên nhân nếu tìm thấy nguyên nhân.
2.6. Viêm phần phụ:
- Định nghĩa: Viêm phần phụ là viêm vòi trứng, buồng trứng các dây chằng, có thể
là cấp tính, bản cấp hoặc mạn tính.
- Là bệnh nhiễm khuẩn khá phổ biến ở phụ nữ trong thời kỳ hoạt động sinh dục.
- Là bệnh rất khó phân lập các loại vi khuẩn gây bệnh, điều trị có thể khỏi về lâm
sàng nhng nhiều khi vẫn để lại nhiều di chứng.
a. Nguyên nhân yếu tố thuận lợi:
* Đờng vào của vi khuẩn: Vi khuẩn lây truyền qua đờng tinh dục hoặc vi khuẩn đã

tồn tại ở âm đạo, lan vào các tuyến trong ống CTC, n/m TC rồi lan tới vòi trứng, 60-80%
sau viêm âm đạo - CTC do Neisseria gonorhea hoặc Chlamydia Trachomatits.
- Sau các thủ thuật sản phụ khoa không đảm bảo vô khuẩn:
+ Sau đặt hoặc tháo dụng cụ tử cung.
+ Sau hút hoặc nạo thai.
+ Sau kiểm soát TC vì sót rau hoặc chảy máu sau đẻ.
+ Sau thủ thuật thăm đỏ buồng TC: Nạo sinh thiết niêm mạc TC/ nội soi buồng TC/
chụp TC - VT
- Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hậu sản.
- Lao động trong môi trờng vệ sinh kém: Ngâm mình dới hồ, ao
- Vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân kém.
- Các bệnh lây nhiễm qua đờng tình dục hoặc nhiều bạn tình.
* Mầm bệnh:
- Streptococcus, Staphylococcus, Colidacilluus
- Gardnerella vaginalis.


dội.

- Neisseria gonorrhea.
- Chlamydia trachomatis.
b. Viêm phần phụ cấp tính:
* Triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân: Sốt cao 39 - 400, có thể kèm theo rét run
- Cơ năng:
+ Đau: Đau vùng hạ vị, thờng đau cả hai bên hố chậu. Đau liên tục có khi đau dữ

- Ra khí h:
+ Có thể rong kinh, rong huyết, triệu chứng tiết niệu: đái dắt, đái buốt.
- Thực thể:

Nắn bụng: Không có phản ứng thành bụng, nhng kết hợp với thăm ÂĐ thì rất đau
và thấy đầy nề 2 bên phần phụ, di động TC kém và rất đau.
* Cận lâm sàng:
+ CTM: BC tăng > 10.000. Tốc độ lắng máu tăng cao > 20mm giờ thứ nhất CRP
(Proteince C reactive)
+ Tìm vi khuẩn gây bệnh: lấy khi h ở ống CTC và âm đạo để xét nghiệm PĐAĐ.
Nuôi cấy vi khuẩn hoặc Chlamydia.
+ Siêu âm:
c. Viêm phần phụ mạn tính:
- Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không đợc điều trị đầy đủ.
- Triệu chứng:
+ Cơ năng:
* Đau: Đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thờng có 1 bên đau trội hơn. Đau thay
đổi về cờng độ, thời gian, đau trội lên khi làm việc nặng, đi lại nhiều, nghỉ ngơi thì bớt
đau.
* Khí h
* Có thể ra máu thất thờng, trớc và sau hành kinh hoặc rong kinh.
+ Thực thể: Thăm âm đạo phối hợp với nắn vụng:
* Tử cung di động hạn chế và khi di động thì đau.
* Có thể thấy một khối cạnh TC, ấn đau ranh giới không rõ do vòi trứng dính vào
buồng trứng làm thành một khối.
d. Xử trí
- Nghỉ ngơi
- Kháng sinh toàn thân: Kháng sinh liều cao phối hợp, hay đặc hiệu theo kháng sinh
đổ nếu có kết quả cấy dịch âm đạo.
3. Công tác điều dỡng
3.1. Nhận định
- Viêm nhiễm đờng sinh dục thờng phát triển từ bộ phận sinh dục ngoài vào trong,
mỗi bộ phận của đờng sinh dục có biểu hiện lâm sàng khác nhau và tác nhân gây bệnh
có biểu hiện khác nhau.

- Cần chẩn đoán xác định về bộ phận mắc bệnh và tác nhân gây bệnh để làm kế
hoạch điều dỡng.


- Muốn nhận định đúng tác nhân gây bệnh ngoài dấu hiệu lâm sàng thì việc lấy
bệnh phẩm để gửi làm xét nghiệm là đặc biệt quan trọng.
- Thể trạng và cách sống của bệnh nhân liên quan trực tiếp đến kết quả chữa bệnh
và điều dỡng.
- Theo dõi tình trạng bệnh tật và sự tiến triển của bệnh thông qua các thông số sống
(mạch, nhiệt độ, huyết áp) và các triệu chứng lâm sàng (khí h, ngứa, đau, rối loạn kinh
nguyệt).
3.2. Lập kế hoạch:
- Lập kế hoạch với từng mức độ của từng hình thái viêm nhiễm sinh dục.
+ Theo dõi toàn thân: sắc mặt, nhiệt độ, huyết áp.
+ Tình trạng đau bụng, ra khí h, ngứa, rối loạn kinh nguyệt.
+ Làm thuốc bộ phận sinh dục ngoài và đặt thuốc.
+ Nghỉ ngơi và chế độ ăn.
+ Chuẩn bị phơng tiện để làm thủ thuật cho một số trờng hợp.
- Kế hoạch theo dõi lấy bệnh phẩm để chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị.
- Thực hiện y lệnh nghiêm túc tránh lây chéo cho bệnh nhân.
- Có kế hoạch theo dõi và hớng dẫn cách sống cho bệnh nhân đang điều trị và
phòng tái phát sau điều trị.
3.3. Thực hiện:
a. Thực hiện chống bội nhiễm khi đã bị viêm nhiễm đờng sinh dục.
- Vệ sinh cá nhân: Ngời điều dỡng cần chăm sóc, giải thích lợi ích của vệ sinh cá
nhân sau mỗi lần đại tiểu tiện.
- Vệ sinh kinh nguyệt: Hành kinh làm cho ngời phụ nữ mất máu, sức để kháng
giảm, máu kinh là môi trờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Vì vậy cần vệ sinh bộ
phận sinh dục ngoài ngày nhiều lần bằng xà phòng hoặc các dung dịch sát khuẩn, không
đa tay vào sâu trong âm đạo để rửa.

- Vệ sinh giao hợp: khi đang viêm nhiễm đờng sinh dục không nên giao hợp, trớc và
sau giao hợp vợ chồng đều phải làm vệ sinh, không giao hợp khi đang hành kinh.
b. Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.
- Toàn trạng: đo huyết áp, đếm mạch, nhiệt độ 3 giờ/ 1 lần, bệnh nhân sốt cao cần
chờm lạnh.
- Theo dõi đau bụng hạ vị có liên quan khí h, ra huyết âm đạo (màu sắc, số lợng,
mùi).
c. Thực hiện các y lệnh chăm sóc.
- Dùng khánh sinh toàn thân phải đúng liều, đúng giờ.
- Làm thuốc âm đạo 3 lần/ 24 giờ.
- Đặt thuốc âm đạo phải đúng kỹ thuật, đúng thuốc, biết cách bảo quan thuốc.
- Các dụng cụ sử dụng cho bệnh nhân phải đợc khử khuẩn, vô khuẩn tốt tránh lây
chéo.
- Chuẩn bị phơng tiện làm thủ thuật cho một số trờng hợp.
- Đảm bảo chế độ ăn đủ chất dinh dỡng.
3.4. Đánh giá:
- Tình trạng toàn thân khá lên, đỡ hoặc hết đau bụng, không ra khí h.


- Nếu vẫn sốt, đau bụng, khí h nhiều, rong huyết cần nhận định lại và báo cáo với
bác sĩ để lập kế hoạch chăm sóc khác.
- Hớng dẫn ngời bệnh giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh kinh nguyệt và vệ sinh giao
hợp.

Bi 4: U X T CUNG
I.i cng
1.Nguyờn nhõn-Yu t thun li
-U x c t cung l loi u lnh tớnh thng thy nht t cung. Ph n thng gp u x
c t cung trong khong 30-45 tui.
-Bnh u x thng liờn quan ti tỡnh trng cng estrogen tng i. Khi cú thai,

estrogen trong c th tng cao lm u x thng to lờn nhiu.
-U cng hay gp ngi khụng sinh hoc ớt. Trc tui dy thỡ v sau món kinh
him khi phỏt trin u x c t cung.
2.V trớ v gii phu bnh lý
-U x thng thy nht l thõn t cung vi khong 96%. Tựy theo v trớ gii phu ca
u trờn thnh t cung m cú 3 dng u x c t cung: U di niờm mc t cung- U trong
lp c t cung- U di phuc mc. Ngoi ra t u cũn eo t cung v c t cung.
-V i th, u mu trng xỏm, chc, v bc l mt lp t chc liờn kt lng lo
-Trờn vi th, u gm nhng bú si c an v t chc liờn kt.
II. Triu chng
1.Triu chng c nng
Hu ht bnh nhõn dộn khỏm vỡ ra mỏu, thy bng to ra hay cú cm giỏc nng bng
di.
-Ra mỏu õm o bt thng di dng rong kinh, rong huyt hoc cng kinh. U x
di niờm mc thng gõy chy mỏu nhiu hn.
-Nu b rong kinh rong huyt kộo di, cú th dn n cỏc triu chng nh thiu mỏu,
xanh xao, mt mi,choỏng vỏng, nhc u
-Tng tit dch õm o: khớ h loóng hoc cú viờm õm o phi hp
-Khi khi u tng i to,cú th gõy au do chốn ộp hoc cú cỏc triu chng: tiu nhiu
ln, tiu khú/ au lung do thn nc/ gõy tỏo bún
2.Triu chng thc th
-Ton thõn ph thuc vo tỡnh trng mt mỏu: mt mỏu nhiu hoc kộo di, cú th thy
da xanh, niờm mc nht, phự nh, thm chớ try mch.
-U x nh khú s thy qua thnh bng. Nn bng cú th thy nu khi u to: vựng h
v, mt chc, thng li lừm khụng u
-t m vt cú th quan sỏt phõn bit nhng tn thng gõy chy mỏu c t cung,
polipe c TC hoc t bung TC thũ ra ngoi.
-Thm õm o kt hp khỏm bng thng thy TC to ton b, khi u chc, b mt li
lừm, di ng theo t cung, khụng au.
3.Cn lõm sang

-Siêu âm: biết được kích thước, vị trí, đặc điểm bên trong u xơ
-Chụp buồng TC-vòi trứng có thể thấy hình khuyết đều, choán 1 phần hoặc gần hết
buồng TC. Buồng TC có thể bi biến dạng
-Nạo sinh thiết n/m TC để phân biệt với K n/m TC
-Nội soi buồng TC vừa để chẩn đoán vừa để điều trị u dưới n/m
-Soi cổ TC và làm phiến đồ tế bào K để loại trừ K cổ TC phối hợp
III. Tiến triển- Biến chứng:
1. Tiến triển: khoảng 1/3 số trường hợp u xơ ko có triệu chứng.
+ kích thước u xơ: sau tuổi mãn kinh u thường nhỏ dần nhưng ko mất hẳn. khi có
thai, do ảnh hưởng của nội tiết tố thai nghén, u xơ to lên và mềm.
+ Ung thư hóa: sau tuổi mãn kinh mà u xơ to lên phải nghĩ ngay đến ung thư hóa.
+ ngoài ra u xơ có thể bị thoái hóa kính, bị vôi hóa, hoại tử vô khuẩn.
2. Biến chứng:
- băng kinh, băng huyết, rong kinh, rong huyết gây thiếu máu.
- Nhiễm khuẩn ở âm đạo, thân tử cung, phần phụ => viêm dính.
- Đau chèn ép gây đái dắt hoặc xoắn cấp với u xơ có cuống.
- U xơ tử cung + thai nghén: u xơ to lên dễ gây xảy thai, đẻ non. Rau tiền đạo,
ngôi bất thường, u tiền đạo, rối loạn cơn co trong chuyển dạ, chảy máu sau đẻ…
IV. Điều trị:
1. Phẫu thuật:
- Chỉ định cho u xơ TC tương đương thai ≥12 tuần( D≥8cm) / gây biến chứng
chèn ép/ gây chảy máu/ có cuống, polype buồng TC/ u dưới niêm mạc/ u mắc
kẹt trong tiểu khung/ u trong dây chằng.
- Kỹ thuật: bóc tách khối u, bảo tồn tử cung- phẫu thuật nội soi buồng tử cung
với u xơ dưới niêm mạc- cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn.
2. Nội Khoa:
- Chỉ định cho u nhỏ, ko biến chứng, sắp mãn kinh hoặc chờ mổ
- Thuốc nội tiết chủ yếu là progesteron khi có biến chứng chảy máu.

- Chiếu xạ khi ko thể mổ đc, làm teo buồng chứng, gây mãn kinh, cầm máu.
V. Chăm sóc và theo dõi:
1. Nhận định:
- Toàn trạng, sắc mặt, mạch, huyết áp, nhiêt độ.
-tình trạng ra huyết âm đạo. khí hư.
- mức độ đau bụng
- đại tiểu tiện
- mức độ tiến triển khối u
- các dấu hiệu thần kinh, tinh thần, tham khảo hồ sơ bệnh án.
2. Lập và thực hiện khcs:
- Theo dõi toàn trạng bệnh nhân: sắc mặt,, tinh thần. lấy dhst 3 lần /24h
- tình trạng ra máu: số lượng, tính chất, số lượng thay khố mỗi ngày.


- nằm đầu thấp nếu có thiếu máu.
- theo dõi đại tiểu tiện:đặc điểm, số lần, tính chất.
- vệ sinh bộ phận sinh dục sau đại tiểu tiện.
- theo dõi đau bụng: mức độ, vị trí, hướng lan.
- theo dõi, đánh gía tiến triển khối u.
- ăn thức ăn nóng, dễ tiêu, giàu đạm.
- thực hiện y lện thuốc đầy đủ, chính xác.
- với bn đã mổ, chăm sóc như các bệnh mổ phụ khoa khác.
3. Đánh giá:
- với bn điều trị nội khoa, ko ra máu, giảm đau là điều trị có kết quả.
- nếu điều trị nội khoa mà các triệu chứng ko giảm mà còn tăng lên cần nhận định lại và
báo cáo bác sĩ để phối hợp điều trị và chăm sóc.

Bài 5: Suy thai
I.

Định nghĩa và phân loại

Suy thai là một quá trình bệnh lý do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc
thiếu oxy trong tổ chức khi thai đang sống trong tử cung. Hiện nay, người ta
còn gọi suy thai là tình trạng bất ổn thai của thai nhi bao gồm : thiếu oxy trong
máu , thiếu oxy trong tổ chức, tình trạng nhiễm toan, biểu hiện với những thay
đổi về nhịp tim thai được ghi nhận bằng máy theo dõi nhịp tim thai.
Suy thai cấp chiếm tỉ lệ dưới 20% các cuộc đẻ, thường xảy ra đột ngột trong
quá trình chuyển dạ, đe dọa đứa bé, ảnh hưởng tới sự phát triển tinh thần , thể
chất của đứa bé trong tương lai nếu không được phá hiện và sử trí kịp thời.
Đánh giá được tình trạng sức khỏe thai nhi trong chuyển dạ có ý nghĩa quan
trọng nhằm đảm bảo cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con.
II.
Nguyên nhân
1. Nguyên nhân về phía mẹ: chủ yếu do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung- rau:
- Gia tăng sức cản ngoại vi làm luồng máu từ mẹ đến hồ huyết bị giảm: tiền
sản giật
- Cơn co tử cung: nếu tần số , cường độ cơn co tăng, thời gian cơn co sẽ kéo
dài làm tăng thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con, dẫn đến thai
không thể hồi phục giữa các cơn co
- Tư thế nằm ngửa của sản phụ làm cho tử cung bị đè ép vào động mạch chủ
làm giảm dòng chảy của máu mẹ đến tử cung
- Chảy máu ở mẹ: tình trạng chảy máu ở me làm tụt huyết áp dẫn tới suy thai.
Trong rau bong non khối máu tụ sau nhau còn làm cắt đứt sự trao đổi giữa
máu mẹ và con.
- Mẹ thiếu máu mãn, nhiễm trùng


Vì bất cứ nguyên nhân gì, nếu có tình trạng giảm tuần hoàn ngoại vi ở bà
mẹ đều có thể gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu đến tử cung, rau thai từ

đó gây tổn hại đến thai nhi
2. Nguyên nhân do thai
- Thai non tháng
- Thai già tháng
- Thai chậm phát triển
- Thai thiếu máu hoặc nhiễm trùng
3. Nguyên nhân do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo
- Rau bong non
- Sa dây rốn, dây rốn thắt nút
- Vỡ mạch máu rốn( trong trường hợp dây rốn bám màng)
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm
4. Nguyên nhân sản khoa
- Các trường hợp đẻ khó cơ do nguyên nhan cơ học
- Bất tương xứng đầu- chậu
- Ngôi thai bất thường
- Chuyển dạ kéo dài
- Rối loạn cơn co ( tăng tần số và tăng trương lực )
5. Nguyên nhân do thuốc
- Thai bi ức chế do dùng thuốc giảm đau, thuốc gây mê
- Dùng thuốc tăng co không kiểm soát làm tăng cơn co
III.
Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
1. Lâm sàng
 Thay đổi về tim thai
- Thay đổi tần số: bình thường tim thai có tần số từ 120-160l/p. Gọi là nhịp
tim thai chậm khi tần số dưới 120l/p và nhịp tim thai nhanh khi nhịp tim
thai trên
160l/p. Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái
độ xử trí tích cực

- Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều
- Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm
 Thay đổi nước ối: ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có
phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy
- Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây, có khoảng 5% trong
số này thai hít nước ối gây râ hội chứng suy hô hấp sơ sinh
- Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử
cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ
2. Cận lâm sàng
- Mornitoring sản khoa
-


Soi ối: có thể kiể tra màu sắc của nước ối giai đoạn đầu của chuyển dạ bằng
phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây.
Nước ối xanh hoặc có lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai. Ngày nay
soi ối ít được sử dụng.
IV.
Hướng sử trí: tùy nguyên nhân cụ thể gây suy thai cấp có hướng sử trí
thích hợp
1. Nội khoa
- Cung cấp oxy cho mẹ
- Nằm nghiêng trái
- Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch cải thiện
nội môi cho thai
- Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiểm trùng, hạ sốt khi trên 38,5
2. Sản khoa
- Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng sử trí thích hợp
+ Nếu cơn co mạnh thì cho thuốc giảm co ( No-spa, Buscopan…). Nếu
đang sử dụng ôxytoxin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền

ôxytoxin. Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển dạ là nguyên nhân số một
gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp
+ Sa dây rốn: chuyển mổ cấp cứu thai
+ Nếu không tìm được nguyên nhân , điều trị suy thai không có kết quả thì
tùy điều kiện mà mổ lấy thai hoặc đặt forceps nếu đủ điềm kiện ( đầu lọt,
thai sống, không có bất tương xứng đầu chậu)
+ Nếu nước ối đặc phân su nên mổ lấy thai.
V.
Chăm sóc một trường hợp có nguy cơ suy thai
1. Nhận định về các nguyên nhân gây suy thai.
- Các dấu hiệu sinh tồn: da, niêm mạc, huyết áp, mạch, nhiệt độ, phù…
- Các yếu tó về phía mẹ: các bệnh cao huyết áp, tiền sản giật, rau tiền đạo,
rau bong non, bệnh tim, bệnh phổi, bệnh nội tiết..
- Thể trạng chung và tình trạng dinh dưỡng của mẹ trong quá trình mang thai
- Hỏi về kinh cối cùng và quá trình khám thai để xác định tuổi thai, các dị tật
của thai trong quá trình siêu âm
- Khám phát hiện các nguy cơ: cơn co tử cung mạnh, rau, ngôi bất thường,bất
cân xứng thai và khung chậu, nước ối lẫn phân su, tim thai nghe bằng ống
nghe gỗ, Dopler hay tốt nhất là monitoring.
- Xác định tình trạng tim thai sau khi dùng hoặc trong quá trình dùng các
thuốc cho mẹ: truyền ôxytoxin, các thuốc giảm đau, gây ngủ.
2. Chuẩn đoán điều dưỡng
Một số chuẩn đoán điều dưỡng có thể gặp trong suy thai như:
Sản phụ mệt mỏi do chuyển dạ kéo dài, do các bệnh dẫn đến suy thai
-


-

-

3.
-

-

-

4.
-

Nguy cơ suy thai trong các trường hợp bệnh như tiền sản giật, rau bong
non, rau tiền đạo, cơn co cường tính, bất cân xứng thai và khung chậu,
nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, dùng thuốc tăng co…
Nguy cơ suy thai nặng có thể dẫn đến thai chết trong chuyển dạ: sa dây rau,
dây rau thắt nút, thâi có dấu hiệu suy không được phát hiện và sử trí kịp
thời
Lập kế hoạch chăm sóc
Giảm mệt mỏi do chuyển dạ kéo dài cho sản phụ
+ Động viên sản phụ an tâm
+ Nếu sản phụ có biểu hiện nhịp tim thai đang bất thường có nguy cơ suy
thai phải mổ lấy thai, khuyên sản phụ không nên ăn sẽ gây trào ngược trong
quá trình gây mê
+ Truyền dịch để cải thiện nội môi cho thai
+ Thở oxy
+ Nằm nghiêng trái
Phát hiện suy thai trong các trường hợp bệnh lý
+ Xác định các tình trạng bệnh của mẹ có thể dẫn đến suy thai
+ Theo dõi nhịp tim bằng ống nghe, tốt nhất bằng máy monitoring
+ Theo dõi cơn co tử cung phát hiện sớm các cơn co mau, mạnh không phù

hợp với các giai đoạn của chuyển dạ
+ Chuẩn bị dụng cụ, người bệnh nếu phải tiến hành thủ thuật soi ối
+ Phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn của mẹ dẫn đến tim thai nhanh.
Nguy cơ suy thai nặng
+ Khẩn trương phụ giúp bác sĩ cho thai ra càng sớm càng tốt
+Sa dây rau: nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, lấy gạc tẩm
dung dịch Nacl 0,9% ấm để bọc cuống rốn, song song báo bác sĩ và chuẩn
bị chuyển mổ lấy thai cấp cứu
+ Suy thai nặng ( nhịp tim thai chậm <80l/p ) báo bác sĩ ngay và phụ giúp
bác sĩ lấy thai ra.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Hạn chế nguy cơ suy thai
+ Hỏi về các bệnh trong quá trình mang thai, xác định tuổi thai,tình trạng
dinh dưỡng của mẹ và thai.
+ Cho thai phụ ăn uống đầy đủ trước khi chưa có nguy cơ suy thai, uôngs
nhiều nước, nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.
+ Theo dõi tim thai 30 phút/ lần nếu chưa có nguy cơ, 15 phút/lần trong các
trường hợp có nguy cơ. Tốt nhất theo dõi bằng monitoring nếu có chỉ định
của bắc sĩ. Báo ngay khi có biểu hiện tim thai bất thường.
+ Hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn ối khi ối vỡ sớm, ối vỡ non: cho sản phụ
uống kháng sinh dự phòng theo y lệnh, theo dõi nhiệt độ 4h/lần, phát hiện
sớm tình trạng nhiễm khuẩn.


-

+ Phát hiện sớm chuyển dạ kéo dài dựa vào biểu đồ chuyển dạ, báo bác sĩ
sử trí, tránh để chuyển dạ kéo dài dẫn đến suy thai.
+ Theo dõi phát hiện sớm các trường hợp cơn co bất thường: cơn co kéo
dài, cơn co mau, mạnh, đặc biệt trong trường hợp đang truyền ôxytoxin

Chăm sóc các trường hợp có biểu hiện suy thai
+ Cho sản phụ nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các
mạch máu lớn ở bụng
+ Thở oxy: cho thở oxy 5-6l/p ngắt quãng, nồng độ riêng phần SaO2 của
thai có thể thăng 4-7 %
+ Truyền dịch, tiêm kháng sinh, thuốc giảm co, hạ sốt theo y lệnh
+ Ngừng truyền hoặc giảm liều ôxytoxin nếu đang truyền
+ Chuẩn bị các dụng cụ giác hút, forcep nếu có chỉ đinh
+ Chuẩn bị làm các thủ tục mổ: giải thích gia đình, vệ sinh , báo phòng
mổ… nếu có chỉ định mổ lấy thai ra,

Bài 6: Hồi sức sơ sinh
I.

II.

Nguyên nhân: Ngạt xảy ra làm thiểu dưỡng khí ở não, có nhiều nguyên nhân
gây ngạt ở trẻ sơ sinh:
1. Những nguyên nhân gây trơ ngại cho việc đẻ:
- Dây ra quấn cổ
- Ngôi ngược, ngôi ngang
- Mẹ có khung chậu hẹp, chiều cao thấp <1,4m
- Mẹ mổ đẻ ở những lần đẻ trước.
2. Những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn của mẹ và con:
- Nhiễm khuẩn trong bào thai do vi khuẩn hoặc virus
- Mẹ chuyển dạ lâu, ối vỡ sau 24h, nước ối bẩn
3. Các nguyên nhân khác:
- Trẻ hít nước ối
- Các dị tật ở tim, não, phổi của trẻ
- Các nguyên nhân gây trở ngại tuần hoàn ra thai như ép dây rốn, nhau bong

non, suy nhau thai, cơn co tử cung quá dày:…
- Mẹ dùng các thuốc gây mê
- Các nguyên nhân không rõ.
PP đánh giá trẻ sơ sinh ngay sau đẻ: chỉ số apgar là phương tiện hữu ich
trong việc đánh giá trẻ sau sinh ở thời điểm 1p, lặp lại ở 5p sau sinh:
Bảng điểm apgar:

Dấu hiệu/điểm

0

1

2

Nhịp tim
Hô hấp
Trương lực cơ

Ko có
Ko có
Mềm nhũn

<100l/p
Chậm, ko đều
Có vài sự co cơ các chi

>100l/p
Tốt, khóc
Vận đọng tốt

Phản xạ
Màu da

III.

IV.

Ko đáp ứng
Xanh, tim toàn thân

Nhăn mặt
Thân hồng, chân tay tím.

Khóc to
Toàn thân hồng

Theo nhiều tác giả ta nên đánh giá chỉ số apgar ở 1p, 3p,5p, 10p sau sinh. Trẻ
tốt đạt 10 điểm là tối đa:
- Apgar 8-10/1p tình trạng trẻ tốt
- Apgar 4-7/1p trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình
- Apgar 0-3/1p trẻ ngạt nặng
Chỉ định hồi sức:
1. Apgar 8-10 /1p: chỉ cần hút sạch nhớt ở mũi- hầu
2. Apgar 4-7/1p: trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình, còn gọi là ngạt tím. Nếu trẻ
tím tái nhưng nhịp tim>100l/p thì làm theo các bước sau:
- Làm thồn đường hô hấ bằng cách hút dịch ở miệng, mũi hầu
- Giúp thở bằng mặt nạ
- Nếu sau đó trẻ thở tốt thì ko cần tiêm thuốc.

Nếu sau hồi sức 5-10p mà tình trạng trẻ ko cải thiện thì:
- Tiêm Bicacbonat natri 4,2%( 5ml/kg) và đ Glucose 10%(3-4ml/kg) tĩnh
mạch rốn
- Theo dõi nhịp tim nếu <100l/p thì thực hiện theo phác đồ
- Khám kĩ để phát hiện dị tật hẹp lỗ mũi sau hay thoát vị cơ hoành
3. Apgar 0-3 /1p: trẻ ngạt nặng hay còn gọi là ngạt trắng, phaair hồi sức tích
cực, trong vài phuts đầu tiên cần thực hiện ngay những động tác sau:
- Hút sạch hầu họng
- Thông khí hỗ trợ và đặt nội khí quản
- Giữ ấm cho trẻ
- Cùng 1 lúc: vừa hỗ trợ hô hấp vừa ép im ngoài lồng ngực.
- Nếu nhịp tim ,60l/p cho adrenalin qua ống nội khí quản hay tiêm tĩnh mạch
rốn.
- Tiếp tục bóp bong oxy 100% qua nội khí quản
- Đánh giá chỉ số apgar 5p. 10p/
- Nếu kết quả tốt, trẻ bắt đầu thở nấc, hồng dần, khi đó tiếp tục xoa bóp kích
thích tim, cho thở oxy 10-15p, cho đến khi trẻ khoccss, thở tốt, có phản xạ
chân tay. Nếu chỉ số apgar trên 7 có thể rút ống.
- Nếu sau 5p hồi sức trẻ vẫn ko tự thở đc, tiêm adrenalin 1/10.000 vào tính
mạch rốn,, hoặc bơm vào nội khí quản. nếu sau bơm thuốc vào và 15p hồi
sức tích cực mà trẻ ko tốt hơn thì ngưng hồi sức.
Chăm sóc và hồi sức sơ sinh:
1. Nhận định:
- Nhận đinh trước lúc sinh: cần xác định những trường hợp có nguy cơ ngạt
sau đẻ để có kế hoạch chuẩn bị phương tiện và nhân lực hồi sức: tim thai
chậm, nước ối lần phan su, thai suy dinh dưỡng/ mẹ mắc các bệnh toan
thân..


2.

3.
4.
-

-

-

-

Nếu ở tuyến cơ sở, ko đủ điều kiện hồi sức cần chuyển sớm những truong
hợp có nguy cơ ngạt sau đẻ.
Nhận định chỉ số apgar để có nhận định hồi sức
Nhận định kết quả hồi sức để có phương án hồi sức tiếp theo
Chẩn đoán chăm sóc:
Nguy cơ thiếu phương tiện hồi sức
Nguy cơ gây nhiễm khuẩn cho trẻ trong quá trình hồi sức
Nguy cơ gây chấn thương do hồi sức ko đúng kĩ thuật.
Lập KHCS:
Chuẩn bị tốt dụng cụ và phương tiên hồi sức
Làm sạch đường hô hấp
Giữ ấm cho trẻ
Giúp bác sĩ thực hiện các biện pháp hỗ trợ hô hấp.
Thực hiện các y lệnh tiêm thuốc và truyền dịch.
Thực hiện khcs:
Chuẩn bị các dụng cụ và phương tiện hồi sức:
+ quả bong bóp cao su( Poire)
+ống hút nhớt
+ máy hút điện
+ mặt nạ dưỡng khí nhiều cỡ

+bong ambu sơ sinh
+ Bộ đặt nội khí quản sơ sinh
+máy thở
+thuốc; đường 5%, 10%, dd bicacbonnat natri 4,2%, calcccium gluconat
10%, albumin 5%, adrenalin1/1000
+ lò sưởi
+ giường ấp, hoặc lồng kính.
Làm sạch đường hô hấp:
+ đặt trẻ đầu hơi thấp, nghiêng trái, hút nhớt hầu họng.
+ nếu trẻ có hít phân su phải đặt nkq để hút sạch
+khi đường hô hấp dã sạch đặt sonde dạ dày hút sạch phân su trong dạ dày.
Giữ ấm cho trẻ:
+ đặt trẻ nơi khô ráo, có đèn sưởi bức xạ bên trên, lau khô ngay lập tức.
+nếu cần hồi sức trẻ phải đc ủ ấm đến khi tới phòng sơ sinh.
Hỗ trợ hô hấp:
+nếu trẻ ko thở. Kích thích bằng cách búng vaaof gan bàn chân hay xoa má,
ngực, lưng, đồng thời cho thở oxy 100% qua mặt nạ là đủ kích thích trẻ thở.
+nếu hô hấp của trẻ ko bắt đầu sau 30s, thì cho thở oxy qua mặt nạ đủ để
tạo sự di động của lồng ngực.
+ Để đầu trể hơi ngửa ra sau, mặt nạ đc giữ bởi ngón tay cái và 2 ngón trỏ
và giữa của bàn tay trái, đặt mặt nạ phủ kín lên miệng, mũi của bé. Hai


-

-

5.

ngón tay còn lại dùng để nâng cằm. Bóp bong bằng bàn tay phải, cung cấp

khí giàu oxy với tần số 40lần/phút. Người thực hiện tốt nhất là đứng về phía
đầu của bé.
+ Hiệu quả của thông khí được đánh giá bằng quan sát cử động lồng ngực
của trẻ và sự tăng nhịp tim.
Thông khí qua nội khí quản: phụ giúp bác sĩ thực hiện thủ thuật khi có chỉ
định
Bóp tim ngoài lồng ngực
+ Thực hiện khi vừa mới nghe đc tim thai trước khi sinh nhưng không nghe
được tiếng tim hoặc tim ngừng đập sau khi sinh, hoặc trong khoảng 30s từ
khi bắt đầu thong khí mà nhịp tim không đạt trên 100nhịp/phút.
+ Kỹ thuật: đặt 2 ngón tay trên thành ngực ở 1/3 dưới đường giữa xương
ức. Bóp tim 100-120 lần/phút, cứ 3 lần bóp tim xen kẽ 1 lần bóp bóng. Nếu
trong vòng 30 phút thực hiện xoa bóp tim ngoài lồng ngực kết hợp với bóp
bóng mà trẻ không đáp ứng tốt nên cho thuốc.
Thực hiên y lênh thuốc và truyền dịch.
+ Các thuốc được chỉ định trong hồi sức sơ sinh thường là các thuốc vận
mạch (Adrenalin…) nên cần phải thực hiện chính xác tuyệt đối liều lượng
và đường dung.
+ Đường dùng có thể tiêm tm rốn, qua nội khí quản hoặc đường tĩnh mạch
ngoại biên.
Đánh giá: