Thuốc điều trị đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẮT NGỰC
TS. BS. Đinh Hiếu Nhân
Bộ môn Dược lý học

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh


Nội dung
•
•
•
•
•

I.

Mục tiêu

II.

Tình huống lâm sàng.

III. Định nghĩa bệnh động mạch vành.
IV. Cơn đau thắt ngực – Cơ chế bệnh sinh.
V.

Các thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngực.


I. Mục tiêu bài giảng

( Đối tượng RHM 3)

•
•
•

1. Biết được cơ chế bệnh sinh của cơn đau thắt ngực.
2. Kể được 3 nhóm thuốc chính trong kiểm soát cơn đau thắt ngực.
3. Hiểu được cơ chế tác động, dược động học, chống chỉ định, tương tác
thuốc của 3 nhóm thuốc nitrates, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi.


II. Tình huống lâm sàng
•

Bệnh nhân nam 55 tuổi đột ngột đau ngực trái sau khi gắng sức leo 3 tầng lầu, cơn đau kéo dài 30 phút, lan ra
sau lưng, lên cổ , vai trái và tay trái. Giảm khi nằm nghĩ.

Tiền căn : tăng huyết áp > 3 năm, điều trị không liên tục.
Khám lâm sàng: M= 90 lần / phút, HA = 130 /80mmHg
Không phát hiện các dấu hiệu bệnh lý.

Vấn đề: Điều trị kiểm soát cơn đau ngực?


III. Định nghĩa.
Bệnh động mạch vành
Bệnh lý động mạch vành là một bệnh lý do hẹp hay tắt các động mạch cung cấp oxy và
chất dinh dưỡng cho tim.

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là cơn đau thắt ngực


Giải phẫu động mạch vành


Đau thắt ngực
•

Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) được dùng để mô tả cơn đau ngực xảy ra đột ngột, cấp tính với các
tính chất:

(1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức.
(2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ trong cánh tay trái.
(3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức.
(4) Thời gian: vài phút đến hàng giờ.
(5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng.
(6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dữ dội.
(7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin


Cơn đau thắt ngực: chủ yếu do sự mất cân bằng
giữa cung cấp oxy qua động mạch vành và nhu cầu tiêu
thụ oxy cơ tim.
- Tuyệt đối – Tắt động mạch vành
- Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành
không bị tắt


Nguyên nhân

Bệnh gây giảm cung cấp oxy
Xơ vữa động mạch

Bệnh gây tăng nhu cầu oxy
Hẹp / Hở van động mạch chủ

Co thắt mạch vành

Tăng huyết áp

Bệnh lý động mạch toàn thân

Bệnh cơ tim phì đại

-Bệnh lý mạch máu do
đái tháo đường
Các bệnh lý ĐMV khác
- Bất thường bẩm sinh
-Thông nối ĐM – TM vành
- Chấn thương
- Thuyên tắc

Tăng áp động mạch phổi


Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-33
Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533


Cơn đau

thắt ngực
⇔/⇑ tần số tim
⇔/⇑ co thắt cơ tim
⇔/⇑ sức căng thành thất T

⇔/⇓ Arterial pO2
⇔/⇓ thời gian tâm trương

⇓ Lưu lượng mạch vành

⇓ Cung cấp oxy

≠

⇔/⇑ Nhu cầu oxy


Điều trị
•

Điều trị yếu tố nguy cơ

•

Điều trị bằng thuốc

•

• Ngưng hút thuốc lá
• Liệu pháp thay thế nicotine

(NRT =nicotine
replacement therapy)
• Tập thể dục
• Chế độ ăn
• Điều trị tăng huyết áp
• Đái tháo đường
Điều trị can thiệp hay phẫu thuật

• Angioplasty ± stent (PTCA)
• Coronary Artery Bypass Grafts
(CABG)


Thuốc điều trị đau thắt ngực
•

Mục tiêu điều trị:
Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim.

 bằng 2 cách:

(1) Tăng cung cấp oxy.
(2) Giảm nhu cầu oxy.

 Kiểm soát triệu chứng


IV. Thuốc điều trị đau thắt ngực
•

•

Phòng ngừa thứ phát

•
•
•
•

Antiplatelets
Statins
β-blockers
ACE inhibitors

 Tham khảo các
bài liên quan

Kiểm soát triệu chứng

•
•
•
•
•
•
•

Thuốc chẹn β
Thuốc chẹn kênh can xi (Calcium antagonists)
Nitrates

Thuốc mở kênh kali (Potassium channel openers) (nicorandil)
Thuốc ức chế kênh If (channel inhibition (ivabradine)
Thuốc nhóm Ranolazine.
Trimetazidine


A. NITRATE


Nitrate: Cơ chế tác dụng

Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Chapter 12. Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris. In: Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB, eds. Pharmacology: Examination & Board Review. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.
/>

Nitrate: Cơ chế tác dụng

CĐTN:
* Giãn tĩnh mạch
* Giãn tuần hoàn bàng
hệ
 Giảm tiêu thụ oxy

HCMV cấp:
* Giãn động mạch vành
•Giãn tuần hoàn bàng hệ
• Chống ngưng tập TC
 Tăng cung cấp oxy


Nitrate: Dược lực học

•

Thuốc gây giãn tất cả mạch máu:
A. Giãn TM ngoại biên làm giảm tiền tải và giảm lực
căng thành cơ tim.
B. Giãn động mạch gây giảm huyết áp.

 cả 2 tác động trên làm giảm nhu cầu oxy do làm giảm công
của tim.
•

Giãn động mạch vành  tăng lưu lượng động mạch vành
đến vùng thiếu máu.


Nitrate: Dược lực học
•

Hiệu quả có lợi

• ⇓ Nhu cầu oxy
• ⇓ Thể tích thất (T)
• ⇓ Huyết áp
• ⇓ Thời gian tống
máu
• ⇑ Tưới máu
• Giãn mạch vành
• ⇑ Lưu lượng máu
qua tuần hoàn
bàng hệ

• ⇓ Áp lực cuối tâm
trương thất (T)

•

Hiệu quả có hại

• ⇑ Tăng nhu cầu oxy
• Nhịp tim nhanh phản xạ
• ⇑ Phản xạ co cơ
• ⇓ Tưới máu
• ⇓ Thời gian tưới máu thì
tâm trương do nhịp tim
nhanh.
• Dung nạp thuốc
• Cần khoảng thời gian 8 –
12 giờ “không có nitrates”


Nitrate: Dược động học
Hoạt tính sinh học và các thuốc.

•

Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hoá bước đầu quan trọng do có sự hiện diện của

•

Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t

men nitrate reductase với độ gắn kết cao tại gan  bất hoạt thuốc.

1/2

< 10 phút.


Nitrate: Dược động học và liều thuốc.
Nitrate

Tác dụng ngắn
Nitroglycerin
Nitroglycerin
Nitroglycerin

Tác dụng kéo dài
Nitroglycerin
Isosorbide dinitrate
Isosorbide
mononitrate

Đường sử
dụng

Khởi
đầu tác
dụng
(Phút)

Thời gian

tác dụng

Liều thông
thường

Ngậm dưới
lưỡi
Dạng xịt
(spray)
Intravenous

1–3
1–4
1–2

10 – 60
ph
10 – 60
ph
3 – 5 ph

0.4 – 0.6mg
0.4mg/spray
5 – 10mcg/min
chỉnh liều để đạt
hiệu quả

Thuốc dạng
mỡ
Thuốc dán

Uống
Uống

20 – 60
20 - 60
15 – 40
30 – 60

2 – 8 giờ
2 – 8 giờ
2 – 6 giờ
6 – 8 giờ
(Ismo)
8 – 12 giờ
(Imdur)

0.5 – 1 inch q46h
0.2 – 0.4 mg/giờ
5 – 60mg TID
20mg BID
30 – 120mg/
ngày


Dược động học:
Bài tiết NITRATES

•

Qua đường thận, ở dạng đã chuyển hoá.

Tác dụng phụ
1. Đau đầu
2. Bừng mặt.
3. Tim nhanh, hồi hộp
4. Hạ HA tư thế, chóng mặt.
Sildenafil (Viagra) potentiates this action of the
nitrates. To preclude the dangerous hypotension
that
may
occur,
this
combination
is
contraindicated.

5-Hiếm gặp(

Sử dụng liều cao kéo dài) → Met Hb.


CƠ CHẾ GÂY DUNG NẠP
THUỐC NITRATES
•

BIOCHEMICAL TOLERANCE = CELLULAR
- Mất hết dự trữ gốc SH (exhaustion of the cysteine (SH) store)
- Giảm độ nhạy với guanylate cyclase (decreased sensivity of guanylate cyclase)

•

PSEUDO-TOLERANCE = ACTIVATION OF NEUROHUMORAL MECHANISMS
- Tăng hoạt tính hệ giao cảm
- Tăng hoạt tính hệ RAA


Tránh dung nạp thuốc
nitrates
Sử dụng liều thuốc thấp nhất có
hiệu quả
Sử dụng ít lần trong ngày.
Tránh sử dụng thuốc liên tục
Tạo khoảng thời gian không có
thuốc nitrates ≥10 giờ mỗi ngày