ĐỀ CƯƠNG THẠC sĩ y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC THIỆN

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU
THUẬT NỘI SOI ĐIỂU TRỊ UNG THƯ TRỰC
TRÀNG Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TỔNG QUÁT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015


MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tể học
1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh
1.2.2.Các yếu tố nguy cơ nội sinh
1.3 Giải phẫu trực tràng

1.4 Mạch máu, bạch mạch và thần kinh
1.4.1 Động mạch
1.4.2 Tĩnh mạch
1.4.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng.
1.4.4. Thần kinh chi phối vùng chậu
1.5 Mạc treo trực tràng


1.6 Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng :
1.6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng:
1.7 Đánh giá giai đoạn
1.8 Các phương pháp điều trị:
1.8.1 Phẫu thuật cắt khối u.
1.8.2 Phẫu thuật cắt trước.
1.8.3 Hậu môn nhân tạo.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Phương pháp nghiên cứu:
2.2 Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân
2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ
2.3 Thời gian và địa điểm
2.4 Các dữ kiện cần thu nhập
2.4.1 Đặc điểm lâm sàng
2.4.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
2.4.1.2 Triệu chứng cơ năng
2.4.1.3 Triệu chứng thực thể
2.4.1.4 Các bệnh lý đi kèm
2.4.1.5 Tiền căn bản thân

2.4.1.6 Tiền căn gia đình
2.4.2 Các xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh
2.4.2.1 Các xét nghiệm sinh hóa
2.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
2.4.3 Giải phẩu bệnh và xếp giai đoạn
2.4.3.1 Đại thể
2.4.3.2 Vi thể
2.4.3.3 Đánh giá giai đoạn UTTT
2.4.4 Phương pháp phẩu thuật :
2.4.5 Kết quả sớm của việc điều trị:
2.4.5.1 Kết quả tốt:
2.4.5.2 Kết quả xấu:
2.5 Thu thập số liệu
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CS:

Cộng sự

PTV:

Phẩu thuật viên

TME:

Total resorectal excision

UTĐTT:

Ung thư đại trực tràng

UTTT:

Ung thư trực tràng.

WHO:

World Health Organization

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1

Động mạch vùng hậu môn trực tràng

Hình 1.2

Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng

Hình 1.3

Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang)

Hình 1.4

Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn

Hình 1.5

Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller


Hình 1.6

Phẫu thuật cắt khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng

Hình 1.7

Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước

Hình 1.8

Giới hạn cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật cắt

trước
Hình 1.9

Kỹ thuật tạo hình đại tràng để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày

trong phẫu thuật cắt trước.
Hình 1.10

Kỹ thuật nối đại trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt

trước.
Hình 1.11

Các phương pháp nối đại-trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật

cắt trước:

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh UTĐTT.
Bảng 1.2 Nguy cơ UTĐTT ở người có quan hệ đời thứ I với BN UTĐTT.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2008, ung thư đại trực tràng (UTĐTT ) là ung thư phổ biến thứ 3
ở nam giới ( 663.000 trường hợp, 10% các trường hợp bị ung thư) và thứ hai ở
phụ nữ (571.000 trường hợp, 9,4 % các trường hợp bị ung thư trên toàn thế
giới. Gần 60 % các trường hợp xảy ra ở các nước đã phát triển. Tần số mắc
bệnh cao hơn đáng kể ở nam so với phụ nữ ( nam/ nữ : 1,4 : 1). Trên phạm vi
toàn thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT khoảng 7,7/6,5 trường hợp trên 100.000
nam/ nữ ở các nước đã phát triển. Khoảng 608.000 người tử vong do UTĐTT
được ước tính trên toàn thế giới, chiếm 8% của tất cả các ca tử vong do ung
thư và là nguyên nhân gây ra tử vong do ung thư phổ biến thứ 4 trên thế giới
[34].
Theo định nghĩa của WHO, người lớn tuổi được định nghĩa là những
người trên 65 tuổi. Ung thư đại trực tràng là bệnh lý phổ biến ở người lớn
tuổi, tuổi trung bình được chẩn đoán là 71 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh tăng dần với
tuổi[53]. Trong năm 2007, theo báo cáo kết quả của SEER ( the Surveillance,
Epidemiology and End Rusults) có 74,5/100.000 người được chẩn đoán

UTĐTT từ 50-64 tuổi, 186/100.000 người từ 65-74 tuổi , 290,1/100.000 người
trên 75 tuổi và ba phần tư số người tử vong do UTĐTT từ 65 tuổi trở lên[53],
[30]. Người lớn tuổi chiếm phần lớn trong tỷ lệ mới mắc UTĐTT với 24,4 %
trường hợp phát hiện ở độ tuổi từ 65-74 tuổi , 26,8% ở độ tuổi 75-84 tuổi và
12,2 % ở trên 85 tuổi [39],[60].
Ung thư trực tràng ( UTTT) chiếm khoảng 30-45% trong ung thư đại
trực tràng .Điều trị ung thư trực tràng ngày càng được cải tiến theo thời gian,
mục đích của điều trị không chỉ đơn thuần là điều trị triệt căn, giảm tỉ lệ tái
phát, cải thiện thời gian sống… mà còn nhằm vào mục tiêu bảo toàn chức


năng của cơ thể, riêng đối với trực tràng là bảo toàn cơ thắt. Năm 1908, Miles
đề xuất kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn được
xem như một tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng[31]. Năm 1939,
Dixon đề xuất kỹ thuật cắt trước (cắt đại tràng chậu hông-trực tràng qua ngả
bụng) áp dụng cho u đại tràng chậu hông và u 1/3 trên trực tràng[30]. Năm
2002, Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện cắt đoạn đại trực tràng nối máy nội soi
đầu tiên tại Việt Nam[6]. Từ đó đến nay phẫu thuật này cũng được áp dụng
tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam như Việt Đức, Chợ Rẫy…[3],[12].
Phẫu thuật nội soi cắt trước là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn
trong điều trị u 1/3 trên trực tràng và u đoạn chậu hông- trực tràng . Đã có
nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp phẩu thuật nội soi cắt trước
là một phương pháp điều trị hiệu quả, có tỉ lệ tử vong, tai biến và biến chứng
trong và sau mổ chấp nhận được. Takashi Akiyoshi và cs cho rằng, phẫu thuật
nội soi điều trị ung thư trực tràng ở người lớn tuổi có kết quả giống như
những người trẻ tuổi ngoài ra còn có những ưu việt hơn như hoạt động tiêu
hóa phục hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn [55].
Tuy nhiên khó khăn của việc điều trị UTTT ở người lớn tuổi là tỉ lệ mắc
các bệnh lý kèm theo cao hơn so với những người trẻ tuổi. Đặc biệt là những
bệnh lý về tim mạch, bệnh về phổi nên tỷ lệ tử vong và tai biến và biến chứng

cũng cao hơn[26],[21]. Kết quả của việc điều trị của phẩu thuật nội soi ở
người lớn tuổi khác nhau rất nhiều trong các y văn. Một số trung tâm nghiên
cứu cho rằng tuổi tác là yếu tố nguy cơ độc lập với tỉ lệ tử vong và biến chứng
sau mổ ,[35] một số trung tâm khác thì cho rằng tuổi lớn là một trong những
yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị[54][56]. Do đó, để đánh giá
đầy đủ về cơ sở khoa học của sự ảnh hưởng tuổi tác đối với kết quả phẫu thuật
nội soi cắt trước trong điều trị UTTT đối với người lớn tuổi, chúng tôi tiến


hành nghiên cứu đề tài : “ Kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư trực tràng ở người lớn tuổi” và chia thành 2 nhóm nghiên cứu,
nhóm A là những bệnh nhân từ 60-79 tuổi , nhóm B là những bệnh nhân ≥80
tuổi.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
-

Xác định và so sánh tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng trong và

sau phẫu thuật của nhóm A với nhóm B.
-

Đánh giá các yếu tố nguy cơ để đưa ra tiên lượng phẫu thuật.


CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

DỊCH TỂ HỌC:

Năm 2008, UTĐTT là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam giới ( 663.000 trường
hợp, 10% các trường hợp bị ung thư) và thứ hai ở phụ nữ (571.000 trường
hợp, 9,4 % các trường hợp bị ung thư trên toàn thế giới. Gần 60 % các trường
hợp xảy ra ở các nước đã phát triển. Tần số mắc bệnh cao hơn đáng kể ở nam
so với phụ nữ ( nam/ nữ : 1,4 : 1). Trên phạm vi toàn thế giới, tỉ lệ mắc bệnh
UTĐTT khoảng 7,7/6,5 trường hợp trên 100.000 nam/ nữ ở các nước đã phát
triển. Khoảng 608.000 người tử vong do UTĐTT được ước tính trên toàn thế
giới, chiếm 8% của tất cả các ca tử vong do ung thư và là nguyên nhân gây ra
tử vong do ung thư phổ biến thứ 4 trên thế giới [34].
Ở các nước phương Tây, nguy cơ mắc bệnh UTĐTT trong suốt cuộc đời
khoảng 6% trong dân số, có nghĩa là có 1 người trong 18 người trong dân số
mắc bệnh UTĐTT, điều này làm cho vấn để UTĐTT trở thành một vấn đề sức
khỏe cộng đồng quan trọng [25]. Trong giai đoạn từ năm 1977 đến năm 2001,
kết quả của nghiên cứu SEER( the Surveillance, Epidemiology and End
Results) của viện Ung thư Quốc Gia( National Cancer Institude) ỏ Mỹ cho
thấy sự giảm dần dần tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT từ 62,4 còn 51,4 trường hợp trên
100.000 dân [29]. Ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT đã giảm 2,1 % mỗi năm kể từ
1998- 2003 và tỉ lệ tử vong đã giảm 2,8% mỗi năm kể từ 2001-2003[27]. Tuy
nhiên, tỉ lệ mắc bệnh của người Mỹ gốc Phi vẫn còn khoảng 62 trường hợp/
100.000 dân. Do đó, người Mỹ gốc Phi vẫn đại diện cho nhóm chủng tộc có
nguy cơ cao mắc bệnh UTĐTT.
Năm 2004 ở Châu Âu, UTĐTT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 ở
nam với 72.300 trường hợp tử vong chiếm 11%, chỉ đứng sau ung thư phổi. Ở
nữ giới, UTĐTT cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 với


88.400 trường hợp tử vong chiếm 13,2 %. Tần số mắc bệnh mới là 197.200
dân ở nam chiếm 12,8% còn ở nữ là 179.200 dân ở nữ giới chiếm 12,8% [24].
Không lệ thuộc vào chủng tộc, tỉ lệ mắc bệnh UTĐT tang theo tuổi bắt đầu từ
khoàng tuổi 40 và tuổi trung bình mắc bệnh trong khoảng 70- 75 tuổi [28].

Tại Việt Nam, theo báo cáo 2005 của NGuyễn Chấn Hùng[4]. Ở nam giới,
UTĐTT đang ở vị trí thứ 4 trong các loại ung thư phổ biến sau ung thư phổi,
gan và dạ dày, còn ở nữ giới có sự khác biệt giữa 2 miền Nam Bắc. Ở miền
Nam UTDTT chiếm vị trí thứ 3, sau ung thư cổ tử cung và ung thư vú, ở miền
Bắc, UTĐT đứng vị trí thứ 4 sau ung thư vú,ung thu dạ dày và ung thư phổi.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 6 năm ( 01/1978- 09/ 1983) có 385 trường hợp
UTĐTT trong đó có 142 trường hợp ung thư trực tràng và trong 8 năm ( 19861993) có 235 trường hợp ung thư đại tràng chiếm 10,2 % ung thư đường tiêu
hóa. Tại Bệnh viện Bình Dân, trong 11 năm ( 1986- 1979) có 425 trường hợp
1.2

UTĐTT trong đó có 167 trường hợp ung thư trực tràng.
NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI:
Nguyên nhân đặc hiệu gây bệnh UTĐTT không rõ nhưng hiện nay người ta
đã xác định được một loạt các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và phát
triển của UTĐTT bao gồm : yếu tố về môi trường, về dinh dưỡng, về lối sống,
các yếu tố di truyền và các tổn thương tiền ung thư như bảng 1.1
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh UTĐTT[32]
Ung thư đại trực tràng tự phát ( 88-94%)
Lớn tuổi
Giới tính nam
Tiền sử cắt túi mật, tiền sử rò niệu quản- đại tràng.
Các yếu tố về hormone: không sinh đẻ, có thai trễ, mãn kinh sớm.
Các yếu tố môi trường :
Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, ít chất xơ, Solate và Canci.
Lối sống ít vận động.
Béo phì, đái tháo đường.
Hút thuốc lá, uống rượu nhiều.
Nguy cơ từ nghề nghiệp ( ví dụ: nghề nghiệp tiếp xúc với Amiang).
Tiền sử cá nhân:
Tiền sử cá nhân bị polype đại trực tràng.

Tiền sử cá nhân bị UTĐTT.
Tiền sử cá nhân bị ung thư ruột non, vú, buồng trứng, nội mạc tử cung.
Ung thư đại trực tràng mang tính gia đình (20%):
Nguy cơ tăng them ở người thân có quan hệ đời thứ I hoặc đời thứ II với
người UTDTT nhưng không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán UTĐTT có tính di
truyền
Ung thư đại trực tràng ở người bị viêm đại trực tràng( 1-2%):
Bệnh viêm loét đại tràng.
Bệnh Crohn.
Ung thư đại trực tràng di truyền (5- 10 %):
Hội chứng đa polype: hội chứng đa polype có tính gia đình, hội chứng
Gagdner, hội chứng Purcop…
Ung thư đại trực tràng không liên quan đa polype mang tính di truyền
Hội chứng đa polype loạn sản phôi: hội chứng Peupz- Yeghers, hội chứng đa
chứng Polype ở thanh thiếu niên, hội chứng Cowden.
1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh:
- Chế độ ăn uống:
Thực phẩm có vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển các ung
thư đường tiêu hóa trong đó có UTĐTT. Trong một nghiên cứu thực hiện ở
nhiều vùng địa lý khác nhau có tỉ lệ người bị UTĐTT trong dân số cao, nhận
thấy rằng người sử dụng nhiều mỡ và ít chất xơ trong chế đọ ăn được xem là
yếu tố nguy cơ cao bị UTĐTT. Từ đó người ta khuyến cáo nên ăn nhiều chất
xơ nhằm làm tăng thể tích khối phân, hòa tan các độc chất có hại, làm giảm
thời gian lưu chuyển của khối phân trong ruột và qua đó làm giảm thời gian
tiếp xúc với các chất tạo ung trong phân[23].
O’Connell[47] đặt ra câu hỏi rằng liệu lối sống, chế độ ăn ở phương Tây và
thói quen tập thể dục, vốn có vai trò trong UTĐTT, không được quan tâm ở
giới trẻ là thế hệ được sinh ra trong kỷ nguyên của thức ăn nhanh và ít vận

động. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng chế độ ăn của người trẻ giàu trái cây và
rau củ giúp bảo vệ khối ung thư đại tràng và chế độ ăn nhiều thịt đỏ làm tăng
nguy cơ ung thư trực tràng[49]. Hội Ung Thư Hoa Kỳ 2012 đã đưa ra hướng


đẫn về việc lựa chọn thức ăn và hoạt động thể lực nhằm ngăn ngừa ung thư
[41]. Rõ ràng rằng 2 yếu tố trên giúp ngăn ngừa ung thư nhưng vai trò của
chúng như thế nào trong việc phát triển UTĐTT ở người trẻ tuổi vẫn còn là
-

một câu hỏi.
Canci, các loại vitamin và yếu tố vi lượng:
Bài nghiên cứu hồi cứu cho thấy tăng lượng canci uống bằng đường
miệng có thể bảo vệ không bị polype đại trực tràng. Có 2 cơ chế giúp cho tăng
lượng Canci uống giúp giảm nguy cơ UTĐTT: thứ nhất, Canci có khả năng
kết hợp với mật và axit béo trong phân thành hỗn hợp không tan ít có khả
năng tấn công vào lớp niêm mạc đại trực tràng, thứ hai, Canci có thể tác động
trực tiếp lên tế bào niêm mạc và làm giảm khả năng tăng sản ở mức độ tế bào.
Vài vitamin có tác dụng bảo vệ khổi ung thư như vitamin A,C và E có hoạt
động chống oxy hóa. Tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu can thiệp lâm sàng
cho các kết quả vẫn còn bàn cãi[37].
Trong một nhiên cứu trên phụ nữ mãn kinh, người ta thấy mối liên hệ
giữa chế độ ăn giàu chất sắt và sự tăng nguy cơ ung thư đại tràng lên, đặc biệt
là trên những người nghiện rượu. Trong khi đó chế độ ăn giàu kẽm làm giảm
nguy cơ ung thư đại tràng lên và đại tràng xuống[42].

-

Asprin và các chất ức chế COX-2:
Asprin và các chồng kháng viêm nonsteriod khác có vai trò cản trở sự

hình thành các tân sản đại trực tràng bằng cách chặn con đường hoạt hóa
prostaglandin phụ thuộc vào cyclooxygeanase. Liều dự phòng với aspirin liều
thấp có thể giảm nguy cơ UTĐTT nếu được dung hơn 1 thập niên[22].
Tuy nhiên sử dụng các chất ức chế COX-2 lại làm tăng nguy cơ các
biến cố tim mạch nghiêm trọng trên BN.


-

Tình trạng cắt túi mật và axit mật:
Nhiều nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng cho thấy axit mật có thể đóng vai
trò là chất sin hung hoặc là yếu tố kích thích u. Axit mật tăng có thể dẫn đến
tình trạng tăng sinh niêm mạc ruột thong qua cơ chế gian bào . Tình trạng cắt
túi mật, vốn làm thay đổi chu trình ruột gan của axit mật, làm tăng nguy cơ
ung thư đại tràng lên và ung thư trực tràng[50]. Có nhiều yếu tố đã được xác
định làm giảm hay trung hòa tác dụng sin hung của axit mật, như là chế độ ăn
giàu chất xơ, Canci… Ví dụ như Canci kết hợp với acid mật làm giảm tác
động bất lợi của acid mật[50].

-

Hút thuốc lá và nghiện rượu:
Nguy cơ UTĐTT tăng, mặc dù nhỏ, ỏ những người hthuốc lá lâu năm so
với người ko hút thuốc lá. Nhiều số liệu cho thấy mối lien quan giữa số gói
thuốc- năm và sự phát triển của polype tuyến. Tương tự, tiêu thụ quá nhiều
rượu cũng làm tăng nguy cơ UTĐTT.
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ nội sinh:
- Tiền sử bản than và gia đình:
Ở BN ung thư đại tràng, có khoảng 5-10% có UTĐTT ở vị trí khác nhau,
trong khi đó có khoảng 10-20% BN có tiền sử UTĐTT sẽ có ung thư đại tràng

tiên phát trong tương lai. BN có tiền sử bị Polype tuyến đại tràng sẽ có nguy
cơ ung thư đại tràng về sau[44].
Khi so sánh với dân số chung, những người có họ hàng bị ung thư đại
tràng sẽ có nguy cơ bị UTĐTT cao gấp 2-4 lần[46], [59]. Những người có họ
hàng bị poplype tuyến đại tràng cũng có nguy cơ tương tự, mặc dù thấp
hơn[59].
Bảng 1.2 Nguy cơ UTĐTT ở người có quan hệ đời thứ I với BN UTĐTT[38]


Nguy cơ của dân số nói chung

1/50

Có 1 người than bị UTĐTT

1/17

Có 1 người than quan hệ đời thứ I và có
1 người thân quan hệ đời thứ II bị UTĐTT

1/12

Có 1 người thân có quan hệ đời thứ I dưới 45 tuổi bị UTĐTT 1/10
2 người thân có quan hệ dời thứ I bị UTĐTT
1/6
Có phả hệ di truyền trội về ung thư đại tràng
1/2
-

Bệnh viêm đại tràng và các yếu tố khác:

Viêm đại tràng là nguy cơ cao của bệnh UTĐTT. Nguy cơ này lien quan
mật thiết với tuổi khởi phát, thời gian bệnh và mức độ lan rộng của bệnh,
nguy cơ UTĐTT tăng từ 3% trong thập niên đầu tiên bị viêm đại tràng lên 1020% trong thập niên thứ 2. Ở BN bệnh Crohn mà có liên quan tới đại tràng,
nguy cơ UTĐTT cũng tăng, nhưng với mức độ thấp hơn[36].
Các yếu tố nguy cơ UTĐTT khác ít phổ biến hơn bao gồm tiền sử có rò
niệu quản- đại tràng hay có xạ trị trước đó[48]. Sự kết hợp vi khuẩn trong
phân và trong nước tiểu làm thoái biến các thành phần trong nước tiểu thành
các chất có khả năng sinh ung cao. Những bằng chứng xạ trị gây UTĐTT thì
không rõ ràng, nhưng UTĐTT trên người có xạ trị thường có mô học dạng
nhầy và có tiên lượng xấu[48].
1.3 Giải phẫu trực tràng:
Trực tràng dài khoảng 12-15 cm chia làm 2 đoạn. Đoạn trên phình to là
bóng trực tràng dài 10-12 cm, nằm trong tiểu khung. Đoạn dưới nhỏ là ống
hậu môn dài 2-3 cm, nằm trong đáy chậu. Đoạn trên của bóng trực tràng có


phủ mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt
ngược lên trên, ở nam giới thì phủ mặt sau bàng quang, ỏ nữ giới thì phủ mặt
sau tử cung. Trực tràng có nhiều điểm khác với đại tràng Sigma: Không có
bướu, các túi thừa mạc nối hoặc mạc treo, các dãi sáng lại tản đều ra ở trên
chổ nối đại tràng sigma và trực tràng khoảng 5cm, tạo nên 2 dãi cơ dọc đi
xuống ở thành trước và thành sau trực tràng[5].
Phúc mạc chỉ phủ nữa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt bên trực
tràng rồi lật lên bàng quang ở nam hoặc thành sau âm đạo ở nữ. Trực tràng
lien quan sau với: trên đường giữa là 3 xương cung dưới, xương cụt và các
mặt cùng giữa. Ở sau bên là nhánh trước 3 thần kinh cùng dưới, các thần kinh
cụt, thần kinh giao cảm, cơ cụt và cơ nâng hậu môn. Liên quan phía trước ở
nam: Phần có phúc mạc phủ liên quan với phần trên của đáy bàng quang và
của các túi tinh, túi cùng trực tràng-bàng quang và các thành phần trong túi
cùng( các quai hồi tràng cuối cùng và đại tràng sigma). Phần dưới của phúc

mạc với phần dười của đáy bàng quang và các túi tinh và các ống dẫn tinh,
phần tận cùng của niều quản và tuyến tiền liệt. Liên quan trước ở nữ: ở trên
đường lật của phúc mạc là tử cung, phẩn trên âm đạo, túi cùng trực tràng- tử
cung và các thành phần chứa bên trong. Ở dưới đường lật của phúc mạc là
phần dưới của âm đạo. Về phía bên phần trên của trực tràng liên quan với hố
cạnh trực tràng và các thành phần nằm trong. Ở dưới đường lật của phúc mạc
là đám rối giao cảm chậu hông, cơ cụt, cơ nâng hậu môn và các nhánh của các
mặt trực tràng trên.
1.4 Mạch máu, bạch mạch và thần kinh:
1.4.1 Động mạch:
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Động mạch


trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh
chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt
nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu
cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 1.1). Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một
hệ thống lưới mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu tích.

Hình 1.1

Động mạch hậu môn trực tràng


H. N. Frank, Atlas giải phẫu người [13]
1.4.2 Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc
biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo

bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về
tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống:
tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh 6 mạch của
đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường
xảy ra ở gan(Hình 1.2).


Hình 1.2 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
H. N. Frank, Atlas giải phẫu người [13]
1.4.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng
Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:
- Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch
Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại
tràng trái.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và
động mạch chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa
lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít
bị di căn hơn.
- Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào
nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn hạch
bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời
1.4.4. Thần kinh chi phối vùng chậu
Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy
chậu. Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm,
trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần
kinh sống (somatic nerves).
Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và
S4. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn.

Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng
gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các
thần kinh hậu môn. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Các thụ
cảm gây nên cảm giác mót rặn. Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng
trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt
hết bóng trực tràng, nối kết tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt.
1.5 Mạc treo trực tràng :
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung
quanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng.
Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên
xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các
bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên
ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực
tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch
trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên
Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít
quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái
phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu 9 hông
ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt
ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất
phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi


tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát
cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước (hình 1.3)
. - Mạc treo trực tràng 1/3 dưới

Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn,
mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn (Hình
1.4). Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi
có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ
tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư
học.


Hình 1.3 Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang) [43]


Hình 1.4 Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn [43]

1.6 Chẩn đoán ung thư trực tràng:
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng :
Ở giai đoạn sớm, ung thư trực tràng thường không có triệu chứng,
nhưng khi đã có triệu chứng thì bệnh thường ở giai đoạn muộn. Đại tiện nhầy
máu là triệu chứng thường gặp đầu tiên, là nguyên nhân chính khiến người
bệnh đi khám, nhưng đây không phải là triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn muộn
hơn, kích thước khối u lớn, kích thích bệnh nhân đại tiện nhiều lần trong ngày,


đi đại tiện mất tự chủ, phân nhão, thay đổi hình dạng khuôn phân. Đau quặn
vùng hạ vị là triệu chứng xuất hiện muộn do khối u phát triển lớn gây tắc ruột
hoặc bán tắc ruột. Đau vùng trước xương cùng, hậu môn là triệu chứng của
ung thư trực tràng thấp đã xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng hậu môn. Các
triệu chứng toàn thân như gầy sút cân, thiếu máu, suy nhược cơ thể... thường
gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn và chỉ có ý nghĩa để tiên lượng bệnh hơn là để
chẩn đoán bệnh [18], [19].
Thăm khám hậu môn trực tràng bằng tay có thể phát hiện những khối u

cách rìa hậu môn dưới 8 cm. Khám hậu môn - trực tràng bằng tay có thể xác
định được vị trí, kích thước, bề mặt, mức độ di động của khối u, trương lực cơ
thắt hậu môn. Đối với phụ nữ, ngoài thăm trực tràng, cần thăm khám âm đạo
để xác định được sự xâm lấn của ung thư vào thành âm đạo và để phân biệt
ung thư trực tràng với ung thư cổ tử cung [16].

1.6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng:
Để đánh giá tình trạng khối u, ngoài phương pháp khám bằng tay, có
nhiều kỹ thuật cận lâm sàng được sử dụng như nội soi trực tràng, CT scan,
MRI… Tuy nhiên, mỗi phương pháp cũng có những ưu nhược điểm và chưa
đáp ứng thỏa đáng những yêu cầu đánh giá một khối ung thư trực tràng nên
cần phối hợp nhiều kỹ thuật để chẩn đoán. Nội soi đại trực tràng là phương
pháp thường được sử dụng, qua hình ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ
xâm lấn chu vi lòng trực tràng, đo được khoảng cách từ rìa hậu môn đến u.
Nội soi còn có thể phát hiện những khối ung thư trực tràng cao, ung thư đại
trực tràng ở nhiều vị trí, những khối ung thư nhỏ, mà thăm trực tràng không
phát hiện được. Nội soi còn cho phép tiến hành một số thủ thuật như sinh thiết
làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung thư nhỏ. Tuy nhiên nội soi không thể