TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM của các VI KHUẨN GRAM âm tại BỆNH VIỆNHỮU NGHỊ VIỆT TIỆPHẢI PHÒNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯƠNG THỊ BÍCH HỒNG

TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM
CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI
PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA 2012 - 2016


HẢI PHÒNG – 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯƠNG THỊ BÍCH HỒNG

TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM
CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI
PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA 2012 - 2016

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. TRẦN ĐỨC
ThS.BS. TRẦN THỊ VƯỢNG

HẢI PHÒNG - 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Những số liệu,
kết quả được trình bày trong khóa luận tốt nghiệp này hoàn toàn là trung thực,
khách quan, không sao chép, chưa được sử dụng trong nghiên cứu nào khác.
Hải Phòng, ngày 06 tháng 06 năm 2016
Sinh viên

Lương Thị Bích Hồng


LỜI CẢM ƠN
Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Ban giám
hiệu, Phòng đào tạo đại học, các bộ môn của trường Đại học Y Dược Hải
Phòng đã dìu dắt, dạy dỗ tôi trong 4 năm học qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS. Nguyễn Hùng Cường – trưởng khoa
Kỹ thuật y học cùng các thầy cô trong khoa đã tận tình dạy dỗ chúng tôi suốt
quá trình học tập.
Tôi xin cảm ơn toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Vi sinh bệnh viện
Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện
cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và thu thập số liệu tại khoa.
Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.Bs. Trần Đức và ThS.BS. Trần
Thị Vượng – những người đã hướng dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành khóa
luận này. Bước đầu làm quen với phương pháp nghiên cứu khoa học, thầy, cô
đã dạy cho tôi từ những điều cơ bản nhất. Ở thầy, cô tôi học tập được tính
chủ động trong công việc và lòng nhiệt huyết với nghề. Sự nhiệt tình giúp đỡ
của thầy, cô khiến tôi thêm động lực vượt qua những khó khăn để hoàn thành
khóa luận một cách tốt nhất.
Cuối cùng, con muốn thể hiện lòng biết ơn tới công lao sinh thành,

nuôi nấng của ba mẹ. Cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh bên con,
quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện cho con học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CLSI
ESBL

Clinical and laboratory standard Institute
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
Extended spectrum beta-lactamase

GARP
I
KKS
KS
R
S
SOPs

Men beta-lactamase phổ rộng
Global antibiotic resistance partnership
Dự án hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh
Intermediate - Trung gian
Kháng kháng sinh
Kháng sinh

TK
TS

VK

Resistance - Kháng
Sensitive - Nhạy
Standard Operating Procedures
Giải pháp Quy trình Điều hành chuẩn
Trực khuẩn
Tiến sĩ
Vi khuẩn


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn diễn giải đường kính vòng ức chế đối với các VK hay
gặp .......................................................................................................................
13
Bảng 3.1: Tỷ lệ các loại bệnh phẩm trong nghiên cứu .......................................
15
Bảng 3.2: Tỷ lệ các loại VK Gram âm phân lập được .......................................
16
Bảng 3.3: Tỷ lệ các VK Gram âm phân lập được từ các loại bệnh phẩm chính.
17
Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi ........................................
18
Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm các loại VK Gram âm ở các khoa phòng .......................
19

Bảng 3.6: Tỷ lệ KKS phân nhóm carbapenem của từng loại VK Gram âm hay
gặp .......................................................................................................................
20
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của carbapenem ......................................................
6


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi khuẩn (VK) kháng thuốc kháng sinh (KS) là nguyên nhân dẫn đến
điều trị bệnh nhiễm khuẩn thất bại và đây là một trong những mối đe dọa lớn
nhất đối với sức khỏe trên toàn cầu hiện nay. Kháng kháng sinh (KKS) xảy ra
một cách tự nhiên, tuy nhiên việc lạm dụng KS trong điều trị làm cho tình
trạng này đang gia tăng. Tại châu Âu, ước tính VK kháng thuốc gây ra 25000
ca tử vong và thiệt hại khoảng 1,5 tỷ USD mỗi năm [28].
Khi VK kháng kháng sinh thì việc tất yếu là phải thay thế bằng những
KS thế hệ mới hiệu quả hơn. Trong đó, carbapenem là nhóm KS mới và có
hiệu quả điều trị tốt hơn. Là kháng sinh được sản xuất và đưa vào sử dụng
những năm đầu thế kỷ 21, các KS phân nhóm carbapenem được đánh giá là
KS tốt nhất sử dụng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng do các trực
khuẩn (TK) Gram âm sinh ESBLs (men beta-lactamase phổ rộng) gây ra. Tuy
nhiên chỉ trong một thời gian ngắn khoảng 10 năm do sự lạm dụng
carbapenem trong điều trị đã làm cho tình trạng TK Gram âm kháng thuốc với
tỷ lệ ngày càng cao [32].
Theo nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại bệnh viện Trưng
Vương (2010), TK Gram âm thường hay gặp là Acinetobacter baumannii
(32,3%), Klebsiella sp (13,8%), Escherichia coli (E. coli)

(9,7%),

Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) (7,7%). Cũng trong nghiên cứu này
cho thấy, tỷ lệ đề kháng của E.coli với imipenem và meropenem lên tới
khoảng 20% (lần lượt là 21,4% và 18,8%), tỷ lệ kháng của P. aeruginosa với
imipenem là khá cao lên tới 50%, trong khi đó meropenem chỉ có 18,2% [16].
Điều này cho thấy tình trạng kháng carbapenem của TK Gram âm đang diễn
ra phức tạp và ngày càng gia tăng.


9

Là bệnh viện đa khoa lớn nhất tại thành phố Hải Phòng, bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải Phòng thường xuyên điều trị cho trung bình khoảng 1000
bệnh nhân/ngày. Việc sử dụng KS để điều trị trong bệnh viện càng nhiều, dẫn
tới tỷ lệ KKS ngày càng tăng cao. Với mong muốn đánh giá mức độ kháng
carbapenem của TK Gram âm nhằm đưa ra các khuyến cáo thích hợp cho việc
sử dụng KS tại bệnh viện đạt hiệu quả cao nhất chúng tôi thực hiện đề tài:
“Tình trạng kháng carbapenem của các vi khuẩn Gram âm tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải Phòng” với mục tiêu:
Đánh giá tình trạng kháng carbapenem của vi khuẩn Gram âm tại bệnh
viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tình trạng các bệnh nhiễm khuẩn tại Việt Nam
Các bệnh nhiễm khuẩn đang là căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở

Việt Nam và trên thế giới, gây nên bệnh cảnh lâm sàng nặng nề cho người
bệnh. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Nhi Đồng 1,
tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 26,1% và 16% [6,21]. Bên cạnh đó, theo
nghiên cứu của Lưu Ngọc Mai (2016) tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển
Uông Bí có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là 26,34% [11]. Theo Cao
Minh Nga và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 24,5%
[13]. Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Nguyễn Sử Minh Tuyết và cộng sự
(2009), các tác nhân VK hay gây bệnh là: Escherichia coli (29,7%),
Klebsiella sp (26%), Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus
aureus (6%), Acinetobacter sp (5%). Trong đó có 14,6% E. coli và 11,5%
Klebsiella sp sinh ESBL. Hầu hết các VK này đều đa KKS với tỷ lệ đề kháng
rất cao [22].
Mức độ KKS của VK ngày càng gia tăng đặc biệt là tình trạng kháng
với các KS phổ rộng. Trong hai năm 2008-2009, Bộ y tế Việt Nam phối hợp
với Dự án hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP - Việt Nam đã đưa ra
báo cáo sử dụng KS và KKS của một số VK ở 15 bệnh viện tại Việt Nam.
Theo số liệu đã thống kê thì có tới 56,4% các chủng E.coli tại các khu vực
miền Trung kháng với ceftazidime, tỷ lệ kháng carbabapenem đã ở mức đáng
báo động tại các khu vực bệnh viện phía Bắc với hơn 50% các chủng
Acinetobacter sp kháng lại imipenem. Số liệu nghiên cứu này cũng chỉ ra tỷ lệ
kháng fluoroquinolon ở các chủng Klebsiella sp được phân lập tại các bệnh
viện khu vực phía Nam đã nên tới 60% [8].


11

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng là một bệnh viện đa khoa

hạng 1, số lượng bệnh nhân điều trị mỗi ngày rất lớn. Trong đó các bệnh
nhiễm khuẩn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong rất đáng lo
ngại. Theo Trần Thị Vượng và cộng sự (2014) nghiên cứu về tỷ lệ KKS của
VK gây nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện này cho thấy VK Gram âm là căn
nguyên chủ yếu được phân lập (chiếm tỷ lệ 74%), trong đó các VK thuộc họ
Enterobacteriaceae có tỷ lệ cao nhất (53,1%), sau đó là Pseudomonas sp với
38,4%, Acinetobacter sp 7,6%. VK Gram dương chiếm 26% trong đó
Staphylococci chiếm tỷ lệ cao nhất 66,2%, thấp hơn là nhóm Streptococci với
tỷ lệ 33,8% [25].
1.2.
1.2.1.

KS và sự đề kháng KS của VK
Khái niệm, phân loại và cơ chế tác động của thuốc KS
Theo GS.TS Lê Huy Chính (2013), KS là những chất ngay ở nồng độ

thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt VK một cách đặc hiệu, bằng cách
gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử [3].
Phân loại nhóm KS theo cấu trúc hóa học:
-

Nhóm beta-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem,

-

monobactam, các chất ức chế beta-lactamase)
Aminoglycosid
Macrolid
Lincosamid
Phenicol

Tetracyclin (thế hệ 1 và thế hệ 2)
Peptid (glycopeptid, polypeptide, lipopeptid)
Quinolon (thế hệ 1 và các fluoroquinolon thế hệ 2,3,4)
Các nhóm kháng sinh khác (sulfonamid, oxazolidinon, 5-nitroimidazol).
Cơ chế tác động của thuốc KS [3]:


12

-

Ức chế sinh tổng hợp vách: ức chế quá trình sinh tổng hợp bộ khung
peptidoglycan làm cho VK sinh ra sẽ không có vách và do đó dễ bị tiêu

-

diệt, ví dụ KS nhóm beta-lactam, vancomycin.
Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương: tác động vào màng sinh
chất làm cho các thành phần trong bào tương của VK bị thoát ra ngoài
và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn đến chết, ví dụ polymyxin,

-

colistin.
Ức chế sinh tổng hợp protein: KS gắn vào tiểu phần 30S sẽ ngăn cản
hoạt động của ARN thông tin hoặc ức chế chức năng của ARN vận
chuyển. KS gắn vào tiểu phần 50S sẽ làm cản trở sự liên kết, hình thành

-

các chuỗi acid amin tạo phân tử protein cần thiết cho tế bào sống.
Ức chế sinh tổng hợp aicd nucleic: KS ngăn cản sự sao chép của ADN
mẹ tạo ADN con hoặc gắn ARN-polymerase ngăn cản sinh tổng hợp
ARN, hoặc bằng cách ức chế sinh tổng hợp một số chất chuyển hóa cần

1.2.2.

thiết để ngăn cản hình thành nên các nucleotid.
KS nhóm carbapenem
Để điều trị các vấn đề viêm nhiễm, KS nhóm carbapenem là một trong

những tuyến phòng thủ cuối cùng của nhân loại. Chúng là những kháng sinh
beta-lactam có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Các kháng sinh thuộc
nhóm này có vai trò nhất định trong điều trị bao vây cũng như điều trị theo
mục tiêu những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và đa đề kháng, đặc biệt là
những trường hợp đa đề kháng có liên quan đến trực khuẩn Gram âm và
những thuốc khác không hiệu quả hoặc không phù hợp.
Thienamycin là KS đầu tiên thuộc nhóm carbapenem được phát hiện và
tách chiết từ VK Streptomyces cattleya sống trong đất. Hoạt chất này có khả
năng ức chế quá trình tổng hợp peptidoglycan của tế bào VK. Năm 1979
Kahan và cộng sự đã tách chiết thành công thienamycin có độ tinh khiết cao
(>90%) [29,30]. Năm 2003, gen mã hóa quá trình tổng hợp thienamycin của


13

VK Streptomyces cattleya được phát hiện và giải trình tự, tổng hợp và phát
triển thành các KS nhóm carbapenem [33]. Cấu trúc của KS nhóm
carbapenem tương tự như penicillin nhưng nguyên tố lưu huỳnh được thay thế
bằng nguyên tố carbon ở vị trí 1 (Hình 1.1). Cấu trúc này có khả năng tiêu

diệt các VK kháng KS phổ rộng sinh enzym beta-lactamase bằng cách ức chế
quá trình tổng hợp vách của tế bào VK.
Vị trí C thay thế S

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của carbapenem
Hiện nay carbapenem bao gồm 4 loại KS là:
-

Imipenem
Ertapenem
Meropenem
Doripenem
Phổ tác dụng của carbapenem: carbapenem là phân nhóm kháng sinh

có phổ tác dụng rộng nhất, đặc biệt là imipenem, meropenem và doripenem.
Còn ertapenem có tác dụng trên ít VK hơn.
Cơ chế tác dụng của carbapenem: carbapenem là loại kháng sinh có
cấu trúc vòng beta-lactam, có khả năng chống lại hầu hết các beta-lactamase.
Cơ chế tác dụng của carbapenem là ức chế tạo vách của tế bào VK.
Khái quát về các KS nhóm carbapenem [2]
-

Imipenem là KS có phổ tác dụng rất rộng trên cả VK hiếu khí và kỵ khí.
Các chủng VK nhạy cảm bao gồm Streptococci (cả phế cầu kháng
penicillin), Enterococci (nhưng không bao gồm E. faecium và các chủng


14

kháng penicillin không do sinh enzyme beta-lactamase). Một vài chủng

tụ cầu kháng methicillin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các
chủng này đã kháng. Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các
chủng tiết carbapenemase). Tác dụng trên phần lớn các chủng
Pseudomonas sp và Acinetobacter sp. Tác động trên nhiều chủng kỵ khí,
bao gồm B. fragilis. Imipenem bị bất hoạt ở ống lượn gần của thận do bị
phân cắt bởi men dehydropeptidase. Kết quả dẫn đến nồng độ thuốc ở
dạng hoạt động trong nước tiểu thấp và gây hoại tử ống lượn gần trên mô
hình thử nghiệm với thỏ. Sự phân cắt này có thể được ngăn ngừa bằng
-

cách kết hợp imipenem với cilastatin, một chất ức chế dehydropeptidase.
Meropenem có phổ tác dụng tượng tự imipenem, có tác dụng trên một số
chủng Gram âm như: P. aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem.
Meropenem ổn định hơn với men dehydropeptidase ở thận, vì vậy có thể
có tác dụng mà không cần kết hợp với cilastatin. Meropenem ít có nguy
cơ gây động kinh hơn imipenem/cilastatin. Meropenem là cacbapenem

-

duy nhất được chấp thuận để điều trị viêm màng não.
Doripenem có phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem, tác dụng
trên VK Gram dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và

-

ertapenem.
Ertapenem có phổ tác dụng tương tự carbapenem khác nhưng tác dụng
trên các chủng Pseudomonas sp và Acinetobacter sp yếu hơn so với các
thuốc cùng nhóm.

1.3.

Tình hình kháng carbapenem trên thế giới và Việt Nam

1.3.1.

Tình hình kháng carbapenem trên thế giới
Tại miền Nam nước Mỹ năm 1996, lần đầu tiên phân lập được chủng

K. pneumoniae kháng carbapenem do có emzym carbapenemase nhóm A có


15

khả năng ly giải nhiều loại KS nhóm beta-lactam [36]. Sau đó, các trường hợp
nhiễm khuẩn bởi các chủng K. pneumoniae kháng carbapenem được phân lập
rải rác tại Mỹ. Năm 2004, theo nghiên cứu của Brooklyn- New York, có 1/3
chủng K. pneumoniae phân lập được mang gen ly giải carbapenem [26,27]…..
Nhìn chung, VK Gram âm kháng carbapenem trong các bệnh viện rất
đa dạng, do rất nhiều cơ chế kháng khác nhau. Hầu hết các quốc gia trên thế
giới đều ghi nhận sự có mặt của các chủng VK Gram âm kháng carbapenem.
Tuy nhiên không thống kê được tỷ lệ mắc bệnh với căn nguyên là các VK
kháng carbapenem do phần lớn các quốc gia đều không có các báo cáo đầy đủ
về mức độ nhạy cảm KS của VK. Điều này cho thấy sự lây lan và ra tăng một
cách nhanh chóng các VK kháng carbapenem trong giai đoạn hiện nay thực
sự là mối đe dọa đến công tác điều trị. Cần đưa ra các biện pháp khắc phục,
hạn chế gia tăng, lây lan các VK kháng thuốc một cách hiệu quả.
1.3.2.

Tình trạng kháng carbapenem ở Việt Nam

Hiện nay quản lý và sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả trong việc

điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do VK đặc biệt là TK Gram âm đang là vấn đề
mang tính toàn cầu. Đã có nhiều loại kháng sinh mới được sản xuất để chống
lại các VK gây bệnh, tuy nhiên sự đề kháng kháng sinh vẫn không thuyên
giảm mà còn có xu hướng ngày càng gia tăng. Một trong những nguyên nhân
là do sự phát triển và lan truyền mạnh mẽ các gen đề kháng kháng sinh. Hay
là do việc sử dụng kháng sinh một cách tràn lan, không hợp lý và lạm dụng
kháng sinh trong việc điều trị của cả người dân và các bác sĩ lâm sàng. Chính
vì khả năng kháng nhiều kháng sinh của VK nên carbapenem đã được thừa
nhận là vũ khí hữu hiệu nhất trong điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện
hay nhiễm khuẩn nặng gây ra do VK, đặc biệt là các TK Gram âm.
Imipenem là KS nhóm carbapenem được đưa vào Việt Nam những năm
2000, hiện nay đã giảm nhạy cảm với các VK Gram âm, là căn nguyên chính


16

gây nhiễm khuẩn ở Việt Nam. Theo Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu
MIDAS, từ 5/2008 đến 11/2009 đã có 1602 chủng TK Gram âm dễ mọc được
nghiên cứu từ 16 bệnh viện trên toàn quốc. Kết quả cho thấy
Enterobacteriaceae vẫn còn nhạy cảm rất cao với carbapenem. Có 15,4%
Pseudomonas aeruginosa kháng meropenem, nhưng có đến 20,7% kháng
imipenem và trong số này có 27,5% và 10,7% là nhạy cảm và nhạy trung gian
với meropenem. Có 47,3% Acinetobacter baumanii kháng meropenem,
51,1% kháng imipenem trong số đó có 7,5% là nhạy cảm và nhạy trung gian
với meropenem. Chỉ có 11,1% Burkholderia capacia kháng meropenem,
nhưng có đến 48,9% kháng imipenem và trong số đó có 72,7% và 4,5% là
nhạy cảm và nhạy trung gian với meropenem. Gần như đa số các chủng kháng
meropenem đều kháng imipenem [24].

1.4.
1.4.1.

Tình trạng kháng KS của một số VK Gram âm.
E. coli
E. coli là TK Gram âm, ít chủng có vỏ nhưng hầu hết đều có lông, phát

triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường, hiếu kỵ khí tùy tiện.
Trong đường tiêu hóa, E. coli chiếm khoảng 80% các VK hiếu khí [3]. Nhưng
chúng cũng là VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các VK gây ỉa
chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, là căn nguyên hàng đầu gây
nhiễm khuẩn huyết. E. coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm
màng não, nhiễm khuẩn vết thương. Các yếu tố gây bệnh của E. coli bao gồm
khả năng đề kháng, yếu tố bám dính, khả năng xâm nhập, yếu tố gây dung
huyết, khả năng sản sinh độc tố. Các chủng VK không có những yếu tố này
thì không có khả năng gây bệnh. Tỷ lệ các chủng E. coli không sinh ESBL đề
kháng với amoxycillin/acid clavuananic và các KS cephalosporin như
cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime ở mức thấp
(15,38% đến 38,46%). Tuy nhiên đã có sự gia tăng đáng kể mức độ đề kháng


17

với những KS, đặc biệt các KS cephalosporin thế hệ 3 ở các chủng E. coli
sinh ESBL, tỷ lệ đề kháng đều trên 50%, thậm chí 88,23% số chủng đề kháng
với ceftriaxone. Sự đề kháng với doxycyline, ciprofloxacin và ofloxacin
không có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng ESBL(+) và ESBL(-) [20]. Tuy
nhiên, với KS nhóm carbapenem thì E.coli có tỷ lệ đề kháng là 0% với
imipenem [5].
1.4.2.

Klebsiella sp
Klebsiella sp là TK Gram âm, hiếu kỵ khí tùy tiện, không di động, có

vỏ polysaccharide đặc trưng. Chính lớp vỏ này giúp VK tránh được hàng rào
bảo vệ của tế bào chủ [3]. VK này có mặt ở khắp nơi trong tự nhiên như đất,
nước, nước thải, sản phẩm thực vật, những thức ăn có hàm lượng đường và
acid cao. Tình trạng kháng với hầu hết các KS đang là một mối đe doạ lớn đối
với thầy thuốc và người bệnh. Theo Lê thị Kim Nhung và Vũ Thị Kim Cương
nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất (2010) cho thấy Klebsiella sp là một
trong ba tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Klebsiella sp kháng
trên 30% các cephalosporin, imipenem và meropenem còn tương đối nhạy
cảm [14]. Theo tác giả Huỳnh Văn Ân nghiên cứu về tình trạng viêm phổi
bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện nhân dân Gia Định
(2012) cho thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện chính là K. pneumoniae
(36%) [1].
1.4.3.

Acinetobacter sp
Acinetobacter sp là TK Gram âm đa hình thái, đặc tính sinh học đặc

biệt, có thể sống được ở cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờ khả năng bám
dính của màng sinh học (biofilm) do VK tạo ra, giúp VK gắn chặt vào bề mặt
dụng cụ, môi trường và bảo vệ VK, tạo điều kiện cho VK dễ dàng tồn tại lâu
dài, thu nhận, tích lũy gen kháng KS và trở thành tác nhân gây khó khăn trong
điều trị và kiểm soát lây nhiễm[19,35]. Chúng gây những bệnh lý khác nhau


18

với mức độ khác nhau, từ viêm phổi đến nhiễm khuẩn vết thương và nhiễm
khuẩn huyết nặng. Nghiên cứu của tác giả Dương Hoàng Lâm và cộng sự về
tình hình nhiễm Acinetobacter sp ở bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ 01/09/2010- 31/12/2010 cho thấy tỷ lệ dương tính với Acinetobacter
sp là 15,31% [10]. Tình trạng KKS của VK Acinetobacter sp đang là vấn đề
rất được quan tâm cả ở trên thế giới và ở Việt Nam. Theo nghiên cứu về sự đề
kháng KS của chủng A. baumannii ở Bệnh Viện Nhiệt Đới Trung Ương, năm
2009 cho thấy, có một tỷ lệ kháng thuốc rất cao đến 90% với các KS
cephalosporin, quinolon, carbapenem, và 100% còn nhạy với colistin và
81,7% với amikacin [17].
1.4.4. P. aeruginosa
P. aeruginosa là TK Gram âm, gây bệnh ở động vật và con người. Nó
được tìm thấy trong đất, nước, hệ vi sinh vật trên da và các môi trường nhân
tạo trên khắp thế giới. Chúng không chỉ phát triển trong môi trường không khí
bình thường, mà còn có thể sống trong môi trường có ít khí ôxy, và do đó có
thể cư trú trong nhiều môi trường tự nhiên và nhân tạo.
VK P. aeruginosa này dinh dưỡng bằng rất nhiều các hợp chất hữu cơ;
ở động vật, nhờ khả năng thích ứng VK cho phép chúng lây nhiễm và phá hủy
các mô của người bị suy giảm hệ miễn dịch. Triệu chứng chung của việc lây
nhiễm thông thường là gây ra viêm nhiễm, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết.
Theo nghiên cứu tại khoa nhi Viện Bỏng Quốc gia từ 5/2013 - 4/2014 chỉ ra
rằng: P. aeruginosa là một trong những căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn
vết bỏng nhi khoa với tỷ lệ là 32,85%, chúng đã kháng lại hầu hết các loại
KS [12]. Theo Lê thị Kim Nhung và Vũ Thị Kim Cương nghiên cứu tại bệnh
viện Thống Nhất (2010) cho thấy P.aeruginosa kháng hầu hết các KS, trong
đó amikacin, cefoperazole, ticarcillin-a.clavulanic bị đề kháng trên 90%,


19

piperacillin-tazobactam, ceftazidim, ciprofloxacin bị đề kháng trên 80%,
Imipenem bị kháng 78%, meropenem mới được đưa vào sử dụng cũng bị
kháng 65% [14]. Sự gia tăng ngày càng nhiều các chủng P. aeruginosa đa
kháng thuốc đang là vấn đề quan trọng và cấp thiết hàng đầu được cả thế giới
quan tâm.
1.4.5. Pseudomonas sp
Pseudomonas sp thuộc họ Pseudomonadaceae, là TK Gram âm, hình
que thẳng hoặc cong mảnh, không có khả năng sinh bào tử, kích thước 0,5-1,0
x 1,5-5,0 µm, thường di động với một hoặc nhiều roi, hiếu khí bắt buộc. Hầu
hết Pseudomonas sp có oxidase dương tính, nhưng thỉnh thoảng có chủng
oxidase âm tính xuất hiện. VK tạo sắc tố vàng - xanh, xanh và xanh nhạt.
Nhiệt độ thích hợp cho Pseudomonas sp phát triển là 4-43°C, phát triển tốt ở
nhiệt độ thấp. Pseudomonas sp phân bố khắp nơi trong môi trường, trong đất
và nước, là tác nhân cơ hội gây bệnh trên người, động vật và thực vật [18].


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.

Hồi cứu toàn bộ kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ của 1045 chủng VK
Gram âm phân lập được tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng trong
thời gian 01/07/2015 đến 31/12/2015.
2.2.
2.3.
2.3.1.

Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hồi cứu các kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Các quy trình kỹ thuật
Tiêu chuẩn đánh giá VK kháng phân nhóm carbapenem

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn diễn giải đường kính vòng ức chế đối với các VK hay
gặp (Theo Viên tiêu chuẩn về xét nghiệm và lâm sàng (CLSI) 2014):
Enterobacteriaecae

Acinetobacter sp

P. aeruginosa

Pseudomonas sp

S

≥ 23

≥ 16

≥ 19

≥ 16

I

20-22

14-15

16-18

14-15

R

≤ 19

≤ 13

≤ 15

≤ 13

S

≥ 22

I

19-21

R

≤ 18

Meropenem

Ertapenem

Imipenem

KS

≥ 23

≥ 16

≥ 19

≥ 16

I

20-22

14-15

16-18

14-15

R

≤ 19

≤ 13

≤ 15

≤ 13

S

≥ 23

≥ 19

I

20-22

16-18

R

≤ 19

≤ 15

Doripenem

S

2.3.2. Tiêu chuẩn tiếp nhận và từ chối mẫu (Phụ lục 1)
2.3.3. Quy trình nuôi cấy VK

21

Các mẫu bệnh phẩm sau khi được lấy theo đúng tiêu chuẩn (Phụ lục 1)
sẽ được cấy trên môi trường thạch máu, Chocolate, thạch CLED (Cystine
lactose electrolyte deficient agar), MAC - Conkey và Sabouraud và ủ ở 37 ° C
(đối với thạch MAC-Conkey và Sabouraud) hoặc ủ ở 37° C có khí trường 5%
CO2 (đối với các môi trường còn lại) trong 18-24 giờ.
Quy trình nuôi cấy VK được thực hiện theo Giải pháp quy trình điều
hành chuẩn (SOPs) của khoa Vi sinh vật bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải
Phòng.
2.3.2.

Quy trình nhuộm Gram (Phụ lục 2).
Quy trình nuôi cấy VK (Phụ lục 3).
Quy trình kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán
Sự nhạy cảm kháng sinh được xác định bằng kỹ thuật kháng sinh đồ

khoanh giấy khuếch tán trên thạch Mueller-Hinton dựa trên quy trình thao tác
chuẩn về thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh của CLSI năm 2014.
Kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán tiến hành theo SOPs tại khoa Vi
sinh vật bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng (Phụ lục 4).


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tỷ lệ các loại bệnh phẩm trong nghiên cứu
Từ tổng số 1045 chủng VK Gram âm phân lập được trong nghiên cứu,

chúng tôi thu được bảng như sau:
Bảng 3.1: Tỷ lệ các loại bệnh phẩm trong nghiên cứu
Loại bệnh phẩm
Mủ và dịch
Máu
Đờm

n
284
262
187

%
27,2
25,1
17,9

Nước tiểu

179

17,1

Bệnh phẩm khác

133

12,7

1045

100,0

Tổng số

Nhận xét: bảng 3.1 cho thấy: có 1045 chủng VK Gram âm nghiên cứu
được tiến hành cấy phân lập từ nhiều loại bệnh phẩm khác nhau. Trong đó
tiêu biểu nhất phải kể đến tỷ lệ bệnh phẩm mủ và dịch là 27,2%. Các loại bệnh
phẩm khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như: bệnh phẩm máu (25,1%), bệnh phẩm
đờm chiếm 17,9%, nước tiểu chỉ có17,1% và các loại bệnh phẩm khác (đờm
tăm bông, đờm sonde, dịch phế quản, dịch não tủy, dịch sinh dục, đầu
catheter…) chiếm 12,7%.


23

3.1.2. Tỷ lệ các loại VK Gram âm phân lập được
Trong tổng số 1045 chủng VK chúng tôi thu thập được để tiến hành
nghiên cứu, chúng tôi thu được tỷ lệ các loại VK lần lượt như sau:
Bảng 3.2: Tỷ lệ các loại VK Gram âm phân lập được
Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

302

28,9

Klebsiella sp

244

23,3

Acinetobacter sp

164

15,7

P. aeruginosa

137

13,1

Pseudomonas sp

127

12,2

Các VK khác

71

6,8

1045

100,0

Tên vi khuẩn
E. coli

Tổng số

Nhận xét: bảng 3.2 cho thấy những VK Gram âm gây bệnh phân lập
được tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ 01/07/2015 đến
31/12/2015 chủ yếu là họ TK đường ruột Enterobacteriaecae với E. coli
(28,9%) và Klebsiella sp (23,3%). Acinetobacter sp và P. aeruginosa là hai
căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng có tỷ lệ khá cao lần
lượt là 15,7% và 13,1%. Pseudomonas sp chiếm tỷ lệ 12,2%. Còn các vi
khuẩn khác (Proteus, Citrobacteriae, Burkholderia capacia...) chiếm tỷ lệ
6,8%.


24

3.1.3. Tỷ lệ các VK Gram âm phân lập được từ các loại bệnh phẩm chính
Các chủng VK phân lập từ các nhóm bệnh phẩm khác nhau, sau đó thu
thập và thống kê được bảng như sau:
Bảng 3.3: Tỷ lệ các VK Gram âm phân lập được từ các loại bệnh phẩm
chính
Tên vi khuẩn

Mủ và dịch

Máu

Đờm

n

%

n

%

n

E. coli

64

22,7

74

28,2

18

Klebsiella sp

48

17,0

44

16,8

Acinetobacter sp

70

24,8

14

P. aeruginosa

58

20,6

Pseudomonas sp

9

VK khác
Tổng số

Nước tiểu

%

n

%

9,6

77

43,0

66

35,3

42

23,5

5,3

42

22,5

20

11,2

18

6,9

34

18,2

17

9,5

3,2

101

38,6

11

5,9

5

2,7

33

11,7

11

4,2

16

8,6

18

10,1

282

100,0

262

100,0 187

100,0

179

100,0

Nhận xét: trong 6 tháng cuối năm năm 2015 đã có 1045 chủng VK
Gram âm đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu được phân lập. Các VK này được
phân lập từ nhiều loại bệnh phẩm khác nhau. Bảng 3.3 cho thấy với bệnh
phẩm mủ dịch thì căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter sp
(24,8%), E. coli (22,7%) và P. aeruginosa (20,6%). Đối với bệnh phẩm máu
thì VK phân lập được chủ yếu là Pseudomonas sp (38,6%) và E. coli là
28,2%. Bên cạnh đó, E. coli là căn nguyên VK gây bệnh hàng đầu đối với

bệnh phẩm nước tiểu chiếm 43%. Bệnh phẩm đờm phân lập được nhiều nhất
là TK Klebsiella sp (35,3%).


25

3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi
Chúng tôi nghiên cứu với 1045 chủng VK thu được đặc điểm về nhóm
tuổi như sau:
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi
< 20

Tên VK

20 - 59

≥ 60

n

%

n

%

n

%

E.coli

3

16,7

147

34,3

152

25,4

Klebsiella sp

4

22,2

93

21,7

143

23,9

Acinetobacter sp

1

5,6

44

10,3

117

19,6

P.aeruginosa

5

27,8

56

13,1

77

12,9

Pseudomonas sp

3

16,7

61

14,2

64

10,7

VK khác

2

11,1

28

6,5

45

7,5

Tổng số

18

100,0

429

100,0

598

100,0

Nhận xét: qua bảng 3.5 cho thấy, trong tổng số mẫu nghiên cứu có 18
bệnh nhân dưới 20 tuổi. Số lượng bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20-59)
có 429 bệnh nhân, trong đó chủ yếu bị nhiễm khuẩn do VK đường ruột, đặc
biệt là E. coli chiếm 34,3%. Ở nhóm tuổi trên 60 có 598 bệnh nhân với căn
nguyên gây nhiễm khuẩn chủ yếu phân lập được cũng là các VK đường ruột
(E. coli chiếm 25,4% và Klebsiella sp chiếm 23,9%), ngoài ra VK
Acinetobacter sp cũng chiếm tỷ lệ khá cao với 19,6%.