CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BS. BÙI THẾ DŨNG BS.NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI BV ĐHYD TP.HCM

CA LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
BS. BÙI THẾ DŨNG
BS.NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI
BV ĐHYD TP.HCM


BỆNH SỬ
Bệnh nhân nữ, 86t, nhập viện vì khó thở.
Khoảng 6 tháng nay, BN thường có cơn tim đập
nhanh kèm khó thở, hồi hộp, không đau ngực,
đo HA tại nhà trong giới hạn bình thường, mạch
nhanh 150-160 l/ph. Cơn tự khỏi sau khi BN
nằm nghỉ. Cách nhập viện khoảng 1 giờ BN có
cơn khó thở và hồi hộp nhưng nằm nghỉ 2 giờ
không giảm → nhập BV ĐHYD TP.HCM.


Lâm sàng tại khoa Cấp cứu
• Tỉnh, thở co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi,
không đau ngực.
• M: 180l/p, HA: 160/90mmHg, SpO2: 85%/
FiO2: 21%, To: 36,5oC
• Tim loạn nhịp hoàn toàn 190l/ph
• Phổi ran ẩm 2 bên phế trường
• Gan không to, chân không phù.


ECG

Xquang ngực thẳng


Siêu âm tim qua thành ngực
Hở van 2 lá trung bình do thoái hóa van, dãn buồng tim
trái (LA: 41mm, LVDd: 55mm), không huyết khối nhĩ
trái, giảm động nhẹ toàn bộ thất trái, EF (Simpson):
45%.


Chẩn đoán tại khoa Cấp cứu
Phù phổi cấp do rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/
Hở van 2 lá trung bình, tăng huyết áp,
BTTMCB.


Các vấn đề đặt ra
1.
2.



3.
4.



Phân loại rung nhĩ: Rung nhĩ kịch phát
Nguyên nhân rung nhĩ

BTTMCB?
Hở van 2 lá?
Tăng huyết áp?
Triệu chứng do cơn rung nhĩ: Phù phổi cấp
Nguyên nhân gây suy tim cấp:
Cơn RN đáp ứng thất nhanh?
Hội chứng vành cấp?


Xử trí cấp cứu BN này
1.
2.
3.
4.
5.

Digoxin (TM)
Amiodarone (TTM)
Propranolol (TM)
Shock điện đồng bộ
Nitroglycerin (TTM) và chờ đợi


Chỉ định shock điện chuyển nhịp
Rung nhĩ có huyết động không ổn định:
• Biểu hiện giảm tưới máu các cơ quan: da lạnh
ẩm, thay đổi tri giác, huyết áp tụt
• Suy tim mất bù
• Thiếu máu cơ tim cấp: đau thắt ngực, dấu thiếu
máu cơ tim/ NMCT cấp trên ECG

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline


Xử trí cấp cứu BN này
→ Shock điện chuyển nhịp cấp cứu
NHƯNG…
Đã được xử trí:
• Digoxin 0.25mg (TM)
• Furosemide 40mg (TM)
• Morphin 2.5mg (TM)
• Nitroglycerin (TTM) 20-60 mcg/p


Tình trạng sau 1 giờ
• HA= 130/70 mmHg
• M= 80 l/p
• BN khỏe hơn, giảm → hết khó thở
• Phổi hết ran ẩm
• ECG: nhịp xoang
→ chuyển đến khoa Nội Tim mạch


Kết quả CLS
 Xét nghiệm máu: chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình thường, NT
proBNP tăng cao, Troponin Ths: bình thường
 Chụp mạch vành: hệ động mạch vành bình thường.
 Holter ECG 24g ghi nhận: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh chiếm 98%, đáp
ứng thất tần số trung bình 153l/ph.

Chẩn đoán tại khoa Nội Tim mạch
Rung nhĩ kịch phát nghĩ do hở van 2 lá trung
bình do thoái hóa van – bệnh cơ tim do nhịp
nhanh (CHA2DS2-VASc = 5 đ)


BÀN LUẬN
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh là nguyên nhân tương
đối hiếm gặp của bệnh cơ tim dãn, do hậu quả của
nhịp tim nhanh kéo dài (≥ 24h), và có thể kéo dài
sau kết thúc cơn nhịp nhanh 4 tuần.
Nguyên nhân: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ đa
ổ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất.
Nguyên nhân rung nhĩ thường gặp hơn, phân suất
tống máu cải thiện rõ rệt nếu phục hồi nhịp xoang
hoặc kiểm soát tốt tần số thất (Việc chuyển rung
nhĩ về nhịp xoang có phần được ưu tiên hơn so
với kiểm soát tần số thất)
Cynthia M Tracy, MD (2013) “Tachycardia-mediated cardiomyopathy”. Up to date 21.2.


Điều trị tiếp theo?
• Chuyển nhịp hay khống chế tần số thất?
• Phương thức chuyển nhịp?
• Kháng đông dự phòng thuyên tắc?


AI CẦN CHUYỂN NHỊP?
•

•
•
•
•
•

Khó kiểm soát tần số thất
Trẻ tuổi
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Cơn rung nhĩ đầu tiên
Rung nhĩ do 1 bệnh lý cấp tính thúc đẩy
Chọn lựa của bệnh nhân

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline


Kháng đông trước – sau chuyển nhịp

Canadian Journal of Cardiology 2014 30, 1114-1130


Chiến lược điều trị
• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang với
amiodarone
• Kháng đông phòng ngừa thuyên tắc bằng
NOACs ≥ 4 tuần sau chuyển nhịp
(CHA2DS2-VAS = 5 đ)
• Điều trị duy tim với ACEI, spironolactone

Điều trị
• Xarelto 15mg (uống)/ngày
• Amiodarone 150mg (TTM) trong 10 phút

Sau truyền Amiodarone 1 giờ


Diễn tiến bệnh
Sau truyền cordaron khoảng 1h:
Nhịp bộ nối 40l/ph, HA= 70/40mmHg.
→ Xử trí:
• Atropin 0.5mg (TM)
• Dopamin truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p trong 12h
→ ECG trở về nhịp xoang chậm, Holter ECG 24h ghi
nhận vẫn còn rung nhĩ chiếm 84%, có hội chứng nhịp
nhanh nhịp chậm


Holter ECG


Diễn tiến bệnh
 Xuất hiện cơn rung nhĩ đáp ứng thất nhanh kéo dài, tần số
khoảng 140l/ph và BN có biểu hiện khó thở, hồi hộp.
→ Quyết định chuyển sang kiểm soát tần số thất với Digoxin
(LD: 0,125mg uống mỗi ngày x 5 ngày/tuần)
 BN được xuất viện sau đó 1 tuần với ECG trước xuất viện:
rung nhĩ đáp ứng thất trung bình.

Phương cách điều trị tốt nhất?
1. Chuyển nhịp bằng cắt đốt qua ống thông?
2. Đặt máy tạo nhịp 2 buồng + chuyển nhịp và
duy trì nhịp xoang bằng thuốc?
3. Kiểm soát tần số thất bằng digoxin/chẹn beta?

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA
QUÝ ĐỒNG NGHIỆP