ĐỘT TỬ TIM DO TÁI CỰC SỚM, TS Phạm Hữu Văn

ĐỘT TỬ TIM DO TÁI CỰC SỚM
TS Phạm Hữu Văn


• 3 tháng năm 2015: 2 trường hợp được cho đã có rối

loạn nhịp thất nguy hiểm ở BN có “Hội chứng tái
cực sớm” (ER).
• Lần đầu tiên chúng tôi thông báo về đột tử do tái

cực sớm. Ngoại trừ BrS.
• Từ những ca LS, chúng tôi muốn khái quát về vấn
đề này.


Bệnh nhân P. T. V.

Sinh: 1957. TS bản thân, gia đình không có gì đặc biệt.
Sớm 15/1/2015 nằm trên giường lơ mơ → BV Q8 tp

HCM: t/d ĐQ giờ thứ 6 → BV Nhân Dân 115 lúc 8 h
30.

Tại Nhân Dân 115: lơ mơ không dấu hiệu TK khu trú.
Tim 70c/p, HA 130/90 mmHg, 37oC, thở 20c/p.

Xuất hiện 2 lần gồng cứng, monitoring có VF, khử rung
thành công với sốc 200J. VT TỰ HỒI PHỤC.


XN: pH: 7.22, PCO2: 67 mmHg, PO2: 43 mmHg, TCO2: 28.5

mmol/L, HCO3 mmol/L:, #SO2: 67.5%, Ure: 32,3 mg/dL,
Creatinine: 0.93 mg/dL. Na: 138 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl:

102 mEq/L. Troponin : 0.143 ng/ml.
Chẩn đoán ACS ST chênh lên, tiến hành chụp mạch vành và

can thiệp khẩn cấp
- Kết quả hệ mạch vành bình thường.
- Các kết quả SAT, XQ tim phổi đều trong giới hạn bình
thường.


ECG 12 CĐ BN PTV mới nhập cấp cứu. ECG cho thấy điểm J và ST chênh lên ở I, II, III,
aVF và từ V2 đến V6. Các nhắt bóp thất sớm tiến sát đỉnh sóng T.


Cơn VT đa hình khi theo dõi tại cấp cứu.


Điên tâm đồ 12 chuyển đạo tiếp theo của BN PTV, khi các
sóng đã trở về bình thường. Không còn hình ảnh tái cực
sớm.


BN thứ hai:

- NTTT. Sinh 1990.TS không có gì đặc biệt.
→ BV Nhà Bè tp HCM lúc 4h30, 11/3/2015 trong tình trạng

hôn mê, M và HA không đo được.
- Tại đây phát hiện VF và sốc điện thành công, đặt nội khí

quản bóp bóp, ghi ECG → Nhân Dân 115 lúc 12h30 phút
cùng ngày trong tình trạng hôn mê.
→ HS Chống độc: hôn mê, da niêm mạc tím tái, M và HA
không đo được, đồng tử 2 mm, phản xạ ánh sáng (-).


• HA chưa đo được. SpO2 : 90%. pH:7.17, PCO2: 30.9 mmHg,
PO2: 460 mmHg, HCO3-: 11,3 mmol/L. Urể: 28.7mg/dL,
Creatine: 1.29 mg/dL, Na: 140 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 98
mmol/L. AST: 234 U/L, ALT: 111 U/L, TnI: 10.066 ng/ml, BNP:
26.6pg/ml. cortisol: 31.1 ng/ml.
• HSTC: thở máy, dopamine, noraderenalin, nhịp tim 130c/p.

• Điều chỉnh vận mạch, thở máy, Natri Bicarbonat. nhịp tim
90c/p, Huyết áp 110/80 mmHg. SpO2: 100%. Kết quả
CTscaner não, thận và SAT tại giường không thấy bất
thường. → HA giảm dần, nhịp tim rời rạc → 17h TỬ VONG
cùng ngày.


ECG 12 CĐ của BN NTTT sau sốc điện khử rung tại BV Nhà Bè. ECG cho thấy nhịp
xoang, điểm J và ST chênh lên ở I, II, III, aVF, aVL và từ V3 đến V6.


Các chuyển đạo đơn cực chi của BN NTTT được phong to
cho thấy điểm J và ST chênh lên rõ ở aVL và aVF.

Các CĐ trước tim của BN NTTT nhìn cận cảnh thấy rõ điểm J và ST chênh lên từ V2
đến V6.


ECG 12 CĐ BN NTTT tại bv Nhân Dân 115, không còn thấy điểm J và ST chênh lên rõ


ECG 12 CĐ BN NTTT cho thấy không còn nhịp xoang và QRS
bắt đầu giãn rộng.


ECG của BN NTTT cho thấy nhịp xoang chậm và nhịp thất rời
rạc và dẫn đến vô tâm thu.


Tái cực sớm, gọi là "sóng J" (J-waves) hoặc "điểm J chênh lên”, biến thể
QRS-T trên ECG.
Khi ECG có điểm J chênh lên ≥ 0.1 mV ở ≥ CĐ liên tiếp với hoặc líu díu
hoặc chẽ đôi.

Trước đây ER: dấu hiệu sức khỏe tốt: VĐV, người trẻ, nhịp tim chậm.
Nhiều báo cáo gần đây: có mối liên hệ giữa ER và ↑ nguy cơ tử vong do
loạn nhịp tim và VF tự phát.
Hai ca LS trên được cho là hậu quả của tái cực sớm, có thể nói là
những trường hợp đầu tiên có chứng minh bằng tư liệu.
Nam GB. Mode of onset of ventricular fibrillation on patern vs Brugad syndrome. Eur Heart J 2010.
Haissaguerre M. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl. J Med 2008

• Sóng J hay sóng Osborn


Phân loại điện tâm đồ
● Type 1: ER ở các CĐ trước bên. thường gặp ở vận động viên nam
khỏe mạnh, phần lớn là lành tính.
● Type 2: ER ở các CĐ dưới hay bên dưới: kết hợp mức độ nguy cơ vừa
phải.
● Type 3: ER ở CĐ: dưới, bên và trước tim phải: liên quan nguy cơ
tương đối cao nhất, mặc dù nguy cơ tuyệt đối của đột tử vẫn còn
nhỏ. 2 ca trên có thể xếp vào type 3.
● Type 4: BrS.


ER ẩn dấu

- Không liên tục
- NC 542 có ER sau 5 năm, → 20%. không còn ER.
Trong 2 ca LS: ECG theo dõi cũng cho thấy có lúc có ER lúc
không.

- Sau sự cố rung thất ECG đều biểu hiện rõ ER.
- Khi không thấy tái cực sớm nữa NTT nguy hiểm cũng biến
mất.
Tikkanen JT. Long-term outcome associated with early repolarization on
electrocardiography. N Engl J Med 2009


Mẫu ER đối lại với hội chứng ER

● Mẫu ER chỉ ECG thích hợp nhưng không có
T/C RLNT.
● Hội chứng ER khi có cả ECG thích hợp và

RLNT.
Sugao M. Repolarization dynamics in patients with idiopathic ventricular fibrillation:
pharmacological therapy with bepridil and disopyramide. J Cardionvasc Pharmacol
2005


Tính phổ biến của tái cực sớm và tỷ lệ rung thất vô căn

Tính phổ biến: ước tính 5 đến 13% dân số
● NC 10.864 Phần Lan ER: 5,8% (3,5% CĐ dưới, 2,4% CĐ bên,

cả hai 0,1%).
● NC người gốc châu Âu (6213):13,1% (4,4% CĐ trước bên,

7,6% CĐ dưới, 1% ở cả hai).
● NC Cardia (5069): 18,6%)
Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography.
N Engl J Med 2009; 361:2529
Sinner MF. Association of early repolarization pattern on ECG with resk of cardiac and all-cause mortality: a populationbased prospective cohort stydy. Plos Med 2010
Walsh JA 3rd. Natural history of the early repolarization pattern in abiracial cohort: CARDIA (Coronary Artery Risk
Development in Young Adults) Study. J Am Coll 2013


Tính phổ biến của tái cực sớm và tỷ lệ rung thất vô căn

Tính phổ biến: ước tính 5 đến 13% dân số

● NC 10.864 Phần Lan ER: 5,8% (3,5% CĐ dưới, 2,4% CĐ bên,

cả hai 0,1%).
● NC người gốc châu Âu (6213):13,1% (4,4% CĐ trước bên,

7,6% CĐ dưới, 1% ở cả hai).
● NC Cardia (5069): 18,6%)
Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography.
N Engl J Med 2009; 361:2529
Sinner MF. Association of early repolarization pattern on ECG with resk of cardiac and all-cause mortality: a populationbased prospective cohort stydy. Plos Med 2010
Walsh JA 3rd. Natural history of the early repolarization pattern in abiracial cohort: CARDIA (Coronary Artery Risk
Development in Young Adults) Study. J Am Coll 2013


- Nguy cơ SCD đã được báo cáo ở những người có ER (5-13%)

so với tỷ lệ VF tự phát 10 / 100.000 dân số
- Nghĩa là mẫu ER sẽ gần như luôn luôn là một ECG ngẫu

nhiên trong việc tìm kiếm không có ý nghĩa LS.
- Tuy nhiên: VF tự phát do ER nghĩ đến khi VT, VF, SCD không
thấy NN ở BN có ER.
- 2 ca trên ngoài dấu hiệu tái cực sớm trên ECG, không tim
kiếm được NN khác.


Nguy cơ loạn nhịp tim

NC dân số thành lập một liên kết giữa sự có mặt của ER và ↑
nguy cơ tử vong và RLNT trong VF vô căn riêng biệt (VF).

● NC dân số lớn đã cho thấy sự có mặt của ER ở các chuyển
đạo dưới →↑ tử suất do tất cả các NN
● NC bệnh chứng so với 206 đối tượng VF tự phát với 412
người khỏe, ER phổ biến hơn ở những người có VF tự
phát (31 so với 5%)
Tikkanen JT. Long – term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009.
Haruta D. Incidence and prgnostic value of early repolarization pattern in the 12-lead electrocardiogram. Circulation 2011.
Olson KA. Long – term outcome associated with J-point elevation in a large middle aged biracial cohort: the ARIC study. Eur Heart J 2011


Mặc dù ER phổ biến , VF tự phát là hiếm.
- Ở 45 tuổi là 3 / 100.000.
- Khi ER →↑ Nguy cơ → 11 / 100.000.
- Nguy cơ tương đối SCD ↑, nguy cơ tuyệt đối là rất thấp.
- Phân tích gộp, nguy cơ tương đối tử vong có ER 1,70 (95% CI 1,192,42), nguy cơ tuyệt đối 70 / 100.000 người-năm.
Vì vậy việc xác định ngẫu nhiên của ER không nên được hiểu như là
một marker có nguy cơ cao tử vong do loạn nhịp tim
Wu SH. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death: a meta-analysis. J
Am Call Cardiol 2013