BDA huong dan ve dieu tri nhiem khuan nang va soc nhiem khuan

H

NG D N V

I U TR NHI M KHU N N NG VÀ
S C NHI M KHU N

Theo h i H i S c C p C u và Ch ng

c Vi t Nam, c p nh t nh ng phác đ c a th gi i, d a

trên các d li u v y h c ch ng c . M c đ tin c y đ

c đánh giá t A(cao) đ n B,C,D(th p

nh t) và m c đ khuy n cáo m nh (1) ho c y u (2).
1.Tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n n ng
- Nhi m khu n gây t t HA
- T ng lactate máu
- Thi u ni u (n

c ti u < 0,5 ml/kg/gi )

- T n th

ng ph i c p PaO2 / FiO2 < 250 n u không có viêm ph i

- T n th

ng ph i c p PaO2 / FiO2 < 200 n u có viêm ph i kèm theo

- Creatinine > 2 mg/dL (ho c 176,8 mol/ L)
- Bilirubine > 2 mg/dL (34,2 mol/L)

D
ÂN

- Ti u c u < 100.000 l/L
- R i lo n đông máu (INR >1,5)

2.H i s c ban đ u và ki m soát nhi m khu n
2.1. H i s c ban đ u

N
H

1. B t đ u h i s c ngay khi BN có d u hi u gi m t

i máu mô gây ra b i nhi m khu n n ng:

HA tâm thu < 90mmHg ho c gi m > 40 mmHg so v i tr

c ho c t ng lactate máu ≥ 4 mmol/L.

Không ch m tr vi c đi u tr trong lúc ch chuy n đ n khoa H i s c tích c c.

BÌ

M c tiêu h i s c trong 6 gi đ u (1C):

- Áp l c t nh m ch trung tâm (CVP) 8 – 12 mmHg

BV

- HA đ ng m ch trung bình ≥ 65mmHg
-L

ng n

c ti u ≥ 0,5 ml/kg/gi

-

bão hoà oxy t nh m ch trung tâm (t nh m ch ch trên) ≥ 70% ho c t nh m ch tr n ≥ 65%

(1C)
2.

BN có t ng lactate máu, m c tiêu là đ a lactate máu v giá tr bình th

ng (2C).

2.2. T m soát nhi m khu n và c i thi n k t qu đi u tr
T m soát nguy c nguy khu n n ng đ phát hi n và đi u tr s m (1C).
2.3.Ch n đoán
1. C y máu tr

c khi s d ng kháng sinh nh ng không làm ch m tr (>45 phút) vi c s d ng

kháng sinh (1C)
. C y ít nh t 2 m u máu (c hi u khí l n k khí)

. C y máu m i l n l y m u t 2 v trí: l y qua đ

ng t nh m ch và m u máu l y t catheter n i

m ch n u đã đ t > 48 gi (1C)
2. Ti n hành các k thu t v ch n đoán hình nh đ xác đ nh
ph m t
H

nhi m khu n và l y m u b nh

nhi m khu n đ c y n u an toàn (1C)

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


2.4. Li u pháp kháng sinh
1. Dùng kháng sinh đ

ng t nh m ch trong gi đ u ch n đoán s c nhi m khu n (1B) và nhi m

khu n n ng (1C)
2. Kháng sinh ph r ng: m t ho c nhi u kháng sinh theo kinh nghi m di t tác nhân vi khu n/
n m và có kh n ng xâm nh p t t vào

nhi m khu n (1B)

ánh giá li u pháp kháng sinh m i ngày đ xem xét kh n ng xu ng thang (1B)

3. XN n ng đ procalcitonine và các biomarker t

ng t đ quy t đ nh ng ng kháng sinh

nh ng BN không còn b ng ch ng nhi m trùng (2C).
4. Ph i h p kháng sinh

nh ng BN gi m BC h t có nhi m khu n huy t (2B) và nh ng BN đáp

ng kém v i đi u tr , ho c nhi m tác nhân đa kháng thu c nh Acinetobacter và pseudomonas
spp (2B).
nh ng BN nhi m khu n n ng kèm suy hô h p và s c nhi m khu n, ph i h p kháng bao g m
betalactam ph r ng k t h p v i ho c aminoglycoside ho c fluoroquinolone trong tr

ng h p

D
ÂN

do Pseudomonas aeruginosa (2B).
i v i nhi m khu n n ng và s c nhi m khu n do Streptococcus pneumonia nên ph i h p
betalactam và macrolide (2B)

Li u pháp kháng sinh k t h p theo kinh nghi m không nên kéo dài quá 3 – 5 ngày. Nên xu ng
thang kháng sinh đ n tr li u thích h p khi có th d a trên k t qu c y (2B).
tr

N
H

5. Th i gian đi u tr kháng sinh trung bình t 7 – 10 ngày; th i gian đi u tr c n dài h n trong
ng h p: đáp ng lâm sàng ch m, ho c không d n l u đ

c

nhi m khu n, nhi m khu n

BÌ

huy t do S. aureus, nhi m n m và virus, suy gi m mi n d ch, gi m BC h t
(2C).

BN nhi m khu n huy t n ng ho c s c nhi m khu n gây ra do virus, đi u tr kháng virus

BV

6.

c n kh i đ u càng s m càng t t (2C).
2.5. Ki m soát nhi m khu n
1.

nhi m khu n c n đ

c ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr nhanh nh t có th và can thi p

trong vòng 12 gi đ u (1C).
2. Khi can thi p vào

nhi m khu n nên l a ch n ph

ng pháp ít xâm l n nh t.

3. N u ngu n g c nhi m khu n có kh n ng là catheter n i m ch nên rút b ngay sau khi đ t l i
b ng catheter m i.
F. Phòng ng a nhi m khu n
1. Sát khu n mi ng và sát khu n ch n l c đ

ng tiêu hoá đ gi m t n su t viêm ph i liên quan

đ n th máy (2B).
2. Sát trùng h u h ng b ng chlorhexidine gluconate đ gi m nguy c viêm ph i th máy (2B).
2.6. Truy n d ch
1. D ch tinh th đ

c ch n l a đ u tiên trong h i s c BN nhi m khu n n ng và s c nhi m

khu n (1B).
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


2. Không nên s d ng hydroxyethyl starches trong bù d ch cho BN nhi m khu n n ng và s c
nhi m khu n (1B).
3. Albumine đ

c s d ng đ bù d ch cho BN nhi m khu n n ng và s c nhi m khu n khi BN

c n truy n m t l
4. Test d ch

ng quá l n d ch tinh th (2C).

BN gi m t

i máu mô và nghi ng gi m th tích c n t i thi u là 30 ml/kg d ch

tinh th (ho c d ch albumin t

ng đ

ng). M t s BN c n truy n d ch nhanh h n và nhi u h n

(1C).
2.7. Thu c v n m ch
1. M c tiêu s d ng thu c v n m ch đ nâng HA trung bình ≥ 65 mmHg (1C).
2. Norepinephrine (Noradrenaline) đ

c l a ch n đ u tiên (1B).

3. Dùng thêm Epinephrine (Adrenaline) khi HA không duy trì đ

c ch v i norepinephrine

(2B).
4. Không s d ng Dopamine li u th p nh m m c tiêu b o v th n (1A).

m c tiêu HA trung bình (1C).

D
ÂN

3.Thu c t ng co bóp c tim

2. Không s d ng dobutamine đ t ng cung l

ng tim v

1. S d ng dobutamine truy n t nh m ch có th lên t i 20 microgram/kg/ phút k t h p v i
thu c v n m ch trong tr

ng tim, v n còn d u hi u c a gi m t

J. Corticosteroids

t quá m c bình th

ng t nh m ch đ đi u tr BN ng

BÌ

1. Không s d ng hydrocortisone đ
n u bù d ch và v n m ch có th

c

ng (1B).

i l n s c nhi m khu n

n đ nh huy t đ ng. N u huy t đ ng không n đ nh có th s

ng t nh m ch 200mg/ ngày (2C).

BV

d ng hydrocortisone đ

i máu mô m c dù đã truy n đ d ch và đ t đ

N
H

cung l

ng h p: r i lo n ch c n ng c tim gây t ng áp l c đ đ y và gi m

2. Không s d ng test kích thích ACTH đ xác đ nh BN nào c n s d ng hydrocortisone (2B).
3. Gi m d n li u hydrocortisone khi đã ng ng thu c v n m ch (2D).
4. Corticosteroids không đ

c dùng đ đi u tr nhi m khu n n u không có s c (1D).

5. Khi s d ng hydrocortisone, nên truy n liên t c (2D).
TÀI LI U THAM KH O
1. H

ng d n đi u tr nhi m khu n huy t n ng và s c nhi m khu n 2012. H i H i s c c p c u

và ch ng đ c Vi t Nam.
2. Ti p c n phác đ HSCC “ The Washington Manual of Critical Care 2ed ” do PGS.TS.
Nguy n

H

t Anh và PGS.TS.

ng Qu c Tu n d ch ti ng Vi t, n b n l n hai – 2012.

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3