ĐÁNH GIÁ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV THÔNG QUA CHƢƠNG TRÌNH GIÁM SÁT TÍCH CỰC

ĐÁNH GIÁ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV
THÔNG QUA CHƢƠNG TRÌNH GIÁM SÁT TÍCH CỰC

Hà Nội, tháng 11 năm 2013

NỘI DUNG CHÍNH
Đặt vấn đề

1

2

3

4

Phƣơng pháp nghiên cứu

Kết quả và bàn luận

Kết luận
LOGO

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm
tuân thủ
điều trị

Cải
thiện
bệnh
Giảm
lây
truyền

BN HI/AIDS:
210.000 ngƣời
BN điều trị
ARV: 70.000
ngƣời

Thuốc
ARV

Ví dụ: QĐ

ADR của 4239/QĐ-BYT
thuốc ngừng sử dụng
stavudin do
ARV
gây ADR

Giảm
hiệu quả
điều trị

nghiêm trọng
Kháng

thuốc

Kéo dài
cuộc
sống
GIÁM SÁT ADR CỦA THUỐC ARV

Giám sát thụ động

Giám sát tích cực

Báo cáo ADR tự nguyện liên quan đến thuốc ARV:
SỐ LƢỢNG BÁO CÁO THẤP (<0,5%)

LOGO

MỤC TIÊU
ĐÁNH GIÁ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI 5 CƠ SỞ
TRỌNG ĐIỂM THÔNG QUA CHƢƠNG TRÌNH GIÁM SÁT TÍCH CỰC

1

2

Khảo sát đặc điểm BN bị
nhiễm HIV/AIDS điều trị bằng
thuốc ARV trong mẫu nghiên
cứu thông qua chƣơng trình
giám sát tích cực.

Xác định tần suất xuất hiện và
các yếu tố ảnh hƣởng đến sự
xuất hiện phản ứng có hại của
thuốc ARV trên BN ngƣời lớn
mới tại 5 cơ sở trọng điểm.

LOGO

2


ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
• Tiêu chuẩn loại trừ
BN dƣới 18 tuổi, PNCT, BN đang tham gia nghiên
cứu khác có thử nghiệm thuốc, suy giảm chức
năng thận

BN HIV/AIDS
ngƣời lớn
đƣợc điều trị
ARV lần đầu

• Tiêu chuẩn chẩn đoán
BN có xét nghiệm HIV (+) theo Hƣớng dẫn của BYT (2009)
Phân loại GĐLS theo Hƣớng dẫn của WHO (2010)

• Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV
Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (BYT 2009)
QĐ 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung

trong “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”

LOGO

ĐỐI TÁC THAM GIA
ĐIỀU PHỐI HOẠT ĐỘNG

CỤC PC
HIV/AIDS

THU NHẬN &
XỬ LÝ DỮ LIỆU

TT
DI&ADR
QUỐC
GIA

Giám sát tích
cực ADR của
thuốc ARV
5 PHÒNG
KHÁM
NGOẠI
TRÚ

TỔ CHỨC
MSH

XÂY DỰNG PHẦN

MỀM & HỖ TRỢ
KỸ THUẬT

TUYỂN CHỌN & THEO DÕI BỆNH NHÂN
THU THẬP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN

LOGO

3


QUY TRÌNH TRAO ĐỔI THÔNG TIN

LOGO

CÁC HOẠT ĐỘNG ĐÃ TRIỂN KHAI

 CÀI ĐẶT PHẦN MỀM DCAT & SSASSA

 THẨM ĐỊNH BÁO CÁO ADR

 TỔ CHỨC TẬP HUẤN

 XỬ LÝ DỮ LIỆU

 TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN

 BÁO CÁO KẾT QUẢ

12 tháng

Đề
cƣơng
NC

Thu
dung
BN

Theo
dõi BN

Tổng
kết dữ
liệu

9 tháng
XÂY DỰNG ĐỀ CƢƠNG

 KHẮC PHỤC LỖI PHẦN MỀM

 KHẢO SÁT THỰC ĐỊA

 ĐỊNH KỲ RÀ SOÁT DỮ LIỆU TẠI TTQG

 THIẾT LẬP BIỂU MẪU BÁO CÁO

 THỰC ĐỊA TẠI CƠ SỞ

 KÝ KẾT HỢP TÁC

 Đối chiếu bổ sung dữ liệu còn thiếu
 Hỗ trợ kỹ thuật

LOGO

4


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
 Tổng số 645 bệnh nhân - Tuổi trung bình 34,2±7,9 – Tỷ lệ nam/nữ là 1,5
 Thời gian theo dõi trung bình 11,6±6,1 tháng
Đƣờng lây nhiễm HIV/AIDS
Khác/
Không
có TT
9%

Nghiện
chích
ma túy
30%

Quan hệ
tình dục
61%

- BV Nhiệt đới TP HCM và TTYT Q. Bình Thạnh có số lƣợng BN lớn
- Đƣờng lây nhiễm chính là nghiện chích ma túy và QHTD

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG & MIỄN DỊCH
50

45,3%

54,2%

60
50

40

36,0%

40

26,3%

30

18,3%

30

20

20

10,1%

6,7%

10

10

0

0,6%

12,5%

0
GĐ 1

GĐ 2

GĐ 3

LÂM SÀNG

GĐ 4

Suy
giảm
không

đáng kể

Suy
giảm
nhẹ

Suy
giảm
tiến
triển

Suy
giảm
nặng

Thiếu
thông
tin

MIỄN DỊCH

LOGO

5


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
PHÁC ĐỒ KHỞI ĐẦU

TÌNH HÌNH THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Tình hình theo dõi điều trị

Duy trì phác đồ điều trị ban
đầu

5,9%

Chuyển phác đồ khác

3,4%

Tử vong

15%
48,4%
4,8%

Chuyển đi
22,5%
Bỏ trị

Mất thông tin

-Phác đồ có chứa 1f chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%), sau đó là 1c (22%)
- 48% BN duy trì phác đồ ban đầu, 22,5% BN đổi phác đồ, 15% BN chuyển đi

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Số BN
100

Lý do BN phải thay đổi phác đồ
94

90
80

ADR gây chuyển phác đồ
trên 94 BN (chiếm 64,8% số
BN phải thay đổi phác đồ và
chiếm 14,6% tổng số BN
trong mẫu nghiên cứu

70
60
50
40
30
20
10

13

11
8

4

4

3

2

1

1

5

4

0

LOGO

6


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS
2.1. Thuốc ARV và biến cố bất lợi (adverse events)
Mức quy kết

Số AE (%)

Chắc chắn

Có khả năng
Có thể
Không chắc chắn
Chƣa phân loại
đƣợc
Không thể phân loại
đƣợc
Tổng

24 (3,1)
119 (15,1)
430 (54,7)
213 (27,1)
0 (0,0)

Tổng số
AE

Số bệnh nhân
gặp ADR

573

317 (49,1%)

213

80

786

397

0 (0,0)
786 (100,0)

Theo thang phân loại của WHO, các kết quả quy kết ở 3 mức “chắc chắn”, “có
khả năng” và “có thể” cho thấy có mối liên quan giữa thuốc và AE –
tức AE ở đây chính là ADR (tỷ lệ 1,8 ADR/1 bệnh nhân)

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV
2.2. Mức độ nghiêm trọng của các ADR thƣờng gặp

Mức độ nghiêm trọng

Số ADR (%)

Độ 1

170 (29,7)

Độ 2

71 (12,4)

Độ 3

31 (5,4)

Độ 4

9 (1,5)

Không phân loại

292 (51,0)

Tổng

573

LOGO

7


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV
Lý do BN phải thay đổi phác đồ
Số BN
100

94

90
80

- 145 BN (22,5%) phải
chuyển phác đồ
- 94 BN (14,6%) chuyển phác
đồ do ADR

70
60
50
40
30

13

11

20

8

4

4

3

2

10

1

1

5

4

0

LOGO
64,8%

KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU
3. Mức độ nghiêm trọng và tác động của ADR
Tác động của ADR đến điều trị ARV
ADR gây chuyển
phác đồ

Số bệnh nhân (%)
n=645

-Phát ban/ mẩn ngứa

52 (8,1)

-Thiếu máu

24 (3,6)

-Tê bì tay chân

6 (0,9)

-Buồn nôn

2 (0,3)

-Chóng mặt, buồn ngủ

2 (0,3)

-ALT, AST tăng cao

2 (0,3)

-Rối loạn phân bố mỡ

2 (0,3)

-Nhiễm độc gan

1 (0,2)

-Rối loạn tâm trạng

1 (0,2)

-Sốt cao

1 (0,2)

-Viêm gan
Tổng

ADR là nguyên nhân khiến nhiều
BN phải chuyển phác đồ nhất
(chiếm 64,8%).

1 (0,2)
94 (14,6%)

LOGO

8


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV
2.3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo phác đồ
TDF/3TC/LPV/r

0

1f (TDF/3TC/EFV)

47

1e (TDF/3TC/NVP)

42.6

1d (AZT/3TC/EFV)

48.8

1c (AZT/3TC/NVP)

55.6

1b (d4T/3TC/EFV)

50
53.3

1a (d4T/3TC/NVP)
0

20

40

49,1% số BN gặp phải ADR
1c và 1a có tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR cao nhất (55,6% và 53,3%)

60

Phần
trăm

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV
2.3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo hệ cơ quan
Phần trăm

LOGO

9


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS
1a=d4T/3TC/NVP
1d=AZT/3TC/EFV
Hệ cơ quan

Phác đồ
1b=d4T/3TC/EFV
1c=AZT/3TC/NVP
1e=TDF/3TC/NVP
1f=TDF/3TC/EFV
Khác=TDF/3TC/LPV/r

Tất cả
1a
1b
1c
1d
các PĐ

(n=45) n=30 n=142 (n=41)
(n=645)
Tất cả các hệ
317
24
15
79
20
cơ quan
(49,1)
(53,3) (50,0) (55,6) (48,8)
167
12
9
42
Gan-mật (700)
7 (17,1)
(25,9)
(26,7) (30,0) (29,6)
Da và mô
103
3
28
9 (20,0)
dƣới da
(16,0)
(10,0) (19,7)
(0100)
Hồng cầu-máu
2

33
52 (8,1) 2 (4,4)
9 (22,0)
(1210)
(6,7) (23,2)
TK TW và TT
3
53 (8,2) 1 (2,2)
4 (2,8) 2 (4,9)
(0410 và
(10,0)
0500)
TK ngoại biên
5
13 (2,0) 3 (6,7)
2 (1,4)
(0500)
(16,7)
Hệ tiêu hóa
2
34 (5,3)
9 (6,3) 1 (2,4)
(0600)
(6,7)
Chuyển hóa
3
24 (3,7) 1 (2,2)
6 (4,2) 4 (9,8)
và DD (0800)
(10,0)

1e
1f
(n=54) (n=332)

Khác
(n=1)

23
(42,6)
12
(22,2)

156
(47,0)
85
(26,5)

11
(20,4)

52
(15,7)

-

2 (3,7)

4 (1,2)

-

2 (3,7)

41
(12,3)

-

-

3 (0,9)

-

2 (3,7)

20 (6,0)

-

-

10 (3,0)

-

-

Tỷ lệ rối loạn ganmật tƣơng đƣơng

nhau ở phần lớn
các phác đồ
Các phác đồ chứa
NVP có tỷ lệ RL
da-mô dƣới da
cao hơn phác đồ
có chứa EFV
Các phác đồ AZT
có tỷ lệ RL hồng
cầu-máu cao nhất
Các phác đồ EFV
có tỷ lệ RL TKTW
cao nhất

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS
Xác suất tích lũy gặp ADR theo thời gian

38,4±2,0% số bệnh nhân gặp
ADR trong 6 tháng đầu
RL da-mô dƣới da, hồng cầu máu
Và TKTW-tâm thần ADR xuất hiện
chủ yếu trong 3 tháng đầu
RL gan mật xuất hiện muộn hơn
với tỷ lệ cao hơn (sau 6 tháng là
14% và sau 12 tháng là 27%

LOGO

10


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV
2.4. Xác suất tích lũy gặp ADR theo thời
gian
62±4,3%

38,4±2,0%

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR

Đối với rối loạn gan-mật
Yếu tố ảnh hƣởng Tỷ số rủi
ro HR

95,0% CI
GH trên
-

p

Phác đồ chứa d4T

1

GH dƣới
-

Phác đồ chứa AZT

0,658

0,383

1,131

0,130

Phác đồ chứaTDF

0,572

0,349

0,938

0,027

Nữ
Nam

1
1,370

0,981

1,913

0,064

-

Các yếu tố đƣợc đƣa vào phân tích: giới tính, độ tuổi, GĐLS, GĐ miễn dịch
(mức CD4 trƣớc điều trị ARV) và loại phác đồ ban đầu.

LOGO

11


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR
Đối với rối loạn hồng cầu máu

95.0% CI
Yếu tố ảnh hƣởng Tỷ số rủi ro
Giới hạn
Giới hạn dƣới
HR
trên

p

Phác đồ chứa AZT

1

-

-

-

Phác đồ chứa d4T

0,201

0,062

0,651

0,007

Phác đồ chứa TDF

0,048

0,019

0,122

0,000

Bệnh nhân sử dụng phác đồ có d4T và TDF có nguy cơ gặp rối loạn

hồng cầu-máu chỉ bằng 20% và 5% so với phác đồ có chứa AZT

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR

Đối với rối loạn da và mô dƣới da
95,0% CI
Tỷ số rủi ro
Yếu tố ảnh hƣởng
HR
Giới hạn dƣới Giới hạn trên
1
Phác đồ chứa NVP

p
-

Phác đồ chứa EFV

0,668

0,449

0,995

0,047

Chỉ số CD4 khi bắt

đầu điều trị

1,002

1,000

1,003

0,046

Bệnh nhân sử dụng EFV có nguy cơ thấp hơn khoảng 33,2% so với dùng NVP
Khi tăng 1 đơn vị của giá trị CD4 thì Nguy cơ gặp ADR tăng 0,2%

LOGO

12


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR
Đối với rối loạn TKTW và tâm thần
Tỷ số rủi
ro HR

Yếu tố ảnh hƣởng

95.0% CI

p

Phác đồ chứa NVP
Phác đồ chứa EFV
GĐLS 1
GĐLS 2
GĐLS 3
GĐLS 4

1
4,724
1
0,946
0,357
0,206

GH
dƣới
2,112
0,396
0,146
0,064

Chỉ số CD4 khi bắt đầu ĐT

1,001

0,999

1,004

0,244

Tuổi

0,947

0,908

0,988

0,013

GH trên
10,565
2,258
0,873
0,663

0.000
0,900
0,024
0,008

Bệnh nhân sử dụng EFV có nguy cơ cao gấp 4,7 lần so với dùng NVP
GĐ LS càng nặng thì nguy cơ càng giảm
Tăng một tuổi thì nguy cơ giảm 5%

LOGO

BÀN LUẬN
Số lƣợng báo cáo rất

hạn chế, không ƣớc tính
đƣợc tỷ lệ BN gặp ADR

BC TỰ
NGUYỆN

BÁO CÁO ADR

GS TÍCH
CỰC
Ƣớc tính đƣợc tỷ lệ
Số lƣợng báo cáo cao hơn,
Dữ liệu toàn diện hơn,
Loại đƣợc yếu tố nhiễu

Đang đƣợc triển khai
dƣới sự hỗ trợ của
WHO

BC CÓ
CHỦ ĐÍCH
TSR

LOGO

13


KHÓ KHĂN TRONG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI
Địa bàn rộng, thời gian

dài, khối lƣợng dữ liệu
lớn, kinh phí hạn chế

VAAC
TRUNG TÂM
DI&ADR QG

GIÁM SÁT
TÍCH CỰC

Chƣa chú trọng tới
báo cáo ADR
• Ý nghĩa của việc báo
cáo ADR
• Phát hiện và xử trí
ADR

• Thời lƣợng hỗ trợ kỹ thuật ít
• Mất một số mảng dữ liệu
• Bỏ sót nguy cơ

QUY
TRÌNH
THỰC
HÀNH

Nguồn lực hạn chế

5 PK
NGOẠI

TRÚ

• Nhân lực hạn chế
• Quá tải phòng khám
• Thời lƣợng đƣợc tập huấn ít

LOGO

KẾT LUẬN
• Kết quả của nghiên cứu có thể đƣợc áp dụng trong:
– Lựa chọn phác đồ và theo dõi bệnh nhân
– Tạo tiền đề cho những nghiên cứu dịch tễ sâu hơn để đánh giá
tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV.

• Đây cũng là lần đầu tiên một nghiên cứu giám sát tích
cực ADR của thuốc ARV đƣợc thực hiện ở Việt Nam.
– Góp phần xây dựng bộ dữ liệu về ADR của thuốc ARV trên quần
thể bệnh nhân HIV/AIDS Việt Nam; bổ sung dữ liệu về tần xuất và
các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng tới sự xuất hiện
– Cung cấp thông tin phục vụ công tác phát hiện, xử trí và phòng
ngừa ADR, góp phần tăng cƣờng tuân thủ điều trị, hiệu quả điều
trị và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân

LOGO

14


Xin trân trọng cảm ơn!

15