nhịp cầu dược lâm sàng kháng sinh

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh”

Trang 1


BAN CỐ VẤN
1. TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội
2. PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN
3. Ths.DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN
4. DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp
5. Ths. DS. Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp. HCM
6. Ths.DS. Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội
7. Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng, M2 - ĐH Bordeaux, Pháp
8. Ths.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp. HCM
9. TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN
10. PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng
11. GS.TS.BS. Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam
12. ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh, BV Đa khoa quốc tế Vinmec Central Park
13. ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Loan, ĐH Y Dược Hải Phòng
14. DS. CKII. Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM
15. ThS.DS. Mai Tuyết Nhung, BV Ung thư Đà Nẵng
16. ThS.DS. Trịnh Hồng Nhung
17. ThS.DS. Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội
18. DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn
19. DS. Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á
20. TS.DS. Nguyễn Hương Thảo, ĐH Y Dược Tp. HCM
21. Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế
22. DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng
23. TS.DS. Huỳnh Hiền Trung, BV nhân dân 115, HCM
24. ThS.DS. Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội
25. ThS.DS. Võ Thị Hồng Phượng, ĐH Y Dược Huế

BAN BIÊN TẬP
1. Tổng biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế
2. Thiết kế trang bìa: DS. Phạm Ngọc Huy, tốt nghiệp ĐH Y Dược HCM
3. Kiểm tra lỗi chính tả: Dương Thị Duyên, Nguyễn Mai Hương
4. Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (hơn 3.000 thành viên). Link:
/>LIÊN HỆ:
1. Trang blog: />2. Trang facebook: />3. Group trao đổi qua email:
/>Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" là tài liệu lưu hành nội bộ. Tạp chí chưa đăng kí để trở
thành Tạp chí chính thức. Khi đăng lại thông tin các bài của Tạp chí, xin trích nguồn tài liệu
theo mẫu: "Tác giả. Tên bài. Nguồn gốc. (Người dịch - Người hiệu đính nếu có). Nhịp cầu
dược lâm sàng. Số. Trang". Không được phép chia sẽ tài liệu công cộng nếu chưa có sự cho
phép của NCDLS.
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh”

Trang 2


Lời ngỏ
Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ
những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược
lâm sàng tại Việt Nam.
Tạp chí được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh
vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh
viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp
tác là hoàn toàn tự nguyện và Tạp chí có thể truy cập hoàn toàn miễn phí.
Dự định Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có
một chủ đề trọng tâm. Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2
chủ đề là "Tăng huyết áp". Số thứ 3 chủ đề là "Hen phế quản" và "Ứng dụng Công nghệ
thông tin trong thực hành dược". Số thứ 4 có chủ đề là ―Đái tháo đường‖. Chủ đề số 5 này là

―Kháng sinh‖. Vai trò của người dược sĩ dược lâm sàng trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng
sinh là rất quan trọng. Vì vậy, dược sĩ cần trang bị kiến thức chuyên sâu, cập nhật về chủ đề
kháng sinh để có thể hỗ trợ cán bộ y tế khác trong quản lý sử dụng kháng sinh.
Hy vọng Tạp chí san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 5 này sẽ là tài liệu cung cấp những
thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng!
Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác
tốt!

Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên
Tổng ban biên tập: TS.DS. Võ Thị Hà

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh”

Trang 3


NỘI DUNG

ĐIỂM TIN DƯỢC ...........................................................................................................6
Quy định mới về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...............................................6
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của Bộ y tế .....................................................11
Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 2016 .................11
Hội chứng hủy hoại ống dẫn mật do meropenem......................................................12
DƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ................................................................................13
Dược lý kháng sinh ....................................................................................................13
Sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai và cho con bú tại Khoa cấp cứu .................20
Phối hợp kháng sinh trên lâm sàng ............................................................................35
Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận .................................................40
Gentamicin: điều chỉnh liều và theo dõi ....................................................................46
Đặc tính của các kháng sinh được coi là ―liệu pháp cuối cùng‖ ...............................51

Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay tại Việt Nam ........................................60
Điều trị Trực khuẩn mủ xanh đa kháng thuốc sử dụng liệu pháp truyền kháng sinh
kéo dài........................................................................................................................65
CA LÂM SÀNG ............................................................................................................71
Tác dụng có hại của thuốc .........................................................................................71
Ca 1: Phát ban đáng ngờ ........................................................................................71
Ca 2: Mông bị đỏ ...................................................................................................72
Ca 3: Đau mắt cá chân ...........................................................................................73
Ca 4: ―Vợ tôi chưa được tiêm!‖.............................................................................74
Ca 5: ―Tôi có thể cho L. dùng Imodium không?‖ .................................................75
Ca 6: Bệnh viêm bàng quang trở nặng! .................................................................76
Ca 7: Ông B. vẫn còn ốm ......................................................................................77
Tương tác thuốc .........................................................................................................78
Ca 8: Điều trị viêm họng .......................................................................................78
Ca 9: Thiếu máu ....................................................................................................79
Ca 10: Không dùng Prontalgine ® ........................................................................79
Ca 11: «Có cần phải tiếp tục dùng Tetralysal không?» .........................................80
Ca 12: Bà H đang dùng citalopram .......................................................................81
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh”

Trang 4


Chống chỉ định...........................................................................................................82
Ca 13: Cô T. mong muốn mua một que thử thai ...................................................82
Các trường hợp đặc biệt.............................................................................................84
Ca 14: Tương tác thuốc với AVK .........................................................................84
Ca 15: Cháu D. có một cái nhọt ............................................................................85
THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG .............................................................................87
Biên soạn tài liệu về thuốc không được nghiền, bẻ ...................................................87

Biên soạn tài liệu về điều chỉnh liều của các thuốc kháng sinh ................................89
ĐÀO TẠO DƯỢC .........................................................................................................93
Kinh nghiệm đào tạo thực hành cho sinh viên dược tại Pháp ...................................93

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh”

Trang 5


ĐIỂM TIN DƯỢC
Quy định mới về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Nguyễn Ngọc Phương Trang, Cao Thị Thu Nga, Huỳnh Hiền Trung – Khoa Dược, BV Nhân
dân 115, Tp. HCM.

Ngày 29/02/2016 Bộ Y tế ban hành thông tư số 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc
trong điều trị ngoại trú. Áp dụng quy định mới có hiệu lực từ ngày 01 tháng 05 năm 2016. So
sánh sự khác nhau của Thông tư 05/2016/TT-BYT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT (Quy chế
kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú) được tóm tắt trong Bảng 1.
Bảng 1. So sánh Thông tư 05/2016/TT-BYT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT về kê đơn
thuốc trong điều trị ngoại trú
Nội
dung
Tổng
quát

Phạm
vi điều
chỉnh
và đối
tượng

áp
dụng

Thông tư 05/2016/TT-BYT

Quyết định 04/2008/QĐ- BYT

Ngày ban hành: 29/02/2016

Ngày ban hành: 01/02/2008

Ngày hiệu lực: 01/05/2016

Ngày hết hiệu lực: 01/05/2016

Gồm 15 điều

Gồm 3 chương, 17 điều

Điều 1, 2:

Điều 1:

2. Thông tư này không áp dụng đối với
các trường hợp sau đây:
a) Kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn
Không quy định
thuốc kết hợp thuốc y học cổ truyền với
thuốc tân dược;
b) Kê đơn thuốc Điều trị nghiện chất

dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Điều 4. Nguyên tắc kê đơn thuốc

Điều 6. Quy định cho người kê đơn

5. Không được kê vào đơn thuốc:

3. Không kê đơn thuốc các trường hợp
sau:
Nguyên a) Các thuốc, chất không nhằm Mục đích
a) Không nhằm mục đích phòng bệnh,
tắc kê phòng bệnh, chữa bệnh;
chữa bệnh;
đơn
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành
thuốc
b) Theo yêu cầu không hợp lý của
hợp pháp tại Việt Nam;
người bệnh;
c) Thực phẩm chức năng;
d) Mỹ phẩm

c) Thực phẩm chức năng.

Điều 5:
Hình
thức kê 2. Kê đơn thuốc đối với người bệnh Điều Không quy định
đơn
trị ngoại trú:
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 6


3. Kê đơn thuốc đối với người bệnh tiếp
tục phải Điều trị ngoại trú ngay sau khi
kết thúc việc Điều trị nội trú:
a) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên
lượng người bệnh chỉ cần tiếp tục sử
dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy)
ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định Điều
trị) tiếp vào Bệnh án Điều trị nội trú
đồng thời kê đơn (sao chép chỉ định Điều
trị) vào Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị
bệnh cần chữa trị dài ngày của người
bệnh.
b) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên
lượng người bệnh cần tiếp tục Điều trị
trên 07 (bảy) ngày thì phải chuyển
sang Điều trị ngoại trú (làm bệnh án
Điều trị ngoại trú) ngay sau ngày kết thúc
Điều trị nội trú, việc kê đơn thuốc thực
hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này.
Điều 6.
4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế
(INN, generic) trừ trường hợp thuốc có
Yêu
nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm
cầu
tên thuốc theo tên thương mại phải ghi

chung
với nội tên thương mại trong ngoặc đơn sau
tên chung quốc tế.
dung
kê đơn 7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía
thuốc
trước nếu số lượng chỉ có một chữ số
(nhỏ hơn 10).

Kê đơn
thuốc
gây
nghiện
để
giảm
đau
cho
người
bệnh
ung
thư

Điều 7. Quy định về ghi đơn thuốc
5. Viết tên thuốc theo tên chung quốc
tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi
tên biệt dược phải ghi tên chung
quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường
hợp thuốc có nhiều hoạt chất);
8. Số lượng thuốc hướng tâm thần và
tiền chất dùng làm thuốc viết thêm

số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có
một chữ số;

Điều 8.

Điều 12. Kê đơn thuốc opioids giảm
2. Liều thuốc gây nghiện để giảm đau đau cho người bệnh ung thư và
được kê đơn theo nhu cầu giảm đau của người bệnh AIDS
người bệnh, thời gian mỗi lần chỉ định 3. Liều thuốc giảm đau opioids theo
thuốc tối đa 30 (ba mươi) ngày, nhưng nhu cầu giảm đau của người bệnh.
cùng lúc phải ghi 03 đơn cho 03 đợt Điều Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc
trị liên tiếp, mỗi đơn cho một đợt Điều trị không vượt quá một (01) tháng, nhưng
kê đơn không vượt quá 10 (mười) ngày cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều
(ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt
Điều trị).
quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt
3. Trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện đầu và kết thúc của đợt điều trị). Người
để giảm đau cho người bệnh ung thư kê đơn phải hướng dẫn cho người nhà

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 7


hoặc
người
bệnh
AIDS

Kê đơn

thuốc
điều trị
bệnh
mạn
tính

hoặc người bệnh AIDS giai đoạn cuối
nằm tại nhà (người bệnh không thể đến
khám tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh):
Người bệnh phải có Giấy xác nhận của
Trạm trưởng trạm y tế xã nơi người
bệnh cư trú xác định người bệnh cần
tiếp tục Điều trị giảm đau bằng thuốc
gây nghiện theo mẫu quy định tại Phụ
lục số 06 ban hành kèm theo Thông tư
này để làm căn cứ cho bác sỹ tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc, mỗi
lần kê đơn, số lượng thuốc sử dụng
không vượt quá 10 (mười) ngày.

người bệnh: Đơn thuốc điều trị cho
người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được
bán, cấp khi kèm theo giấy xác nhận
người bệnh còn sống của trạm Y tế
xã, phường, thị trấn; Thời điểm mua,
lĩnh thuốc trước 01 ngày của đợt điều
trị đó (nếu vào ngày nghỉ thì mua vào
trước ngày nghỉ);

Không quy định cụ thể

Điều 8. Kê đơn thuốc điều trị bệnh
mạn tính

Điều 4.Nguyên tắc kê đơn thuốc

4. Người bệnh ung thư và AIDS giai
đoạn cuối nằm tại nhà, người được
cấp có thẩm quyền phân công khám
chữa bệnh tại trạm Y tế xã, phường, thị
trấn tới khám và kê đơn opioids cho
người bệnh, mỗi lần kê đơn không
vượt quá 07 ngày;

Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện Điều 9. Kê đơn thuốc điều trị lao
theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị
của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30
(ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định
Kê đơn tại các Điều 7, 8 và 9
thuốc
điều trị
lao
Điều 9.

Điều 10. Kê đơn thuốc hướng tâm
1. Kê đơn vào Đơn thuốc “H” theo thần và tiền chất dùng làm thuốc
mẫu quy định tại Phụ lục số 07 ban
hành kèm theo Thông tư này và được
Kê đơn làm thành 03 bản, trong đó: 01 Đơn
thuốc

thuốc ―H‖ lưu cơ sở khám bệnh, chữa Không quy định mẫu đơn riêng
hướng bệnh; 01 Đơn thuốc ―H‖ lưu trong Sổ
tâm
khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần
thần và chữa trị dài ngày của người bệnh; 01
tiền
Đơn thuốc ―H‖ lưu tại cơ sở cấp, bán
chất
thuốc có dấu của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh. Trường hợp việc cấp, bán thuốc
của chính cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
kê đơn thuốc thì không cần dấu của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đó.
Kê đơn Điều 10.
Không quy định
thuốc
1. Đơn thuốc kê trên máy tính 01 lần, sau
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 8


của cơ
sở
khám
bệnh,
chữa
bệnh
có ứng
dụng

công
nghệ
thông
tin
trong
kê đơn
thuốc

đó in ra và người kê đơn ký tên, trả cho
người bệnh 01 bản để lưu trong Sổ khám
bệnh hoặc trong Sổ Điều trị bệnh cần
chữa trị dài ngày của người bệnh.
2. Đơn thuốc “N” thực hiện theo quy
định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư này và
Đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định
tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này: Đơn
thuốc được in ra 03 bản tương ứng để
lưu đơn.
3. Đơn thuốc “N” theo quy định tại
Khoản 2 Điều 8 Thông tư này: Đơn
thuốc được in ra 06 bản tương ứng cho
03 đợt Điều trị cho một lần khám
bệnh, trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt
Điều trị lưu tại Bệnh án Điều trị ngoại trú
của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt
Điều trị giao cho người bệnh hoặc người
nhà người bệnh.
4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng
dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm
việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần

thiết.
Điều 11.

Điều 13. Thời gian đơn thuốc có giá
3. Thời gian mua hoặc lĩnh thuốc của trị mua, lĩnh thuốc
Thời
đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày 2. Đơn thuốc gây nghiện thời gian
hạn
của đợt Điều trị ghi trong đơn. Mua mua, lĩnh thuốc phù hợp với ngày của
đơn
hoặc lĩnh thuốc gây nghiện đợt 2 hoặc đợt điều trị ghi trong đơn. Mua, lĩnh
thuốc
đợt 3 cho người bệnh ung thư và người thuốc opioids đợt 2, 3 cho người
có giá bệnh AIDS trước 01 (một) đến 03 (ba) bệnh ung thư và người bệnh AIDS
trị
ngày của mỗi đợt Điều trị (nếu vào trước 01 ngày của mỗi đợt điều trị
mua,
ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật thì (nếu vào ngày nghỉ thì mua, lĩnh vào
lĩnh
mua hoặc lĩnh vào ngày liền kề trước trước ngày nghỉ) và chỉ được mua tại
thuốc
hoặc sau ngày nghỉ).
cơ sở bán thuốc có đăng ký chữ ký của
người kê đơn hoặc của khoa dược bệnh
viện nơi kê đơn (nếu địa phương không
có cơ sở bán thuốc gây nghiện).
Lưu
đơn, tài
liệu về
thuốc

gây
nghiện,

Điều 13:

Điều 16. Lưu tài liệu về thuốc gây
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu đơn nghiện
thuốc, thời gian lưu 01 (một) năm kể từ Không quy định thời gian lưu đơn
ngày kê đơn.
thuốc

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 9


thuốc
hướng
tâm
thần và
tiền
chất
dùng
làm
thuốc,
đơn
thuốc
có kê
thuốc
kháng

sinh

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu Đơn
thuốc “N”, giấy Cam kết sử dụng thuốc
gây nghiện cho người bệnh và Đơn
thuốc “H”, thời gian lưu 02 (hai) năm,
kể từ khi thuốc hết hạn sử dụng.

1. Cơ sở khám, chữa bệnh lưu Gốc
đơn thuốc “N” trong hai (02) năm kể
từ ngày sử dụng hết trang cuối của
quyển Đơn thuốc “N”; Lưu cam kết
của người nhà người bệnh ung thư,
người bệnh AIDS về sử dụng opioids
trong hai (02) năm kể từ thời gian của
3. Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ thuốc gây bản cuối cùng trong năm;
nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền
chất lưu toàn bộ Đơn thuốc ―N‖, Đơn 2. Cơ sở kinh doanh, pha chế, cấp, bán
thuốc ―H‖, thời gian lưu 02 (hai) năm, thuốc gây nghiện lưu Đơn thuốc―N‖
theo quy định của Quy chế quản lý
kể từ khi thuốc hết hạn sử dụng.
thuốc gây nghiện;
4. Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ thuốc lưu
3. Khi hết thời hạn lưu tài liệu (Gốc
đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh
đơn thuốc‖N‖, Đơn thuốc ―N‖, cam kết
trong thời gian 01 (một) năm, kể từ
ngày kê đơn, việc lưu đơn có thể thực của người nhà người bệnh về sử dụng
thuốc gây nghiện) các đơn vị thành lập
hiện một trong các hình thức sau đây:

Hội đồng hủy tài liệu theo quy định
a) Lưu bản chính hoặc bản sao đơn của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện.
thuốc;
b) Lưu thông tin về đơn thuốc bao gồm:
tên và địa chỉ cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, họ và tên của người kê đơn thuốc,
họ và tên của người bệnh, địa chỉ thường
trú của người bệnh, tên thuốc kháng sinh,
hàm lượng, số lượng.
Phụ lục 1. Mẫu đơn thuốc

Phụ lục 1. Mẫu đơn thuốc

Phụ lục 2. Mẫu sổ khám bệnh

Phụ lục 2. Mẫu đơn thuốc ―N‖

Phụ lục 3. Mẫu sổ điều trị bệnh cần chữa Phụ lục 3. Mẫu cam kết về sử dụng
trị dài ngày
morphin,…cho người bệnh
Phụ lục 4. Mẫu đơn thuốc ―N‖
Biểu
mẫu

Phụ lục 4. Mẫu sổ điều trị bệnh mạn
Phụ lục 5. Mẫu cam kết về việc sử dụng tính
thuốc gây nghiện cho người bệnh
Phụ lục 5. Mẫu sổ khám bệnh
Phụ lục 6. Mẫu đơn đề nghị Xác nhận Phụ lục 6. Mẫu biên bản nhận thuốc
người bệnh cần tiếp tục Điều trị giảm gây nghiện do người nhà người bệnh

nộp lại
đau bằng thuốc gây nghiện
Phụ lục 7. Mẫu đơn thuốc “H”

Phụ lục 7. Báo cáo tình hình thực
Phụ lục 8. Mẫu biên bản Nhận thuốc gây hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều
nghiện do người bệnh hoặc người nhà trị ngoại trú
người bệnh nộp lại

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 10


Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của Bộ y tế
DS. Võ Thị Hà
Để có được những thông tin cập nhật nhất về sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế đã ban hành quyết
định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh tài liệu
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”. Ban biên soạn được thành lập theo Quyết định số
4259/QĐ-BYT ngày 31/10/2012 gồm các chuyên gia đầu ngành về y và dược. Tài liệu cung
cấp những kiến thức cơ bản, cập nhật đồng thời phù hợp với thực tế của Việt Nam về việc sử
dụng kháng sinh hợp lý, an toàn để ứng dụng trong công tác khám, chữa bệnh, phòng bệnh,
bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần hạn chế tình trạng kháng kháng
sinh đang có nguy cơ gia tăng hiện nay.
Tài liệu dài hơn 200 trang, gồm có 11 Chương và 55 bài, bao gồm đại cương về kháng sinh và
vi khuẩn, sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp (nhiễm khuẩn hô hấp,
tim mạch, tiêu hóa, thận - tiết niệu,…). Tài liệu trên cũng đi kèm với 4 phụ lục liên quan đến
xử lý viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và hướng
dẫn tiêm hoặc truyền một số loại kháng sinh.
Tài liệu này hy vọng s đem đến cho quý đồng nghiệp những thông tin tốt về sử dụng kháng

sinh tại các bệnh viện, giúp cho việc quản lý, sử dụng hiệu quả kháng sinh an toàn cho bệnh
nhân và tiết kiệm cho xã hội giảm bớt rủi ro cho bệnh nhân.
Hướng dẫn này được đăng tải tại trang web của Cục quản lý khám chữa bệnh và có thể tải về
miễn phí (Link: />
Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 2016
DS. Võ Thị Hà
Ngày 4/3/2016, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT về việc han hành tài liệu
“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”. Hướng dẫn yêu cầu
các bệnh viện thành lập ―Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh‖. Thành phần chính là bác sĩ
truyền nhiễm, bác sĩ vi sinh, bác sĩ lâm sàng, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm
khuẩn, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng quản lý chất lượng. Nhiệm vụ cụ thể của nhóm là: (1)
Tham gia xây dựng các quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện (xây dựng
hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục
kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng, hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn
thường gặp tại BV; tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng…); (2) xây dựng tiêu chí
đánh giá; (3) xác định vấn đề cần can thiệp; (4) tiến hành can thiệp; (5) đánh giá sau can thiệp
và phản hồi; (6) thông tin và báo cáo. Tài liệu còn cung cấp nhiều Phụ lục hữu ích như: (1)
Quy trình triển khai hoạt động của Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh, (2) Tiêu chí xác định
người bệnh có thể chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống, (3) Danh mục kháng
sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống, (4) Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước
khi sử dụng tại bệnh viện, (5) Quy trình kê đơn kháng sinh cần phê duyệt, (6) Mẫu phiếu yêu
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 11


cầu sử dụng kháng sinh, (7) Đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh, (8)
Mẫu báo cáo nhiễm khuẩn bệnh viện.
Hướng dẫn này có thể tải miễn phí tại link: />Như vậy, việc tham gia tích cực và hiệu quả vào Nhóm quảng lý sử dụng kháng sinh sẽ là một
trong những vai trò quan trọng của dược sĩ dược lâm sàng tại bệnh viện để tăng cường sử

dụng thuốc kháng sinh hợp lý, giảm những hậu quả không mong muốn khi dùng thuốc kháng
sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn kháng lại với thuốc
kháng sinh và giảm bớt chi phí về y tế.

Hội chứng hủy hoại ống dẫn mật do meropenem
Dịch: Nguyễn Phương Quỳnh
Nguồn: Schumaker AL, Okulicz JF. Meropenem-induced vanishing bile duct syndrome.
Pharmacotherapy. 2010 Sep;30(9):953.
Hội chứng hủy hoại ống dẫn mật (Vanishing bile duct syndrome – VBDS) là một hội chứng
rất hiếm gặp nhưng tiềm ẩn nguy cơ gây tử vong do phá hủy các ống dẫn mật nhỏ nằm bên
trong gan, dẫn đến tình trạng ứ mật. Cơ chế gây ra sự hủy hoại biểu mô ống dẫn mật vẫn chưa
được làm sáng tỏ. Tuy nhiên, các nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh được ghi nhận có liên
quan đến một số thuốc. Meropenem là kháng sinh nhóm carbapenem có phổ rộng, dung nạp
tốt, được sử dụng rộng rãi và được dùng điều trị trong nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng cấu
trúc da - nhiễm trùng da phức tạp, viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em. Chúng tôi trình bày
những điểm chứng tỏ đây là ca đầu tiên mắc VBDS do meropenem. Một phụ nữ 60 tuổi được
chẩn đoán VBDS sau khi điều trị áp xe não vùng thùy thái dương trái bằng meropenem. Sau 3
tuần dùng thuốc, bệnh nhân bị tổn thương gan ứ mật và tổn thương tế bào gan hỗn hợp kèm
theo triệu chứng vàng da và ngứa. Meropenem được nghi ngờ gây ra tổn thương gan, do vậy
thuốc được ngưng sử dụng. Các xét nghiệm chẩn đoán đã loại trừ các nguyên nhân khác gây
nên tình trạng ứ mật, bao gồm yếu tố miễn dịch và khả năng bị lây nhiễm. Kết quả sinh thiết
gan, các biểu hiện tổn thương gan kéo dài, ống dẫn mật bị hủy hoại, kèm theo tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân rất khớp với chẩn đoán VBDS. Vài tháng sau khi ngưng dùng
meropenem, kết quả xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân đã được cải thiện. Kết quả
đánh giá phản ứng có hại của thuốc bằng thang điểm Naranjo (6 điểm) cho thấy mối liên hệ
giữa meropenem với tiến triển VBDS của bệnh nhân. Để chẩn đoán phân biệt VBDS và các
dạng tổn thương gan do thuốc khác rất cần một danh mục đầy đủ các nghi vấn. Và các bác sĩ
lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán VBDS trong trường hợp bệnh nhân sử dụng meropenem bị
ứ mật kéo dài, đặc biệt khi các nguyên nhân khác đã được loại trừ.

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 12


DƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Dược lý kháng sinh
Dịch: Văn Thị Hường
Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà
Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N. 2964 du 12 janvier 2013.

Phương pháp điều trị bằng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh đúng cách
Được tạo ra từ các chủng vi sinh vật bằng cách tổng hợp, kháng sinh là những chất có thể tiêu
diệt (tính diệt khuẩn) hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn (tính kìm khuẩn). Kháng sinh
không có tác dụng trên vi-rút. Nhóm kháng sinh beta-lactam, fluoroquinolon (nhóm kháng
sinh nhân tạo, được fluor hóa từ quinolon), aminosid và nitroimidazol được xem như có tính
diệt khuẩn. Nhóm kháng sinh macrolid và các dẫn chất của macrolid, cyclin và cotrimoxazole được xem là các kháng sinh kìm khuẩn.
Điều trị kháng sinh phải lưu ý đến một số tiêu chí quyết định việc lựa chọn kháng sinh như:
- Chẩn đoán lâm sàng về nhiễm khuẩn và xác định vi khuẩn mầm gây bệnh dựa theo kháng
sinh đồ;
- Các đặc tính dược động học của kháng sinh (sinh khả dụng quyết định đường uống, đường
truyền và khả năng phân bố ở một số cơ quan, cách đào thải có thể ảnh hưởng đến sự phù hợp
của liều lượng ở các bệnh nhân suy thận).
Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn được điều trị. Cần phải tuân thủ liều
lượng và thực hiện đúng việc điều trị có thời hạn (ngay cả khi bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn)
không chỉ để tránh tái phát mà còn tránh gây kháng thuốc.
Trong bất kỳ trường hợp nào, việc điều trị dùng kháng sinh phải theo chỉ định của bác sĩ và
không được tự ý mua thuốc dùng và cần được theo dõi điều trị về hiệu quả (điều này đặc biệt
có ý nghĩa lâm sàng từ 48 đến 72 giờ) cũng như dung nạp thuốc.

Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Các kháng sinh được phân biệt qua mức độ tác động trên cấu trúc vi khuẩn. Ba đích tác dụng
chính của kháng sinh là:
 Vách vi khuẩn (nơi hoạt động của beta-lactam). Một số vi khuẩn tổng hợp betalactamase, enzyme có khả năng phá hủy các bêta-lactam. Do đó, trong một số trường
hợp, việc phối hợp với acid clavulanic (chất ức chế bêta-lactamase) giúp beta-lactam
duy trì được tính hiệu quả.
 ADN vi khuẩn (đích tác dụng của quinolon, sulfamid và nitro-imidazol).
 Các ribosom vi khuẩn (đích tác dụng của macrolid, aminosid và cyclin)

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 13


ARN vận chuyển

Quinolon, sulfamid và nitro-imidazole tác động trên
chuỗi ADN vi khuẩn (làm rối loạn việc tổng hợp các thành
phần cấu tạo của ADN, hoặc làm mất ổn định chuỗi ADN)
Bêta-lactam
ức chế việc tổng hợp của vách vi
khuẩn bằng cách cố định trên
protein liên kết penicilin.

Aminosid, macrolid và cyclin
ức chế tổng hợp protein vi khuẩn
bằng cách cố định trên các tiểu
robosom.

vách vi khuẩn

chất tế bào
bêta- lactamase

Acid clavulanic
ức chế bêta-lactamase nằm trong chất tế bào và
bảo vệ các bêta-lactam không bị phân hủy sớm.
Màng tế bào chất

Hình 1. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Các kháng sinh chính
a. Nhóm Aminosid
 Nhóm kháng sinh aminosid được tạo từ những lớp xạ nấm Actinomyce có tên quốc tế
kết thúc bằng đuôi –micin, còn những kháng sinh được tạo thành từ Streptomyce có
đuôi -mycin và không được nhầm lẫn các kháng sinh này với nhóm macrolid.
 Sinh khả dụng của kháng sinh này qua đường uống rất kém, điều này dẫn đến kháng
sinh nhóm này chỉ dùng đường tiêm hoặc dùng điều trị tại chỗ.
 Các aminosid được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng đường tiết tiểu,
nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng trong tim.
Tác dụng không mong muốn
 Gây nhiễm độc thận do ảnh hưởng ống lượn gần, có thể dẫn đến suy thận cấp tính.
 Gây nhiễm độc tai với nhiễm độc tiền đình (chóng mặt, rối loạn thăng bằng) có thể hồi
phục trước khi nhiễm độc đoạn ốc tai không thể hồi phục và dẫn đến suy giảm thính
giác.
 Tác dụng mềm cơ kiểu cura.
Tương tác thuốc
Nguy cơ về tác dụng không mong muốn gia tăng khi có sự kết hợp với các chất gây độc thận
hoặc tai (amphotericin B tiêm tĩnh mạch, cyclosporin, cisplatin) và thuốc lợi niệu.
b. Nhóm Beta-lactam
Gồm các phân nhóm kháng sinh penicilin, cephalosporin (được nhận dạng tương ứng qua các
hậu tố -cilin và tiền tố cef- trong tên thuốc quốc tế của các nhóm kháng sinh này),

monobactam và carbapenem.

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 14


vách vi khuẩn
Bêta - lactam

 Phân nhóm penicilin G (benzylpenicilin) được chỉ định trong phòng tái phát thấp khớp
cấp tính và điều trị bệnh giang mai. Các penicilin V (phenocymetinpenicilin) chủ yếu
được dùng trong điều trị liên cầu khuẩn (phòng bệnh viêm quầng, tái phát thấp khớp,
bệnh tinh hồng nhiệt). Các penicilin nhóm M (oxacilin, cloxacilin) được chỉ định trong
điều trị nhiễm khuẩn cơ xương, phổi và liên cầu thận. Các penicilin nhóm A
(amoxicilin) được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, phế quản phổi và
niệu sinh dục.
 Các cephalosporin thế hệ 1 (C1G) được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi
họng, đường hô hấp hoặc tiết niệu. Các C2G, C3G được sử dụng trong điều trị nhiễm
khuẩn tai mũi họng, phế quản phổi và tiết niệu.
Tác dụng không mong muốn
 Dị ứng ngoài da như nổi mề đay, phù Quinck, sốc phản vệ.
 Hội chứng quá mẫn cảm với da (hội chứng Lyell hoặc hội chứng Stevens-Johnson)
gắn với các dấu hiệu suy nội tạng (DRESS).
 Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, thậm chí là viêm đại tràng màng giả), tần suất
cao hơn với các cephalosporin và khi amoxicilin được kết hợp với acid clavulanic.
 Rối loạn đông máu (một số loại cephalosporin).
Tương tác thuốc chính
 Các penicilin làm gia tăng độc tính huyết học của methotrexate do giảm thải trừ qua
đường tiết niệu (không nên dùng kết hợp)

 Nguy cơ phản ứng ngoài da dưới tác dụng của amoxicilin tăng lên khi bệnh nhân được
điều trị bằng allopurinol (tương tác này cần được lưu ý)
c. Nhóm cyclin
Các cyclin được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn niệu sinh dục, tai mũi họng, phổi hoặc da
liễu như mụn trứng cá. Doxycyclin cũng được chỉ định trong hóa dự phòng bệnh sốt rét.
Tác dụng không mong muốn
 Mẫn cảm với ánh sáng, viêm thực quản
 Mảng bám răng làm suy yếu men răng và có thể làm thay đổi màu răng ở trẻ em.
Tương tác thuốc chính
 Chống chỉ định dùng phối hợp với cyclin và retinoid (nguy cơ làm tăng áp lực nội sọ).
 Các muối sắt, canxi, k m làm giảm hấp thụ đường ruột của cyclin.
 Doxycyclin bị bất hoạt khi phối hợp với các thuốc chống co giật vì các thuốc này là
chất gây cảm ứng enzyme.
d. Các fluoroquinolon
Hoạt phổ và chỉ định
Nếu các quinolon thế hệ 1 được dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới không
biến chứng, tuy nhiên chúng lại không còn được kê điều trị do kháng thuốc mạnh. Các
quinolon thế hệ 2 hoặc fluoroquinolon (được nhận dạng qua tên quốc tế có đuôi –oxacin)
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 15


được chỉ định dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới và trên, tai mũi họng, cơ
xương và phế quản. Cần lưu ý đến sự xuất hiện đáng lo ngại của khuẩn E.coli - chủng kháng
fluoroquinolon.
Tác dụng không mong muốn
 Mẫn cảm với ánh sáng
 Bệnh khớp và viêm gân (thậm chí làm đứt gân Achill), buộc phải dừng điều trị
 Rối loạn tâm thần, giảm ngưỡng động kinh

 Moxifloxacin và ciprofloxacin có thể kéo dài khoảng QT trên ECG với nguy cơ gây
loạn nhịp
Tương tác thuốc chính
 Fluoroquinolon tương tác với các cation kim loại (muối sắt, k m, magiê, canxi) làm
giảm hấp thụ đường tiêu hóa.
 Enoxacin bị chống chỉ định phối hợp với theophylin và không nên dùng với caffein,
làm giảm trao đổi chất.
 Moxifloxacin và ciprofloxacin tương tác với các thuốc hạ kali máu và các thuốc gây
xoắn đỉnh.
e. Macrolid và các dẫn chất của nó
Được nhận dạng qua tên quốc tế có đuôi –mycin, nhóm kháng sinh macrolid được dùng trong
điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng (thế hệ thứ 2 trong trường hợp dị ứng với bêta-lactam),
đường hô hấp, ngoài da và sinh dục. Clarithromycin được chỉ định trong tiệt trừ khuẩn
Helicobacter pylori.
ARN vận chuyển
Các aminosid,
macrolid và
cyclin

Tác dụng không mong muốn
 Ngoài rối loạn tiêu hóa thường xuyên và nguy cơ làm tổn thương gan có thể hồi phục,
các macrolid là một trong những nhóm kháng sinh được dung nạp tốt hơn.
 Tuy nhiên, erythromycin IV và azithromycin có thể kéo dài khoảng QT
 Telithromycin có thể gây nhược cơ nghiêm trọng và gây rối loạn thần kinh trung ương
(lâng lâng, chóng mặt, mất nhận thức) cũng như các rối loạn về thị giác như chứng
song thị, vì vậy không nên lái xe và nên uống trước khi đi ngủ.
Tương tác thuốc chính
Trừ spiramycin, các macrolid là những chất ức chế enzym và ức chế chuyển hóa của nhiều
loại thuốc (trong đó có dẫn chất của ergot (alkaloid nấm cựa gà), nhóm statin và colchicin)
f. Nhóm Nitro-imidazol

Metronidazol có các đặc tính chống ký sinh trùng và được chỉ định cho các bệnh trùng roi
(trichomonase) và nhiễm khuẩn ký sinh trùng Giardia. Nó cũng được dùng để điều trị nhiễm
trùng răng miệng và viêm đại tràng màng giả do chủng Clostridium difficile.
Tác dụng không mong muốn
 Gây tác dụng khó chịu như dùng thuốc cai rượu (Effet antabuse)
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 16


 Nôn, tiêu chảy, sưng lưỡi và loạn vị giác
 Nước tiểu có màu nâu
Tương tác thuốc chính
Không nên phối hợp metronidazol với disulfiram (nguy cơ gây mê sảng)
Metronidazol ức chế chuyển hóa của AVK (việc phối hợp cần tăng cường kiểm soát INR)
g. Nhóm sulfamid
Sulfamid được nhận dạng qua tiền tố sulfa- trong tên quốc tế của thuốc, được chỉ định trong
điều trị bệnh sưng tai, nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiết niệu dưới và trên, bệnh viêm
phổi (hiện nhóm kháng sinh này bị kháng thuốc rất nhiều)
Tác dụng không mong muốn
 Rối loạn tiêu hóa: nôn, ói, tiêu chảy
 Mẩn ngứa ngoài da: mẫn cảm với ánh sáng, phát ban ở da, hội chứng chứng Lyell
hoặc Stevens-Johnson. Nguy cơ dị ứng chéo với sulfamid hạ đường huyết.
 Gây độc gan: giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu
 Suy thận do sỏi thận, vì thế cần phải cung cấp nhiều nước trong quá trình điều trị
 Co-trimoxazole đi qua sữa mẹ và có thể gây thiếu hụt acid folic ở trẻ sơ sinh (chống
chỉ định trong thời kỳ đang cho con bú đối với trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi)
Tương tác thuốc chính
 Các sulfamid là những thuốc gắn mạnh với các protein huyết tương, có thể đẩy các
thuốc AVK (nguy cơ chảy máu), chlorpropamid và tolbutamid (nguy cơ giảm glucose

huyết) ra khỏi liên kết của chúng với albumin.
 Việc phối hợp cotrimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) với methotrexate bị
chống chỉ định vì nguy cơ làm tăng độc tính trên máu của methotrexate do giảm thải
trừ của thận, và thêm tác dụng ức chế việc tổng hợp acid folic.
Bảng 1. Các kháng sinh đường uống chính
DC/đặc tính

Chống chỉ định

Lời khuyên khi sử
Lưu ý
dụng

Kháng sinh nhóm Beta - lactam: thuốc penecilin
Phenoxymethyl
penicillin
Cloxacilline
Amoxicillin

- Có tiền sử dị ứng - Thuốc cloxacilin và - Bristopen: bảo quản
với beta-lactam
oxacilin được uống trong tủ lạnh để làm
trước bữa ăn 30 phút. giảm vị đắng của
- Thuốc amoxicilin thuốc.

(+ acid clavulanic)

kết hợp với acid - Có thể dùng trong
clavulanic được uống thời kỳ cho con bú
vào đầu bữa ăn.

nhưng hãy dừng cho
- Không uống kết hợp con bú hoặc dừng
thuốc trong trường
với các thuốc khác.
hợp bị nấm, tiêu chảy
hoặc phát ban ở trẻ
sơ sinh.
- Cần uống đủ nước

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 17


trong thời gian điều
trị để tránh bị sỏi
niệu
Kháng sinh nhóm Beta - lactam: thuốc cephalosporin

C1G
Cefaclor
Cefadroxil
Cefalexin
C2G
Cefuroxime
C3G
Cefixim
Cefotiam

- Có tiền sử dị ứng - Thuốc cefaclor

với beta-lactam
được uống sau bữa
ăn, thuốc cefalexine
được uống sau bữa ăn
và không được uống
cùng với cefadroxil

Có thể dùng trong
thời kỳ cho con bú
nhưng hãy dừng cho
con bú hoặc dừng
thuốc trong trường
hợp bị nấm, tiêu chảy
hoặc phát ban ở trẻ
- Có tiền sử dị ứng - Uống sau bữa ăn từ
sơ sinh.
với beta-lactam (tuy 15-30 phút
nhiên trong trường
hợp dị ứng lành tính - Cefotiam: uống
với penicilin thì có trước bữa ăn
thể dùng nhóm - Cefpodoxim: uống
thuốc C2G và C3G) trong bữa ăn

Cefpodoxim

- Không uống cùng
với cefixim

Nhóm Cyclin
Doxycyclin

Lymecyclin
Minocyclin

- Dị ứng với cyclin

- Vì tính đến tỷ lệ lợi
ích/rủi ro kém hơn so
với thuốc doxycyclin
nên thuốc minocyclin
không còn được chỉ
định trong điều trị
- Thuốc lymecyclin mụn trứng cá. Đối
và metacyclin : uống với các nhiễm khuẩn
khác, các thuốc này
sau bữa ăn
vẫn được chỉ định
trong trường hợp
kháng các thuốc
cyclin khác.

- Trẻ em đang trong
giai đoạn phát triển
(ngoại trừ trường
hợp bội nhiễm
Pseudomona
aeruginosa ở trẻ em
bị mắc bệnh xơ hóa

Enoxacin
và

pefloxacin:
uống
trong bữa ăn (để hạn
chế rối loạn tiêu hóa).

- Thuốc doxycyclin
- Trẻ em dưới 8 tuổi và minocyclin: uống
giữa bữa ăn với một
- Phụ nữ mang thai cốc nước đầy trước
thai kỳ quý thứ hai khi đi ngủ ít nhất 1
và ba.
giờ.

Nhóm Fluoroquinolone
Ciprofloxacin
Enoxacin
Levofloxacin
Lomefloxacin
Moxifloxacin

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

- Cẩn trọng khi kê
đơn cho các bệnh
nhân có tiền sử co
giật

- Lomefloxacin: nên
uống vào buổi chiều.
Trang 18

Norfloxacin
Ofloxacin
Pefloxacin

kén)

- Norfloxacin không
- Phụ nữ đang cho được uống cùng sản
phẩm sữa.
con bú
- Tiền sử viêm gân - Không uống kết hợp
với các thuốc khác.
do quinolone

Nhóm Macrolide và các dẫn chất (ngoài phối hợp)
Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
Josamycin
Midecamycin
Roxithromycin
Spiramycin

Các dẫn chất khác
Clindamycin
Lincomycin
Pristinamycin
Telithromycin

- Tiền sử dị ứng với
macrolid
và/hoặc
phát ban mụn mủ
(pristinamycin).

Clarithromycine: - Không nên dùng
uống trong bữa ăn
spiramycin trong thời
- Erythromycin: uống kỳ cho con bú
(truyền vào sữa mẹ)
trước bữa ăn.

- Thời kỳ cho con
bú đối với các thuốc
clindamycin,
lincomycin
và
pristinamycin. Các
macrolid
khác:
chống chỉ định
trong thời kỳ cho
con bú nếu trẻ sơ
sinh được điều trị
bằng
thuốc
cisapride (nguy cơ
xoắn đỉnh)

- Lincomycin: uống
trước ăn (và không ăn
gì 1 giờ sau khi uống
thuốc)

Telithromycin
không được dùng
trong thời kỳ cho con
bú (chưa có dữ liệu
đầy đủ)

- Pristinamycin: uống
Telithromycin
lúc ăn
không có trong danh
- Telithromycin: uống mục thuốc được bảo
buổi tối khi đi ngủ
hiểm chi trả cho chỉ
- Không uống kết hợp định ―viêm họng‖
với các thuốc khác.
- Không lái xe khi
uống Telithromycin

- Chứng nhược cơ,
suy gan hoặc suy
thận nghiêm trọng
đối
với
thuốc

telithromycin

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 19


Sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai và cho con bú tại Khoa cấp cứu
Dịch: SVD4. Đoàn Thị Phương, ĐH Dược HN
Hiệu đính: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học - Công nghệ HN
Nguồn: Harbison et al. Antiinfective therapy for pregnant or lactating
emergency department. Am J Health-Syst Pharm—Vol 72 Feb 1, 2015

patients in the

Mục đích: Xem xét lại những chú ý đặc biệt trong việc sử dụng thuốc điều trị các bệnh nhiễm
trùng ở phụ nữ có thai (PNCT) và cho con bú (CCB) tại khoa cấp cứu (KCC) .
Tóm tắt: Có nhiều phụ nữ (PN) phải quay lại KCC như điểm bắt đầu của việc chăm sóc cơ
bản, nên vai trò của dược sĩ (DS) trong việc cung cấp dịch vụ khoa cấp cứu để hướng dẫn lựa
chọn kháng sinh phù hợp trong thời kỳ mang thai và cho con bú là rất cần thiết; lĩnh vực thực
hành này rất phức tạp do các dữ liệu được công bố còn hạn chế về độ an toàn và hiệu quả
của việc sử dụng kháng sinh cho mẹ và các tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ
sinh.
Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong khoa cấp cứu gồm: bệnh lây truyền qua đường
sinh dục, viêm âm đạo do vi khuẩn và các nhiễm trùng âm đạo khác, nhiễm trùng (NT) đường
hô hấp, đường niệu và viêm phổi.
Lựa chọn đầu tay (first-line) được khuyến cáo cho PNCT và CCB có thể khác với những
khuyến cáo cho các quần thể bệnh nhân khác. Mặc dù 1 số nhóm kháng sinh và 1 số thuốc sử
dụng rộng rãi thường được xem là an toàn khi sử dụng cho PNCT nhưng các thuốc khác như
(clarithromycin, fluoroquinolones) có thể dẫn tới khuyết tật thai nhi khi sinh hoặc các tác

dụng phụ trên trẻ sơ sinh. Ngoài ra, để hướng dẫn các bác sĩ (BS) trong KCC sử dụng các
khánh sinh (KS) phù hợp cho PNCT và CCB, các DS có thể tăng cường theo dõi chăm sóc
phù hợp (gồm tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong 1 số
trường hợp) và cùng tiến hành các biện pháp y tế dự phòng như tiêm vaccine.
Kết luận: việc sử dụng các thuốc KS cho PNCT và CCB yêu cầu cân nhắc không chỉ hiệu quả
của thuốc trên mẹ mà còn cả những tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và
cách theo dõi chăm sóc. Các tài liệu tham khảo có thể giúp các nhà lâm sàng đưa ra quyết
định điều trị.
Vì sự tiếp cận với thông tin chăm sóc y tế ngày càng trở nên hạn chế, nên có sự gia tăng số
lượng bệnh nhân sản khoa vào KCC cho chăm sóc ban đầu trước khi sinh. Việc sử dụng khoa
cấp cứu như bước đầu của việc chăm sóc cơ bản tăng lên từ những năm 1990.1 Do đó cũng
gia tăng số lượng PNCT và CCB vào KCC có nhu cầu chăm sóc dự phòng và kiểm tra các
bệnh lý thông thường như các bệnh nhiễm trùng.
Vì các Nghiên cứu lâm sàng của thuốc liên quan PNCT được cân nhắc về vấn đề đạo đức, nên
các dữ liệu lâm sàng có chất lượng cao để hướng dẫn lựa chọn điều trị trên quần thể BN này
không tồn tại. Việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm trùng ở người mẹ bị hạn chế bởi việc
nhận ra nguy cơ và các tác dụng phụ tiềm tàng có thể xảy ra trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Bởi
vậy, bài báo này tập trung vào việc cung cấp một cách tổng quát về việc sử dụng đúng KS cho
PNCT và CCB; ngoài ra, các biện pháp y tế dự phòng có thể được tuyên truyền qua các BS
khoa cấp cứu cũng được tăng cường. Các thông tin trong bài báo này phù hợp với phân loại
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 20


nguy cơ trên PNCT của FDA gần đây. Hệ thống phân loại này được xem xét một cách kỹ
lưỡng bởi vì thiếu các dữ liệu an toàn hỗ trợ và những yêu cầu về việc phân loại nguy cơ
không thích hợp. FDA đang trong quá trình phê duyệt các cách ghi nhãn theo quy tắc mới
được thiết kế nhằm cải thiện việc đánh giá lợi ích - nguy cơ của việc dùng thuốc trong thời kỳ
mang thai và CCB.2 Tại thời điểm viết, các quy tắc này đang trong thời kỳ ― tiền quyết định‖ (

tức là quyết định thực hiện cuối cùng còn chưa được giải quyết).3 Phụ lục tóm tắt cách phân
loại nguy cơ ở PNCT của FDA4 và phân loại nguy cơ do thuốc trên PN CCB của Hale 5.
Chăm sóc dự phòng trước khi sinh tại khoa cấp cứu
Chăm sóc trước khi sinh liên quan đến vấn đề chăm sóc dự phòng cho PNCT để tránh hậu quả
không mong muốn cho cả mẹ và thai nhi. Hướng dẫn điều trị chuẩn có thể giúp đảm bảo
chăm sóc đúng cho PNCT.6 Tuy nhiên số lượng lớn PNCT ở Mỹ không tìm đến sự chăm sóc
trước khi sinh do nhiều rào cản: khó khăn về tài chính, sự thiếu hiểu biết hoặc từ chối, điều
kiện kinh tế xã hội kém, sợ bị điều tra (VD: PN đính hôn trong hoàn cảnh từng làm gái mại
dâm hoặc sử dụng thuốc cấm) và nhiều lý do nữa.6,7 Các DS khoa cấp cứu có nhiệm vụ giáo
dục BN về việc chăm sóc tiền sản và bởi vậy họ cần thành thạo các nguyên tắc cơ bản về việc
chăm sóc tiền sản. Việc giáo dục BN nên chú ý khuyến cáo sử dụng các vitamin trước khi
sinh chứa ít nhất 400µg acid folic và 60 mg sắt; khuyến khích giảm lượng caffein xuống dưới
2 cốc/ ngày; thúc đẩy việc ngừng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc phiện; và nâng cao
hệ miễn dịch đặc biệt trong mùa cúm.9 Hơn nữa, do sự gia tăng ho gà ở Mỹ, ủy ban tư vấn về
thực hành miễn dịch khuyến cáo PNCT nên tiêm 1 liều vaccine Tdap chứa giải độc tố uốn
ván, giải độc tố bạch hầu và ho gà không phân bào (Tdap) trong mỗi lần có thai bất kể trước
đó đã sử dụng Tdap hay chưa.10 Nên sử dụng vaccine Tdap cho tất cả các thành viên trong gia
đình và cả người chăm sóc trực tiếp, và tiêm ít nhất 2 tuần trước khi có kế hoạch mang thai.
Ngoài ra, việc giáo dục BN nên nhấn mạnh chế độ ăn cân bằng giàu hoa quả và rau củ, thực
hiện lối sống lành mạnh để cải thiện sự phát triển của thai nhi và nên tìm đến các dịch vụ
chăm sóc tiền sản.11 Thảo luận về chăm sóc cơ bản trước khi sinh khi thăm khám ở khoa cấp
cứu cung cấp vai trò lâm sàng bổ sung cho các DS khoa cấp cứu và có cơ hội để truyền đạt,
giáo dục BN các thông tin mà họ có thể chưa được phổ biến trước đó.
Hướng tiếp cận thông thường khi sử dụng KS ở PNCT
BN mang thai yêu cầu một hướng tiếp cận khác để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thuốc
điều trị. Những người cung cấp phải cân nhắc đến khả năng KS có thể qua nhau thai hoặc sữa
mẹ, cũng như cần đạt nồng độ điều trị ở vùng bị nhiễm trùng, trong khi phải cân bằng các
nguy cơ về biến cố có hại với cả mẹ và thai hoặc trẻ sơ sinh.
Thông thường, các penicillin, cephalosporin,và macrolide được xem là an toàn cho BN mang
thai. Trái lại, các tetracyclin và fluoroquinolones nên tránh do khả năng gây ra các tác dụng

phụ. Các aminoglycoside, sulfonamide, nitrofurantoin, và trimethoprim phải được đánh giá
lợi ích - nguy cơ trong từng trường hợp. Bảng 1 cung cấp thông tin về chống chỉ định và thận
trọng cũng như phân loại nguy cơ trên PNCT và CCB của FDA và Hale đối với các thuốc
chống nhiễm khuẩn và vaccine được thảo luận trong bài báo này.4.5.9.10.12-18

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 21


Bảng 1: Thông tin về nguy cơ của các kháng sinh và vaccine uống và dùng tại chỗ trên
PNCT và cho con bú

Nhóm/ thuốc

Phân
loại
Phân loại
nguy cơ trên
PNCT
Bàn luận
PN CCB theo
4
theo FDA
Hale5

Kháng sinh
Nhóm Penicillin
B

L1

Giám sát đường tiêu hóa ở trẻ bú
sữa mẹ (tiêu chảy, tưa lưỡi )

Giám sát đường tiêu hóa ở trẻ bú
sữa mẹ (tiêu chảy, tưa lưỡi)

Nhóm Cephalosporin

Thế hệ 1

B

L1

Không

Thế hệ 2

B

L1c

Không

Thế hệ 3

B

L1 or L2d

Không

Azithromycin

B

L2

Không

Clathromycin

C

L1

Sử dụng ở PNCT gây dị tật bẩm
sinh trong các nghiên cứu trên ĐV12

Nhóm Fluoroquinolon

C

L3

Gây tổn thương xương và sụn trong
mô hình trên ĐV; tránh cho con bú
trong 4-6h sau khi dùng thuốc.

Erythromycin

B

L3

Erythromycin estolate bị chống chỉ
định ở PNCT do nguy cơ gây độc
tính trên gan người mẹ12; sử dụng
erythromycin sớm sau khi sinh dẫn
đến chứng hẹp môn vị ở trẻ11.

Nhóm Sulfamid

C

L3

Có thể gây khuyết tật ống thần kinh
trong 3 tháng đầu và hội chứng
kernic ở 3 tháng cuối12; tránh sử
dụng cho những bà mẹ mới sinh
hoặc đang cho con bú; CCĐ với trẻ
sơ sinh thiếu hụt G6PD12

Clindamycin

B

L2

Giám sát tiêu hóa ở trẻ bú sữa mẹ
(tiêu chảy, tưa lưỡi ); chế phẩm đặt

Nhóm Macrolid

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 22


âm đạo hấp thu khoảng 30%13
Nitrofurantoin

B

L2

Có thể gây thiếu máu tan huyết ở trẻ
sơ sinh nếu mẹ dùng thuốc ở 3
tháng cuối của thai kỳ; tránh sử
dụng ở những trẻ bú sữa mẹ < 1
tháng tuổi hoặc bất cứ trẻ nào thiếu
hụt G6PD.12

Tetracyclin

D

L2

Đợt điều trị ngắn hạn đơn độc ở mẹ
có thể chấp nhận được trong suốt
thời kỳ cho con bú; không khuyến
cáo dùng dài hạn14

B

L2

CCĐ trong 3 tháng đầu với nhiễm
trùng roi âm đạo hoăc viêm âm
đạo12

C

L3

Việc sử dụng cho mẹ trong thời kỳ
CCB vẫn còn tranh cãi15; tránh cho
con bú khoảng 12-24h sau khi dùng
liều đơn.

Thuốc kháng VSV đơn bào
Metronidazol

Tinidazol

Mẹ bị cúm nên tránh tiếp xúc da kề

da với trẻ cho đến 48 h sau khi dùng
thuốc kháng virus16

Thuốc kháng virus

Oseltmivir

C

L2

Một lượng nhỏ oseltamivir bài xuất
qua sữa mẹ14

Zanamivir

C

L3

Không

Amantadine/
rimantadin

C

L3

Amantadine và rimantadin làm giảm

bài tiết prolactin, được nhận biết
qua lượng sữa giảm14

Acyclorvir

B

L2

Không

Valacyclovir

B

L1

Không

Fluconazole (uống)

C or De

L2

Tỉ lệ nồng độ trong sữa: huyết
tương cao ( 0,9) được ghi nhận sau
2h dùng thuốc. Tuy nhiên
fluconazole an toàn với trẻ sơ sinh12

Clotrimazol (bôi)

C

L1

Sinh khả dụng toàn thân thấp

Kháng nấm

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 23


Terconazol (bôi)

C

L3

Sinh khả dụng toàn thân thấp

C

L1

PNCT không nên dùng vaccine
sống

Vaccin
Vaccine cúm bất hoạt

CDC khuyến cáo vaccine Tdap nên
tiêm vào tuần 27-36 của thai kỳ9
Tdap
Boostrix
(GalaxoSmithKline)
Không

Adacel
(Sanofi Pasteur)
B

2

C

L2

Không

a

FDA = Food and Drug Administration (Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ), GI
= gastrointestinal (đường tiêu hóa), G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase, Tdap =
tetanus toxoid (giải độc tố uốn ván)+reduced diphtheria toxoid (giải độc tố bạch hầu) và
acellular pertussis (ho gà không phân bào); CDC = Centers for Disease Control & Prevention
(Trung tâm Phòng và Kiểm soát Bệnh)
b

xem phụ lục về định nghĩa phân loại.

c

áp dụng với cefuroxime.

d

L1 áp dụng với cefdinir và ceftriaxone; L2 áp dụng với cefixime, ceftibuten, ceftidoren, và
cepodoxime proxetil.
e

C áp dụng cho liều đơn đường uống trị Candida âm đạo; D áp dụng với tất cả các chỉ định.

Việc nhận ra rằng KS sử dụng trong thời kỳ mang thai nên dùng liều tương ứng với ngưỡng
trên của khoảng liều khuyến cáo là quan trọng vì ở PNCT tốc độ lọc cầu thận tăng lên và thể
tích phân bố tăng 19,20. Xem xét cẩn thận và nắm rõ các bệnh NT thường gặp trong KCC gồm
NT đường tiết niệu , NT lây truyền qua cơ quan sinh dục và NT đường hô hấp là rất có lợi khi
đưa ra các khuyến cáo phù hợp. Thông tin tóm tắt về liều áp dụng rộng rãi cho các BN có các
NT nói trên có trong bảng 215,21-25. Hơn nữa, tình trạng dị ứng thuốc của mỗi BN, tiền sử dùng
thuốc, tiếp cận với việc theo dõi chăm sóc, hoàn cảnh kinh tế, và tuân thủ điều trị nên được
ghi lại. Quan trọng nhất là kháng thuốc tại chỗ nên được xem xét trong việc lựa chọn KS phù
hợp.

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 24

Bảng 2: Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng chọn lọc ở PNCT
Chỉ định

Lựa chọn 1

Thuốc thay thế

NK tiết niệu không triệu Cephalexin 250-500mg uống 4 Trimethoprim 320 mg và
sulfamethoxazole 1600 mg
chứng và/hoặc viêm bàng lần/ngày trong 7 ngày
uống 2 lần/ngày. Bổ sung
quang
acid folic 0,4 mg/ngày uống
trong 3 ngày
Nitrofurantoin 100 mg uống
4 lần/ngày) trong 7 ngày
NT lây qua đường tình dục và âm đạo
Nhiễm chlamydia

Azithromycin
1lần/ngày

1g

Lậu

Ceftriaxone 250mg tiêm bắp , 1 Azithromycin
lần/ngày
1lần/ngày

Nhiễm trùng roi

Metronidazole
1lần/ngày

Giang mai

Benzathine Penicillin G 2,4 Không
triệu đơn vị, IM, 1 lần/ngày

Herpes sinh dục

Acyclovir
400mg
uống Acyclovir 200 mg uống
3lần/ngày trong 7-10 ngày
5lần/ngày trong 7-10 ngày

2

uống, Amoxicillin 500 mg uống 3
lần/ ngày trong 7 ngày

g

2

g

uống

uống Không

Nấm Candida âm hộ, âm -Clotrimazol 1% kem bôi âm Fluconazole 150 mg uống 1
đạo
đạo, 5g đặt âm đạo trong 7-10 lần
ngày.
-Miconazole nitrate 2% kem
bôi âm đạo, 5 g đặt âm đạo
trong 7 ngày
-Terconazole 0,4% bôi, 5 g đặt
âm đạo trong 7 ngày hoặc 0,8%
bôi, 5 g đặt trong 3 ngày
Viêm âm đạo

Metronidazole 500 mg uống 2 Clindamycin 300 mg uống 2
lần/ngày trong 7 ngày
lần/ngày trong 7 ngày

VP mắc phải tại cộng đồng
Không có nguy cơ nhiễm Azithromycin 500 mg uống Erythromycin 250 mg uống
Phế cầu khuẩn kháng thuốc ngày 1 và 250 mg mỗi ngày từ mỗi 6 giờ hoặc 500mg uống
ngày 2–5
mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày

Có nguy cơ nhiễm Phế cầu Amoxicillin 1 g uống 3lần/ngày Cefpodoxime 200 mg uống 2
khuẩn kháng thuốc
trong 5-7 ngày + azithromycin lần/ngàytrong 14 ngày+
500 mg uống vào ngày 1 và 250
Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 – Kháng sinh

Trang 25