Đơn xin cấp bản sao, chỉnh sửa nội dung ghi trên bằng tốt nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do –Hạnh phúc
ĐƠN XIN ĐIỀU CHỈNH VĂN BẰNG TỐT NGHIỆP ………. (THPT/GDTX)
(đóng
dấu)

Dùng cho trường hợp sai sót do trường/TT.GDTX lập danh sách dự thi sai
hoặc ghi Bằng không đúng với hồ sơ gốc của học sinh.

Ảnh 3x4

Kính gửi: - Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh …………….
- BGH trường/ Trung tâm:……………………………
Tôi tên là:........................................................................................................................................................
Sinh ngày:.......... tháng...........năm:..........., Nơi sinh (huyện,tỉnh):...............................................................
Hiện đang công tác (hoặc thường trú) tại:......................................................................................................
CMND số:.........................................................Cấp tại:.................................................................................
Xin được Giám đốc Sở xem xét cho tôi được điều chỉnh bằng tốt nghiệp:...................................................
Lý do điều chỉnh:..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Vì trước đây tôi là học sinh của trường:.........................................................................................................
Đã dự thi tốt nghiệp khóa ngày:...................................năm học:...................................................................
Tại Hội đồng thi:..........................................Xếp loại tốt nghiệp:..................................................................
Và được Sở Giáo dục và Đào tạo ........................... cấp bằng tốt nghiệp:.....................................................
Vào sổ cấp bằng số:...................... Số hiệu:........................................ngày cấp:............................................
Nay tôi xin được điều chỉnh:
- Họ tên: Từ..............................................................thành.............................................................................
- Ngày sinh: Từ.........................................................thành.............................................................................
- Nơi sinh: Từ...........................................................thành.............................................................................
Khai sinh số:..........................................ngày........................................do UBND xã ........................... cấp
Đề nghị Ban giám hiệu trường xác nhận rõ nguyên nhân sai về nội dung sai nêu trên, để Sở Giáo dục

và Đào tạo ................................................. xem xét điều chỉnh bằng tốt nghiệp cho tôi./.
Chân thành cảm ơn!
.........................., ngày ..........tháng..........năm 20......
Hồ sơ kèm theo:
Người viết đơn
- CMND, học bạ, bằng TN THPT: chứng thực;
(Ký và ghi họ tên)
- Bản sao khai sinh;
- Bản chính bằng TN.
Xác nhận của BGH trường
(Đề nghị xác nhận rõ nguyên nhân sai về nội dung điều chỉnh trên)


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU
CẤP BẢN SAO VĂN BẰNG, CHỨNG CHỈ
Kính gửi: Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh ...............................
Tôi tên: ............................................................................................................................
Sinh ngày ............... tháng ................. năm 20........., giới tính: ....................................
Nơi sinh: xã ....................................... , huyện ............... , tỉnh: ......................................
Dân tộc: ................................. , Giấy chứng minh nhân dân số: ....................................
Học sinh trường (Trung tâm GDTX): ............................................................................
Đã đỗ kỳ thi tốt nghiệp: ...................................................... khóa ngày: ...../...../.........,
ban: ..............................................
Số báo danh: ...................................................................................................................
Tại Hội đồng thi: ........................... , huyện (TP) ....................... tỉnh ............................
Xếp loại tốt nghiệp: ....................... , hình thức đào tạo: ................................................
Được Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh .................. cấp bằng tốt nghiệp ............................ ,

số hiệu: .............................................., ...../...../........., vào sổ cấp bằng số: ...................,
ngày ...../...../.........
Tổng số bản sao yêu cầu được cấp: ............... bản (không hạn chế số lượng).
............................, ngày ......... tháng ......... năm 20......
Kính đơn
(ký và ghi rõ họ tên)

Hồ sơ gồm:
1. Phiếu yêu cầu cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ (theo mẫu);
2. Bản sao giấy CMND hoặc giấy tờ tùy thân, hoặc bản photocopy giấy CMND (kèm bản chính để dối
chiếu);
3. 01 ảnh 3x4 cm/01 bản sao;
4. Lệ phí 3.500 đ/01 bản sao.


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN ĐIỀU CHỈNH VỀ HỘ TỊCH
TRÊN BẰNG TỐT NGHIỆP ……………….
(Do không khớp về hộ tịch so với khai sinh học bạ)
Kính gửi: Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh ...................................
Tôi tên: .....................................................................................................................
Sinh ngày: .........................., tháng: ......................., năm: .......................................
Nơi sinh: huyện ......................................... , tỉnh: ...................................................
Đã đỗ kỳ thi tốt nghiệp: ......................... khóa ngày: ......./......./..............................
Tại Hội đồng thi: ................................... , huyện (TP) ....................... tỉnh .............
Xếp loại tốt nghiệp: ..................................................................................................
Đã được Sở Giáo dục và Đào tạo Tiền Giang cấp bằng tốt nghiệp: .......................
Số hiệu: .................................................. , ngày: ......./......./......................................
Nay tôi làm đơn này kính xin Giám đốc Sở Giáo dục và Đào

tạo ......................................... cho phép tôi được sửa chữa nội dung trên bằng về
chi tiết hộ tịch cho phù hợp với ........................................., đồng thời cấp bản sao
bằng tốt nghiệp ........................................................................................................
theo chi tiết hộ tịch xin điều chỉnh.
Nội dung xin điều chỉnh:
* Trước đây: .............................................................................................
* Nay xin chỉnh lại: ..................................................................................
Kính mong Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo ........................... chấp thuận.
.........................,

ngày ..... tháng ..... năm 20.....

Kính đơn
(ký và ghi rõ họ tên)
Hồ sơ gồm:
1. Đơn (mẫu M02/QT02-CNTX);
2. Bằng tốt nghiệp;
3. Bản sao khai sinh (kèm bản chính để đối chiếu);
4. Bản chụp hộ khẩu (kèm bản chính để đối chiếu);
5. Bản photocopy Giấy CMND (kèm bản chính để
đối chiếu);
6. 01 ảnh 3x4 cm/01 bản sao;
7. Lệ phí 3.500 đ/01 bản sao.