Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện ba vì và đan phượng, hà nội

1
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG ƯƠNG
____________________*____________________

NGUYỄN THỊ MINH HIẾU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG
TRONG THỰC HÀNH XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HÔ
HẨP CẤP TÍNH Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI HUYỆN BA VÌ VÀ ĐAN PHƯỢNG, HÀ NỘI

Chuyên ngành:
Mã số:

Y tế Công cộng
62.72.76.01 ’

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Hoàng Long
2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng

HÀ NỘI - 2012


LỜI CAM ĐOAN

2 nghiêm túc và
Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu
trung thực. Tôi là điều phối viên và nghiên cứu viên chính, trực tiếp tham gia toàn bộ
quá trình nghiên cứu từ đầu đến khi kết thúc bao gồm: xây dựng đề cương, công cụ
nghiên cứu, tham gia tất cả các hoạt động can thiệp, đánh giá can thiệp, giám sát nhập
số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Minh Hiếu


LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập
trong suốt quá trình đào tạo.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.Nguyễn Hoàng Long, người thầy đã tạo điều kiện,
hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài với tất cả những kiến thức và kinh nghiệm nghề nghiệp quý
báu, thời gian và tâm huyết.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và
công sức hướng dẫn tôi cụ thể trong từng bước triển khai thực hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận án.
Tôi cũng chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã
luôn quan tâm và hỗ trợ nhiệt tình trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại Viện.
Công trình này được thực hiện với sự hỗ trợ về tài chính của Viện Sức khỏe Môi trường và Phát triển và Viện Phát triển
Sức khỏe Cộng đồng-Light. Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban lãnh đạo và các cán bộ của hai Viện
trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Luận án này chỉ có thể thành công với sự ủng hộ nhiệt tình của lãnh đạo, đồng nghiệp và toàn thể cộng đồng tại địa
bàn nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Đan Phượng, Ủy ban nhân dân và trạm y tế của mười xã
nghiên cứu thuộc huyện Ba Vì và Đan Phượng. Các kết quả trong luận án này đã không thể có được nếu không có sự tham gia
nhiệt tình của các bà mẹ, người bán thuốc, cán bộ y tế tuyến cơ sở trong suốt quá trình xây dựng, triển khai can thiệp và cung
cấp những ý kiến, kinh nghiệm quý báu cho đề tài.

Tôi xin chân thành cám ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã luôn tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và hai con tôi đã luôn là nguồn động viên và hỗ trợ tinh thần cho tôi trong
suốt những năm học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án.
rrr r • 2 1 ^__ r__
Tác giả luận án


DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU
1
THAM KHẢO
4


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT

CBYT

Cán bộ y tế

CSHQ

Chỉ số hiệu quả

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

KS
NKHHCT

Kháng sinh
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SCT

Sau can thiệp

TCT

Trước can thiệp

TCYTTG
TT-GD-TT

Tổ chức Y tế Thế giới
Thông tin - Giáo dục- Truyền thong

TW
RLLN

Trung ương
Rút lõm lồng ngực

TTYT

Trung tâm y tế
Nội dung bảng

Trang


2.2

STT

dung bảng

Trang

3.2

Nội

6

3.3
3.4

hình

3.1
3.2

STT
Trang

Nội dung

7

3.3 ĐẶT VẤN ĐỀ
3.4

Trên thế giới, nhiễm khuấn hô hấp cấp tính là bệnh gây mắc và tử vong

cao nhất cho trẻ dưới 5 tuổi [140]. Hàng năm có khoảng 150 triệu lượt mắc và 2 triệu
trẻ tử vong do nhiễm khuấn hô hấp cấp tính, cao hơn tổng số ca tử vong do cả ba
bệnh AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [132]. Hầu hết (99%) trường hợp tử vong do nhiễm
khuấn hô hấp cấp tính ở các nước đang phát triển [98].

3.5

Ớ Việt Nam, nhiễm khuấn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây

gánh nặng bệnh tật và đứng thứ ba gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [49]. Nghiên cứu
năm 2003 cho thấy việc chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế và không được điều trị
đúng là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhiễm khuấn hô hấp cấp tính.
Trong số tử vong do nhiễm khuấn hô hấp cấp tính có 48% không được chăm sóc y tế
trước khi tử vong [16].

3.6

Từ năm 1982, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình Phòng

chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Toàn cầu [105]. Đến năm 2009, do viêm phổi
vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi nên Tổ chức Y

tế Thế giới một lần nữa lại khởi xướng Kế hoạch Toàn cầu Phòng và Kiểm soát Viêm
phổi (GAPP).

3.7

Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Quốc gia Việt

Nam, trong 10 năm, đã triển khai nhiều biện pháp can thiệp và tập trung vào hệ thống
y tế công [7]. Sau nhiều năm triển khai, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
đã giảm, nhưng tần suất mắc bệnh còn cao. Ước tính mỗi năm, trung bình mỗi trẻ
mắc khoảng từ 4 đến 6 lượt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính các thể [14]. Trong khi đó
việc dùng thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thiếu an toàn xảy ra khá phổ
biến. Điều tra tình hình dùng thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho thấy có
tới 60,1% sử dụng kháng sinh không theo chỉ định và 87,5% dùng không đủ liều 5
ngày [17].

3.8

Hầu hết bệnh tật đều có thể phòng tránh được bằng kiến thức và hành vi


8

đúng. Mặc dù có nhiều cách can thiệp, Thông tin -Giáo dục- Truyền thông cung cấp
kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ nhiễm khuấn hô hấp cấp tính luôn là biện pháp hàng
đầu được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hiện [105], [126]. Tại nhiều nước,
phạm vi, đối tượng Thông tin -Giáo dục- Truyền thông không chỉ gói gọn trong hệ
thống y tế mà đã mở rộng ra các đối tượng khác như người chăm sóc trẻ đe tiếp cận
dịch vụ y tế kịp thời, biết cách chăm sóc trẻ và người bán thuốc đe bán thuốc an toàn
hợp lý [136].

3.9

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tìm hiểu, lựa chọn biện pháp Thông tin -

Giáo dục- Truyền thông có hiệu quả trong phòng chống nhiễm khuấn hô hấp cấp tính
cho trẻ dưới 5 tuổi còn chưa được tiến hành nhiều. Đặc biệt còn thiếu những thử
nghiệm can thiệp đồng thời trên nhiều đối tượng (bà mẹ, cán bộ y tế và người bán
thuốc) để tạo ra chuyển biến cho toàn bộ chu trình chăm sóc trẻ nhiễm khuấn hô hấp
cấp tính. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: "Đánh giá
hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội" với 3 mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ trong xử trí
nhiễm khuấn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm
2005 đến 2007.

2. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành xử trí nhiễm khuấn hô hấp
cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi của cán bộ y tế tại tuyến xã tại huyện Ba Vì và Đan Phượng
từ năm 2005 đến 2007.

3. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc của người bán
thuốc tại tuyến xã cho trẻ nhiễm khuấn hô hấp cấp tính dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và
Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.

3.10 Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

9

3.11

• Trên thế giới

3.12 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca
mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến 9
lần/trẻ/năm [142]. Các nước càng chậm phát triển, có mức thu nhập và trình độ học
vấn của người dân càng thấp thì tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT càng cao [103].
Tần suất NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi ở Mỹ là 4,5 lần/trẻ/năm. Trong khi đó tại
Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm hay ở Nigeria là 7,5 lần/trẻ/năm [135].

3.13 Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số trẻ đi khám và nhập viện vì
NKHHCT cũng chiếm tỷ lệ cao. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho
thấy tỷ lệ trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số lượt khám cho trẻ dưới 5
tuổi và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do NKHHCT [90], [102].

3.14 Không chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao, NKHHCT còn là nguyên nhân
chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Cứ 2 đến 3 trẻ tử vong thì có 1 trẻ
tử vong do NKHHCT. Theo TCYTTG, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu (chiếm
19%), cao hơn cả tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) hoặc nhiễm khuẩn sơ sinh (10%) gây
tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [103].

3.15

Có tới 90% ca tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển [90].

Tại Bangladesh, năm 2002, mỗi ngày có gần 400 trẻ tử vong do NKHHCT [67]. Năm

1996, ở Ethiopia, NKHHCT gây ra khoảng 20% số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [91] và
khoảng 33% tử vong sơ sinh [110].

3.16

Theo số liệu của TCYTTG, NKHHCT là nguyên nhân hàng đầu làm

mất những năm sống điều chỉnh theo thương tật (DALYs: Disability Adjusted Life
Years) ở trẻ dưới 5 tuổi[140]. NKHHCT gây ra khoảng 8,2% trong tổng số gánh nặng
tàn tật và tử vong ở cả người lớn và trẻ em[115].

3.17 Với tỷ lệ mắc và tử vong cao như vậy NKHHCT sẽ ảnh hưởng rất lớn
đến kinh tế gia đình cũng như là gánh nặng cho hệ thống y tế và kinh tế đất nước vì
phải tốn những khoản chi phí lớn cho việc chăm sóc, điều trị trẻ [11].


1

3.18

• Tại Việt Nam

3.19 Cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác, NKHHCT đang là
nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Với khoảng 10
triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính mỗi năm có khoảng 30 đến 80 triệu lượt trẻ NKHHCT
các thể [12].

3.20 Số liệu thống kê tại các bệnh viện từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy
số trẻ bị NKHHCT luôn chiếm khoảng hơn một phần ba tổng số trẻ đến khám và
chiếm khoảng từ 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện để điều trị [39]. Theo Niên

giám Thống kê Y tế năm 2009, nhóm bệnh NKHHCT đứng đầu trong các bệnh có tỷ
lệ mắc cao nhất tại bệnh viện [6]. Theo số liệu của Chương trình Phòng chống
NKHHCT Quốc gia, cứ 100 trẻ đến khám tại cơ ở y tế lại có 26 trẻ bị NKHHCT.
Hiện nay, với tần suất mắc khoảng 5 lần/trẻ/năm, ước tính chỉ có khoảng 0,7% số lần
trẻ mắc NKHHCT được quản lý tại cơ sở y tế [13]. Trong số trẻ trong diện quản lý
của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia có tới 3% trẻ đến cơ sở y tế khi
đã quá nặng [12].

3.21 Trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ em, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao
nhất (31,3%), cao gấp 6 lần so với tiêu chảy (5,1%). Trong số tử vong do viêm phổi
có tới 48% trẻ đã không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [18]. Số liệu từ bệnh
viện các tuyến cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm 40- 60% tử vong chung ở trẻ
dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi [16]. Nghiên cứu tình hình tử
vong cho thấy, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ do NKHHCT đặc biệt cao trong nhóm trẻ
sơ sinh (92,7%) và nhóm trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi (72%) [47].

1.2.
1.2.1.

Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ
Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ

3.22 Một trong những vai trò quan trọng của phụ nữ trong gia đình là chăm
sóc và nuôi dạy con cái [42]. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á khác,
việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm trách [1], [58]. Công việc chăm sóc


1

con cái của người mẹ bao gồm việc nuôi dưỡng, chăm sóc sức khỏe cả lúc trẻ khỏe

mạnh lẫn lúc ốm đau [65]. Một nghiên cứu tại nông thôn Việt Nam năm 1996 cho
thấy, 90,8% việc nuôi dạy trẻ do người mẹ đảm nhận [41]. Vì vậy việc thay đổi hành
vi chăm sóc trẻ của bà mẹ sẽ góp phần quan trọng giảm tỷ lệ mắc và tử vong trẻ em
[114].

1.2.2.

Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ

3.23 Chăm sóc cho trẻ NKHHCT bắt đầu bằng việc phát hiện sớm dấu hiệu
bệnh. Đưa trẻ ngay đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh cần khám, điều trị ngay.
Cho trẻ ăn tốt hơn, uống nhiều nước và thường xuyên theo dõi diễn biến bệnh. Dùng
thuốc theo chỉ định của CBYT [9], [8].

1.2.2.1.

Kiến thức, thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh

3.24

• Trên thế giới

3.25 Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đã có khá nhiều
nghiên cứu về vấn đề này. Mặc dù có vai trò rất quan trọng, mang tính quyết định đến
việc chăm sóc và điều trị cho trẻ, các nghiên cứu đều cho thấy kiến

3.26 thức, thái độ, niềm tin và hành vi xử trí ban đầu của bà mẹ khi trẻ có dấu hiệu
NKHHCT còn nhiều vấn đề cần được cải thiện [117].

3.27 Nghiên cứu năm 1994 ở Mindoro, Philippines, mặc dù các bà mẹ nói

rằng họ đã điều trị sớm, kết quả phỏng vấn sâu cho thấy phần lớn đã chờ đợi từ 5 đến
7 ngày ke từ khi có những dấu hiệu bệnh đầu tiên. Phần lớn bà mẹ biết khó thở là dấu
hiệu NKHHCT nặng. Nhưng chỉ có một vài người biết về các triệu chứng thở nhanh
và rút lõm lồng ngực (RLLN)[112].

3.28 Nghiên cứu, năm 2001, tại Bangladesh thấy rằng hầu hết bà mẹ không
nhận biết được thở nhanh và RLLN là những chỉ báo quan trọng của bệnh viêm phoi
nặng. Đa số bà mẹ không hề coi đây là dấu hiệu bệnh nặng [116].


1

3.29 Nghiên cứu tại Nepal, năm 2004, cũng cho thấy kiến thức nhận biết dấu
hiệu cần đưa đi khám khi trẻ NKHHCT của bà mẹ còn rất kém. Không có bà mẹ nào
biết đầy đủ các dấu hiệu, 10% bà mẹ không biết bất cứ dấu hiệu nào, khoảng một nửa
số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu sốt (51%). Chỉ có 45,2% biết trẻ ốm nặng hơn và 42,5%
cho rằng trẻ không uống được là những dấu hiệu cần đưa đi khám [81].

3.30

• Tại Việt Nam

3.31 Mặc dù kiến thức nhận biết dấu hiệu NKHHCT của bà mẹ những năm
gần đây tỏ ra có tốt hơn. Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có
kiến thức phòng và xử trí NKHHCT (43,5%) đồng đều ở nông thôn và thành thị,
đồng thời cao hơn so với kiến thức về bệnh tiêu chảy (24,0%) và suy dinh dưỡng trẻ
em (27,4%) [2]. Năm 2008, hầu hết các bà mẹ được hỏi tại Từ Liêm-Hà Nội (chiếm
83,3%) và Tiền Hải-Thái Bình (chiếm 96,7%) đã biết ít nhất 2 dấu hiệu bệnh cần phải
đưa trẻ đi khám [44].

3.32 Kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh, nhất là những dấu hiệu cần khám
ngay, của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ còn nhiều bất cập. Năm 2008, nghiên cứu
của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy chỉ có 5,0% bà mẹ nhận biết dấu hiệu không
uống/bú được, 4,1% nhận biết dấu hiệu co giật và 3,4% nhận biết dấu hiệu ngủ li bì
khó đánh thức. Đối với hai dấu hiệu chỉ báo điển hình của bệnh viêm phoi, trong
4.800 bà mẹ được hỏi, chỉ có 37,3% nhận biết được các dấu hiệu thở ( thở khác
thường hoặc thở nhanh hoặc khó thở) và chỉ có 0,9% biết dấu hiệu RLLN [53].

I.2.2.2.

Kiến thức, thực hành tìm kiếm dịch vụ y tế

3.33 Khi đã nhận biết được dấu hiệu bệnh của trẻ, việc lựa chọn cách xử trí
ban đầu phù hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến bệnh. Các bà mẹ cần biết
phân biệt những dấu hiệu bệnh có thể để trẻ ở nhà tự chăm sóc, cũng như xác định
khi nào thì cần đưa trẻ đến cơ sở y tế [101]. Thực tế, trừ những trường hợp ho, cảm
lạnh thông thường còn khi mắc các thể bệnh NKHHCT khác trẻ được khám và điều


1

trị theo hướng dẫn của CBYT.

3.34

• Trên thế giới

3.35 Nghiên cứu 30 trường hợp NKHHCT nặng ở Ai Cập năm 1994, chỉ có
22 bà mẹ đã đưa con đi khám [99]. Năm 2003 trong nghiên cứu tại Kenya, chỉ có
87,1% bà mẹ cho biết sẽ đưa trẻ NKHHCT thể nặng đến trạm y tế [124].

3.36 Cách xử trí chủ yếu của bà mẹ Nepal khi trẻ ốm là mua thuốc tự điều trị
(46,2%), đến khám tại cơ sở y tế (26,4%), điều trị bằng thuốc dân gian (8,9%), để trẻ
tự khỏi (2,7%) và đi đến thầy lang (0,6%) [125].

3.37

• Tại Việt Nam

3.38 Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng nhận thấy kỹ năng tìm kiếm dịch vụ
y tế cho trẻ NKHHCT của gia đình còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Năm 2000,
Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia điều tra 1231 ông bố

3.39 và 1216 bà mẹ có con dưới 5 tuổi. Kết quả cho thấy chỉ có 86% bố, mẹ cho rằng
viêm phổi là một bệnh nguy hiếm cần đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế [10].

3.40 Mặc dù tự chữa bệnh không phải là hình thức tối ưu, trong nghiên cứu
năm 2003 của Bùi Đức Dương, có tới 20,9% bà mẹ nói rằng sẽ tự chữa ở nhà nếu trẻ
NKHHCT. Những cơ sở y tế bà mẹ thường tiếp cận đầu tiên là y tế tư (40,3%), trạm
y tế xã (37,3%). Lý do trẻ không được đưa đến bệnh viện là do không thuận tiện
(64,3%), không đủ tiền chi trả (14,3%) [24].

3.41 Việc thiếu hiếu biết về dấu hiệu bệnh và cách xử trí trẻ bệnh cũng góp
phần dẫn đến nguy cơ tử vong cao ở trẻ NKHHCT. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ,
năm 2003, cho thấy trong các ca tử vong có tới 5,3% số trẻ NKHHCT được đưa đến
trạm y tế khi tình trạng bệnh đã nguy kịch, 39,2% đến khi bệnh đã nặng và đáng lưu
ý hơn là có 26,1% trẻ đã chết tại nhà [16].

3.42 Tương tự như vậy, các bà mẹ trong nghiên cứu tại Cần Thơ của Trần
Thị Trung Chiến năm 2003, có kiến thức về các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay

1

rất kém. Trong số 534 bà mẹ chỉ có 1,9% biết dấu hiệu thở nhanh, 0,2% biết dấu hiệu
co rút lồng ngực, 14,4% biết dấu hiệu thở khò khè hoặc thở rít, 7,3% biết dấu hiệu
ngủ li bì khó đánh thức và 41% biết dấu hiệu co giật [20].

I.2.2.3.

Kiến thức, thực hành sử dụng thuốc cho trẻ

3.43

• Trên thế giới

3.44 Sử dụng kháng sinh chống lại 2 vi khuấn chính gây viêm phổi trẻ em là
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus Influenzae đúng theo phác đồ
của TCYTTG đã làm giảm khoảng 25% đến 65% tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại các
nước triến khai can thiệp [139]. Tuy nhiên, tỷ lệ cần sử dụng kháng sinh (KS) chỉ
chiếm 25-30% trường hợp NKHHCT. Sử dụng KS là không cần thiết cho khoảng
70% trường hợp bị NKHHCT do virut [138].

3.45 Nhưng TCYTTG ước tính có khoảng 75% lượng thuốc KS được sử dụng để
điều trị NKHHCT và phần lớn số đó thực sự không cần thiết [139]. Sử dụng thuốc
không đúng đang là vấn đề tồn tại ở hầu hết các nước trên thế giới. Nghiên cứu ở 6
nước châu Âu cho thấy 60% đối tượng điều tra dừng uống KS sau 3 ngày nếu thấy
giảm các triệu chứng [78]. Tại Philippines, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng 80,0% bà
mẹ tự điều trị NKHHCT cho con bằng KS nhưng lại chỉ dùng thời gian rất ngắn từ
một đến hai ngày. Nghiên cứu này cũng thấy liều mỗi lần dùng cho trẻ cũng rất thấp

[69].

3.46 Tại Guatemala, tình trạng bà mẹ tự ý dùng KS cho trẻ rất phổ biến.
Trong 324 bà mẹ được hỏi có tới 63% đã dùng KS điều trị cho trẻ bị tiêu chảy và ho
sốt [95]. Tương tự, ở Mexico năm 1999, trong số 1.659 bà mẹ được hỏi có 73% dùng
thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều, có 66% trả lời rằng họ đã dùng KS cho
con ít hơn 5 ngày [76].

3.47
3.48

• Tại Việt Nam

Mục tiêu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tại Việt


1

Nam trong giai đoạn 1998-2008 là giảm tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng thuốc an toàn hợp
lý. Tuy nhiên việc KS được mua bán lan tràn, thiếu kiểm soát trên thị trường cùng với
thiếu kiến thức trong sử dụng thuốc của người dân đã cản trở nhiều đến chiến lược
của Chương trình[14].

3.49 Trong nghiên cứu năm 2000 của Nguyễn Đình Hường, các bà mẹ có
con dưới 5 tuổi nghĩ rằng cần có lời khuyên của CBYT khi dùng thuốc KS chỉ chiếm
36% [34]. Trong một nghiên cứu tại 4 tỉnh, 55,6% cặp vợ chồng có con dưới 5 tuổi
cho rằng KS là thuốc tốt nhất để điều trị ho sốt cho trẻ. Trong khi những loại thuốc ho
đông y điều trị triệu chứng ho an toàn và hiệu quả thì chỉ có 17,7% sử dụng cho trẻ
[10].

3.50 Nghiên cứu năm 2002 của Nguyễn Việt Cồ tại Hà Nam cho thấy 100%
trường hợp trẻ đến khám tại bệnh viện huyện đã được cha mẹ tự điều trị trước đó, có
tới 12,1% phối hợp 2 loại KS nhưng chỉ có 14,2% đã điều trị đủ 5 ngày. Tại gia đình,
60,1% số trẻ NKHHCT đã được gia đình đã tự dùng KS, 82,1% là KS trong phác đồ
nhưng chỉ có 12,5% trường hợp dùng đủ 5 ngày, còn lại chỉ dùng từ 2 đến 3 ngày
[17]. Cũng trong năm 2002, tại Ba Vì, 95% trẻ bị NKHHCT được điều trị bằng KS
[107].

3.51 Năm 2004, giám sát viên của Chương trình Phòng chống NKHHCT
Quốc gia đã quan sát và trao đoi với bà mẹ về cách dùng thuốc cho trẻ tại nhà sau khi
được CBYT chỉ định dùng KS. Kết quả cho thấy 73,4% (127/173) dùng đủ số lần
trong ngày, 83,2% biết đúng số ngày dùng thuốc [13].

3.52 Tại Hà Tây cũ năm 2005, khi cho trẻ bị NKHHCT dùng KS, rất nhiều
bà mẹ dừng thuốc ngay khi thấy con mình hết triệu chứng ho và sốt. Chỉ có 12,5%
các trường hợp bệnh được uống KS đủ 5 ngày [40].

I.2.2.4.

Kiến thức, thực hành chăm sóc và tái khám cho trẻ

3.53

• Trên thế giới


1

3.54 TCYTTG ước tính chăm sóc đúng cách và kịp thời sẽ làm giảm được
20% trường hợp tử vong do NKHHCT [132]. Nghiên cứu của Hoạt động Chăm sóc

Lồng ghép Trẻ bệnh (IMCI) cho thấy trẻ được chăm sóc tại nhà sớm sẽ làm giảm 2/3
chi phí điều trị do bệnh. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bà mẹ tại các nước đang phát trien
và đặc biệt là ở nông thôn còn thiếu kỹ năng này.

3.55 Nghiên cứu tại Nepal, năm 2006, thấy rằng 56,8% bà mẹ chăm sóc kịp
thời, 26,4% bà mẹ chăm sóc hợp lý. Tổng hợp lại chỉ có 11,3% bà mẹ có chăm sóc
vừa hợp lý và vừa kịp thời [125].

3.56 Nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 58,3% cho biết họ sẽ lau khô tai
nếu trẻ bị chảy nước, mủ ở tai [110]. Trong nghiên cứu của Vasanthmala A. tại
Malaysia, có tới 68% bà mẹ gốc Malaysia và 57% bà mẹ gốc Hoa kiêng không cho
trẻ ăn rau và trái cây khi bị NKHHCT [131].

3.57

• Tại Việt Nam

3.58

Những trường hợp trẻ NKHHCT điều trị ngoại trú, bà mẹ không

những cần biết cách dùng thuốc mà còn phải biết chăm sóc tốt đe cho trẻ chóng bình
phục. Trong các biện pháp chăm sóc được hỏi trong nghiên cứu ”Đánh giá hoạt động
tuyến cơ sở năm 2004” của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia, cho ăn
ngon hơn khi trẻ đang bị bệnh có số bà mẹ biết được cao nhất (67,4%), tiếp theo là
giữ ấm cho trẻ về mùa đông và nằm nơi thoáng mát trong mùa hè (56,8%). Chỉ có
54,6% biết cho trẻ uống nhiều nước đe bù lại lượng nước đã mất hoặc làm long đờm
cho trẻ. Có 52,0% người biết dùng thuốc ho an toàn sẵn có (như quất hấp mật ong,
hoa hồng bạch hấp đường phèn, húng chanh....). Làm thông thoáng mũi đe cho trẻ dễ
thở là biện pháp ít bà mẹ biết đến nhất (23,8%). Với những trẻ được kê đơn KS, chỉ

có 68,8% số bà mẹ nhớ được lời dặn tái khám sau 2 ngày [13].

3.59

Nghiên cứu tại 2 huyện ở Hà Nội và Thái Bình, năm 2008, cho

thấy chỉ có 50% trẻ ốm được bổ sung thêm dịch uống mặc dù đây là thực hành quan
trọng phòng mất nước và chất khoáng giúp trẻ nhanh phục hồi [44].


1

3.60

Mặc dù bà mẹ có cho trẻ ăn số lượng nhiều hơn, họ lại cho

kiêng rất nhiều loại thức ăn khi trẻ bị NKHHCT. Nghiên cứu định tính tại Ba Vì của
Quan Lệ Nga cho thấy khi trẻ bị ho, sốt hầu hết các bà mẹ loại bỏ cá, tôm, cua và rau
ra khỏi bữa ăn của trẻ. Việc này sẽ làm giảm sự đa dạng thành phần bữa ăn của trẻ
[48].

1.2.3.

Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ

3.61 Kết quả hồi cứu tư liệu sẵn có cho thấy số lượng các nghiên cứu về các
yếu tố có liên quan tới hoặc ảnh hưởng kiến thức, thực hành của bà mẹ không phải là
nhiều. Trong số các tài liệu đó, phần lớn các yếu tố được xác định chủ yếu qua các
nghiên cứu mô tả, do đó chỉ có the xác định được đó là yếu tố liên quan. Thực tế
chưa có những bằng chứng cụ the hơn đe đánh giá ảnh hưởng của những yếu tố này.

3.62 Một nghiên cứu tại 23 xã trong năm 1999 cho thấy trạm y tế là cơ sở y
tế được nhiều bà mẹ lựa chọn để đưa trẻ đến khám (45,7%), sau đó đến thầy thuốc tư
nhân (19,6%). Phân tích mối quan hệ giữa mức độ bệnh và việc lựa chọn dịch vụ y tế
cho thấy: trẻ bệnh nhẹ thường đi khám tại cơ sở tư nhân và bệnh nặng đi khám tại cở
sở công. Việc lựa chọn thầy thuốc tư khi bệnh không nặng thường là để tránh các thủ
tục phức tạp. Thu nhập hộ gia đình cũng ảnh hưởng đến lựa chọn dịch vụ y tế. Những
gia đình có thu nhập cao chủ yếu chọn bệnh viện còn gia đình nghèo thường lựa chọn
trạm y tế [10].

3.63 Sự thuận tiện (29,0%) và gần nhà (27,1%) là những yếu tố quan trọng
nhất trong việc lựa chọn cơ sở y tế; chất lượng tốt là yếu tố đứng thứ ba. Tuy nhiên,
quan niệm của họ về chất lượng tốt chỉ là cơ sở có bác sĩ, chữa nhanh khỏi và không
phải đi mua thuốc ở cơ sở khác [10].

3.64 Các kênh thông tin đại chúng ở nước ta tiếp tục là nguồn quan trọng
cung cấp thông tin và kiến thức về NKHHCT cho các bà mẹ. Tuy nhiên, đối với
nhiều phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ ở nông thôn, CBYT tuyến xã và hệ thống loa truyền
thanh địa phương cũng đóng vai trò rất quan trọng. Trong nghiên cứu của Đinh Ngọc


1

Sỹ có 40,6% bà mẹ biết về NKHHCT qua chương trình truyền hình, 31% từ CBYT
tuyến xã và 8,9% từ loa truyền thanh xã [53].

3.65 Quan niệm sai lầm của người sử dụng về thuốc có liên quan đến việc sử
dụng thuốc bất hợp lý. Nhiều bà mẹ tin rằng KS tiêm sẽ có tác dụng tốt hơn, mặc dù
trên thực tế, khi tiêm bệnh nhân sẽ phải chịu nhiều yếu tố nguy cơ hơn so với dùng
thuốc uống [43].

3.66 Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến việc sử dụng KS theo Nguyễn Việt
Cồ bao gồm: tự điều trị KS tại nhà vẫn thấy có hiệu quả tốt, chưa thấy tác dụng phụ
trong khi sử dụng, quan niệm liều thấp an toàn hơn dùng liều cao, dùng lâu sợ có hại
cho sức khỏe của trẻ... [17].

3.67 Một yếu tố khác cũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc an
toàn hợp lý của bà mẹ là sự hướng dẫn của CBYT và người bán thuốc. Theo nghiên
cứu của Đặng Minh Hằng, năm 2002, cho thấy đa số các bà mẹ chỉ dùng KS cho con
bằng hoặc ít hơn 3 ngày vì không được tư vấn đầy đủ hoặc không được kê đơn dùng
thuốc đủ số ngày cần thiết [38].

1.3.
1.3.1.

Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế
Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở

3.68 Trong điều trị trẻ NKHHCT, tuyến xã được đánh giá là tuyến nòng cốt
đe trien khai các hoạt động vì là nơi thường tiếp xúc đầu tiên, gần nhất với cộng
đồng. CBYT tuyến xã có nhiệm vụ đánh giá được các dấu hiệu bệnh, phân loại bệnh,
quyết định điều trị và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT [13].

3.69 Trạm y tế xã thường được người dân ưa thích vì lý do gần nhà và quen
biết [53]. Tuy nhiên lý do làm cho trạm y tế xã không thu hút được nhiều bệnh nhân
là trang thiết bị nhân lực không tốt bằng ở các tuyến trên. Ngoài ra, do không khám
chữa bệnh ngoài giờ nên không đáp ứng được yếu tố thuận tiện như y tế tư nhân [45].

3.70 Từ tháng 9 năm 2005, khi Nghị định số 36/2005/NĐ-CP được ban hành,

1

trong đó tại Điều 18 đã quy định trẻ em dưới 6 tuổi được khám chữa bệnh không phải
trả tiền tại các cơ sở y tế công lập, số lượng trẻ đến các cơ sở y tế nhà nước có chiều
hướng gia tăng trở lại. Trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự năm 2008,
trạm y tế xã là cơ sở y tế bà mẹ lựa chọn nhiều nhất (63,4%) để đưa trẻ NKHHCT
đến điều trị [53].

3.71 Tại nông thôn, y tế tư nhân tuy thiếu trang thiết bị và cán bộ trình độ
còn hạn chế nhưng lại có ưu điểm là thái độ phục vụ tốt, sẵn sàng cung ứng dịch vụ
ngoài giờ hành chính, thậm chí có nơi chấp nhận cho bệnh nhân nợ tiền hoặc trả bằng
hiện vật nên cũng được khá nhiều hộ gia đình ở nông thôn lựa chọn [45]. Theo
nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, y tế tư nhân là lựa chọn thứ hai của người dân
(20,7%) để điều trị trẻ NKHHCT [53].

1.3.2.
1.3.2.1.

Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế
Thăm khám, phân loại bệnh

3.72

• Trên thế giới

3.73 Hỏi tiền sử để phát hiện bệnh thường không được thực hiện đầy đủ.
Nghiên cứu của Iqbal, Pervez tại Multan năm 1997 cho thấy bác sĩ hiếm khi tìm kiếm
dấu hiệu bệnh rất nặng trong khi thăm khám bệnh nhân [100].

3.74 Các dấu hiệu chỉ báo bệnh NKHHCT đều dễ nhận biết được ngay bằng
quan sát hoặc những thăm khám thông thường [101], [134]. Một đánh giá tại Mexico
năm 1999 cho thấy kỹ năng thăm khám trẻ NKHHCT còn nhiều thiếu sót, đặc biệt là
ở nhóm người khám chữa bệnh tư nhân. Tỷ lệ CBYT ở cơ sở công thực hiện đếm
nhịp thở là 70,0% và 42,5% kiểm tra dấu hiệu RLLN. Tỷ lệ người khám bệnh tư có
thực hiện các kỹ thuật này là 45,8% và 28,8% [75].

3.75 Năm 2009, Al-Hamzi đánh giá thực hành khám và điều trị NKHHCT
của CBYT tại nông thôn Yemen. Trên một thang điểm tối đa là 50, điểm thực hành
trung bình chỉ đạt 30,4. Tỷ lệ y sĩ đạt điểm kém chiếm tới 25% và bác sĩ chiếm


2

2,5% . CBYT được đào tạo có điểm cao hơn đối tượng khác [68].

3.76

• Tại Việt Nam

3.77 Mặc dù Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã bao phủ
100% số xã, huyện trên toàn quốc, kỹ năng thăm khám và phân loại bệnh của CBYT
vẫn còn nhiều bất cập [12]. Một nghiên cứu quan sát tại Khoái Châu, Hưng Yên năm
2002 cho thấy bốn trong số tám bệnh nhân nội trú viêm phổi nặng chỉ được chấn
đoán viêm phổi thông thường vì không khai thác hết các dấu hiệu bệnh rất nặng. Bác
sĩ đã chú trọng đến dấu hiệu thở nhanh nhưng kỹ năng đếm nhịp thở vẫn chưa đạt yêu
cầu nên 21,7% bệnh nhân không thở nhanh vẫn được chấn đoán viêm phổi và ngược
lại 26,3% bệnh nhân có thở nhanh lại không được chấn đoán là viêm phổi [60].

3.78 Năm 2004, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát

CBYT xã thăm khám cho trẻ bệnh. Chỉ có 77% trẻ được đánh giá RLLN, 94% được
đếm nhịp thở và 69,4% thể không viêm phổi được phân loại đúng. Kết quả phân loại
bệnh chỉ phù hợp 80,4% so với giám sát viên [13]. Một nghiên cứu tại Bắc Giang và
Hà Nam năm 2007 cũng cho thấy gần một nửa số trẻ được CBYT đánh giá và phân
loại chưa đúng thể bệnh [59].

3.79 Do nguồn lực có hạn nên Chương trình NKHHCT Quốc gia chưa thể
triển khai đào tạo nâng cao năng lực của cán bộ y tế tư vì vậy kiến thức và thực hành
của họ còn nhiều bất cập hơn so với cán bộ y tế công. Kết quả phỏng vấn 100 cán bộ
y tế tư tại Đà Nằng của Trịnh Minh Hoan năm 2002 cho thấy chỉ có 77,5% biết đến
dấu hiệu RLLN, một dấu hiệu điển hình của viêm phổi nặng [37].
Xử trí, kê đơn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

I.3.2.2.

•

Trên thế giới

3.80 Đối với trẻ em, sử dụng thuốc không đúng, không cấn thận, có the gây
ra nhiều hậu quả đáng tiếc như sốc phản vệ, dị ứng, loạn nhịp tim....và thậm chí dẫn
đến tử vong. Sử dụng thuốc không đúng còn gây ra kháng KS gây ảnh hưởng xấu đến
sức khỏe cộng đồng và ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình và đất nước do phải tăng


2

thời gian điều trị, tăng chi phí cho y tế... [61].

3.81 KS ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Hàng năm khoảng 80 triệu đơn

kê cho trẻ NKHHCT có KS và một nửa trong số đó là không cần thiết. Ba phần tư số
đơn kê cho trẻ NKHHCT chữa ngoại trú có KS [113]. Mặc dù virut là căn nguyên của
70% số trường hợp NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi, có tới 98% trẻ bị "viêm họng" do
virut đã được cho KS. Chỉ có một số lượng rất nhỏ (12,1 %) các trẻ cảm lạnh là
không dùng KS và 39% trẻ bị viêm phổi lại bị cho sử dụng KS không hợp lý [91].

3.82 Kê đơn thiếu an toàn hợp lý xảy ra ở cả khu vực công và tư. Tại
Mexico, năm 1999, nghiên cứu của Bojalil cũng thấy chỉ có 34,5% người khám tư,
57,5% CBYT công điều trị đúng bệnh [75]. Theo kết quả nghiên cứu của Farrow tại
Ethiopia, năm 1996, việc kê đơn KS tại các cơ sở y tế công là khá phổ biến.
•

Tại Việt Nam

3.83 Việc kê đơn điều trị trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở còn nhiều bất
cập. Năm 2002, Nguyễn Việt Cồ và cộng sự cũng chỉ ra vấn đề kê đơn thuốc bất hợp
lý trong điều trị trẻ NKHHCT ở cả 3 tuyến tỉnh, huyện, và xã. Tại tuyến xã, 19%
trường hợp không viêm phổi được kê KS và 74,4% được điều trị KS chỉ từ 2 đến 4
ngày [17]. Đánh giá của Chương trình Phòng chống

3.84 NKHHCT Quốc gia năm 2004 phát hiện thấy tỷ lệ trẻ không bị viêm phổi vẫn
dùng KS còn cao, chiếm tới 39%. Tỷ lệ trẻ không viêm phổi được kê KS còn rất cao
như tại Tuyên Quang (66%) và Cần Thơ (65%) [13].

3.85 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, năm 2004, tại 2 huyện Đan
Phượng và Ba Vì cho thấy có tới 11% kê từ 2 loại KS trở lên. Đặc biệt vẫn có 20%
KS được sử dụng bằng đường tiêm mặc dù tiêm KS chỉ được khuyến cáo áp dụng
cho bệnh nhân nội trú tại tuyến huyện trở lên [36]. Từ năm 2006 trở lại đây, trẻ em
dưới 6 tuổi đến với cơ sở y tế công được khám chữa bệnh và cấp thuốc miễn phí. Do
đó, trẻ em đã dễ dàng tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh hơn. Tuy nhiên, đây cũng

2

có the là tiền đề cho việc lạm dụng thuốc nếu quỹ thuốc bảo hiem y tế không được
quản lý chặt chẽ [4].

I.3.2.3.

Hướng dẫn chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại nhà

3.86

• Trên thế giới

3.87 Giúp bà mẹ có thực hành chăm sóc trẻ tại nhà đúng là một quá trình lâu
dài, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Vì vậy việc hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà
cần phải thực hiện thường xuyên liên tục và kết hợp với nhiều hình thức truyền thông
khác [87]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thực trạng hướng dẫn và tư vấn của CBYT
còn nhiều vấn đề cần được quan tâm.

3.88 Trong nghiên cứu tại Multan, năm 1997, thời gian trung bình mỗi thày
thuốc khám và kê đơn cho một trẻ NKHHCT là 2 phút 23 giây. Thực tế, lượng thời
gian này chỉ đủ cho 2 lần đếm nhịp thở. Thày thuốc rất hạn chế khuyên các bà mẹ
cách chăm sóc trẻ ốm tại nhà [100].

3.89 Đánh giá tại Mexico của năm 1999 cho thấy nhiều CBYT cả trong hệ
thống công (20,0%) và tư nhân (35,6%) đã không tư vấn cho các bà mẹ về dấu hiệu
cần đưa trẻ đi khám lại. Chỉ có 10,2% cán bộ tư và 27,4% cán bộ công đã tư vấn bà
mẹ về cách chăm sóc trẻ tại nhà [74].

3.90 Da Cunha, năm 2003, đã quan sát quá trình thăm khám, điều trị của các
CBYT thuộc 6 bang của Brazil. Có 76% CBYT đã hướng dẫn bệnh nhân cách sử
dụng KS nhưng chỉ có 3,9% đã làm mẫu cách sử dụng thuốc, mặc dù hướng dẫn
chuấn của nước này yêu cầu CBYT phải thực hiện việc này [84].

3.91

• Tại Việt Nam

3.92 Thực trạng công tác tư vấn cho người chăm sóc trẻ NKHHCT tại Việt
Nam cũng cho thấy những vấn đề tương tự như ở các nước khác. Đại đa số các bà mẹ
sống ở nông thôn, có trình độ học vấn hạn chế lại bị ảnh hưởng nhiều bởi phong tục,
tập quán lạc hậu nên việc thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ càng cần CBYT tư vấn


2

nhiều hơn [53].

3.93 Năm 2002, nghiên cứu tại huyện Gia Lâm, Hà Nội của Đặng Minh
Hằng đã cho thấy có rất ít bà mẹ (5,6%) đưa con đi khám được thày thuốc vừa kê đơn
vừa có hướng dẫn cụ the cách dùng thuốc tại nhà [38]. Đánh giá năm 2004 của
Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cho thấy chỉ có khoảng 50% số bà
mẹ được tư vấn về cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6% được hướng dẫn cách theo dõi
các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay [13]. Năm 2008, trong nghiên cứu của Đinh
Ngọc Sỹ, chỉ có 31% bà mẹ đã nhận được thông tin, kiến thức về NKHHCT qua các
CBYT [53].

1.3.3.

Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế

3.94 Một trong những yếu tố quan trọng nhất phải ke đến là vấn đề thiếu đào
tạo của CBYT. Thực tế, những khoá đào tạo ngắn ngày tập trung vào kỹ năng thực
hành trong những tình huống cụ the được đánh giá là có hiệu quả nâng cao chất
lượng chấn đoán và điều trị trẻ NKHHCT tại tuyến cơ sở [126]. Một nghiên cứu tại
Ai Cập cho thấy kiến thức và khả năng nhận biết dấu hiệu bệnh và khai thác tiền sử
bệnh của nhóm được đào tạo tốt hơn nhóm không được đào tạo. Tuy nhiên, kỹ năng
thăm khám NKHHCT còn chưa được cải thiện đáng kể và một nguyên nhân là do
Chương trình này chỉ tiến hành đào tạo mà thiếu giám sát [118]. Nghiên cứu các
nước đang phát triển khác, cũng thực hiện chương trình đào tạo như Ai Cập, tức là
chỉ đào tạo và không có giám sát hỗ trợ cũng đã cho thấy hiệu quả thay đoi hành vi
của các Chương trình này là khá thấp [120], [124].

3.95 Một số phác đồ điều trị được xây dựng để áp dụng trên một diện rộng,
có thể có được tính pho dụng nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu chuyên biệt với điều
kiện cụ thể của từng địa phương. Một số phác đồ được xây dựng theo hướng từ trên
xuống không có sự tham gia của CBYT cơ sở cũng có thể khó có được lòng tin của
họ vào hiệu quả của phác đồ. Cũng như ở nhiều nước, Chương trình NKHHCT tại
Việt Nam đã và đang phải đối mặt với một khó khăn là việc áp dụng phác đồ trong


2

điều trị NKHHCT không như mong đợi, thậm chí là thấp [14].

3.96 Một yếu tố khác khác ảnh hướng đến chất lượng là thời gian dành cho
thăm khám. Để kiểm tra được hết dấu hiệu bệnh và tư vấn đầy đủ cho một bệnh nhân
NKHHCT, CBYT thường mất ít nhất từ 10 đến 15 phút và không thể thăm khám đầy

đủ nếu có ít thời gian hơn [129]. Theo nghiên cứu tại Ai Cập, 69% CBYT khám ít
hơn 5 phút và hầu hết (96%) ít hơn 10 phút [118].

3.97 Tại Việt Nam, do tình trạng quá tải khá pho biến nên thời gian dành cho
thăm khám bệnh cũng hạn chế ở nhiều nơi [66]. Theo nghiên cứu tại Khoái Châu,
Hưng Yên năm 2002, lý do nhiều bác sĩ tại khoa Nhi chủ yếu chỉ nghe phoi mà
không thực hiện đếm nhịp thở khi khám, mặc dù họ có thể nắm vững kỹ năng này, là
do họ có quá nhiều bệnh nhân. Chính vì vậy nhiều bệnh nhân đã bị chấn đoán sót
hoặc không đúng bệnh [60].

3.98 Ý muốn chủ quan của người cung cấp dịch vụ muốn làm hài lòng bệnh
nhân cũng là một yếu tố có tác động đến đến hành vi kê đơn của họ [38]. Tại cộng
đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm, với chính sách
miễn phí khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi, các thày thuốc thường kê đơn và cấp
phát thuốc như một ”món quà” [38].

3.99 Ngoài ra, vấn đề lợi ích kinh tế cũng là một vấn đề quan trọng ảnh
hưởng đến đơn thuốc. Lợi ích kinh tế khi kê đơn những thuốc mới, có giá thành cao,
hoặc việc tiếp thị những loại thuốc này đều có the có ảnh hưởng đến hành vi kê đơn
[36], [22]. Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy nhiều số liệu sẵn có về những ảnh
hưởng này.

1.4.

Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán

thuốc

1.4.1.

Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em

3.100 Trên thế giới, hiện tượng lạm dụng thuốc và tự mua thuốc điều trị ngày
càng phổ biến. Tại các nước phát trien, thuốc bán theo đơn thường chiếm tỷ lệ lớn


2

trong doanh số bán ra. Tuy nhiên, tại các nước đang phát trien, hầu như tất cả các loại
thuốc bán đều không cần đơn của bác sĩ. Bệnh nhân thường không đi khám mà tự
mua thuốc điều trị tại nhà [143].

3.101 Nghiên cứu về tình hình điều trị những bệnh thông thường như ho, cảm
lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Brazil cho thấy 75% các trường hợp cha mẹ tự mua thuốc
và tự điều trị [97]. Nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền năm 1999 cho thấy 66% trẻ
ốm dưới 5 tuổi đã được gia đình tự mua KS về dùng chứ không đi khám [27]. Một
nghiên cứu khác cho thấy 47% các bà mẹ có con dưới 5 tuổi thường dùng KS thông
qua hỏi người bán thuốc và bạn bè [38]. Với thực trạng này, vai trò tư vấn của người
bán thuốc rất quan trọng trong việc cung cấp và sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân.
1.4.2.
Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

3.102 • Trên thế giới
3.103 Mối lo ngại về vấn đề tự sử dụng và sử dụng thuốc không đúng đã được
các nhà nghiên cứu, các quốc gia và TCYTTG cảnh báo từ lâu. Mức độ sử dụng KS
tỷ lệ thuận với mức độ gia tăng các chủng vi khuấn kháng thuốc và biến chứng có hại
do dùng thuốc. Một số đại dịch do vi khuấn đã từng bị dập tắt hoặc khống chế do sử
dụng KS nay lại đang bùng phát trở lại với sự xuất hiện của những chủng gây bệnh
mới [143].

3.104 Việc bán thuốc không cần đơn xay ra khá phổ biến ở nhiều nước trong
đó có Việt Nam. Bán và sử dụng thuốc không hợp lý này dẫn đến lãng phí nguồn lực
của người dân và xã hội, trong nhiều trường hợp thậm chí có hại đến sức khoẻ của
người bệnh [33]. Ớ Iran, nghiên cứu năm 1998 đã cho thấy thói quen của người dân
tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình. Đối với các trường hợp ỉa chảy và đau
họng, có tới 90% được điều trị tại các hiệu thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy
những người bán thuốc đã chỉ định dùng thuốc cho người bệnh theo kinh nghiệm dựa
theo đơn thuốc khác mà họ đã biết [70]. Nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2005, KS bán
không có đơn chiếm 17,5% trường hợp tự đi mua thuốc và chiếm 23% chi phí mua