Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi tại một số trường ở ngoại thành hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

1

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

TẠ QUỐC ĐẠI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT MẢNG BÁM
RĂNG TRONG Dự PHÒNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI
Ở HỌC SINH 12 TUỒI TẠI MỘT SỐ TRƯỜNG Ở • • •
NGOẠI THÀNH HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

TẠ QUỐC ĐẠI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT MẢNG BÁM RĂNG TRONG DỰ
PHÒNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI MỘT SỐ
TRƯỜNG Ở NGOẠI THÀNH HÀ NỘI
Chuyên ngành : Dịch tễ học
Mã số

: 62 72 01 17

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

-

PGS. TS. Trịnh Đình Hải
TS. Đào Thị Dung


3


4

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS. TS. Trịnh Đình Hải viện trưởng viện Răng Hàm Mặt quốc gia; TS. Đào Thị Dung viện phó viện Việt
Nam - Cu Ba là người thầy, người cô đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS. Hồ Bá Do; TS. Nguyễn Thị Thuỳ Dương đã giúp đỡ và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Tràng An, Ban giám đốc, phòng QL và TTKH viện khoa học-BHXH Việt
Nam đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám đốc, phòng đào tạo và quản lý khoa học - Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương về tất cả
những gì tốt đẹp đã dành cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban chỉ đạo chương trình Nha Học Đường viện Răng Hàm Mặt quốc
gia, sở y tế Hà Nội, trung tâm ”P/S bảo vệ nụ cười Việt Nam ”, công ty Colgate Palmolive Việt Nam,
trung tâm y tế, phòng giáo dục huyện Quốc Oai, Gia Lâm, Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường trung
học cơ sở Đồng Quang, Thạch Thán, thị trấn Quốc Oai, Đa tốn, Cổ Bi, thị trấn Trâu Quỳ đã tạo điều kiện
cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ, động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân thương nhất: Bố mẹ, vợ con, anh chị đã luôn dành cho
tôi những tình cảm thương yêu nhất, hết lòng giúp đỡ tôi từ tinh thần đến vật chất trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận án này.

Tạ Quốc
Đại
/
/


5

3.1.

Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng, kiến thức, thái độ thực hành về chăm sóc răng
miệng và một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh...63
3.1.1.........................................................................................................................
3.1.2.--------------------------------------------------------------------------------------------------3.1.3.

Phụ lục Phụ lục I Phụ

lục II Phụ lục III Phụ lục IV Phụ
lục V Phụ lục VI
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.

CPITN

Các chữ viết tắt

Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng của cộng đồng (Community Periodental

index of treatment needs)
CI-S Chỉ số cao răng đơn giản (Calculus index simplified)
3.1.1. C

3.1.4.Chỉ số can thiệp Chỉ số hiệu quả Chăm sóc răng miệng

SCT
3.1.2. C
3.1.5. C
T
3.1.6. D
I-S
3.1.7.
F
3.1.10. H
S

3.1.12. K
AP

3.1.8.Can thiệp
3.1.9.Chỉ số cặn bám đơn giản (Debris index simplified) Fluor
3.1.11.
3.1.13.

Học sinh
Kiến thức, thái độ, thực hành (Knowledge, Attitude,

Practice) Mảng bám răng Nha học đường

MBR

3.1.14.

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (Oral Hygiene

NHĐ

index Simplified) Tỉ suất chênh (Odds Radio)

OHI - S
OR
3.1.15.
R

3.1.18.

Răng hàm mặt Răng miệng Số lượng

MT

3.1.25.

Sâu răng

3.1.21. S

3.1.26.

Sâu, mất, trám răng vĩnh viễn Sâu răng vĩnh viễn

RVV
3.1.27. V
SRM

Trung học cơ sở Tỷ lệ Viêm lợi

HM
3.1.16. R
3.1.19. S
R
3.1.20. S

3.1.28. W
3.1.31.

3.1.29.

3.1.30.

Vệ sinh răng miệng
Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization)


3.1.8.

6


3.1.9. DANH MỤC BẢNG
3.1.10.

Bảng

dung

Trang

1.1
3.1
1.2 huyện
3.2

7

Nội

3.3

3.44
khám chữa răng bác sĩ lần gần đây nhất của hai nhóm học sinh
3.3DANH MỤC HÌNH
3.2
3.1

3.6

Hình
3.10

1.1

3.14

1.2

3.18

1.3

3.22

3.7Nội Dung

Các giai đoạn hình thành Biofilm
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng của
Fejerskov và Manji

3.19
Sự hủy khoáng
3.11
3.15

3.34

3.35

3.38
3.42

3.43

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Nội Dung
Chọn mẫu và tổ chức nghiên cứu can thiệp
3.39

2.1

3.46

3.47

ĐỒ
3.50

Biểu

đồ
3.54
3.1
3.58

3.2

3.62

3.4

3.66

3.4

3.70

3.4

3.9

3.12

DANH MỤC BIỂU

Nội Dung
3.55 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở học sinh nghiên cứu (theo
huyện)
3.59 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở học sinh nam và nữ
3.51

Tỷ lệ học sinh nam và nữ có > 3 vùng lục
phân lành mạnh
3.67
Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở hai nhóm học sinh
3.63

T
rang

3.13

5

3.17

3.16

1

3.21

3.20

3.32

3.31

Hình

3.8

Lựa chọn răng và đánh giá chỉ số DI-S theo
các mức độ

3.30

2.1

3.5

3.24

3.26

1.5

3.4

Sự tái khoáng
Khuynh hướng phát triển của bệnh sâu răng

3.23
3.27

1.4

Đi
95

1

3.25

1

3.29

3.28

3.36

2

3.33

5
4

3.37

T
rang

3.40

3.41

3.44

3.45

3.48
3.52

41

3.49

T
rang

3.53

3.56

6

3.57

3.60

6

3.61

3
4

3.65

3.64
3.68

3.69

6
84


3.5

ĐẶT VẤN ĐỀ

3.6Sâu răng, viêm lợi là hai bệnh rất phổ biến trong các bệnh răng miệng

(RM) trên thế giới cũng như ở nước ta. Năm 1986, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã
coi bệnh răng miệng là mối quan tâm lớn thứ ba của loài người sau bệnh ung thư và
bệnh tim mạch.
3.7Bệnh mắc rất sớm, ngay từ khi răng mới mọc (6 tháng tuổi). Nếu không

được điều trị kịp thời bệnh gây biến chứng tại chỗ và toàn thân, ảnh hưởng đến sự
phát triển về the lực và thấm mỹ của trẻ sau này. Do tính chất phổ biến và tỷ lệ mắc
bệnh cao trong cộng đồng nên chi phí cho chữa trị, phục hồi chức năng nhai và thấm
mỹ rất lớn.
3.8

Trong 20 năm trở lại đây, nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật,

người ta đã tìm ra nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh răng miệng là do mảng

bám răng. Trên cơ sở đó đề ra các biện pháp phòng bệnh thích hợp và kết quả là sau
khi áp dụng các biện pháp phòng bệnh hữu hiệu này, bệnh răng miệng đã giảm rõ rệt
[81], [82], [119]. Phòng bệnh răng miệng là quá trình tương đối đơn giản, không quá
khó khăn, không đòi hỏi trang bị đắt tiền, không đòi hỏi cán bộ kỹ thuật có chuyên
môn cao và chi phí thấp, dễ thực hiện ở cộng đồng, đặc biệt là ở các trường học.
3.9Việt Nam là nước đang phát trien, những năm gần đây, do điều kiện kinh

tế, xã hội phát trien, chế độ dinh dưỡng có nhiều thay đổi như sử dụng nhiều đường,
sữa...trong khi cộng đồng còn chưa nhận thức đầy đủ về nguy cơ, tác hại cũng như
việc phòng tránh bệnh răng miệng. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy tại nhiều
địa phương bệnh răng miệng có xu hướng ngày càng tăng [36], [37]. Năm 2001 theo
kết quả điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc có trên 90% dân số mắc bệnh răng
miệng, trong khi hoạt động của mạng lưới phòng chống bệnh răng miệng còn chưa
đáp ứng được yêu cầu. Vì vậy hiện nay công tác phòng chống bệnh răng miệng là
nhiệm vụ trọng tâm của ngành răng hàm mặt.
3.10 Đe giải quyết tình trạng này, ngành răng hàm mặt nhiều năm qua đã thực

hiện tích cực nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ răng miệng ban đầu mà trọng tâm là công


tác nha học đường (NHĐ) với 4 nội dung: Giáo dục nha khoa cho học sinh, dùng
nước súc miệng có flour 0,2% hàng tuần tại trường học, trám bít hố rãnh, khám phát
hiện và điều trị sớm các bệnh răng miệng tại trường học. Tuy nhiên việc thực hiện và
hiệu quả của công tác này có khác nhau ở từng địa phương, từng thời gian, một phần
nguyên nhân là do kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng của học sinh
khác nhau ở từng lứa tuổi, từng nơi.
3.11 Ớ Hà Nội, kết quả điều tra sức khỏe răng miệng năm 2007 - 2008 ở học

sinh tiểu học và trung học cơ sở cho thấy tỷ lệ bệnh răng miệng ngày càng tăng theo
lứa tuổi. Trong những năm qua chương trình nha học đường của khu vực Hà Nội đã

bước đầu có hiệu quả và các hoạt động đi vào nề nếp, tuy nhiên chất lựơng chưa
đồng đều giữa các trường. Gia Lâm là một huyện ngoại thành của Hà Nội đã triển
khai chương trình nha học đường nhưng hiệu quả hoạt động còn chưa cao nên bệnh
răng miệng của học sinh vẫn phổ biến. Năm 2008, Hà nội đã được mở rộng cả về
diện tích và dân số thêm 15 quận huyện mới, qua khảo sát khu vực Hà Tây trước đây,
các trường chưa triển khai hoạt động nha học đường. Quốc Oai là một huyện ngoại
thành của Hà Tây, do việc phòng và chữa bệnh RM chưa được quan tâm đúng mức vì
vậy bệnh răng miệng rất phổ biến.
3.12 Để đấy mạnh chương trình nha học đường, cũng như tìm những biện pháp

mới kết hợp với chương trình nha học đường nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả
phòng bệnh răng miệng cho học sinh, trong khuôn khổ của dự án “Đánh giá hiệu quả
hoạt động Nha Học Đường tại Hà Nội năm 2009 - 2010 của viện Răng Hàm Mặt
Quốc gia”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả kiểm soát
mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi tại một số
trường ở ngoại thành Hà Nội” nhằm mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng, một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng
bám răng và kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc răng miệng ở học sinh
12 tuổi tại một số trường trung học cơ sở huyện Gia Lâm, huyện Quốc Oai
thành phố Hà Nội năm 2009.

2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm


lợi của học sinh 12 tuổi tại 4 trường trung học cơ sở của 2 huyện nghiên cứu.


3.13
3.14

1.1.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Những hiểu biết về mảng bám răng, bệnh sâu răng, viêm lợi và kiến thức, thái độ,

thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng.

1.1.1.

Một số khái niệm, định nghĩa liên quan đến bệnh răng miệng của chuyên ngành

Răng Hàm Mặt [9].

-

Bệnh RM: Là các bệnh về tổ chức cứng của răng (sâu răng), tổ chức quanh răng và niêm mạc
miệng (viêm lợi, viêm quanh răng). Trong đó hai bệnh thường găp là bệnh sâu răng và bệnh
viêm quanh răng (ở lứa tuổi học sinh là bệnh viêm lợi).

-

Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn (SMT) là số răng sâu, răng mất, răng trám (hàn) trung bình
ở mỗi cá thể trong cộng đồng.
3.15

Chỉ số này được WHO sử dụng làm chỉ số đánh giá tình trạng sâu răng của mỗi

nước, mỗi khu vực hay toàn cầu và cũng dùng để đề ra mục tiêu phòng chống bệnh sâu răng.

-

Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng của cộng đồng (CPITN) có các mức chỉ mức độ của viêm
quanh răng được dùng để đánh giá là:
3.16................................................................................................................................ Chảy máu

lợi (CPITN 1), cao răng (CPITN 2), túi lợi (CPITN 3)................................................

1.1.2.

Những hiểu biết hiện nay về mảng bảm răng

¡.1.2.1. Sự hình thành và cấu trúc mảng bám răng
3.17

Mảng bám răng (Dental Plaque) hay gọi là màng sinh học (biofilm) là một quần

thể các vi khuẩn sống trong những cấu trúc có tổ chức ở giao diện giữa một mặt cứng và chất
lỏng tồn tại trên bề mặt răng [74], [83], [100].


3.18

Vi khuẩn trong mảng bám răng (MBR) sống thành từng vi cụm nằm gọn trong

một khuôn các chất polymer ngoại bào. Sử dụng các phương pháp nghiên cứu sinh học phân tử
trong đó có kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) đã phát hiện tới 500 loài vi khuẩn khác

nhau có trong mảng bám răng [71].
3.19

-

Nhìn chung MBR có các tính chất sau:

Bảo vệ cơ thể vi sinh vật khỏi hệ thống phòng vệ của chính vật chủ hay của vi sinh vật đối
kháng. Chống lại sự mất nước.

-

Chống lại các chất kháng khuẩn thông qua việc tạo kiểu hình mới có tốc độ sinh trưởng giảm,
hạn chế sự tiếp xúc và có khả năng bất hoạt hay trung hoà các chất kháng khuẩn.

-

Nồng độ các chất dinh dưỡng trong MBR tăng cao hơn so với môi trường xung quanh. Những
đặc điểm này mà các vi sinh vật sống trên MBR thường có khả năng chống chịu cao với các
chất kháng khuẩn so với tế b ào vi khuẩn sống tự do trong môi trường nuôi cấy. Độ chống chịu
có thể cao gấp 1000 lần [31], [129].
3.20
Hình 1.1: Các giai đoạn hình thành MBR
Sự hình thành MBR bao gồm 3 giai đoạn chính [102], [103], [110].
Kháng sinh
Kháng thể Màng
sinh học tế bào
Tế bào vi khuẩn
Enzym thựcbào

-

Giai đoạn mở đầu: (a)
3.21

Vi khuẩn bắt đầu bám vào bề mặt răng. Các mối tương tác đặc hiệu và không đặc hiệu

giữa bề mặt răng và tế bào xuất hiện dẫn đến sự tạo liên kết và sự xâm chiếm dần dần.

-

Giai đoạn bùng nổ tăng trưởng: (b)
3.22

-

Hình thành MBR đồng thời với sự sinh tổng hợp Polymer ngoại bào.

Giai đoạn mất đi các tế bào trên mảng bám răng vào nước bọt: (c,d)
3.23

Thúc đẩy sự xâm nhập của các cơ thể vi sinh vật mới vào vị trí vừa được giải phóng trên mảng

bám răng.
3.24

Từ những hiểu biết mới về mảng bám răng, Marsh đưa ra quan niệm mới về mảng bám

răng: Mảng bám răng được xem như là màng sinh học trong đó cộng đồng các vi khuẩn bám dính trên

bề mặt răng được bao phủ bởi một khuôn polymer ngoại bào của ký chủ hay vi khuẩn [57], [103].
3.25

Khả năng gây sâu răng của mảng bám phụ thuộc độ dính của chúng vào răng, khả năng

sinh acid từ đường Ci2 và C6 (các acid lactic, formic và acid khác) và pH của môi trường miệng [23].
3.26

Cùng với các điều kiện môi trường trong khoang miệng, vị trí thuận lợi cho mảng bám

trên bề mặt răng (rãnh, núm, mặt nhai, mặt kẽ bên) cũng là nguyên nhân gây nên sự mất cân bằng sinh
lý giữa răng và MBR dẫn đến mất khoáng của răng. Ở vị trí lỗ sâu, các đặc tính chuyển hoá và lan
truyền của màng sinh học khác biệt đáng kể so với màng sinh học bao quanh các mặt răng lành mạnh
hoặc các mặt sâu răng không hoạt động [110], [114].
3.27

Mảng bám răng hình thành trên bề mặt thân răng ngay sau khi ăn, nó có nguồn gốc từ

nước bọt do men Carboxydase hay Neuramindase tác động lên axít Sialic của Muxin trong nước bọt
làm cho nó kết tủa trên bề mặt răng. Sau đó các vi khuẩn xâm nhập, cố định và phát triển thành mảng
bám vi khuẩn sau 2 giờ, ở giai đoạn này các mảng bám vi khuẩn dễ dàng bị làm sạch bằng cách chải
răng. Sau 24 tiếng Streptococcus chiếm tới 95% các chủng vi khuẩn nuôi cấy được trên mảng bám. Nếu
ở người bình thường cứ chải răng sạch sau 24 giờ thì các MBR mới lại hình thành, để lâu vài ngày
chúng sẽ bám chặt vào bề mặt thân răng và lúc này không thể làm sạch bằng bàn chải răng, nó trở thành
cao răng thường sau 7 ngày [19], [31].


3.28

Về mặt cấu trúc mảng bám vi khuẩn tụ tập các loại vi khuẩn sống và chết trong một chất

tựa hữu cơ giàu polysacharide và Glucoprotein tỷ lệ:

-

70% là vi khuẩn

-

30% là chất hữu cơ
3.29

Chiều dày của mảng bám vi khuẩn thay đổi từ 5 - 200 micromet Theo Theilade và Loe

(1966) thành phần, số lượng của các vi khuẩn thay đổi theo thời gian và vị trí của chúng. Ở các mảng
bám răng trên lợi theo nghiên cứu của Theilade và Loe (1960) lúc mới hình thành mảng bám ít vi khuẩn
nhưng có nhiều tế bào bong của niêm mạc rồi sau đó vi khuẩn tích tụ dần, có tới 90% là cầu khuẩn và
trực khuẩn Gr (+), 10% là cầu khuẩn Gr (-). Các cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (-) tăng dần lên tới ngày
thứ 3, thứ 4 có các loại vi khuẩn hình thoi và hình sợi từ ngày thứ 5 có xoắn khuẩn.
3.30

Sau 7 ngày Streptococcus là chủng vi khuẩn chiếm ưu thế, vi khuẩn sợi yếm khí chiếm

ưu thế ở ngày thứ 14. Các loại này không bám chắc vào răng nên dễ làm sạch. Theo Ritz (1969) khi
mảng bám vi khuẩn dày lên có nhiều lớp thì vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr (-) tăng lên, lúc này là
khởi điểm cho quá trình viêm và thấy rõ trên lâm sàng. Theo các nhà vi khuẩn học: Viêm lợi xét về
phương diện vi khuẩn học chủ yếu là sự gia tăng, nhân lên số lượng vi khuẩn so với lợi bình thường
[31].
3.31

MBR theo vị trí, người ta chia MBR trên lợi và MBR dưới lợi. MBR được coi là tác

nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh bệnh răng miệng, MBR có khả năng gây hại bởi hai cơ
chế tác động [57]:
3.32

Tác động trực tiếp: Thông qua các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân

hủy tế bào, làm bong tách nhiều mô dính dẫn tới viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu
xương ổ răng.
3.33

Tác động gián tiếp: Do vi khuẩn và chất tiết của vi khuẩn đóng vai trò là kháng nguyên.

Các kháng nguyên này kích thích các phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân. Từ đó, các sản
phẩm trung gian của phản ứng miễn dịch gây ra sự phá hủy tổ chức của lợi.
3.34

Cao răng được hình thành từ quá trình vô cơ hóa MBR hoặc do sự lắng cặn muối can-xi


trên bề mặt răng và cổ răng. Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần. Thành phần hữu cơ gồm các vi
khuẩn và các chất tiết của vi khuẩn. Thành phần vô cơ: Được tạo bởi canxi-photphate, canxi-carbonate,
magie-photphate.
Theo vị trí bám, người ta cũng phân ra hai loại cao răng: Cao răng trên lợi và cao răng

3.35

dưới lợi. Còn theo tính chất người ta lại chia ra: Cao răng nước bọt và cao răng huyết thanh. Cao răng
bám vào cổ răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính, gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt

cao răng xâm nhập bờ lợi, rãnh lợi gây viêm lợi [59].

1.1.2.2.

Cách phát hiện mảng bám răng và các chỉ số
Trong những giai đoạn đầu mới hình thành MBR không có màu nên rất khó phát hiện

3.36

(sau 7 ngày trở thành cao răng thì dễ phát hiện hơn), chính vì vậy để phát hiện MBR người ta áp dụng
phương pháp nhuộm màu các MBR bằng các chất màu vô hại như: Eosin, fucsin... Các loại này được sử
dụng dưới dạng viên nhai, dung dịch...
Trên lâm sàng đánh giá MBR thông qua các chỉ số:

3.37

1.1.2.3.

-

Chỉ số mảng bám PI

-

Chỉ số cặn bám đơn giản (DI - S)

-

Chỉ số cao răng đơn giản (CI - S)

Các nghiên cứu về mảng bám răng.

a. Thế giới: Năm 1976 Axelsson và cộng sự đã có thông báo về hiệu quả của chương trình kiểm soát MBR
ở trẻ em sau 2 năm nghiên cứu. Nhóm thử nghiệm (I) được giáo dục về nha khoa và hướng dẫn vệ sinh
răng miệng (VSRM) bao gồm cả các biện pháp cơ học làm sạch mảng bám ở mặt bên phối hợp với áp
dụng monofluorophosphat tại chỗ. Nhóm đối chứng (II): Các em chải răng ở trường với dung dịch fluor
natri 0,2%, có giám sát hàng ngày nhưng không được hướng dẫn V SRM.
3.38

Kết quả: Nhóm I trẻ em giảm đáng kể MBR, viêm lợi và sâu răng. Trái lại ở nhóm II,

tình trạng này lại tăng thêm [5].

-

Teitelbaum AP và CS ở Braxin năm 2009 nghiên cứu kiểm soát cơ học và hóa học MBR ở những bệnh
nhân bị hội chứng Down lứa tuổi 7-13, chia làm 4 nhóm và sử dụng các loại kem đánh răng khác nhau


(có chất kháng khuẩn: chlorhexidine, fluor), nghiên cứu kéo dài 25 ngày. Kết quả nghi nhận kiểm soát
MBR làm giảm chảy máu lợi có ý nghĩa thống kê (p <0,01) [124].

-

Chibinski AC và CS năm 2011 đánh giá lâm sàng của chlorhexidine cho sự kiểm soát MBR trên lứa
tuổi 7 - 12: Nghiên cứu mù đôi có đối chứng (có dùng giả dược ở hai nhóm đối chứng)
3.39

Kết quả: Hai nhóm điều trị với chlorhexidine (gel và phun) đã giảm rõ rệt mảng bám và

chảy máu lợi có ý nghĩa thống kê ((p <0,0001). Hai nhóm điều trị giả dược không đạt được sự khác biệt
có ý nghĩa (p> 0,05) [73].

b. Việt Nam: Khảo sát tình trạng viêm lợi và đánh giá hiệu quả của biện pháp giáo dục, chải răng có giám
sát ở học sinh lớp 5 trường tiểu học Tiền Phong (Thái Bình). Kết quả nghiên cứu trong luận văn thạc sỹ
y học năm 2000 của Nguyễn Tiến Vinh ghi nhận tỷ lệ viêm lợi của học sinh giảm từ 89,22% xuống còn
60,88% [59].

-

Nguyễn Bích Vân năm 2002 so sánh hiệu quả của thuốc súc miệng givalex và eludril đối với mảng
bám, viêm nướu, vết dính trên răng cho kết quả như sau: Thuốc súc miệng givalex và eludril đều làm
giảm mảng bám có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Thuốc súc miệng givalex và eludril đều làm giảm viêm
nướu có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) [58].

-

Tác giả Hồ Minh Ngọc và CS (2010), nghiên cứu tình trạng MBR, viêm nướu và sâu răng của HS 10,
15 tuổi ở các quận trung tâm thành phố Đà Nẵng cho thấy có sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tình
trạng mảng bám và tình trạng sâu răng ở HS 10 và 15 tuổi, điều đó chứng tỏ tỷ lệ HS mắc bệnh sâu răng
và viêm nướu cao chủ yếu do tình trạng VSRM còn kém [29].

-

Hiện nay các nghiên cứu về kiểm soát MBR tại Việt Nam có rất ít và chúng ta cần phải tiến hành nhiều
nghiên cứu về MBR hơn nữa.

1.1.3.

Bệnh sâu răng, viêm lợi 1.1.3.1.

Bệnh sâu răng
3.40

Hội nghị Quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng 2003 đã thống nhất định nghĩa bệnh

như sau:
3.41

Tiến trình sâu răng xảy ra do sự tác động giữa MBR và bề mặt cũng như dưới bề mặt


răng. Tổn thương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại một thời điểm nào đó. Tiến trình
sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khử khoáng và tái khoáng dẫn tới mất chất khoáng. Tái
khoáng có thể làm ngừng hoặc đảo ngược tiến trình bệnh sâu răng và có thể dẫn tới sự thay đổi chất
lượng của khoáng chất [28], [71], [112].
3.42

Ngày nay nhờ thiết bị Laser huỳnh quang người ta đã phát hiện, chẩn đoán sâu răng sớm

[38].
3.43

a. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh sâu răng
3.44

Sâu răng là bệnh do nhiều yếu tố gây nên. Sơ đồ Keyes (1960) về cơ chế bệnh sinh sâu

răng đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnh căn - lớp
lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới sự hình thành thương tổn bề mặt răng.

Ngoài ra còn có các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế - xã hội, ảnh hưởng đến khả năng hình thành
thương tổn ở mức độ cá nhân và cộng đồng.


3.71

3.72
Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng của Fejerskov và Manji [82]
3.45


3.46

Động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và tái

khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ cho mô răng.

-

Sự huỷ khoáng (Demineralization)
Sự chuyển muối khoáng quá nhiều từ

3.47

men ra dịch miệng trong thời gian dài sẽ gây tổn thương tổ chức cứng của răng. Trên lâm sàng

Hnh

13: Sự hủy khoáng
3.48

và thực nghiệm đã chứng minh rằng ở giai đoạn này, khi các matrix protein chưa bị huỷ thì

thương tổn có khả năng hồi phục nếu muối khoáng từ dịch miệng và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi các
matrix protein đã bị huỷ thì sâu răng là không thể hồi phục được.

-

Sự tái khoáng (Remineralization)
3.49
3.50

Nước bọt là nguồn cung cấp chất khoáng cho sự tái khoáng.

V
Nếu sự tái khoáng mạnh, sẽ tạo được một lớp rắn sâu vài micron có khả năng ngăn chặn các yếu

tố gây sâu răng. Vì vậy, vai trò của các tuyến nước bọt là rất quan trọng [23]
3.51

Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Streptococcus mutans, Lactobacille

v làm tích tụ acid ở mảng bám răng và gây
Antinomyces viscosus) lên men các loại cacbonhydrat,
Hình 1.4: Sự tái
nên sự mất muối khoáng của men răng. Song song với hiện tượng huỷ khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ
3.52

chế bảo vệ của nước bọt. Các acid đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat

-

3.53

làm ngưng sự tấn công của acid và sửa chữa các thương tổn. Đó là sự tái khoáng [81], [119].

3.54

b. Các yếu tố liên quan tới sâu răng [46].

3.55

* Tuổi, giới, chủng tộc

Yếu tố tuổi
3.56

Trước đây người ta cho rằng sâu răng là bệnh của thời thơ ấu, nhưng nó được chia làm 3

nhóm tuổi hay mắc: thời kỳ 4-8 tuổi, 9-11 tuổi và 55-65 tuổi. Cùng với sự phát triển của các biện pháp
dự phòng sâu răng như sử dụng fluor, giữ gìn vệ sinh răng miệng... ngày càng nhiều người trẻ trưởng
thành tổn thương sâu răng xuất hiện ở mặt nhai. Bệnh sâu răng đang trở thành bệnh của cả cuộc đời, khi
về già, khoảng trên 65 tuổi, bệnh sâu chân răng trở nên phổ biến, nguyên nhân do sự co lợi dẫn đến:
Bộc lộ chân răng, mòn cổ răng và giắt thức ăn, ngoài ra việc vệ sinh răng miệng của người già cũng
không còn được khéo léo nữa.

-

Yếu tố giới tính

3.57

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sâu răng ở nữ cao hơn ở nam trong suốt thời kỳ đến

trường và cả giai đoạn đã trưởng thành. Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác
biệt giữa nam và nữ. Sự tăng khả năng mắc sâu răng ở phái nữ có thể do các nguyên nhân: mọc răng
sớm, phái nữ ưa đồ ngọt hơn và sự thay đổi về hormone.

-

Yếu tố loài hay chủng tộc
3.58

Chủng tộc chắc chắn có ảnh hưởng nhiều tới sự đề kháng với sâu răng, điều này đã được

nhắc tới từ rất lâu. Xuất phát từ những quan sát từ trước đó, người ta tin rằng những tộc người châu Phi
hay châu Á có sự miễn nhiễm với sâu răng tốt hơn người châu Âu.
3.59

* Cơ địa:
3.60

- Yếu tố vi khuẩn

3.61

Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng. Hydratcacbon trong

thức ăn được chuyển hoá thành glucose sau đó được polymer hoá thành dextran bởi enzym dextranase
và glucosyltransferase. Dextran có tính dính bám nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các m ảnh

thức ăn dễ bám thêm vào. Sự dính bám còn được gia tăng bởi những protein trên bề mặt vi khuẩn đang


sinh sống tại đó và polysaccharide do chúng chuyển hoá tạo ra như các glucan [13], [101]. Các vi khuẩn
tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcus mutans, Antinomyces viscosus, S.sobrinus và một
số chủng Lactobacillus [67], [96].
3.62

Streptococcus mutans lần đầu tiên được Clark mô tả năm 1924 sau khi phân lập được nó

từ vùng răng bị tổn thương. Tuy nhiên phải đến 1960, khi các nhà khoa học tập trung nghiên cứu bệnh
sâu răng từ giai đoạn sớm, vi khuẩn này mới được chú ý đến nhiều. Streptococcus mutans được phát
hiện ở tất cả các mảng bám răng và có số lượng rất cao ở những vùng răng sâu. Streptococcus mutans
có những đặc điểm đặc biệt:
3.63

+ Có khả năng chuyển hoá được nhiều loại hydratcacbon khác nhau.

3.64

+ Chuyển hoá đường bằng cách lên men sinh ra rất nhiều axit lactic.

3.65

+ Có khả năng dùng đường sucroce tổng hợp chất polyglucans làm khung (matrix) cho

mảng bám vi khuẩn.
3.66

+ Chống chịu được pH rất thấp của môi trường.

3.67

Vì thế trong một thời gian dài, vi khuẩn này được coi là thủ phạm chính của bệnh sâu

răng [90], [96].
3.68

Nghiên cứu trên người đã tìm thấy trong mảng bám có ít nhất 3 loại polyglucans được

tổng hợp. Vì thế, vai trò gây sâu răng của Streptococcus mutans ở người bắt đầu bị nghi ngờ [23].
3.69

Ở Việt Nam khi nghiên cứu từ MBR của người Việt Nam người ta đã phân lập và nhận

dạng hai chủng 74 và 94 thuộc chi Streptococus, có khả năng sinh axit mạnh, có sức sống cao đối với
tác dụng của một số chất diệt khuẩn thí nghiệm [20], [21].
3.70

- Yếu tố di truyền

3.71

Răng đẹp hay xấu là từ gia đình. Những nghiên cứu về gia đình đó chỉ ra rằng con cái có

những đặc điểm giống cha mẹ chúng. Nếu cha mẹ ít bị sâu răng, thì các con ít mắc sâu răng, ngược lại
cha mẹ mắc sâu răng nhiều con cái cũng sâu răng nhiều tương tự.
3.72

Mansbridge nghiên cứu [89] thấy những điểm giống nhau nhiều ở các cặp anh em sinh

đôi cùng trứng hoặc khác trứng hơn là những cặp trẻ em không có mối liên quan.


* Chế độ dinh dưỡng

3.73

3.74

Dinh dưỡng là yếu tố chủ quan vì mỗi cá nhân, tùy thuốc sở thích mà lựa chọn loại thức

ăn phù hợp cho mình, có những người thích protein trong khi nhiều người lại thích các thức ăn giàu
carbonhydrate.
3.75

Lady May Mellanby (1943) [89] là người đầu tiên cho rằng sự thiếu hụt Vitamin D là

yếu tố nguyên nhân gây ra thiểu sản và phát triển sâu răng.
3.76

Các bằng chứng dịch tễ học cũng chỉ ra rằng sự thiếu hụt dinh dưỡng kéo dài trong thời

kỳ phát triển của răng có thể dẫn tới thiểu sản và dẫn đến sâu răng. Do chế độ ăn ảnh hưởng lên sâu
răng do tác động với bề mặt men răng và cung cấp chất nền cho vi khuẩn gây sâu răng. Đường sucrose
được cho là nguyên nhân chính của bệnh sâu răng. Bằng chứng về mối liên quan của sâu răng và chế độ
ăn được rút ra từ các nghiên cứu dịch tễ học. Thức ăn và đồ uống của mỗi người đều là chất nền cho
quá trình lên men của vi khuẩn trong mảng bám răng, tạo ra các acid hữu cơ dẫn tới sự hủy khoáng cấu
trúc răng và gây ảnh hưởng trực tiếp đến sâu răng. Thành phần thức ăn và thói quen ăn uống của mỗi cá
nhân cũng ảnh hưởng tới sự phát triển loại sâu răng, thành phần vi khuẩn tìm thấy trong mảng bám

răng, do đó gián tiếp ảnh hưởng tới quá trình sâu răng [118].
*

Xã hội.

3.77

Các stress về tinh thần
Các giai đoạn sang chấn tâm lý (stress) có liên quan tới nguy cơ mắc bệnh sâu răng nhiều ở mức

độ cao, nhưng rất khó để xác định yếu tố này, vì sâu răng là một bệnh mạn tính, và cũng khó để xác
định Stress. Những bệnh nhân tâm thần phân liệt ít mắc sâu răng có thể do tăng tiết nước bọt và do độ
pH cao của nước bọt. Trong các bệnh hệ thống các rối loạn cảm xúc dường như dẫn tới giảm tiết nước
bọt và tăng tỷ lệ sâu răng.

3.78

Tinh hình kinh tế xã hội
Rất khó để liên hệ sâu răng với tình hình kinh tế xã hội bởi tính chất phức tạp của nó. Nghiên

cứu đầu tiên vào những năm 1930-1940 bởi Klien và Palmer chỉ ra rằng chỉ số SMT không giống nhau
ở các nước tình hình kinh tế xã hội khác nhau. Nghiên cứu này cũng cho thấy những nước kinh tế xã


hội thấp số lượng răng sâu và răng mất nhiều hơn nhưng số lượng răng được hàn. Từ những năm 1960,
sau khi fluor và các biện pháp dự phòng sâu răng khác được biết đến, chỉ số SMT giảm ở các nước kinh
tế xã hội cao nhiều hơn ở các nước kinh tế xã hội thấp.
*

Môi trường

-

Điều kiện địa lý
3.79

+ Vĩ độ: Ở Hoa Kỳ, các vùng Đông Bắc có tỷ lệ sâu răng cao nhất và các

3.80

vùng Trung Nam tỷ lệ thấp nhất, điều này cũng đúng với Liên Xô trước đây. + Khoảng

cách so với bờ biển: Tỷ lệ sâu răng cao nhất ở vị trí ngay bờ biển và càng xa bờ biển tỷ lệ này càng
giảm đi.
3.81

Những yếu tố địa lý sau đây bi ảnh hưởng bởi hai thông số trên: Ánh nắng mặt trời, nhiệt độ, độ

ẩm tương đối, lượng mưa, fluor ,độ cứng toàn phần của nước ....
3.82
3.83

- Quá trình đô thị hóa

Một nghiên cứu được thực hiện bởi WHO cho thấy tỷ lệ sâu răng ở nông thôn cao hơn ở thành

thị, nơi sử dụng nhiều thức ăn tinh chế hơn.
3.84
3.85

1.1.3.2. Bệnh viêm lợi

Khi lợi bị viêm ở các mức độ khác nhau sẽ có biểu hiện sự thay đổi màu sắc, hình thể

trương lực của lợi. a. Nguyên nhân, sinh bệnh học của viêm lợi
*

Nguyên nhân
3.86

Qua nhiều nghiên cứu từ những năm 1960 của Greene, Ramfforg, Loe và cho tới ngày

nay người ta khẳng định được sự hình thành và vai trò của MBR, một tác nhân ngoại lai quan trọng nhất
trong những nguyên nhân của bệnh viêm lợi và bệnh viêm quanh răng [1].
3.87

Ngoài nguyên nhân gây nên bệnh viêm lợi và viêm quanh răng là mảng bám răng đã nêu

ở trên còn phải kể đến các nguyên nhân khác gây nên bệnh viêm lợi: Virut Herpet, dùng thuốc trong
điều trị, hàn răng không đúng kỹ thuật, do mọc răng và do bệnh toàn thân...
*

Bệnh sinh
3.88

- Các vi khuẩn xâm nhập vùng quanh răng tác động gây bệnh có thể bằng cách trực tiếp hoặc


gián tiếp:
3.89

+ Tác động trực tiếp: Do vi khuẩn hoạt động và sản sinh ra các men như hyaluronidaza gây phá
huỷ tổ chức biểu mô của lợi, Collagennaza phá huỷ tổ

3.90

chức đệm...Ngoài các men vi khuẩn còn tiết ra các nội độc tố và những sản phẩm đào thải,

chuyển hoá trung gian như NH3, Urê, hydrosunfua...
3.91

+ Tác động gián tiếp: Do tính chất kháng nguyên của vi khuẩn chúng khuyếch tán qua

biểu mô và khởi động những phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân.

-

Khi lợi bị viêm ở các mức độ khác nhau sẽ có biểu hiện ở sự thay đổi màu sắc, hình thể, trương lực của
lợi.

-

Vị trí biểu hiện dễ thấy là bề mặt lợi chảy máu, dịch viêm ở khe lợi.

-

Không có túi lợi bệnh lý (không có sự di chuyển của biểu mô bám dính, không có tiêu xương ổ răng).

-

Viêm lợi thường thấy đi đôi với tình trạng vệ sinh răng miệng không tốt, có nhiều mảng bám răng, cặn
thức ăn, cao răng.

-

3.92

b. Các yếu tố liên quan tới bệnh viêm lợi [44]

3.93

* Tuổi, giới

Tuổi
3.94

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhóm người lớn tuổi bị bệnh quanh răng nhiều hơn và

nặng hơn so với nhóm tuổi trẻ [50], [132]. Một số nghiên cứu cũng cho biết người lớn tuổi có nhiều
mảng bám răng hơn và bị viêm lợi nặng hơn nhóm tuổi trẻ. Một số nghiên cứu khác lại kết luận rằng sở
dĩ người cao tuổi mắc bệnh quanh răng nặng hơn những người trẻ tuổi là do quá trình phá hủy tổ chức
quanh răng tích tụ theo thời gian của đời người và nếu yếu tố V SRM được quan tâm đúng mức thì tuổi
tác không còn là yếu tố nguy cơ đáng ngại đối với bệnh quanh răng [50].

-

Giới tính
3.95

Các nhà nghiên cứu cũng cho thấy nam giới mắc bệnh quanh răng nhiều hơn nữ giới

trong cùng độ tuổi so sánh. Theo báo cáo của trung tâm quốc gia về thống kê sức khỏe Mỹ thì sở dĩ có
sự khác biệt trên là do nam giới quan tâm đến VSRM ít hơn và không thường xuyên tới nha sỹ khám