báo cáo case lâm sàng VIÊM GAN b mãn TÍNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG

VIÊM GAN B MÃN TÍNH
NHÓM 1- TỔ 4,5 – N1K67


BỐ CỤC
1

Tóm tắt bệnh án

2

Đánh giá bệnh nhân

3

Kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị

4

Bản tự đánh giá hàng tháng cho bệnh
nhân


1. Tóm tắt bệnh án
Thông tin bệnh nhân














Họ Tên: Nguyễn Thị V.A
Giới: Nữ
Tuổi: 39
Tiền sử bệnh: có tiền sự bị tăng huyết
áp
Tiền sử GĐ: bố mất do ung thu phổi ở
tuổi 65, mẹ mất do viêm gan ở tuổi 62,
ba chị em ruột vẫn sống và khỏe mạnh.
Tiền sử dị ứng:
Dị ứng theo mùa (viêm mũi dị ứng)
Dị ứng penicillin
Tiền sử phẫu thuật: đã cắt ruột thừa
Description
of và đã truyền máu
cách
đây 20 năm
Description
of

the sub
contents
Tiền
sử dùng
thuốc:
the sub contents
Amlodipin 5mg, uống 1 viên/ ngày
Claritin 10 mg uống 1 viên/ngày

Lý do vào viện
Đi khám để theo dõi viêm
gan B.

Diễn biến bệnh
BN bị nhiễm HBV từ 4 năm
nay, hoàn toàn ko có dấu
hiệu gì cho đến 2 tuần
trước, khi đi khám sức khỏe
hàng năm
thấy tăng
transaminase .
Được giới thiệu đến khám ở
khoa tiêu hóa bệnh viện X,
để khám chuyên khoa và có
thể sẽ có điều trị


Bệnh nhân dung nạp
điều trị khởi đầu rất
tốt với rất ít tác dụng

phụ.

Sau 12
tháng điều
trị cô ngừng
thuốc.

Tuy nhiên,3 tháng sau khi
ngừng điều trị,HBVDNA
trong huyết thanh của cô lại
phát hiện được.

Kết quả của cô trong vài tháng cuối đợt điều trị như sau:
Xét nghiệm
AST
ALAT
Phosphatase kiềm
T.Bil
PT
Alb
HBsAg
Anti HBs
HbeAg
HBeAb
HBVDNA

6 tháng sau khi bắt đầu
điều trị
42 IU/L
31 IU/L

71 IU/L
16 mcmol/L
10.3 sec
42 g/l
(+)
(-)
(+)
(-)
0 copies/ml

3 tháng sau khi ngừng
thuốc
55 IU/L
84 IU/L
73 IU/L
15 mcmol/L
10.1 sec
42 g/l
(+)
(-)
(+)
(-)
552411 copies/ml


2. Đánh giá bệnh nhân
2.1. Chẩn đoán xác định kèm mức độ và giai đoạn bệnh
a. Chẩn đoán xác định
b. Chẩn đoán phân biệt
c. Diễn tiến của bệnh: 3 tháng sau khi ngừng thuốc

2.2. Các vấn đề khác
2.3. Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị trên
bệnh nhân


2.1. Chẩn đoán xác định
kèm mức độ và giai đoạn bệnh
a. Chẩn đoán xác định
Đánh giá lại tình trạng viêm gan B của bệnh nhân lúc đầu vào viện

Tiêu chuẩn:
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc
HBsAg (+) và anti HBc IgG (+)
- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên
tục trong 6 tháng:
- Có bằng chứng tổn thương mô
bệnh học tiến triển, xơ gan (được
xác định bằng sinh thiết gan hoặc
đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest
hoặc chỉ số APRI) mà không do
căn nguyên khác

Đánh giá
Trên bệnh nhân có :
- HbsAg(+) > 6 tháng (vì theo bệnh
nhân cô biết bị nhiễm HBV từ 4
năm nay)
- AST, ALT tăng
o ALT:109 IU/L ( BT<37)
o AST: 98IU/L (BT<37)

- Làm fibroscan và cho kết quả xơ
hóa giai đoạn 1, ít có bằng chứng
của xơ gan.

(Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virus B-Bộ Y tế, 2014)


FibroScan
F0
F1
F2
F3
F4

• Không có xơ gan (1-5 kPa)
• Xơ gan ở khoảng cửa quanh khoảng cửa không có dải xơ (5-7 kPa)
• Xơ hóa gan ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa kèm theo rất hiếm các dải xơ (7.1
-8.6 kPa)
• Xơ gan ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa có nhiều dải xơ (8.7-14.5 kPa)
• Xơ gan (>14.6 kPa)

(AST x 100/ASTGHTBT)
Chỉ số APRItiểu
= cầu (g/l)

F0-F2: APRI < 1.45
F4: APRI >2

Trên bệnh nhân:
- Làm fibroscan và cho kết quả xơ hóa giai đoạn 1, ít có bằng chứng của xơ gan.

- CT scan bụng: có 1 nốt mờ dười bao nhỏ trong các phần trước của thùy phải
của gan.


b. Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan
do rượu

Không: vì các kết
quả lâm sàng của
bệnh nhân đều
bình thường và
cận lâm sàng
cũng hầu hết là
bình thường

Không: vì bệnh
nhân không uống
rượu

Chẩn đoán
phân biệt
Viêm gan
nhiễm độc

viêm gan
do virus
khác

Không: vì Anti
HCV (-)

(Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm gan virus B-bộ Y tế, 2014)


Diễn tiến của bệnh: 3 tháng sau khi ngừng thuốc:
Phân pha (trang 2-VASL 2013)

Đặc điểm của pha thải loại miễn
dịch (pha 2

Trên bệnh nhân

HBsAg (+)

HBsAg (+)

Giảm lượng HBV-DNA (so với pha 1)
nhưng hầu hết vẫn ở mức >105
cps/ml

HBV–DNA tăng: 1552411 copies/ml
(>105 cps/ml)

HBeAg (+)

HBeAg (+)

ALT tăng cao hoặc đôi khi có ALT tăng: 84 IU/L (bt<37)

thể giao động
Mô gan có tổn thương viêm và hoại
tử và quá trình xơ hóa bắt đầu.

Hơn 1 năm trước, kết quả fibroscan:
xơ hóa giai đoạn 1

=> Bệnh nhân đang

ở pha 2.


2.2. Các vấn đề khác
Đánh giá toàn diện và tham vấn đầy đủ cho bệnh nhân là điều rất quan trọng
trước khi bắt đầu điều tri.(II A).
Gồm:
o Xét nghiệm sinh hóa, huyết học:
o Tình trạng nhân lên của HBV (HBeAg, lượng HBV DNA)
o Tình trang xơ hoá tại gan
o Đồng nhiễm HCV, HIV, HDV
o Tình trạng sử dụng bia rượu
o Tiền sử gia đình trực hệ về HCC, xơ gan
Tham vấn về phòng tránh lây lan, tuân thủ điều trị kể cả vấn đề tâm lý xã hội.
Khuyến cáo đối với những người nhiễm HBV cần được ngăn chặn lây lan sang
người khác. (AASLD 2009)
Quan hệ tình dục với những người đã tiêm vắc xin
Sử dụng các biện pháp bảo vệ khi quan hệ tình dục với người không được tiêm
vắc xin hoặc miễn dịch tự nhiên
Không dùng chung bàn chải đánh răng
Không hiến máu, bộ phận cơ thể

2.3. Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị trên
bệnh nhân
Xác định xem bệnh nhân có ở 1 trong các nhóm đối tượng đặc biệt k để cá thể
hóa điều trị (VASL 2013)
 Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ:
=> Hỏi dự định mang thai của bệnh nhân
 Xơ gan giai đoạn mất bù: không có
=> Kết quả fibroscan: xơ hóa giai đoạn 1, ít có bằng chứng xơ gan
 Đồng nhiễm virus khác:
o HCV: Anti-HCV (-)
o Không nhiễm HIV: Anti-HIV (-)
o Ở Việt nam thường không quan tâm sự đồng nhiễm giữa HBV và HDV.
 Bệnh nhân kháng thuốc: chưa có thông tin.
=> Ở thời điểm mới vào viện xét nghiệm, bệnh nhân chưa dùng thuốc điều trị
viêm gan B trước đó. Sau đó bệnh nhân tự ngừng thuốc nên không được coi là
kháng thuốc.


Cân nhắc hiệu chỉnh liều

=> Sau đó sử dụng thuốc phải thường xuyên kiểm tra chức năng
thận cho bệnh nhân để hiệu chỉnh liều phù hợp

Bệnh nhân
nữ

Cl(creatinin) =
44.0 ml/phút

39 tuổi

Cân nặng:
47,6 kg

Creatinin
huyết thanh:
114 μmol/l


3. Kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị
3.1. Sơ đồ dòng thời gian bệnh sử của bệnh nhân và tóm tắt nội
dung trình bày phần này
3.2. Phác đồ đầu tiên
3.3. Đánh giá kết quả xét nghiệm 7/2006
3.4. Giải thích sự tái phát virus của bệnh nhân
3.5. Đánh giá chỉ định điều trị
3.6. Chỉ định phác đồ TDF
3.7. Sử dụng ETV
3.8. Sử dụng Peg-IFN
3.9. Nếu bệnh nhân không có chỉ định điều trị
3.10. Vấn đề tăng huyết áp của bệnh nhân
3.11. Các biện pháp không dùng thuốc


Tháng 1 năm 2006: Bệnh nhân được chỉ định sử
dụng thuốc TDF (Xem mục 3.2)
Tháng 7 năm 2006: Kết quả xét nghiệm sau khi sử dụng
TDF => đánh giá ( Xem mục 3.3)

Tháng 1 năm 2007: Bệnh nhân tự ý ngừng thuốc
Tháng 4 năm 2007:
Bệnh nhân có HBV pha 2 ( đánh giá phần 1a: diễn tiến của bệnh)
o Giải thích tại sao tháng 4/2007, HBVDNA trong huyết thanh lại phát
hiện được (Xem mục 2.4)
o Đánh giá xem có chỉ định điều trị hay không (Xem mục 3.5)
Tháng 5 năm 2007
TH1: Tháng 5 năm 2007: Bệnh nhân có chỉ định điều trị TDF ( xem mục 3.6)
Nếu đáp ứng 1 phần với TDF => chuyển sang Entecavir (mục 3.7)
Nếu kháng cả TDF và ETV => chọn Peg (Xem mục 3.8)
TH2: Tháng 5 năm 2007: Bệnh nhân không có chỉ định điều trị (xem mục 3.9)
Đánh giá vấn đề tăng huyết áp trên bệnh nhân (xem mục 3.10)
Các biện pháp không dùng thuốc (xem mục 3.11)


3.2. Phác đồ đầu tiên
Trước khi lựa chọn, do bệnh nhân đang trong độ tuổi sinh hoạt tình
dục nên cần phải hỏi bệnh nhân và xét nghiệm thai cho bệnh nhân:

Bệnh nhân dự
định có thai:
chọn Peginterferon

Bệnh nhân đang
mang thai: chọn NUCs
– Tenofovir (có ở Việt
Nam, nhóm B – FDA)

Bệnh nhân không
thuộc 2 trường hợp

trên: Phác đồ điều trị
như người bình
thường.

Áp vào case: Trong case bệnh này, bệnh nhân
không thuộc 2 trường hợp trên lựa chọn phác đồ
đầu tiên (phác đồ tại tháng 1/2006):
Chọn Tenofovir


Giải thích sự lựa chọn: ( theo AASLD 2009)
Cân nhắc mức độ an toàn và hiệu quả điều trị, nguy cơ kháng thuốc, chi
phí điều trị (thuốc men, kiểm tra giám sát, và khám bệnh) cũng như bệnh
nhân và nhà cung cấp, và cho phụ nữ khi mang thai và có dự định mang
thai hay không
Tùy vào tình trạng dịch tễ virus kháng thuốc tại địa phương và tính sẵn có
của thuốc mà lựa chọn dược chất phù hợp.

Tùy vào tình trạng dịch tễ virus kháng thuốc tại địa phương và tính sẵn có
của thuốc mà lựa chọn dược chất phù hợp.


Lựa chọn NUCs thay cho Peg-interferon vì:
Mức độ an toàn: ít nguy cơ ADR hơn Peg IFN
Peg-IFN có nguy cơ gây tăng huyết áp và các bệnh lý khác trên tim mạch (EMCUK, Pegasys solution for injection in Pre-filled Syringe/Pre-filled Pen, Roche
Products Ltd, mục 4.4)
Hiệu quả điều trị: Tác dụng kháng virus mạnh, dung nạp tốt, dùng đường uống
(phù hợp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú)
Chi phí của Peg-IFN cao hơn Tenofovir (AASLD 2009)
Ưu điểm

-

Nhược điểm

-

(Peg) IFN
Liệu trình điều trị có hạn
Không có kháng thuốc
Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh antiHBe & anti-HBs cao hơn sau 12
tháng
Tác dụng chống virus trung bình
Dung nạp kém hơn
Nguy cơ ADR
Dùng đường tiêm dưới da

-

NUCs
Tác dụng kháng virus mạnh
Dung nạp tốt
Dùng đường uống

-

Không xác định thời gian điều trị
Nguy cơ kháng thuốc
Chưa rõ nguy cơ dài hạn

(EASL 2012, )


Trong nhóm Nucs:
- AASLD khuyến cáo không có sự ưu tiên giữa entecavir và tenofovir khi xem
xét đến nguy cơ dài hạn trên thận và xương. (trang 12, khuyến cáo 5)
- Chỉ định Tenofovir vì tỷ lệ kháng thuốc chung, chi phí thấp hơn các thuốc
khác cùng nhóm

(AASLD 2009)


3.3. Đánh giá kết quả xét nghiệm 7/2006:
Sau 6 tháng điều trị có những kết quả như sau
Kết quả lúc
nhập viện

Chỉ số
AST
ALT
HbsAg
Anti – HBs
HBeAg

98IU/L (<37)

Kết quả xét
nghiệm sau 6
tháng điều trị
42 IU/L

109 IU/L (<37) 31 IU/L
+
+
-

+
+
-

120432871
copies/ml

0 Copies/ml

Giảm nhiều so với lúc trước và gần đạt tới
giá trị bình thường=> đáp ứng điều trị tốt
Giảm mạnh, đã đạt giá trị bình thường =>
đáp ứng điều trị tốt
Chưa có chuyển đổi huyết thanh.
Do Thời gian điều trị của tenofovir là > 1
năm. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh là : 21%
sau 1 năm điều trị => chưa chuyển đổi
huyết thanh sau 6 tháng điều trị là điều
bình thường => cần theo dõi thêm

HBeAb
HBV DNA

Đánh giá

HBV AND đã giảm tới mức không còn phát
hiện được => đáp ứng điều trị tôt

Đáp ứng điều trị tốt


Kết luận: Điều trị tiếp tục
Theo dõi mỗi 6 tháng


2.4. Giải thích sự tái phát virus của bệnh nh
Vai trò của cccDNA là gì?
cccDNA của HBV tạo thành một dạng genome DNA nằm ở nhân tế bào gan bị
nhiễm dưới dạng nhiễm sắc thể nhỏ hoặc episome không tích hợp. cccDNA hoạt
động như một khuôn mẫu để phiên mã các gen của HBV. Số bản sao của cccDNA
có trong các tế bào gan bị nhiễm có sự biến thiên mạnh nhưng thường trong
khoảng từ 10-50 bản sao/ 1 tế bào gan. cccDNA của HBV đóng vai trò then chốt
trong sự sao chép và sự tồn tại kéo dài của virus viêm gan B.

Vòng đời của HBV


Các thuốc Tenofovir hoặc Entercavir ức chế polymerase của virus nhưng không
ức chế con đường tái sinh nội bào bổ sung cccDNA. Kết quả là nếu ngừng uống
thuốc sự sao chép virus thường quay trở lại với nồng độ như trước khi điều
trị. Cho nên các bệnh nhân phải uống thuốc thật dài, nếu không nói là vô thời
hạn.
Tăng men gan là hậu quả của viêm gan do virus tái hoạt trở lại ở người ngưng
thuốc vài tuần trở lên. Cần dùng thuốc đều trở lại và tái khám xác định lại chức

năng thận, ALT và HBVDNA 1 tháng sau khi dùng thuốc để bác sĩ có thể xác
định đáp ứng điều trị cũng như tác dụng trên thận của thuốc.

Không ngưng thuốc vì ngưng thuốc có thể gây bùng phát viêm gan, gây suy gan
và có thể tử vong. Ngoài ra gián đoạn dùng thuốc có thể dẫn đến kháng thuốc,
làm cho việc chọn lựa thuốc điều trị lại phức tạp hơn nhiều.


3.5. Đánh giá chỉ định điều trị:
HBsAg(+) trên 6 tháng
ALT>2 ULN
Xét nghiệm ALT 1 tháng sau
ALT> 2ULN
HBeAg(+)

HBVDNA ≥20.000
UI/ml

HBVDNA <20.000
UI/ml

Chỉ định điều trị

HBeAg(-)

HBVDNA <2.000
UI/ml

Xét nghiệm ALT 3 tháng sau

HBVDNA ≥2.000
UI/ml

Chỉ định điều trị

ALT > 2ULN

ALT ≤ 2ULN

Cân nhắc chỉ
định điều trị

Tiếp tục theo dõi
ALT mỗi 3 tháng


3.6. Chỉ định phác đồ TDF
Tại tháng 1 năm 2007, do bệnh nhân
tự ý ngừng thuốc nên chưa thể đánh
giá được phác đồ điều trị Tenofovir
ban đầu thất bại hay không?

Giải thích tại sao
vẫn sử dụng TDF
Bệnh nhân dung nạp điều trị khởi đầu
rất tốt với rất ít tác dụng phụ nên vẫn
chỉ định bắt đầu sử dụng Tenofovir tại
thời điểm tháng 5 năm 2007.

3.6. Chỉ định phác đồ TDF
Liều
•Sử dụng viên Viread 33 mg/g, Gilead Sciences Ltd
Mỗi môi đựng 1 g hạt sẽ chứa 33 mg tenofovir disoproxil.
•Chỉnh liều theo chức năng thận: Cl(creatinin)
•Các mức liều chưa được chứng minh trên thực tế lâm sàng. Cần
phải theo dõi chặt chẽ đáp ứng thuốc & chức năng thận
CLcr (mL/phút)

Liều

50-80

245 mg (7.5 môi)/ngày

30-49

132 mg (4 môi)/ngày

20-29

65 mg (2 môi)/ngày

10-19

33 mg (1 môi)/ngày

<10 & chưa thẩm tích

Không có khuyến cáo

Bệnh nhân thẩm tích

16.5 mg (0.5 môi) sau khi kết thúc mỗi đợt thẩm tích 4 tiếng

 Cách dùng, đường dùng
Sử dụng đường uống (trang 70, AASLD)