Ca lâm sàng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Ca lâm sàng
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Nhóm 3 - Tổ 4,5 - Lớp N1K67
GVHD: Đồng Thị Xuân Phương


 Nhóm thực hiện:

1. Phạm Thị Thu Huyền
2. Văn Thị Kim Chi
3. Ngô Thị Ngọc Anh
4. Hà Hoàng Minh
5. Nguyễn Văn Linh
6. Đặng Đình Sơn

Tổ 4-N1K67

MSV: 1201261

Tổ 5- N1K67

MSV: 1201058

Tổ 5- N1K67

MSV: 1201019

Tổ 4- N1K67

MSV: 1201378

Tổ 4- N1K67

MSV: 1201333

Tổ 4- N1K67

MSV: 1201517


NỘI DUNG:

I.I.Tóm
Tómtắt
tắtbệnh
bệnhánán

II.II.Giải
Giảiquyết
quyếtvấn
vấnđềđề


I. Tóm tắt bệnh án
tin ch
Thông




ung

Tên: Nguyễn Văn P, nam, 67 tuổi
Lý do vào viện: khó thở nặng, thở nhanh,
mệt nhiều



Diễn biến bệnh: Bệnh nhân xuất hiện ho
đờm, sốt, khó thở, đau ngực, sốt cao 39 độ




Tiền sử: tăng huyết áp 7 năm
Lối sống: uống rượu, nghiện thuốc lá
nặng



Tiền sử dùng thuốc: dùng amlodipin
10mg mỗi ngày, 1 viên efferalgan 500mg
trước khi nhập viện



ng
Lâm sà

Tiền sử dị ứng và gia đình: Không có gì

đặc biệt

 Cân nặng: 51kg
 Chiều cao: 165cm
 Nhịp tim: 110 lần/phút
 Huyết áp: 140/92 mmHg
 Nhiệt độ: 39,1 độ
 Nhịp thở: 31 lần/phút
 Tinh thần lơ mơ, nói lảm nhảm
 Phổi ran ẩm, ran nổ bên phổi phải

m sàng
Cận lâ

 Khí máu:
• PaO2: 56mmHg
• SpO2: 85%
 Xét nghiệm
• X-Quang lồng ngực: có hình ảnh
đám mờ phổi phải nghi viêm phổi,
bóng tim không to

•
•
•
•
•

Creatinin: 110 micromol/l
Ure: 9,6 mmol/L

CRP: 16,4 mg/dL
Bạch cầu: 17 x 10^9/L
% bạch cầu đa nhân trung tính:
85%


1. Xác định vấn đề

Xác
Xác định
định vấn
vấn đề
đề

Viêm
Viêm phổi
phổi

Chẩn
Chẩn đoán
đoán xác
xác định
định

Tăng
Tăng huyết
huyết áp
áp

Chẩn

Chẩn đoán
đoán phân
phân biệt
biệt

Chẩn
Chẩn đoán
đoán nguyên
nguyên nhân
nhân


1.1 Viêm phổi
1.1.1 Chẩn đoán xác định

Định nghĩa CAP bệnh viện (BTS 2009, trang 13):
 Triệu chứng dai dẳng viêm đường hô hấp dưới cấp tính (ho hoặc các dấu hiệu
viêm đường hô hấp dưới khác).

 Có đám mờ trong hình ảnh X-quang lồng ngực mà không giải thích được bằng
các nguyên nhân khác (phù phổi, nhồi máu phổi).

 Tình trạng bệnh lí là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập viện và điều trị.


Tình trạng bệnh nhân
S
S

O

O

 Đột
Đột ngột
ngột khó
khó thở
thở nặng,
nặng, thở
thở nhanh,
nhanh, mệt
mệt nhiều
nhiều 
 đưa
đưa vào
vào viện
viện cấp
cấp cứu
cứu
o
o
 Sốt
Sốt cao
cao 39
39 C
C
 Đau
Đau ngực
ngực
 Ho
Ho đờm

đờm
 Tinh
Tinh thần
thần lơ
lơ mơ,
mơ, nói
nói lảm
lảm nhảm
nhảm
 Thở
Thở nhanh
nhanh (31
(31 lần/phút),
lần/phút), nhịp
nhịp tim
tim nhanh
nhanh (110
(110 lần/phút)
lần/phút)
 Khám
Khám phổi:
phổi: có
có Hội
Hội chứng
chứng đông
đông đặc:
đặc: có
có ran
ran ẩm,
ẩm, ran

ran nổ
nổ bên
bên phổi
phổi phải
phải
 Cận
Cận lâm
lâm sàng:
sàng:
 X-quang
X-quang lồng
lồng ngực:
ngực: có
có hình
hình ảnh
ảnh đám
đám mờ
mờ phổi
phổi phải
phải nghi
nghi ngờ
ngờ viêm
viêm phổi
phổi
 Công
Công thức
thức máu:
máu:
• Bạch
Bạch cầu

cầu 17
17 G/L
G/L (4-11
(4-11 G/L)
G/L) 
 tăng
tăng
• %% Bạch
Bạch cầu
cầu đa
đa nhân
nhân trung
trung tính
tính =
= 85%
85% (40-70%)
(40-70%) 
 tăng
tăng
• CRP
CRP 16,4
16,4 mg/dL
mg/dL (<0,5mg/dL)
(<0,5mg/dL) 
 tăng
tăng
• Khí
Khí máu:
máu:
= 56 mmHg (80-100 mmHg)  giảm mạnh

• PaO
PaO2
2 = 56 mmHg (80-100 mmHg)  giảm mạnh
=85% (95-97%)  giảm
• SpO
SpO2
2=85% (95-97%)  giảm
• Ure
Ure =
= 9,6
9,6 mmol/L
mmol/L 
 tăng
tăng

Chẩn đoán xác định: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị tại
(Theo tiêu chuẩn Bệnh hô hấp - BYT 2015, trang 34,35)

bệnh viện


1.1.2 Chẩn đoán phân biệt
(Bệnh hô hấp - BYT 2015, trang 34,35)
Bệnh

Lao phổi

Triệu chứng bệnh

- Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ về chiều

Tình trạng bệnh nhân

-

Ho có đờm, không lẫn máu

Kết luận

Không bị Lao phổi

- X-quang phổi có tổn thương nghi lao
- AFB (+)

- Không có hình ảnh tổn thương nghi lao
- AFB (-)

Nhồi máu

- Đau ngực dữ dội, ho máu

- Đau ngực, ho không ra máu

Không Nhồi máu

phổi

- Điện tâm đồ (ECG) có dấu hiệu tâm phế cấp

- ECG không có gì đặc biệt.

phổi

Ung thư

- Tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào

- Tiền sử nghiện thuốc lá nặng, hút khoảng 1 bao/ ngày

Không Ung thư phổi

phổi

- Ho đờm, không lẫn máu
- Ho khạc đờm lẫn máu

- Khí máu:

- Khí máu: tăng thông khí (PaO 2 giảm, PaCO2 giảm)

•

PaO2=56 mmHg  giảm mạnh

•

SpO2=85%  giảm

- X-quang phổi có đám mờ

- Có đám mờ

- Chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản, sinh thiết

- Không có thông tin


1.1.3 Chẩn đoán nguyên nhân
(Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh hô hấp – BYT 2015 – trang 36)

Xét nghiệm

Cấy máu

Kết quả

Chưa có kết quả

Cấy và kiểm tra độ nhạy thường xuyên đờm và các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp Chưa có kết quả
khác
(± Nhuộm Gram)


2. Đánh giá bệnh nhân
Đánh
Đánh giá
giá vấn
vấn đề
đề

Viêm
Viêm phổi
phổi

Đánh
Đánh giá
giá mức
mức độ
độ nặng
nặng

Tăng
Tăng huyết
huyết áp
áp

Biến
Biến chứng
chứng

Các
Các vấn
vấn đề
đề khác
khác


2.1 Viêm phổi
2.1.1 Đánh giá mức độ nặng:



Theo CURB65 (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Hô hấp – Bộ Y tế 2015 – trang 36)





Cách đánh giá: Dựa vào các yếu tố

•
•
•
•
•

C: Rối loạn ý thức
U: ure > 7 mmol/L
R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút
B: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg
65: tuổi ≥ 65

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

•
•
•

Nhẹ: 0-1đ  điều trị ngoại trú
Trung bình: 2đ  điều trị tại bệnh viện

Nặng: 3-5đ  điều trị tại bệnh viện


 Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân
Biểu hiện

Tình trạng bệnh nhân

S/O

Điểm

C: Rối loạn ý thức

Tinh thần lơ mơ, nói lảm nhảm

O

1đ

U: ure > 7 mmol/L

Ure = 9,6 mmol/L

O

1đ

R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút

Tần số thở = 31 lần/phút

O

1đ

B: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp

Huyết áp 140/92 mmHg

O

0đ

Tuổi: 67

S

1đ

tâm trương < 60 mmHg

65: tuổi ≥ 65

Tổng điểm

Bệnh nhân có điểm CURB65 = 4  Viêm phổi mức độ nặng

4đ

 Cân nhắc điều trị tại khoa ICU
Khuyến nghị điều trị tại khoa ICU đối với CAP bệnh viện (ATS 2007, trang 38)
Các tiêu chí điều trị ICU

Khuyến cáo



Tiêu chí phụ

Bệnh nhân nên được chuyển trực tiếp vào ICU khi có 3 trong số các tiêu chuẩn phụ

•

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

(mức độ trung bình, level II)

•

PaO2 /FiO2 ≤ 250

•

Viêm phổi thùy xâm nhập

•

Lú lẫn

•

Ure huyết ≥ 7 mmol/L

•

Bạch cầu < 4000/mm

•

Tiểu cầu < 100 000/mm

•

o
Thân nhiệt < 36 C

•

Huyết áp tụt cần truyền dịch



2 tiêu chuẩn chính

Bệnh nhân nên được điều trị trực tiếp tại ICU trong trường hợp bị shock nhiễm khuẩn

•

Có sock nhiễm khuẩn

đòi hỏi sử dụng thuốc trợ mạch (mức độ mạnh, level II)

•

Suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn

3
3


 Tình trạng bệnh nhân

 Lú
Lú lẫn
lẫn

Khuyến
Khuyến cáo:
cáo: Cân
Cân nhắc
nhắc

 Ure
Ure huyết
huyết 9,6
9,6 mmol/L
mmol/L

chuyển
chuyển bệnh
bệnh nhân
nhân trực
trực tiếp
tiếp
vào
vào khoa
khoa ICU
ICU hoặc
hoặc các
các
khoa
khoa theo
theo dõi
dõi bệnh
bệnh nhân
nhân
mức
mức độ
độ cao.
cao.

 Nhịp
Nhịp thở
thở 31
31 lần/phút
lần/phút

2.1.2 Biến chứng

Các biến chứng thường gặp của CAP (Theo BTS 2009, trang 43)
STT
1

Biến chứng

Biểu hiện

Tràn dịch màng phổi và viêm mủ màng phổi

(Bệnh hô hấp BYT 2015 Trang 119)

(Theo BTS 2009, trang 43)

- Đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu
- Ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở
- X-quang lồng ngực: mờ đậm, đồng đều, 1/3-1/2 dưới phế trường
- Chọc dò dịch màng phổi: tiêu chuẩn vàng

2

Áp xe phổi

(Bệnh hô hấp BYT 2015 Trang 53)

(Theo BTS 2009, trang 43)

- Sốt, đau ngực, khó thở

- Ho khạc đờm mủ có mùi hôi thối, có thể lẫn máu
- Khám phổi: ran nổ, ran ẩm
- X-quang phổi: hình hang, có các ổ áp xe, hình ảnh mức nước, mức hơi

3

Nhiễm trùng di căn

(Theo BTS 2009, trang 43)

(Theo BTS 2009, trang 43)

Biểu hiện nhiễm trùng tại các cơ quan khác: Viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc, viêm cơ xương khớp

D ựa trên các xét nghi ệm lâm sàng và c ận lâm sàng, b ệnh nhân ch ưa có bi ến ch ứng
c ủa viêm ph ổi


2.1.3. Các vấn đề khác
(1) Suy hô hấp
Suy hô hấp





S
S
Tiền
Tiền sử:

sử: bệnh
bệnh lí
lí tim
tim mạch
mạch tăng
tăng huyết
huyết áp
áp
đã
đã 7
7 năm
năm
Cách
Cách xuất
xuất hiện:
hiện: đột
đột ngột
ngột
Sốt,
Sốt, đau
đau ngực
ngực






O
O

Nhịp
Nhịp thở
thở nhanh:
nhanh: 31
31 lần/phút
lần/phút (16-20
(16-20 lần/phút)
lần/phút)
Khám
Khám phổi:
phổi: Có
Có ran
ran ẩm,
ẩm, ran
ran nổ
nổ
Thăm
Thăm khám
khám thần
thần kinh:
kinh: tinh
tinh thần
thần lơ
lơ mơ,
mơ, nói
nói lảm
lảm nhảm
nhảm
PaO
PaO22 =

= 56
56 mmHg
mmHg khi
khi thở
thở khí
khí phòng
phòng (dưới
(dưới 60
60 mmHg)
mmHg) 

Chẩn
Chẩn đoán
đoán xác
xác định
định suy
suy hô
hô hấp
hấp giảm
giảm oxy
oxy (( Theo
Theo Hướng
Hướng
dẫn
dẫn chẩn
chẩn đoán
đoán hồi
hồi sức
sức tích
tích cực

cực BYT
BYT 2015,
2015, trang
trang 3,
3, dòng
dòng
13)
13)


(2) Mức lọc cầu thận giảm

Mức lọc cầu thận giảm

Theo
Theo công
công thức
thức Cock
Cock Croff
Croff &
& Gault
Gault với
với bệnh
bệnh
Creatinin
Creatinin =
= 110
110 micromol/L
micromol/L

nhân
nhân nam:
nam:
Cl
ClCr=
= 41,63
41,63 ml/phút
ml/phút
Cr


 Đề
Đề xuất
xuất

•
•

Làm
Làm thêm
thêm các
các xét
xét nghiệm
nghiệm khác
khác để
để kiểm
kiểm tra
tra chức
chức năng
năng thận/

thận/ phát
phát hiện
hiện bệnh
bệnh lí
lí trên
trên thận
thận của
của bệnh
bệnh nhân
nhân
Cần
Cần hiệu
hiệu chỉnh
chỉnh liều
liều đối
đối với
với các
các thuốc
thuốc thải
thải trừ
trừ chủ
chủ yếu
yếu qua
qua thận
thận ở
ở dạng
dạng còn
còn hoạt
hoạt tính
tính hoặc

hoặc các
các thuốc
thuốc gây
gây độc
độc với
với thận
thận khi
khi điều
điều trị
trị cho
cho bệnh
bệnh
nhân
nhân


(3) Hút thuốc lá

Bệnh
Bệnh nhân
nhân nghiện
nghiện thuốc
thuốc lá
lá nặng,
nặng, hút
hút khoảng
khoảng 1
1 bao/ngày
bao/ngày

Theo
Theo ATS
ATS 2005
2005 trang
trang 62,
62, dòng
dòng 25:
25:
 Hút
Hút thuốc
thuốc lá
lá là
là yếu
yếu tố
tố nguy
nguy cơ
cơ quan
quan trọng
trọng gây
gây nhiễm
nhiễm phế
phế cầu,
cầu,
làm
làm tăng
tăng gấp
gấp đôi
đôi nguy
nguy cơ
cơ nhiễm

nhiễm các
các bệnh
bệnh do
do phế
phế cầu
cầu gây
gây ra
ra

 Hút
Hút thuốc
thuốc lá
lá cũng
cũng được
được xem
xem là
là yếu
yếu tố
tố nguy
nguy cơ
cơ gây
gây nhiễm
nhiễm
Legionella
Legionella

(4) Uống rượu

Bệnh
Bệnh nhân

nhân uống
uống rượu
rượu hàng
hàng ngày
ngày

Theo
Theo ATS
ATS 2005
2005
 Trang
Trang 39,
39, dòng
dòng 18:
18: Một
Một trong
trong những
những yếu
yếu tố
tố làm
làm tăng
tăng tỉ
tỉ lệ
lệ tử
tử
vong
vong của
của CAP
CAP ở
ở người

người bệnh
bệnh là
là tình
tình trạng
trạng nghiện
nghiện rượu.
rượu.

 Trang
Trang 42,
42, dòng
dòng 34:
34: COPD
COPD nặng
nặng và
và nghiện
nghiện rượu
rượu làm
làm tăng
tăng
nguy
nguy cơ
cơ nhiễm
nhiễm P.aeruginosa
P.aeruginosa và
và các
các vi
vi khuẩn
khuẩn Gram
Gram âm

âm khác.
khác.


3.3

3.1

• Điều trị Tăng huyết áp

3.2

• Điều trị tổng thể

•

Điều trị Viêm phổi

3. Kế hoạch điều trị


3.1 Viêm phổi

3.1.1. Chiến lược tổng thể

Tóm tắt chiến lược quản lí bệnh nhân CAP bệnh viện
(BTS 2009, trang 8)


Có bệnh nhân bị viêm phổi?

Có

Không

Áp dụng guideline

Không áp dụng được guideline

Đánh giá mức độ nặng

Xem xét chẩn đoán và chiến lược quản lý thay thế, ví dụ đợt bùng phát
của COPD

Mức độ nhẹ
Điều trị tại nhà hoặc nhập bệnh viện vì những lý do khác ngoài viêm

Mức độ trung bình

Mức độ nặng

Quản lý tại bệnh viên

Quản lý tại bệnh viện

phổi

-

Sử dụng kháng sinh: lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

-

Đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh

-

Chiến lược quản lí chung

-

Chẩn đoán xác định

-

Lên kế hoạch giám sát và đánh giá đáp ứng điều trị

Tác nhân gây bệnh cụ thể được xác định

Cải thiện

Xem xét lại lựa chọn sử dụng kháng sinh

Xem xét thời gian sử dụng kháng sinh và đường dùng.

Bệnh Legionnaires

Xuất viện và tiếp tục kế hoạch điều trị

Thất bại điều trị

Biến chứng


3.1.2.Kế hoạch điều trị cụ thể

Phác đồ điều trị ban đầu
(BTS 2009 - Trang 9, dòng 45)


Chẩn đoán ban đầu CAP

Kết quả X-quang lồng ngực

Có đông đặc

Không có đông đặc

Bệnh nhân có các tiêu chuẩn của CAP ?

Xem xét lại

Không

Có

Điều trị theo các đánh giá trên lâm sàng và điểm mức độ nặng

Xem xét các chẩn đoán khác

CURB65

0-1

2

3-5

Mức độ nhẹ (nguy cơ tử vong <3%)

Mức độ vừa (nguy cơ tử vong 9%)

Mức độ nặng (nguy cơ tử vong 1540%)

Nhập viện

Những lý do nhập viện khác (bệnh mắc kèm
không ổn định, các vấn đề xã hội)

Không

Có

Nhập viện

- Chăm sóc hỗ trợ (1)

Chăm sóc hỗ trợ

- Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm vi sinh

- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu (2)

Điều trị kháng sinh
Tại nhà

Nhập viện

- Đánh giá đáp ứng
- Quyết định chuyển tới các khoa chăm sóc đặc biệt (CURB65 4 hoặc

Điều trị kháng sinh

Điều trị kháng
sinh

5). (3)


Cefuroxim 1,5g
1,5g IV
IV 3
3
Cefuroxim
lần/ngày hoặc
hoặc
lần/ngày
cefotaxim 1g
1g IV

IV 3
3
cefotaxim
lần/ngày hoặc
hoặc
lần/ngày
ceftriaxon 2g
2g liều
liều duy
duy
ceftriaxon
nhất kết
kết hợp
hợp với
với
nhất
clarithromycin 500
500
clarithromycin
mg IV
IV 22 lần/ngày.
lần/ngày.
mg

Benzylpenicilin
Benzylpenicilin

mg IV
IV 22 lần/ngày.
lần/ngày.

mg

ciprofloxacin 400
400 mg
mg
ciprofloxacin

clarithromycin 500
500
clarithromycin

IV 2
2 lần/ngày
lần/ngày hoặc
hoặc
IV

phối hợp
hợp với
với
phối

levofloxacin 500
500 mg
mg
levofloxacin

1-2g IV
IV 33 lần/ngày
lần/ngày

1-2g

lần/ngày kết
kết hợp
hợp với
với
lần/ngày

Amoxicilin-clavulanat
Amoxicilin-clavulanat

(penicilin G)
G) 11- 2g
2g IV
IV 4
4
(penicilin

IV 2
2 lần/ngày.
lần/ngày.
IV

(Hướng dẫn sử dụng kháng sinh - BYT 2015, Trang 96)
Phác đồ điều trị CAP mức độ nặng

Phân
Phân tích
tích quyết
quyết định

định lựa
lựa chọn
chọn phác
phác đồ
đồ kháng
kháng sinh
sinh kinh
kinh nghiệm
nghiệm ban
ban đầu
đầu điều
điều trị
trị viêm
viêm phổi
phổi nặng
nặng


Theo BTS 2009, trang38, dòng 30

FQ
FQ và
và CG3
CG3 làm
làm tăng
tăng nguy
nguy cơ
cơ
bị
bị nhiễm

nhiễm Clostridium
Clostridium difficile
difficile
so
so với
với Co-amoxiclav
Co-amoxiclav

Phác đồ 1 được ưu tiên
hơn phác đồ 2 và 3

Co-amoxiclav
Co-amoxiclav chuyển
chuyển trực
trực
tiếp
tiếp được
được từ
từ đường
đường uống
uống
sang
sang đường
đường tiêm.
tiêm. CG3
CG3 phải
phải
thay
thay đổi
đổi dược

dược chất
chất