Đánh giá sức cản động mạch phổi (PVR) bằng phương pháp siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá (HHL) khít trước và sau nong van bằng bóng

1

bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội
-----------------------------------------

phạm thị tuyết nga

NH GI SC CN NG MCH PHI
BNG PHNG PHP SIấU M - DOPPLER TIM
BNH NHN HP HAI L KHT
TRC V SAU NONG VAN BNG BểNG

luận án tiến sĩ y học

hà nội - 2013


2

bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội
-----------------------------------------

phạm thị tuyết nga

NH GI SC CN NG MCH PHI
BNG PHNG PHP SIấU M - DOPPLER TIM
BNH NHN HP HAI L KHT
TRC V SAU NONG VAN BNG BểNG

CHUYấN NGNH : NI TIM MCH
M S
: 62.72.01.41

luận án tiến sĩ y học

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN LN VIT

hà nội - 2013


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi các mép van
hai lá bị dính lại làm cho diện tích lỗ van hai lá bị giảm đi trong thời kỳ tâm
trương. Đây là một bệnh van tim mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim - một
bệnh lý còn khá phổ biến ở Việt Nam. Những điều tra gần đây ở một số địa
phương thuộc ngoại thành Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ
mắc thấp tim ở trẻ em còn đáng lo ngại [4],[9]. Trong số các bệnh van tim do
thấp, HHL là bệnh thường gặp nhất. Theo tổng kết tại Viện Tim mạch những
năm gần đây, trong số các bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân có
HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện [3].

HHL ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh nhân
vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi HHL khít sẽ có ảnh hưởng
nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng máu
từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực
trong nhĩ trái, lâu ngày dẫn đến tăng áp trong mao mạch phổi do ứ máu tĩnh
mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), tăng sức cản động mạch
phổi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tăng gánh thất phải và cuối
cùng là suy tim phải.
Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta
thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc tim hở. Năm 1984,
phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da của Inoue ra đời.
Phương pháp này đã nhanh chóng được phổ biến rộng rãi tại nhiều nơi trên
thế giới do tính hữu hiệu, đơn giản, an toàn và đặc biệt bệnh nhân không phải
chịu đựng một cuộc phẫu thuật lớn. Ở Việt Nam, phương pháp NVHL bằng
bóng qua da đã được ứng dụng tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai lần
đầu tiên năm 1997 và từ đó đến nay mỗi năm đã có khoảng 300-400 bệnh
nhân được điều trị theo phương pháp này.


4
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng PVR có một vai trò quan
trọng trong sinh lý bệnh của HHL, nó góp phần vào việc đánh giá, theo dõi
quá trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân HHL [37],[143], và là một
chỉ số nhậy nhất trong đánh giá bệnh lý mạch máu phổi [88]. Một số nghiên
cứu thấy rằng: mặc dù tăng PVR thường có thể hồi phục (reversible) nhưng
nó có thể cố định ở một số bệnh nhân mặc dù đã được mở rộng lỗ van bằng
phẫu thuật hoặc NVHL bằng bóng [43],[88] và những bệnh nhân này thường
có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có PVR trở về bình thường. Tuy
nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện đáng kể áp lực ĐMP cũng
như PVR ở những bệnh nhân HHL khít được mở rộng lỗ van hai lá bằng phẫu

thuật hoặc bằng phương pháp NVHL qua da [24],[35],[38],[53],[88],[113].
Trước đây để đánh giá PVR người ta phải thông tim nhưng đây là một thăm
dò gây chảy máu mà không phải cơ sở y tế nào cũng làm được và cũng không
dễ dàng thực hiện nhiều lần trên cùng một bệnh nhân. Vì vậy, để cố gắng
khắc phục những nhược điểm trên, từ năm 1980 trở lại đây, đã có một số
nghiên cứu cố gắng tìm cách định lượng PVR bằng siêu âm- Doppler tim [17]
[111],[112],[123], [129]. Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu
nào về việc đánh giá sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân HHL khít bằng
siêu âm- Doppler tim cũng như theo dõi sự biến đổi của nó sau nong van.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sức cản động mạch phổi
bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước
và sau nong van bằng bóng” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sức cản ĐMP ở bệnh nhân HHL khít bằng phương pháp
siêu âm- Doppler tim (có đối chứng với sức cản ĐMP đo trên thông
tim) và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sức cản ĐMP.
2. Nghiên cứu sự thay đổi sức cản ĐMP sau nong van hai lá bằng bóng và
tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến sự thay đổi này.


5

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam.
1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới.
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh được phát hiện từ đầu thế kỷ
17. Năm 1609 John Mayow đã đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van hai lá nhưng
mãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần
đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng HHL vào năm 1769 [36],[120].
Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20, bệnh HHL vẫn khá phổ biến ở

các nước phát triển, sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do người ta đã
hiểu rõ cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như do điều kiện kinh tế
xã hội và vệ sinh phát triển tốt.
Nguyên nhân của HHL chủ yếu do thấp tim, một bệnh xảy ra do nhiễm
liên cầu tan huyết beta nhóm A [118],[146]. Theo một báo cáo của Tổ chức Y
tế Thế giới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính,
chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện
môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội. Bệnh vẫn còn tồn tại khá
phổ biến ở các nước đang phát triển, nơi có điều kiện sống còn chưa tốt.
Thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển chưa
đầy 0,1 % thì tỷ lệ này ở Algerie lên tới gần 15% trong số trẻ em lứa tuổi học
đường [145]. Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỷ lệ mắc thấp tim của trẻ
em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là
1/100.000 dân ở các nước phát triển, còn ở các nước đang phát triển tỷ lệ đó
lên tới gần 100/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc). Ước
tính số lượng bệnh nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000
người trên toàn thế giới, có sự khác nhau giữa các vùng châu lục [146].


6
1.1.2. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá ở Việt Nam
HHL có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng hầu hết là do di chứng của
thấp tim. Việt Nam là một trong những nước đang phát triển với điều kiện
kinh tế và mức sống còn khá lạc hậu, nên thấp tim cũng vẫn tồn tại một cách
đáng chú ý. Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho
thấy tỷ lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường vẫn còn khá cao. Một nghiên
cứu tại một xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò là
3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% [9]. Tại
khu vực phía nam, Hoàng Trọng Kim và cs [4] đã khảo sát trên 5324 học sinh
từ 6 tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/ hoặc có di chứng bệnh

van tim do thấp là 2,23%. Riêng bệnh HHL vẫn được chú ý nhiều bởi sự
thường gặp của nó trong các bệnh van tim do thấp nói chung. Theo tổng kết
gần đây nhất của Phạm Gia Khải và cs thì có tới 56,6% trong tổng số bệnh
nhân năm viện là do bệnh van tim do thấp [3].
Một điều đáng chú ý là các bệnh van tim do thấp thường xảy ra lứa tuổi
trẻ đã ảnh hưởng khá lớn đến nguồn lực lao động xã hội và cuộc sống của bản
thân bệnh nhân khi mà họ đang ở lứa tuổi sung sức nhất và còn cả một tương
lai ở phía trước. Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim,
việc phát hiện sớm và có những biện pháp điều trị hiệu quả sẽ có thể đưa
bệnh nhân trở lại cuộc sống gần như bình thường. Đặc biệt đối với bệnh
HHL, vấn đề này càng có ý nghĩa hơn vì đã có nhiều biện pháp khá hữu
hiệu để điều trị bệnh.
1.2. Giải phẫu bệnh và nguyên nhân của bệnh hẹp hai lá
1.2.1. Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá
Trong hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là: dầy các
bờ van, dính các mép van, co rút và dính các dây chằng, lâu ngày dẫn tới xơ


7
hóa và vôi hóa bộ máy van hai lá, từ bờ van, lá van, vòng van, dây chằng làm
hạn chế hoạt động của van hai lá (Hình 1.1).

Hình 1.1. Hình ảnh hẹp lỗ van hai lá, dính các mép van
[Nguồn: />Phân độ hẹp hai lá :
Bình thường diện tích lỗ van hai lá từ 4- 6 cm2 trong thời kỳ tâm trương.
Có thể phân mức độ HHL theo diện tích lỗ van (MVA) như sau [13]:
- HHL rất khít khi MVA < 1,0 cm2.
- HHL khít khi MVA từ 1 đến < 1,5 cm2.
- HHL vừa khi MVA từ 1,5- 2,0 cm2.
1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp hai lá

1.2.2.1. Thấp tim: Là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp HHL [93],
[117],[142], tuy nhiên có tới 50- 60% số bệnh nhân HHL không được biết có
tiền sử thấp tim [60].
1.2.2.2. Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bệnh tim bẩm sinh: (van hai lá
hình dù bẩm sinh, có vòng thắt trên van), vôi hóa nặng vòng van hai lá hoặc lá


8
van ở người lớn tuổi, bệnh hệ thống: u carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm
đa khớp, mucopolysaccharidosis... [16],[19],[60].
1.3. Sinh lý bệnh hẹp van hai lá
Diện tích lỗ van hai lá ở người lớn bình thường từ 4 đến 6 cm2 và VHL
không gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.
Các thay đổi về áp lực và lưu lượng tim sẽ xuất hiện khi diện tích VHL giảm
xuống dưới 2 cm2. Sự thay đổi này càng rõ rệt khi hẹp van hai lá khít (diện
tích van < 1,5 cm2 hoặc 1 cm2/m2) [19].
Khi có HHL: van không mở ra được hết cỡ trong thời kỳ tâm trương sẽ
cản trở dòng máu xuống thất trái và tùy mức độ hẹp sẽ ảnh hưởng đến hoạt
động của hệ tuần hoàn gây ra những hậu quả sau:
1.3.1. Tăng chênh áp (gradient) qua lỗ van hai lá
Khi có HHL, do sự cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái làm cho
máu ứ lại một phần ở nhĩ trái làm cho áp lực nhĩ trái luôn ở mức cao hơn áp
lực thất trái trong suốt thời kỳ tâm trương (áp lực thất trái tâm trương vẫn duy
trì ở mức bình thường khoảng dưới 5 mmHg còn áp lực nhĩ trái tăng dần và
có thể tới khoảng 25 mmHg khi diện tích lỗ van hẹp đến 1 cm2). Do vậy nó sẽ
gây ra sự chênh lệch áp lực qua van hai lá một cách đáng kể tùy thuộc mức độ
hẹp van hai lá. Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ chênh áp này phản ánh khá
trung thành mức độ hẹp van về mặt huyết động học [18],[42].
Ngoài kích thước lỗ van khi mở, một số yếu tố khác có thể làm tăng
chênh áp qua van hai lá như : khi bệnh nhân có kèm theo sốt, thiếu máu, hở

van hai lá, gắng sức...Đôi khi chênh áp qua van có thể thấp mặc dù van hai lá
khá hẹp do dòng chảy qua van thấp như khi có huyết áp thấp, có kèm suy
tim...


9
1.3.2. Giảm dòng máu chảy qua lỗ van hai lá do bị hẹp và làm giảm cung
lượng tim
Cung lượng tim trong HHL thường chỉ giảm khi mức độ HHL nhiều và
chủ yếu là do cản trở cơ học tại chỗ hẹp gây ra chứ ít khi do suy thất trái gây
nên; hơn nữa, sự giảm này không trầm trọng và ít ảnh hưởng đến cấp máu cho
cơ thể như trong các trường hợp suy tim trái khác.
1.3.3. Tăng sức cản ĐMP và áp lực ĐMP
Khi van hai lá hẹp nhẹ hoặc vừa, áp lực nhĩ trái thường chưa tăng
nhiều. Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá thường >
10mmHg và có thể tới 15 - 20 mmHg khi van hẹp khít. Khi van hai lá hẹp
khít, áp lực trong NT tăng cao sẽ làm tăng áp lực trong tĩnh mạch phổi và mao
mạch phổi, do đó dẫn đến co các tiểu ĐMP để chống lại hiện tượng tăng áp
này. Sự co mạch này làm giảm rõ rệt đường kính của các mạch máu phổi, làm
tăng sức cản ĐMP, tăng áp lực ĐMP mà trên lâm sàng chúng ta có thể thấy
các biểu hiện của suy tim phải như: khó thở, phù, cổ chướng, gan to... Quá
trình co mạch kéo dài sẽ gây tổn thương các tiểu ĐMP và tiểu động mạch phế
nang, lâu dần dẫn đến quá trình tái cấu trúc và xơ hóa thành các tiểu động
mạch này gây tổn thương mạch phổi không hồi phục (irreversible). Như vậy,
ngoài sự cản trở dòng máu đi qua van hai lá bị hẹp, có thêm một cản trở thứ
hai ở các tiểu ĐMP, còn gọi là “hàng rào thứ hai” hay “chỗ hẹp thứ hai” (the
“second stenosis”) [27]. Trước đây người ta cho rằng khi đã có hàng rào thứ
hai thì việc phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa. Tuy nhiên trên
thực tế lâm sàng và một số nghiên cứu cho thấy tình trạng này vẫn được cải
thiện theo thời gian sau phẫu thuật hoặc NVHL [38],[53],[91].

10
1.3.4. Thay đổi về gắng sức
Kết quả của các nghiên cứu cho thấy mức độ thay đổi của chênh áp qua
van hai lá và áp lực động mạch phổi khi gắng sức không giống nhau. Nếu van
hẹp nhẹ hoặc vừa thì gắng sức không làm thay đổi nhiều nhưng nếu van
hẹp nặng thì sự biến đổi sẽ rất rõ rệt khi gắng sức. Điều này giải thích cho
sự xuất hiện triệu chứng khó thở khi gắng sức thường gặp đầu tiên ở bệnh
nhân HHL.
1.3.5. Thay đổi ở tâm nhĩ trái
Sự tăng áp lực nhĩ trái kéo dài sẽ dẫn đến giãn tâm nhĩ trái. Trong một
chừng mực nào đó có thể nói là sự giãn của nhĩ trái phản ánh mức độ hẹp và
thời gian bị HHL. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân có mức HHL rất khít mà nhĩ
trái chưa giãn nhiều và ngược lại. Trên lâm sàng, có thể gặp bệnh nhân bị
HHL lâu ngày làm nhĩ trái to quá đè vào thực quản gây khó nuốt hoặc ĐMP
giãn ra và đè vào dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng.
Tăng áp lực nhĩ trái kéo dài ngoài việc làm giãn nhĩ trái còn làm biến
đổi cấu trúc tế bào ở vách nhĩ trái: làm tăng sinh tổ chức xơ, có hiện tượng teo
và phì đại các tế bào xen kẽ, từ đó làm thay đổi điện sinh lý học và tính dẫn
truyền của các tế bào cơ tim dễ dẫn đến hình thành rung nhĩ [66],[124],
[131],[138],[144]. Khi bệnh nhân HHL bị rung nhĩ, nhĩ trái không co bóp nữa
làm cho dòng chảy trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái càng chậm lại, tạo điều kiện
thuận lợi cho việc hình thành cục máu đông, gây tắc mạch hệ thống.
1.3.6. Thay đổi ở thất phải
Khi tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi, thất phải sẽ phải tăng
co bóp để duy trì một cung lượng máu cần thiết cho cơ thể dẫn đến phì đại
thất phải. Việc tăng sức cản ĐMP tuy làm cho thất phải tăng gánh nhưng nó

11
có tác dụng bảo vệ cho các mao mạch phổi khỏi bị các đợt cao áp nguy hiểm
do tăng đột ngột cung lượng thất phải, đặc biệt khi gắng sức. Cuối cùng, tăng
gánh thất phải do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi sẽ dẫn tới giãn
thất phải, giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL). Bản thân HoBL lại
làm giãn và rối loạn chức năng thất phải và làm HoBL nặng thêm nữa. Thất
phải giãn và suy làm tăng áp lực tâm trương thất phải, đẩy vách liên thất về
phía thất trái trong thì tâm trương, và do vậy lại càng gây hạn chế đổ đầy thất
trái, làm giảm cung lượng tim [19],[47],[130].
1.3.7. Thay đổi ở thất trái
Thất trái vẫn bình thường hoặc đôi khi nhỏ hơn bình thường và áp lực
cuối tâm trương thất trái thường thấp [28],[30]. Sức co bóp của thất trái trong
đa số trường hợp là không bị ảnh hưởng, tuy nhiên cung lượng thất trái có thể
bị giảm do dòng máu qua van ít đi. Thông thường, chức năng thất trái không
bị ảnh hưởng trong HHL, nhưng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm
nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống
thất trái. Trong một số trường hợp HHL nặng có thể có hiện tượng giảm cung
lượng tim nặng, lâu dần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng
hậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng thất trái.
1.3.8. Thay đổi ở phổi
Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt, rắn chắc
và kém đàn hồi. Trong nhu mô phổi có những vùng chảy máu do vỡ những
mạch máu nhỏ, hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin lan tràn
hoặc khu trú. Các sắc tố này còn được gọi là tế bào tim sinh ra từ biểu mô phế
nang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và chúng có thể được phát
hiện thấy trong lòng phế nang. Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạch
mạch trong phổi bị ứ đọng.


12

1.3.9. Thay đổi ở gan
Gan to và xung huyết mạnh, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy bị giãn
rộng và ứ máu, khoảng cửa bị phù nề. Trong quá trình điều trị và theo dõi lâm
sàng, có thể thấy thể tích gan tăng lên hoặc giảm đi theo tình trạng suy tim, do
vậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon).
1.4. Sự thay đổi sức cản ĐMP trong HHL
1.4.1. Thay đổi do co thắt mạch
Khi van hai lá hẹp khít (diện tích < 1,5 cm2) thì dòng chảy qua van sẽ
giảm đi, máu bị ứ lại ở nhĩ trái làm tăng áp lực nhĩ trái. Khi áp lực nhĩ trái
tăng thì áp lực tĩnh mạch phổi, áp lực mao mạch phổi cũng tăng theo một cách
tương ứng. Để bảo vệ cho phổi, để ngăn cản các mao mạch phổi khỏi bị tràn
ngập bởi sự dâng lên đột ngột của lưu lượng thất phải, để đỡ gánh nặng cho
nhĩ phải đã quá tăng gánh về lưu lượng, các tiểu ĐMP dần dần có xu hướng
co lại để hạn chế bớt lượng máu đi qua. Sự co mạch này làm giảm rõ rệt
đường kính của các mạch máu phổi, làm tăng sức cản ĐMP, tăng áp lực
ĐMP. Áp lực trong lòng mạch tăng cao, theo thời gian sẽ là một tác nhân gây
tổn thương các tế bào nội mô thành mạch phổi, từ đó khởi phát cơ chế tự điều
hòa trương lực thành mạch của mô mạch phổi bằng cách làm co các tiểu ĐMP
Sự co các tiểu động mạch phổi được cho là phản ứng xuất hiện trước tiên
trong chuỗi TAĐMP, tăng PVR. Quá trình co mạch phổi này kéo dài sẽ gây
nên rối loạn chức năng nội mạc: gây tăng tiết endothelin (ET)-1, đồng thời
giảm tiết nitric oxid (NO) và prostacyclin (hình 1.2).


13

Hình 1.2. Sơ đồ mô tả hậu quả rối loạn chức năng nội mạc mạch phổi [71]
(Rối loạn chức năng nội mạc gây giảm tổng hợp prostacyclin và nitric
oxid, đồng thời làm tăng tổng hợp endothelin-1 thúc đẩy quá trình co mạch và
tăng sinh tế bào cơ trơn mạch phổi. cAMP=cyclic adenosine monphosphat;

cGMP=cyclic guanosine monphosphate; ET=endothelin; ETA= endothelin
receptor A; ETB= endothelin receptor B; PDE5=phosphodiesterase type 5).
ET-1 được coi là yếu tố trực tiếp gây co mạch và tăng sinh các tế bào cơ
trơn mạnh nhất, hoạt hóa các nguyên bào sợi và các lưới ngoại bào.
Prostacyclin có vai trò ức chế quá trình tăng sinh của tế bào cơ trơn
thành mạch và giảm ngưng kết tiểu cầu.
Nitric oxide (NO) là một hợp chất khí được tổng hợp từ hệ Nitric oxide
synthase trong các tế bào nội mô mạch máu, có vai trò gây giãn mạch
(endothelial- dependent vasodilation), chống chết tế bào. Các tế bào nội mô
mạch máu tổng hợp ra NO khi ETB được kích hoạt, làm hoạt hóa kênh K+, g
giãn mạch giúp cho hệ mạch mao mạch phổi thích ứng tạm thời với tình trạng
tăng áp lực lúc đầu. Tuy nhiên, phản ứng này nhanh chóng được thay thế
bằng tình trạng co mạch do ET-1 bị kích hoạt nhằm ngăn không cho dòng


14
chảy tăng lên một cách qua mức [71],[77]. Tuy nhiên, nếu phản ứng này kéo
dài liên tục sẽ gây ra tình trạng thiếu oxy các tế bào nội mô thành mạch, do đó
càng làm tổn thương nặng hơn các tế bào nội mô vốn đã bị tổn thương từ
trước do tăng áp lực máu trong thành mạch và càng kích thích hoạt hóa hệ
thống ET-1 gây co mạch và tạo nên một vòng xoắn bệnh lý.
1.4.2. Thay đổi do tái cấu trúc mạch các tiểu động mạch phổi và tiểu ĐM
phế nang
Chúng ta biết rằng: mỗi loại tế bào cấu trúc nên thành tiểu ĐMP (tế bào
nội mô, tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi) cũng như các tế bào tham gia quá
trình viêm và các tiểu cầu đều đóng một vai trò quan trọng trong quá trình
viêm cũng như quá trình tái cấu trúc lại thành các tiểu ĐMP, tiểu động mạch
phế nang, từ đó gây tăng PVR, TAĐMP và ngược lại [71],[77].
Đóng vai trò quyết định trong cơ chế bệnh sinh dẫn đến sự tăng tiến triển
PVR bao gồm: phản ứng co các mao mạch phổi và tổn thương các tế bào nội

mô thành mạch dẫn đến mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh tế bào và chết
tế bào, thúc đẩy quá trình tái cấu trúc lại thành mạch các ĐMP và tiểu động
mạch phế nang, gây hẹp lòng mạch, tắc nghẽn mạch làm tăng PVR, TAĐMP
[71],[77]. Nhiều nghiên cứu cho thấy: mặc dù đã có tăng sức cản ĐMP nhưng
nếu chúng ta nong van hoặc mổ tách van hai lá thì vẫn có thể cải thiện được
tình trạng này [133].
Song song với phản ứng co mạch, khi hệ thống ET-1 được kích hoạt sẽ
làm các tế bào cơ trơn thành mạch cũng được kích thích tăng sinh phát triển
lan rộng theo chiều ly tâm, xâm lấn tới tận các tiểu động mạch phế nang (là
những động mạch đi giữa các vách phế nang, bình thường không có lớp tế
bào cơ trơn gây „„cơ hóa‟‟, giảm tính đàn hồi của những tiểu động mạch phế
nang góp phần dẫn đến phì đại lớp trung mạc. Bên cạnh kích thích sự tăng
sinh các tế bào cơ trơn thành mạch, hệ thống ET-1 còn có tác dụng hoạt hóa


15
các nguyên bào sợi và các lưới ngoại bào (bình thường nằm ở lớp trung mạc:
giữa lớp nội mạc và màng đáy ngăn cách với lớp sợi đàn hồi), dẫn đến tăng
sinh và tổng hợp các protein dạng sợi, gây tăng sinh mô liên kết và sợi đàn
hồi tại lớp trung mạc các tiểu động mạch phổi, phát triển lan rộng xâm lấn vào
tận các tiểu động mạch phế nang [92].
Kết quả của các phản ứng trên làm hẹp đường kính lưu thông lòng mạch
dẫn đến tăng PVR, TAĐMP [122].
Các quá trình tái cấu trúc mô tả nói trên diễn ra đồng thời, đan xen nhau
và tùy thuộc vào đáp ứng của từng trường hợp cụ thể mà phản ứng nào trội
hơn. Do vậy, không thể tách bạch được liệu phản ứng nào sẽ là chính đối với
mô mạch phổi trong từng cá thể HHL.
1.4.3. Phân loại các mức độ TAĐMP
Gọi là TAĐMP khi áp lực trung bình động mạch phổi > 25 mmHg khi
nghỉ hoặc > 30 mmHg khi gắng sức. Cũng có tài liệu căn cứ vào áp lực tâm

thu ĐMP để xác định có tăng áp ĐMP hay không: tăng áp ĐMP khi áp lực
tâm thu ĐMP > 30 mmHg [11],[114].
Dựa trên giá trị của áp lực ĐMP tâm thu, người ta phân các mức độ
tăng áp lực ĐMP như sau:
Bảng 1.1. Các mức độ tăng áp lực động mạch phổi [94]
Mức độ TAĐMP

Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg)

Bình thường

< 30

Tăng nhẹ

30-39

Tăng vừa

40-59

Tăng nhiều

≥ 60


16
1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hẹp van hai lá
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân có thể không có triệu chứng cơ năng

trong một thời gian dài.
- Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất khi đã có sự phát triển các
triệu chứng. Khó thở khi gắng sức là một đặc trưng, tiếp theo có thể thấy khó
thở khi nằm hoặc khó thở về đêm.
- Cơn hen tim và phù phổi cấp cũng khá thường gặp trong HHL, đây là
một điểm đặc biệt của bệnh HHL: biểu hiện của suy tim trái mà bản chất lại
là suy tim phải.
- Ho ra máu: khá thường gặp trong HHL khít, nó chứng tỏ có sự tăng
nhiều áp lực nhĩ trái làm vỡ các tĩnh mạch phế quản và của hệ thống tuần
hoàn phổi.
- Nói khàn: Do ĐMP to ra đè vào dây thần kinh quặt ngược.
- Các dấu hiệu tắc mạch: tắc mạch não, mạch vành, thận... có thể gặp
và tiên lượng rất xấu (Các dấu hiệu này thường hay gặp ở bệnh nhân rung
nhĩ).
- Các dấu hiệu khác:
+ Mệt mỏi do kém tưới máu, cung lượng tim thấp.
+ Đau ngực: giống cơn đau thắt ngực, do tăng áp lực động mạch phổi
làm tăng nhu cầu ô xy cơ tim thất phải.


17
- Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: Sự xuất hiện rung nhĩ với tần số
thất nhanh dễ dẫn đến phù phổi cấp. Có thai cũng làm cho triệu chứng
nặng thêm.
1.5.1.2.Thăm khám:
a. Toàn trạng:
- Có thể thấy dấu hiệu lùn hai lá nếu bệnh nhân bị HHL từ nhỏ.
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.
- Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim
phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới

hoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan to...
- Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.
- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim. Một số trường hợp khi
tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ở cạnh
ức trái.
- Gõ diện đục của tim thường không to.
b. Nghe tim: Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL.
- Tiếng T1 đanh: khá quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể nhỏ hoặc
mất đi khi van vôi hoá nhiều, hạn chế di động.
- Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, mất đi khi lá van cứng,
vôi hoá nhiều.
- Tiếng rung tâm trương: Thường nghe rõ ở mỏm tim. Tuy nhiên có thể
không nghe được tiếng rung tâm trương này nếu van hẹp quá khít hoặc dây


18
chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều, hoặc khi suy tim nặng, kèm theo hẹp
chủ làm giảm dòng máu qua van.
- Tiếng thổi tiền tâm thu: Nghe rõ hơn khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc
dùng một ít amyl nitrate. Tiếng thổi này mất đi khi bệnh nhân có rung nhĩ.
- Tiếng T2 mạnh, có thể tách đôi: Nghe rõ ở đáy tim, biểu hiện của tăng
áp động mạch phổi.
1.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.5.2.1. Điện tim đồ: Có thể thấy:
- Dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá).
- Trục điện tim có thể chuyển sang phải.
- Dày thất phải khi đã có tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
- Rung nhĩ cũng hay gặp.
1.5.2.2. X quang tim phổi
a. Trên phim chụp thẳng: Trường hợp điển hình có thể thấy hình ảnh 4

cung ở bờ bên trái do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ trái giãn. Có hình ảnh
ứ huyết phổi và có thể thấy các đường Kerley B.
b. Trên phim chụp nghiêng: Có dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới
nếu khi chụp cho bệnh nhân uống baryt.
1.5.2.3. Siêu âm- Doppler tim
Là một thăm dò rất quan trọng trong HHL. Với việc sử dụng kết hợp
siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler mầu và siêu âm qua thực quản nó có
thể được xem là phương pháp hiệu quả trong việc xác định HHL, đánh giá
mức độ hẹp, mức độ tổn thương van và bộ máy dưới van, các tổn thương phối


19
hợp cũng như giúp đánh giá mức độ TAĐMP, sự hiện diện hay không của
huyết khối trong buồng nhĩ trái.
a. Siêu âm kiểu TM
Ở mặt cắt trục dọc cạnh ức trái ta có thể thấy :
-

Trong thời kỳ tâm trương, lá trước của van hai lá mất đi dạng

chữ M và được thay thế bởi dạng cao nguyên, với dốc tâm trương EF giảm đi
nhiều, thậm chí bằng 0.
Một số tác giả nhận thấy trong đa số các trường hợp HHL khít, thường
dốc tâm trương EF < 15mm/s [14].
b. Siêu âm kiểu 2D
-

Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái

Giúp ta thấy được hình thái và sự di động của van hai lá cũng như của

các dây chằng và cột cơ của van. Ta cũng có thể đo được khoảng cách lớn
nhất giữa lá trước và lá sau của van hai lá trong thời kỳ tâm trương ở mặt cắt
này. Trong HHL, khoảng cách này bị giảm đi rõ rệt.
Ngoài ra ta còn thường thấy buồng nhĩ trái giãn to, đôi khi còn phát hiện
các huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái
-

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua vị trí của van hai lá

Là mặt cắt lý tưởng để ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ van hai lá cùng
2 mép van và từ đó đo trực tiếp được diện tích của lỗ van hai lá thông qua
phép đo diện tích (Planimetry) lỗ van một cách tự động, sau khi đã vẽ chính
xác một đường cong khép kín đúng như chu vi của lỗ van hai lá trên màn hình
(Hình 1.3). Phép đo diện tích này được coi là gần với kích thước giải phẫu
van hai lá nhất [46] nên được sử dụng rộng rãi trong việc đo diện tích van hai
lá [25],[140].


20

Hình 1.3. Đo diện tích van hai lá bằng siêu âm 2D ở mặt cắt trục ngắn
cạnh ức trái [107].
* Ngoài hai mặt cắt chính như đã nói ở trên, một số mặt cắt khác như: mặt
cắt 4 buồng tim từ mỏm hoặc mặt cắt dưới sườn sẽ giúp ta xác định rõ thêm
tình trạng van và bộ máy dưới van hai lá, mức độ giãn của nhĩ trái cũng như
của các buồng tim phải.
c. Siêu âm qua thực quản
Siêu âm qua thành ngực có thể giúp ta nhận định đầy đủ bệnh lý HHL
trong đa số các trường hợp. Tuy nhiên, trong trường hợp chất lượng hình ảnh
trên siêu âm qua thành ngực kém (thành ngực dày, giãn phế nang...) hoặc để

không bị bỏ sót huyết khối nhĩ trái ở những bệnh nhân có chỉ định nong van
hai lá bằng bóng (bệnh nhân rung nhĩ, có âm cuộn nhĩ trái nhiều), những bệnh
nhân nghi ngờ kẹt van hai lá nhân tạo do huyết khối, ta cần tiến hành thêm
siêu âm qua thực quản. Siêu âm qua thực quản giúp ta nhìn rõ hơn cấu trúc
van hai lá và bộ máy dưới van, đặc biệt siêu âm qua thực quản có thể giúp ta
nhì rõ huyết khối ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái do cấu trúc giải phẫu nhĩ trái rất
gần với thực quản (Hình 1.4). Để nhìn rõ cấu trúc bộ máy dưới van hai lá ta
thường dùng mặt cắt ngang qua dạ dày với góc 90º-120º.


21

Hình 1.4. Siêu âm qua thực quản
cho thấy âm cuộn dầy đặc trong
nhĩ trái, có huyết khối trong tiểu
nhĩ trái [107]. LA: nhĩ trái, LV:
thất trái, LAA: tiểu nhĩ trái.
Smoke: âm cuộn, Clot: huyết khối.

Từ năm 2004 trở lại đây, với sự phát triển của siêu âm 3D, nhất là siêu
âm 3D qua thực quản, việc xác định chính xác diện tích van hai lá đã trở nên
dễ dàng và chính xác hơn [96],[125],[151]. Siêu âm 3D qua thực quản có thể
cho ta thấy hình ảnh trực tiếp lỗ van hai lá nhìn từ phía nhĩ trái và thất trái
(Hình 1.5). Phương pháp siêu âm mới này cho phép ta nhận định rõ ràng hơn
hình thái van hai lá, mức độ dầy hoặc vôi hóa của mép van, đánh giá kết quả
nong van hai lá bằng bóng cũng như cơ chế hở van hai lá sau nong van.

Hình 1.5. Hình ảnh lỗ van hai lá nhìn từ phía thất trái (hình A) và từ phía nhĩ
trái (hình B) trên siêu âm 3D qua thực quản [41].

22
d. Siêu âm- Doppler: Đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp.
- Đánh giá diện tích van hai lá qua thời gian bán giảm áp lực (H1.6)
Thời gian bán giảm áp lực (Pressure Half Time- PHT, hay còn gọi là
T1/2) là thời gian độ chênh áp giảm đi 50% so với giá trị ban đầu của nó.
Hatle và cộng sự đã nhận thấy khi van hai lá có diện tích xấp xỉ 1 cm2
thì thời gian bán giảm áp lực sẽ khoảng từ 200 - 240 ms [63]. Từ đó Hatle đã
đề nghị tính diện tích van hai lá theo công thức sau [62]:
S = 220/ T1/2
Trong đó: S

:

T 1/2:

Diện tích van hai lá (cm2).
Thời gian bán giảm áp lực qua van hai lá (ms).

Trên thực tế người ta thấy những trường hợp có thời gian bán giảm áp
lực > 220 ms thường có diện tích van hai lá < 1 cm2.

Hình 1.6. Cách đo diện tích van hai lá bằng PHT [107]
- Đánh giá mức độ HHL qua đo chênh áp tâm trương qua van hai lá
Độ chênh áp tối đa tức thời qua van hai lá ở đầu và cuối kỳ tâm trương
được tính trực tiếp từ vận tốc dòng chảy tối đa tương ứng qua van hai lá ở
đầu và cuối thời kỳ tâm trương. Chênh áp trung bình được xác định bằng


23

cách vẽ 1 đường viền theo phổ tâm trương qua van hai lá, máy tính sẽ tự
động cho kết quả.
Dựa vào giá trị của chênh áp trung bình, người ta có thể ước lượng mức
độ HHL như sau [23]:
 HHL nhẹ: chênh áp trung bình < 5 mmHg.
 HHL vừa: chênh áp trung bình từ 5- 10 mmHg.
 HHL khít: chênh áp trung bình > 10 mmHg.
e. Siêu âm tim gắng sức
Siêu âm tim gắng sức được chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng
nhưng siêu âm khi nghỉ không thấy HHL khít rõ hoặc siêu âm có HHL khít
nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng. Có thể đánh giá chênh áp qua van hai lá
trong khi thực hiện gắng sức (bằng Dobutamin hoặc xe đạp lực kế) hoặc ngay
sau khi gắng sức (bằng thảm chạy). Khi chênh áp trung bình qua van hai lá >
15 mmHg có thể xét NVHL nếu hình thái van phù hợp [25]. Dùng siêu âmDoppler để đo vận tốc dòng hở van ba lá, dòng hở van động mạch phổi để
tính áp lực động mạch phổi khi gắng sức.
f. Đánh giá tổn thƣơng giải phẫu của van và tổ chức dƣới van
Việc đánh giá tình trạng van và tổ chức dưới van giữ một vai trò rất quan
trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Với các dây chằng của van hai lá, việc đánh giá dựa trên mức độ dầy và
độ dài của dây chằng: với độ dầy của dây chằng, người ta chia làm ba mức
độ: dầy ít, dầy vừa và dầy nhiều. Còn với chiều dài của dây chằng van hai lá,
khi lớn hơn 15 mm: hệ thống dưới van tổn thương ở mức độ vừa phải; khi
chiều dài dây chằng dưới 10 mm: hệ thống dưới van bị tổn thương ở mức độ
quan trọng. Tổn thương được coi như rất nặng nề khi hệ thống dây chằng gần


24
như không tồn tại do dính chặt lại thành một khối, các cột cơ dường như dính
trực tiếp luôn vào van tim.
Để có thể đánh giá một cách tổng hợp những tổn thương của van hai lá,

bác sĩ làm siêu âm thường sử dụng thang điểm Wilkins (Bảng 1.2) căn cứ vào
4 thông số: độ di động của van, độ dầy van, tình trạng vôi hóa van, độ dầy của
tổ chức dưới van. Với mỗi thông số này người ta sẽ cho điểm từ 1- 4.
Đối với HHL đơn thuần, khi Wilkins  8 điểm thì ta có thể xét nong van
hai lá (NVHL) bằng bóng được; khi Wilkins từ 8-11 điểm: kết quả nong van
có nhiều hạn chế; còn khi Wilkins > 11 điểm thì không nên nong van hai lá vì
có thể có nhiều biến chứng.
Bảng 1.2. Thang điểm Wilkins [147]
Điểm

Độ di động

Độ dày van

của van

1

2

3

4

Van di động tốt, chỉ Van hầu như
có các bờ van hạn bình
thường,
chế di động.
chỉ dày nhẹ các
bờ van (4-5

mm).
Nửa trên của van Các bờ van dày
vẫn di động được vừa (5 - 8mm),
bình thường.
phần thân van
không dày.
Van vẫn di động Dày vừa toàn
được về phía trước bộ lá van (5trong
kỳ
tâm 8mm).
trương, chủ yếu nhờ
di động phần chân
van.
Hai lá van hầu như Dày nhiều các
không di động.
lá van (>810mm).

Vôi hoá van

Độ dày tổ chức dƣới
van

Chỉ có 1 điểm Các dây chằng hầu
vôi hoá.
như bình thường , chỉ
bị dày nhẹ ở phần
ngay dưới các lá van.
Vôi hoá rải 1/3 chiều dài của các
rác các bờ dây chằng (đoạn gần)
van.

bị dày.
Vôi hoá đến Các dây chằng bị dầy
cả phần giữa tới cả đoạn xa.
của lá van.

Vôi hoá hoàn Toàn bộ dây chằng
toàn lá van.
dày, co ngắn và các
cột cơ cũng bị dày
nhiều.


25
Thang điểm Wilkins rất thông dụng trong việc đưa ra chỉ định nong van
hai lá cũng như dự đoán khả năng thành công của NVHL nhưng thang điểm
này không đề cập đến tình trạng vôi hóa mép van- một yếu tố có ảnh hưởng
lớn đến kết quả NVHL. Chính vì vậy, Padial và cộng sự đã đề xuất thang
điểm dự báo hở van hai lá (HoHL) có khả năng dự báo biến chứng HoHL
nặng sau NVHL khá tốt [108] (Bảng 1.3).
Bảng 1.3. Thang điểm Padial dự đoán HoHL sau NVHL [108]
Thông số

Mô tả
Lá van gần như bình thường hoặc có
1phần dày nhẹ.
Lá van xơ hóa và/hoặc vôi hóa vài
điểm, van dày đều, không có vùng
mỏng.
Độ dầy lá van (tính cho mỗi Lá van xơ hóa và/hoặc vôi hóa lan
lá van trước và sau)

rộng, van dày, với vùng mỏng nhất
cũng từ 5- 8 mm.
Lá van xơ hóa và/hoặc vôi hóa lan
rộng, van dày nhưng xen kẽ vùng
mỏng ở mức như bình thường từ 4- 5
mm.

Điểm
1
2

3

4

Xơ hóa và/hoặc vôi hóa nhẹ chỉ ở 1
mép van

1

Cả 2 mép van bị ảnh hưởng nhẹ

2

Vôi hóa cả 2 mép van, trong đó 1 mép
bị nhiều
Vôi hóa cả 2 mép van, trong đó cả 2
mép đều bị nhiều

3

Dày nhẹ tổ chức ngay dưới van

1

Tình trạng tổ chức dưới van Dày lan đến 1/3 dây chằng van

2

Tình trạng vôi hóa mép van

Tổng số điểm cao nhất

4

Dày lan quá 2/3 dây chằng

3

Dày, co rút toàn bộ dây chằng

4
16

Khi tổng điểm ≥ 10: khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng lên nhiều lần.