CHẾ độ DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU hóa có CHUẨN bị tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ THẢO YẾN

CHÕ §é DINH D¦ìNG BÖNH NH¢N TR¦íC Vµ SAU
PHÉU THUËT èNG TI£U HãA Cã CHUÈN BÞ T¹I KHOA NGO¹I
BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM VĂN PHÚ

HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN


Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành khóa luận. Cảm ơn các thầy cô và cán bộ Viện Đào
tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, cùng các thầy cô, anh chị bộ môn
Dinh dưỡng – An toàn thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ
những kiến thức vô cùng quý báu trong thời gian tôi là sinh viên để có những
hành trang tốt cho công việc sau này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới PGS.TS. Phạm Văn Phú là
người thầy đã tâm huyết tận tình chỉ dẫn và động viên khích lệ, dành nhiều
thời gian trao đổi và định hướng cho tôi rất nhiều từ bước lấy số liệu đến khi

khóa luận hoàn thành .
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các cán bộ công nhân viên của khoa
Ngoại bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi được tiếp xúc với
bệnh nhân và tra cứu hồ sơ bệnh án trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị em và những người thân yêu
trong gia đình đã luôn là chỗ dựa tinh thần, động viên, cổ vũ tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu. Cảm ơn các bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện đề tài.
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Bùi Thị Thảo Yến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài: "Chế độ dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau
phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm
2016" là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện, các số liệu trong đề tài
hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Bùi Thị Thảo Yến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
CED
Đv/ts
KP
LTTP
NCKN

OTH
PT
P: L: G
SDD
TM
TTDD
WHO

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Thiếu năng lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency)
Động vật/ tổng số
Khẩu phần
Lương thực thực phẩm
Nhu cầu khuyến nghị
Ống tiêu hóa
Phẫu thuật
Protein: Lipid: Glucid
Suy dinh dưỡng
Tĩnh mạch
Tình trạng dinh dưỡng
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng suy dinh dưỡng đang là vấn đề phổ biến ở các bệnh nhân
nhập viện. Hiện nay, khi những vấn đề về dinh dưỡng cộng đồng đang ngày
càng được cải thiện thì suy dinh dưỡng trong bệnh viện vẫn chiếm tỷ lệ khá
cao. Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ suy
dinh dưỡng chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất
cân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu
thuật là 40 - 50% [1].
Suy dinh dưỡng gặp phổ biến ở những bệnh nhân phẫu thuật và làm tăng
nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫu
thuật, suy hô hấp [2],[3],[4]. Các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có tỷ lệ tử vong
cao hơn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn và chi phí bệnh viện tăng
lên [5],[6],[7],[8],[9]. Nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy, suy dinh dưỡng
ở người bệnh phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa vẫn chiếm tỷ lệ khá
cao, tới 40% người bệnh nhập viện để phẫu thuật có tình trạng suy dinh dưỡng
[10], trong khi đó, hầu hết các bệnh nhân không được can thiệp dinh dưỡng
trước khi phẫu thuật. Do vậy, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lí cho
bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa là công việc quan trọng và có thể nói là một
trong những khâu quyết định đến thành công trong công tác điều trị.
Theo một số nghiên cứu trong nước cho thấy suy dinh dưỡng vẫn là tình
trạng phổ biến ở người bệnh ngoại khoa. Tuy nhiên, tại Việt Nam do tình trạng
quá tải bệnh viện nên các bác sĩ phẫu thuật thường cho bệnh nhân nhập viện
trước phẫu thuật một ngày và việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân sau
phẫu thuật chưa được thực hiện tốt. Do vậy mỗi người bệnh cần có một chế độ
chăm sóc dinh dưỡng phù hợp ở cả trước và sau phẫu thuật.

8

Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai là đơn vị chuyên môn đầu ngành, tiếp
nhận điều trị một số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật đến từ các tỉnh, thành
phố chủ yếu ở khu vực phía Bắc. Qua một điều tra nghiên cứu về tình trạng
dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2011, kết quả cho thấy: Bệnh
nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa, trước khi mổ thường có
chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ 48%; tình trạng cung cấp vi
chất dinh dưỡng không đầy đủ và hiện tại chưa có chế độ dinh dưỡng phù hợp
cho bệnh nhân [11].
Chính vì vậy, để cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho các bệnh
nhân phẫu thuật tiêu hóa nhằm nâng cao chất lượng điều trị, đề tài: “Chế độ
dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị tại
khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016” được thực hiện nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả khẩu phần ăn của bệnh nhân trước phẫu thuật ống tiêu hóa có

2.

chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016.
Mô tả chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật ống tiêu hóa có
chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016.


9

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Mối quan hệ giữa phẫu thuật với tình trạng dinh dưỡng.
1.1.1. Tác động của phẫu thuật ống tiêu hóa tới tình trạng dinh dưỡng.
Bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa (OTH) là những bệnh nhân
được can thiệp ngoại khoa vào một phần hay toàn bộ của một điểm hay một
đoạn của ống tiêu hóa tính từ điểm bắt đầu của thực quản cho tới ống hậu
môn. Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật (PT) ống tiêu hóa có nguy cơ cạn
kiệt nguồn dinh dưỡng từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, cả trước và sau
PT, stress trong PT và gia tăng tỷ lệ trao đổi chất trong PT…
Trải qua mỗi cuộc PT đều gây ra những thay đổi về chuyển hóa (như
tăng hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, cân bằng nitơ âm tính, tăng
cytokins và các interleukin…), làm thay đổi về sinh lý (tăng tính thấm ruột,
tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng,...) khiến cho tình trạng dinh
dưỡng (TTDD) của người bệnh ngày càng xấu [12]. Ngoài những thay đổi
về mặt chuyển hóa và sinh lý, chính cuộc PT có thể gây ra rất nhiều thay
đổi khác gây ảnh hưởng đến TTDD của người bệnh như: thay đổi khẩu
phần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt, chế độ ăn đơn điệu…); xuất
hiện các triệu chứng tiêu hoá (chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy...); thay
đổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệt tại
giường...); thay đổi/sang chấn tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ,
hay quên, trầm cảm...); tác động của điều trị (phẫu thuật, xạ trị liệu, tương
tác thuốc...). Chính những lý do này đã làm trầm trọng thêm TTDD cũng
như quá trình hồi phục của mỗi người bệnh.


10

1.1.2. Vai trò của dinh dưỡng với người bệnh PTOTH.

a) Quyết định đến sự phục hồi của người bệnh.
PTOTH là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trình điều trị, chăm sóc
cần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và sự phục hồi của
bệnh nhân. Dinh dưỡng sau khi PTOTH thường kéo theo tình trạng thiếu dinh
dưỡng vì nuôi dưỡng cho người bệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch cho
đến khi có thể trung tiện được do những lo ngại về tắc ruột hậu phẫu hoặc bục
miệng nối.
Tuy nhiên, nhu động ruột hoạt động 6 - 8 giờ sau khi PT và khả năng
hấp thụ tồn tại ngay cả trong trường hợp không có nhu động ruột bình thường
[13]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau PT đúng và
đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, từ đó góp phần làm tăng hiệu
quả điều trị, giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau cuộc PT. Theo
Askanazi J và các cộng sự, một chế độ dinh dưỡng tốt trước PT làm giảm tỷ
lệ biến chứng và tử vong sau PT [14]. Cũng theo một nghiên cứu của
Y.Zheng năm 2007, với người bệnh bị suy dinh dưỡng (SDD), việc hỗ trợ
dinh dưỡng từ 7 - 10 ngày trước PT thì kết quả sau PT được cải thiện rõ ràng
[15]. Chế độ dinh dưỡng tốt cả trước và sau PT sẽ góp phần làm tăng sức chịu
đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và nhanh chóng hồi phục sức khỏe sau mổ.
b) Ảnh hưởng tới sức đề kháng và hệ thống miễn dịch.
Một chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp nâng cao sức đề kháng, tăng cường
hệ miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh tật. Sự suy giảm dinh dưỡng đã được
chứng minh là một yếu tố quyết định chính của sự phát triển các biến chứng
hậu phẫu [16]. Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể làm cơ
thể dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Ngược lại, các bệnh nhiễm khuẩn làm
tình trạng thiếu dinh dưỡng nặng lên. Thiếu protein và năng lượng có ảnh
hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch


11

qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân
trung tính, bổ thể và giảm bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [17]. Trên
lâm sàng suy giảm miễn dịch tương quan với tăng tỷ lệ biến chứng và tăng sự
không lành vết thương sau PT.
c) Ảnh hưởng tới quá trình lành vết thương.
SDD hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự
lành vết thương. Vết thương cần năng lượng để tổng hợp collagen do đó các
yếu tố dinh dưỡng rất cần thiết cho quá trình hàn gắn vết thương.
Chất đường cùng với chất béo cung cấp năng lượng chính cho cơ thể và
sự lành vết thương, nhưng quá nhiều đường cũng làm chậm quá trình đó. Nhu
cầu acid béo cần thiết tăng lên sau tổn thương. Phospholipid là thành phần
chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho
phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào. Thiếu protein nặng làm chậm lành vết
thương do giảm tổng hợp collagen, giảm sức căng vết thương, giảm hoạt động
thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề kháng của
cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng và gia tăng nhiễm trùng
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất
cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch. Nhiễm
trùng trong trường hợp thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn. Vitamin A
kích thích biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng
viêm… Mangie là đồng yếu tố tổng hợp protein và collagen cần thiết cho sự
lành vết thương. Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế
bào, ngoài ra sắt, đồng cũng cần thiết cho sự lành vết thương.
1.2. Một số nguyên nhân của SDD bệnh viện.
SDD đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện. Ngay tại các
nước phát triển, SDD trong bệnh viện vẫn chiếm tỷ lệ khá cao. Theo


12

Waitzberg DL và các cộng sự, tỷ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Brazil là
56,5% [18]. Trong khi đó tỷ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Argentina là
47%, ở Đức là 22% [19],[20]. Các bệnh nhân PT, đặc biệt PT tiêu hóa có
nguy cơ SDD cao hơn bệnh nhân khác. Tỷ lệ SDD của bệnh nhân PT đường
tiêu hóa ở các nước trên thế giới giao động từ 20 - 55% [21],[22],[23],[24].
SDD liên quan tới bệnh tật, thiếu khẩu phần (KP) ăn uống, nghèo đói và
do thiếu hiểu biết. SDD do bệnh tật xảy ra khi KP dinh dưỡng không đáp ứng
nhu cầu dinh dưỡng, do giảm KP, tăng nhu cầu dinh dưỡng và do rối loạn hấp
thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể. SDD có thể có trước vết
thương hoặc có thể thứ phát do dị hóa từ vết thương.
KP không đủ là nguyên nhân chính dẫn SDD và tiến triển của SDD.
Các yếu tố làm hạn chế KP:
- Các yếu tố bệnh tật làm giảm KP cho dù thực phẩm sẵn có.
- Các yếu tố làm giảm KP khi không sẵn có thực phẩm hoặc chất
lượng thực phẩm không đảm bảo [25].
Nguy cơ SDD khi:
- Nhu cầu tổng năng lượng và chất dinh dưỡng (protein, vitamin,
khoáng) tăng lên khi mắc bệnh, sau khi sang chấn, sau PT và sau
hoá trị liệu.
- Tăng chuyển hoá cơ bản do bệnh, hậu phẫu, nhiễm trùng và bỏng.
- Tăng cường mất dinh dưỡng do kém hấp thu làm tăng nhu cầu.
1.3. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh PT.
1.3.1. Một số khái niệm
- Chế độ ăn uống (diet): Là một thuật ngữ để chỉ một KP ăn bao gồm các
thực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một
cá thể hay một quần thể sử dụng. Cũng có thể là KP ăn đó được cải tiến
cho mục đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm
béo”, “chế độ ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế” [26].
- Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị được định nghĩa là mức tiêu thụ

năng lượng và các thành phần dinh dưỡng mà trên cơ sở kiến thức


13

khoa học hiện nay được coi là đầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống
của mọi cá thể bình thường trong một quần thể dân cư [27],[28],[29].
1.3.2. Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh PT.
a) Dinh dưỡng trước khi PT.
Nguyên tắc chung: Chế độ dinh dưỡng trong thời kì này cần đảm bảo:
- Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoa
thường làm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do
viêm, do nhiễm khuẩn…
- Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tích
trữ được nhiều glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi tổn thương
do dùng thuốc mê.
- Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất một tháng đối với bệnh nhân bị
suy kiệt nhiều.
b) Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị PT.
Thời gian chuẩn bị PT thường là một ngày (24 giờ), thời gian này không
cần phải nhịn ăn, tuy nhiên cần lưu ý như sau:
- Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máy tiêu
hóa, thức ăn mềm, ít chất xơ. Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa.
- Sáng hôm phẫu thuật: Bệnh nhân phải nhịn ăn, chỉ cho người bệnh
uống nước đường hoặc một ít nước chín.
c) Dinh dưỡng thời kỳ sau PT.
Sau PT thường gây ra một số rối loạn cho bệnh nhân mà người ta gọi là
bệnh phẫu thuật. Thông thường qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu (thời gian 1- 2 ngày sau mổ): Giai đoạn này người bệnh
chưa ăn được. Đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ thể, liệt cơ do ảnh hưởng

của thuốc gây mê dẫn đến liệt ruột, chướng hơi, bệnh nhân mệt mỏi.
- Giai đoạn tiếp theo (từ ngày thứ 3 - 5 sau mổ): Thông thường đến giai
đoạn này nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân có thể trung tiện được.
Bệnh nhân tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn.


14

- Giai đoạn hồi phục: Giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường,
kali máu dần trở lại bình thường. Do vết mổ đã dần liền, bệnh nhân biết
đói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh.
1.3.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh PT.
a) Giai đoạn đầu (1 - 2 ngày sau mổ).
Quan điểm trước kia chưa cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hóa ở giai
đoạn này, chờ bệnh nhân trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bù
nước và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi
dưỡng cơ thể, làm giảm giáng hóa protein. Có thể truyền tĩnh mạch các loại
dịch cung cấp đường và điện giải. Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị trướng
bụng nặng thì không nên cho uống. Những bệnh nhân mổ ngoài hệ tiêu hóa
thì cho uống một ít đường, nước luộc rau, nước quả (50ml cách nhau 1 giờ).
Ngày nay, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho bệnh nhân. Nửa đời
sống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì các tế bào
này sẽ có thể bị hoại tử và hệ vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu qua ruột vào máu.
Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân. Vì
vậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa ngay
từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau PT và đã mang lại kết quả tốt.
b) Giai đoạn tiếp theo (ngày thứ 3 - 5).
- Cho ăn tăng dần và giảm dần truyền dịch
- KP tăng dần năng lượng và protein. Bắt đầu từ 500 Kcal với 30g protein,
sau đó cứ 1 - 2 ngày tăng thêm 250 - 500 Kcal cho đến khi đạt 2000

Kcal/ngày.
- Cho ăn sữa, dùng các loại sữa công thức hoặc sữa đậu nành. Cho ăn làm
nhiều bữa (4 - 6 bữa). Vì bệnh nhân còn đang chán ăn, do vậy cần động
viên bệnh nhân ăn.
- Dùng các loại thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao nhưng dễ tiêu hóa hấp
thu như: sữa, trứng, thịt mềm, cá nạc…
- Dùng các loại thức ăn có nhiều vitamin B, C, PP như nước cam, chanh…
- Ăn thức ăn mềm, hạn chế thức ăn có xơ.
c) Giai đoạn phục hồi.


15

-

Giai đoạn này vết mổ đã dần liền, bệnh nhân đã đỡ. Vì vậy, chế độ ăn cần
cung cấp đầy đủ calo và protein để tăng nhanh thể trọng và vết thương
mau lành. Đây là chế độ ăn nhiều protein và calo. Protein có thể tới 120 150 g/ngày và năng lượng có thể tới 2500 Kcal - 3000 Kcal/ngày. Khẩu
phần này phải được chia thành nhiều bữa (5 - 6 bữa) trong ngày.

-

Dùng nhiều trứng sữa, cá, thịt, đậu đỗ để tăng cường protein; ăn các loại
hoa quả để tăng vitamin C và vitamin nhóm B.

1.4. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân PT.
1.4.1. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Là sự cung cấp các chất dinh dưỡng theo nhu cầu cơ thể cho bệnh nhân
nặng bằng đường tĩnh mạch (TM). Có thể nuôi qua đường TM bổ sung hoặc
thay thế hoàn toàn. Đây là phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trong thời gian

ngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng trong phòng
hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ định nuôi trên
đường tiêu hóa được như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, viêm
tụy cấp giai đoạn đầu… hay khi mà nuôi dưỡng đường tiêu hóa không đủ
năng lượng.
Nuôi dưỡng bằng đường TM là phương pháp nuôi dưỡng tốn kém, gặp
nhiều biến chứng (viêm tắc mạch, hoại tử da, nhiễm khuẩn…). Các chất dinh
dưỡng cung cấp qua đường TM có thể làm thay đổi các đáp ứng sinh lý bình
thường hoặc gây ra các rối loạn điện giải khác, ví dụ như:
•

Làm tăng đường huyết do truyền quá nhiều glucose

•

Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin

•

Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ

•

Mất cân bằng giữa acid amin và glucose gây cản trở gan tiết
tryglicerid


16

•

Cung cấp quá nhiều năng lượng gây tăng giải phóng insulin làm
tăng sinh lipid và tăng acyglycerol từ glucose

.

1.4.2. Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa.
Đây là phương pháp hỗ trợ tốt nhất do phù hợp với sinh lý, ít biến
chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chức năng ruột, ít bị thẩm
lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa.
Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: khi đòi hỏi phải hỗ trợ dinh dưỡng,
ruột còn hoạt động, khi không có chống chỉ định (không tắc ruột, không chảy
máu ruột cấp, không có miệng nối mới, không có rò, sau đại phẫu vùng bụng,
viêm ruột…).
a) Nuôi dưỡng qua đường miệng:
Nuôi qua đường miệng là cách đưa thức ăn thông thường qua đường
miệng để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau cho bệnh nhân.
Đa số bệnh nhân trong bệnh viện, TTDD tốt có thể đạt được nhờ ăn uống
qua đường miệng bằng các thực phẩm thông thường để đáp ứng các nhu cầu
dinh dưỡng khác nhau. Về năng lượng có thể giảm bớt so với bình thường vì
hoạt động thể lực ít đi nhưng nhu cầu về protein và vitamin không thay đổi
hoặc thậm chí cần tăng.
Một số người bệnh do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khó khăn
trong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏng hoặc
các loại bột sữa... Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thức uống có
năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn để đảm
bảo cung cấp đủ nhu cầu.
b) Nuôi dưỡng bằng ống thông (sonde).
Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để nuôi
dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, lượng thức

ăn vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặc không thể nuôi dưỡng qua
đường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoá vẫn còn hoạt động.


17

Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất và
tính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết. Chất xơ trong thức
ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa. Dù lượng
nước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu vitamin và khoáng chất vẫn
phải được cung cấp đầy đủ.
1.5. Điều tra và đánh giá khẩu phần.
1.5.1. Thu thập thông tin về khẩu phần.
Điều tra KP là một trong những phương pháp quan trọng để đánh giá
TTDD của người bệnh. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất
hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu. Có rất nhiều
phương pháp thu thập thông tin về KP, trong đó các phương pháp thường gặp
như: điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm (LTTP), phương pháp
hỏi ghi 24 giờ, phương pháp ghi sổ kiểm kê, phương pháp cân đong...
a) Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua [30].
• Thời gian: Có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi:
 Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối
tượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu
phỏng vấn đối tượng trở về trước.
 Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng
ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc
•
-

đi ngủ buổi tối.

Thuận lợi của phương pháp:
Phương pháp rất thông dụng và có giá trị áp dụng cho số đông đối tượng.
Đơn giản, nhẹ nhàng với đối tượng nghiên cứu, thường có sự hợp tác cao.
Nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng rộng rãi, ngay cả với những đối

tượng trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ.
• Hạn chế của phương pháp:
- Hiện tượng “trung bình hóa khẩu phần” có thể xảy ra do điều tra viên
điều chỉnh khi phỏng vấn.


18

- Đối tượng cũng có thể nói quá lên với khẩu phần “nghèo” hoặc giảm đi
với khẩu phần “giàu”.
- Đối tượng quên một cách không cố ý với những thực phẩm được tiêu
thụ không thường xuyên.
- Không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém.
- Khó ước tính chính xác một số thực phẩm.
b) Một số phương pháp khác.
 Phương pháp hỏi 24 giờ nhiều lần [30].
- Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ tiến hành trong nhiều ngày liên tục 3 - 7 ngày
hoặc được nhắc lại trong các mùa khác nhau trong năm để đánh giá KP
trung bình của đối tượng.
- Số ngày điều tra đòi hỏi để đánh giá KP trung bình của đối tượng phụ
thuộc vào nhiều mức độ chính xác cần đạt được, chất dinh dưỡng cần
quan tâm nghiên cứu và vòng quay thực phẩm.
- Ưu điểm: Chú ý tới ảnh hưởng của các ngày ăn cải thiện hơn như ngày
nghỉ, ngày lễ hội... ảnh hưởng của vụ mùa, thì đánh giá được mức độ
tiêu thụ lương thực thực phẩm khá chính xác.

 Điều tra tần xuất tiêu thụ LTTP.
- Đây là phương pháp sử dụng để thu thập các thông tin về chất lượng
khẩu phần, đưa ra một “bức tranh” về bữa ăn của đối tượng. Nó không
cung cấp các số liệu về số lượng các thực phẩm cũng như các chất dinh
dưỡng được sử dụng.
- Mục đích: Tìm hiểu tính thường xuyên của các loại thực phẩm trong
thời gian nghiên cứu. Tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa và
giờ ăn.
- Sử dụng phương pháp này cho biết những thức ăn phổ biến nhất; những
thức ăn có số lần sử dụng cao nhất, hay ít nhất hoặc không bao giờ ăn;
những dao động về thực phẩm theo mùa.
1.5.2. Đánh giá khẩu phần.
a) Nguyên tắc


19

- Dựa vào những yêu cầu của một KP ăn cân đối, hợp lý, nhu cầu năng
lượng và nhu cầu các chất dinh dưỡng của đối tượng.
- Phân tích và chỉ ra những thiếu hụt các chất dinh dưỡng, sự mất cân đối
các chất dinh dưỡng của KP ăn trên cơ sở KP đó đã được điều tra một
cách khách quan và chính xác.
- Việc phân tích và tính toán dựa vào “Bảng thành phần thực phẩm Việt
Nam - 2007”.
b) Các bước tiến hành.
- Thu thập thông tin về KP.
- Tính thành phần các chất dinh dưỡng và tỷ lệ giữa các chất dinh dưỡng
trong KP thực tế đã được điều tra.
- Xác định nhu cầu khuyến nghị (NCKN) của đối tượng.
- Tính tỷ lệ đạt được về năng lượng và các chất dinh dưỡng của KP so

với NCKN.
- Đưa ra khuyến nghị thích hợp.
1.6. Tình hình nghiên cứu về chế độ dinh dưỡng bệnh nhân PT tiêu hóa.
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới.
Một số nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy việc cung cấp đầy đủ dinh
dưỡng ngay lập tức trong giai đoạn sau PT giúp cải thiện quá trình lành vết
thương, chức năng của cơ và làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Có các bằng chứng
khoa học về nuôi ăn đường ruột ưu điểm hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch và
luôn là sự lựa chọn đầu tiên đối với với hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu
thuật. Nuôi ăn đường ruột cải thiện chức năng bảo vệ ruột và tính toàn vẹn
của niêm mạc, chức năng miễn dịch liên quan đến ruột và liên quan đến
nhiễm trùng ít hơn, tử vong thấp hơn khi so sánh với nuôi ăn đường tĩnh mạch
[31],[32],[33],[34],[35],[36]. Hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn trước PT
trong thời gian 5-7 ngày cũng đã chứng minh cải thiện kết quả hậu phẫu, đặc
biệt là ở bệnh nhân bị SDD [31],[21],[37].
Trong nghiên cứu của tác giả Vaithiswaran V cho thấy nuôi đường ruột
sớm có hiệu quả làm ngăn ngừa teo niêm mạc dạ dày - ruột, duy trì hệ vi


20

khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào dòng máu và
nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột tuy nhiên nguy cơ nôn tăng lên ở bệnh nhân
nuôi ăn đường ruột sớm trong 24 giờ sau PT dạ dày - ruột và các dấu hiệu tiêu
hóa mong muốn có thể giảm khi giảm tốc độ và số lượng nuôi [38].
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về chế độ dinh dưỡng của bệnh
nhân PT, nhất là bệnh nhân PTOTH, cả ở thời điểm trước và sau PT.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc Nguyệt năm 2012, tỷ lệ bệnh nhân tại
một số bệnh viện Hà Nội được nuôi dưỡng bằng đường miệng chiếm 17%, ống

thông 19% và đường TM là 12%, cách nuôi dưỡng phối hợp chiếm tỷ lệ 83% [39].
Trong một điều tra về thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân nhập viện để PT
ổ bụng - đường tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: trước PT
bệnh nhân đều không được can thiệp dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, cũng
như bổ sung thêm vitamin bằng đường tiêu hóa hoặc đường TM. Bệnh nhân
được ăn qua đường miệng khi đã có trung tiện, không được nuôi dưỡng sớm
qua ống thông khi chưa có trung tiện. Thời gian trung bình bệnh nhân bắt đầu
ăn đường miệng sau PT là 4,1 ± 1,7 ngày và chiếm tỷ lệ 95,8%. Nuôi ăn qua
ống thông sau PT được sử dụng chỉ 01 bệnh nhân trong số 72 bệnh nhân.
100% bệnh nhân nhận dinh dưỡng đường TM sau PT. Thời gian trung bình
bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường TM sau PT 0,8 ± 0,99 giờ và dừng nuôi
vào ngày 6,1 ± 2,8 sau PT (97,2%). Chỉ có 11 bệnh nhân được truyền liên tục.
Tuy nhiên, đến ngày thứ 4 phần lớn bệnh nhân đã bắt đầu ăn đường
miệng/ruột [11].
Theo nghiên cứu can thiệp của Chu Thị Tuyết năm 2013 trên các bệnh
nhân PT ổ bụng - tiêu hóa mở có chuẩn bị tại bệnh viện Bạch Mai, trước PT
năng lượng trung bình cung cấp cho bệnh nhân nhóm can thiệp là 1655 Kcal;


21

56g protein, 34g lipid, 281g glucid. Trong khi mức năng lượng cung cấp trước
PT trong nhóm chứng 806 Kcal, 24g protein, 17g lipid và 137g glucid [40].
Nghiên cứu của Lương Đức Dũng năm 2013 về thực trạng nuôi dưỡng
bệnh nhân sau PT ổ bụng - đường tiêu hóa cho thấy có 98,2% bệnh nhân sau
PT được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền TM với đường miệng, 1,8% bệnh
nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn theo đường TM. Thời gian trung bình bắt
đầu cho bệnh nhân sau PT ăn bằng đường miệng của vị trí PT gan, tụy, mật là
sớm nhất (2 ngày), muộn nhất là vị trí PT rột non (5 ngày) [41].

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị.
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Người bệnh từ 18 tuổi đến 80 tuổi.
- Nhập viện phẫu PTOTH có chuẩn bị, bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột

-

non, đại tràng, trực tràng/hậu môn.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Người bệnh PTOTH cấp cứu, các loại PT khác (gan, tụy, ruột thừa...)
Người bệnh PT phải thở máy quá 48h.
Người bệnh không thể thu thập được các thông tin, số liệu (câm, điếc,...).
Người bệnh đái tháo đường, các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa.
Có các bệnh khác phối hợp: suy gan, suy thận, suy tim ở mức độ nặng…

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 05 năm 2016.
- Địa điểm: Tại khoa Ngoại của Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu cho điều tra khẩu phần, áp dụng công thức sau [42]:

Trong đó:

t = 1,96 (phân vị chuẩn hóa ở xác xuất 0,954)
δ = 500 Kcal (độ lệch chuẩn của Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 [43])


23

e = 100 (sai số chuẩn)
N = 400 (ước lượng số bệnh nhân PTOTH có chuẩn bị tại khoa trong
thời gian 4 tháng nghiên cứu)
Thay vào công thức được n= 96 bệnh nhân. Cộng 10% từ chối tham gia.
Vậy, cỡ mẫu điều tra khẩu phần tối thiểu là 106 bệnh nhân.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích: Trong các bệnh nhân PT, chọn
theo tiêu chuẩn tất cả bệnh nhân PTOTH trong ngày thông qua mổ vào sáng
thứ 6 hàng tuần, khi có đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn liên tục vào nghiên
cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu là 106 bệnh nhân.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
 Phỏng vấn:
Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần.
• Hỏi các thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán vào viện, ngày
vào viện, phương pháp phẫu thuật.
• Hỏi ghi khẩu phần ăn 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm
mà người bệnh ăn trong một ngày bao gồm cả đường miệng và đường
ống thông, bằng cách sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua. Thu
thập số liệu KP vào một ngày trước PT. Vào số liệu KP và tính toán giá
trị dinh dưỡng của KP theo bảng tính toán do Viện Dinh dưỡng xây
dựng dựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm Việt
Nam (2007) [44].
 Ghi chép từ bệnh án:
Ghi chép về chế độ nuôi dưỡng người bệnh sau PT qua đường TM/ống

thông/đường miệng kể từ khi PT đến hết ngày điều trị thứ 7 (bao gồm: hình
thức nuôi dưỡng, thời gian bắt đầu nuôi dưỡng, thời gian ngừng nuôi dưỡng).
 Thu thập số đo nhân trắc:


24

Thu thập các số đo về cân nặng, chiều cao của đối tượng bằng cân điện
tử và thước đo vào ngày nhập viện.
Cân nặng:
Sử dụng cân TANITA (SC-331S Body Composition Analyzer, Tanita,
Nhật Bản) có độ chính xác là 0,1kg. Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng
phẳng, đủ ánh sáng. Cân được kiểm tra và hiệu chỉnh bởi kỹ thuật viên
chuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu.
Đối tượng được cân chỉ mặc quần áo gọn, nhẹ, được yêu cầu bỏ lại tất cả
các tư trang. Đối tượng không mang giày dép, đứng giữa bàn cân, không cử
động, mắt nhìn thẳng, hai tay khép vào hai bên mình, trọng lượng dồn đều cả
hai bàn chân.
Kỹ thuật viên đứng đối diện với người được cân, không chạm vào người được
cân, nhập các thông số về tuổi, giới của đối tượng và tiến hành các thao tác kỹ thuật
trên monitor. Kết quả được in và được tính bằng đơn vị kg với 1 số lẻ.
Chiều cao
Đo chiều cao đứng bằng thước Microtoise của Pháp (độ chính xác 0,1
cm). Thước được đóng trên mặt phẳng tường vuông góc với mặt phẳng sàn
nhà, mặt tường phải phẳng, chân tường không có len, mặt sàn phải phẳng và
ổn định. Đối tượng được đo cởi bỏ giày, dép, tất chân, chỉ đi chân trần, đứng
quay lưng lại với thước đo, đối tượng nữ được yêu cầu gỡ các dây buộc tóc
hay những vật trang sức trên tóc. Đối tượng đứng thẳng, 2 gót chân chạm vào
nhau, trục dọc của cơ thể trùng với trục của thước, mắt nhìn thẳng về phía
trước, hai cánh tay buông thõng. Đảm bảo 9 điểm chạm của cơ thể vào bờ

tường nơi đóng thước: 2 gót chân, 2 bắp chân, 2 mông, 2 vai và chẩm. Người
đo kéo thước từ trên xuống, áp sát đỉnh đầu của đối tượng và áp sát vào mặt
phẳng có thước, đọc kết quả tính bằng cm với 1 số lẻ [42].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân: Dựa vào chỉ số khối cơ thể
BMI (Body Mass Index = Cân nặng/(chiều cao)2). Kết quả xếp loại TTDD của
bệnh nhân theo phân loại của WHO (2000)
Phân loại
Thiếu năng lượng trường diễn

BMI (kg/m2)
< 18,5


25

Bình thường
Thừa cân
Béo phì độ 1
Béo phì độ 2
Béo phì độ 3

18,5 - 24,9
25 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
≥ 40,0

2.7. Phương pháp phân tích số liệu
-

Số liệu được quản lý và kiểm tra sau mỗi đợt thu thập.
Số liệu được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epi data 3.1
Tính toán thống kê trên phần mềm Stata, phiên bản 12.0
Các test thống kê y học thông thường được sử dụng để đánh giá mức độ

khác biệt. Nhận định có sự khác biệt khi p< 0,05.
- Số liệu điều tra KP được quy đổi từ thức ăn chín sang lượng thức ăn
sống sạch theo bảng quy đổi của Viện Dinh dưỡng sau đó nhập vào
bảng exel để tính toán. Giá trị các chất dinh dưỡng của khẩu phần được
tính toán dựa vào “Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam năm 2007”
và so sánh với “Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam
năm 2012”. Nhu cầu khuyến nghị dành cho người trưởng thành lao
động nhẹ ở các nhóm tuổi khác nhau được sử dụng để đánh giá mức
đáp ứng nhu cầu.