Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô dạ dày

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính hay gặp. Theo dữ liệu
GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới có 925.000 trường hợp mới mắc
UTDD (chiếm 6,8% tổng số ), đứng hàng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại
trực tràng, tuyến tiền liệt. Trong đó có 723.000 trường hợp tử vong, đứng hàng
thứ ba ở cả hai giới . Hơn 70% UTDD xuất hiện ở các nước đang phát triển,
Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ UTDD trung bình cao, với tỉ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 21,8/100.000 ở nam và 10,0/100.000 ở nữ [2].
Có nhiều yếu tố nguy cơ UTDD như thói quen ăn uống, các tổn thương
tiền ung thư, polyp dạ dày, viêm loét dạ dày mạn tính, vai trò gây bệnh của vi
khuẩn Helicobacter pylori (HP)… [3],[4],[5]. Trong đó H.pylori được Tổ
chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung thư nhóm I [4] . Hầu
hết bệnh nhân UTDD được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di
căn, điều trị chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ và hóa trị, với thời gian sống thêm
toàn bộ trung bình hiếm khi quá 12 tháng và thời gian sống thêm 5 năm là
dưới 7% [6]. Mặc dù đã có nhiều phác đồ hóa trị được thử nghiệm trong các
nghiên cứu ngẫu nhiên, nhưng chưa có một phác đồ chuẩn nào được chấp
nhận và cũng không chắc chắn lựa chọn một phác đồ hóa trị nào [7].
Về mặt giải phẫu bệnh đại thể, trên thế giới có nhiều cách phân loại
UTDD tùy theo tác giả và yêu cầu muốn đạt được. Phân loại nội soi hoặc
phân loại đại thể của UTDD được thành lập bởi Hiệp hội Ung thư Dạ dày
Nhật Bản, hiện nay đã được chấp nhận trên toàn thế giới và được cộng nhận
tại hội nghị quốc tế ở Paris năm 2002. Trong phân loại này UTDD sớm được
chia thành 3 típ đại thể [8].
Về mô bệnh học (MBH), vì tính không đồng nhất và phức tạp trong đặc
điểm hình thái của UTBM dạ dày, cho nên có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh


2

học đã được đề nghị. Phân loại mô bệnh học chủ yếu được sử dụng cho UTBM
dạ dày là phân loại của Lauren năm 1965 và phân loại của TCYTTG [9].
Ở Việt Nam, việc nhận định các đặc điểm giải phẫu bệnh của UTDD ở
các cơ sở chưa hoàn toàn thống nhất, nhất là theo phân loại MBH mới năm
2010 của TCYTTG. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu
một số đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô dạ dày ” được điều
trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhằm mục tiêu sau :
Mô tả đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô dạ dày theo phân
loại ung thư dạ dày của WHO 2010.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

1.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh
Theo dữ liệu GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới, có 925.000
trường hợp mới mắc UTDD, đứng hàng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại
trực tràng, tuyến tiền liệt. Trong đó có 723.000 trường hợp tử vong, đứng
hàng thứ ba ở cả hai giới . Hơn 70% UTDD xuất hiện ở các nước đang phát
triển, Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ UTDD trung bình cao, với tỉ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 21,8/100.000 ở nam và 10,0/100.000 ở nữ [2].
1.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
Tỉ lệ ung thư dạ dày tăng lên theo tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 50-59, tiếp
theo là lứa tuổi 60-69 và lứa tuổi 70-79, các lứa tuổi khác ít gặp hơn. Bệnh
gặp ở nam nhiều hơn nữ [10-13].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là
chế độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H. pylori.
Chế độ ăn uống có nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loại
thức ăn xông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD. Ăn ít rau và trái
cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD [3].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,53 lần và cao hơn ở nam
giới .
H. pylori được tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung
thư nhóm I [4]. Có khá nhiều bằng chứng dịch tễ về mối liên quan giữa nhiễm
H. pylori với UTDD, đặc biệt là UTDD không thuộc tâm vị. Nhiễm H. pylori
làm tăng nguy cơ UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ 6 lần. Người ta ước tính
H. pylori là nguyên nhân của khoảng 63% các trường hợp UTDD không


4

thuộc tâm vị trên toàn thế giới [15]. Tại Việt Nam, Lê Trung Thọ nhận thấy
H. pylori là một trong nhiều nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính. Mức độ
hoạt động của viêm dạ dày mạn tính và tỉ lệ nhiễm H. pylori có tương quan
thuận với nhau [16].
Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) được cho là liên quan đến một số bệnh
ác tính, đặc biệt là UTBM vùng mũi họng. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc cho
thấy có bằng chứng của virus Epstein-Barr hiện diện trong các tế bào u ở
12/89 (chiếm 13%) bệnh nhân bị ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) [17].
UTDD liên quan đến EBV có đặc điểm bệnh học lâm sàng riêng, chủ yếu ở
nam giới, thường ở tâm vị hoặc miệng nối dạ dày, thâm nhiễm lympho bào,
có tiên lượng tốt hơn và hầu hết là típ lan tỏa .
Tình trạng kinh tế xã hội thấp nguy cơ bị UTDD không thuộc tâm vị xấp
xỉ gấp 2 lần . Ngược lại, UTDD tâm vị liên quan đến tầng lớp có tình trạng
kinh tế xã hội cao hơn [21].

Tiền sử có phẫu thuật cắt dạ dày: Nguy cơ bị UTDD tăng lên sau phẫu thuật
cắt dạ dày vì một bệnh lành tính, nguy cơ cao nhất 15-20 năm sau cắt dạ dày và
tăng dần theo thời gian . Tùy theo loại phẫu thuật, thời gian theo dõi và vị trí địa
lý, nguy cơ tương đối UTDD dao động trong khoảng 1,5-3,0 .
Nội tiết tố sinh dục: Trên toàn thế giới tỉ lệ mắc UTDD ở nữ giới thấp
hơn nam giới cả ở những vùng nguy cơ cao và những vùng nguy cơ thấp. Các
dữ liệu cho rằng các nội tiết tố sinh dục đóng một vai trò bảo vệ nguy cơ UTDD
ở nữ giới [24-25]. Nghiên cứu của Freedman cho thấy có sự liên quan chặt chẽ
giữa UTDD với tuổi mãn kinh, tuổi sinh đẻ, số năm sau mãn kinh. Tỉ lệ nguy cơ
UTDD giảm còn 0,80 mỗi khi độ tuổi mãn kinh của bệnh nhân muộn thêm 5
năm [24].
Yếu tố di truyền được cho là đóng vai trò trong UTDD khi nghiên cứu
các nhóm máu và các yếu tố gây viêm dạ dày mạn tính. Trong vòng 10 năm


5

những người mang nhóm máu A bị UTDD cao hơn những người mang nhóm
máu khác là 20% [26].
Polyp dạ dày: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính. Polyp u
tuyến là polyp có nguy cơ tiến triển thành ung thư cao nhất. Polyp u tuyến
chiếm khoảng 10% polyp dạ dày. Khoảng 2% polyp tăng sản tiến triển thành
ung thư. Các polyp tuyến thân vị thường không diễn biến thành ác tính trừ
những người có hội chứng đa polyp gia đình [5].
Loét dạ dày tá tràng: Một nghiên cứu ở Nhật Bản theo dõi 1120 bệnh
nhân bị loét dạ dày hoặc loét tá tràng được điều trị diệt H. pylori trong thời
gian trung bình 3-4 năm cho thấy UTDD chỉ xuất hiện trên những bệnh nhân
bị loét dạ dày mà không xuất hiện ở những bệnh nhân bị loét tá tràng .
Thiếu máu ác tính: Hậu quả của viêm dạ dày teo mạn tính tự miễn do sự
chống lại men hydrogen-potassium ATPase trong các tế bào chính, làm tăng

nguy cơ UTBM típ ruột lên 2-6 lần [28]. Thiếu máu ác tính cũng được cho là
liên quan đến tăng nguy cơ các u carcinoid dạ dày, có thể là do mất tế bào
chính làm giảm acid dịch vị trong thời gian dài dẫn đến quá sản tế bào ưa bạc
(argyrophilic) để bù trừ [29].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

1.2.1. Vị trí
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị (60-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (BCN) (18-30%),
các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn (BCL) khoảng 3%, đáy vị 12%,
tâm vị 9,5%, ung thư toàn bộ dạ dày chiếm từ 8-10% [30].
Hiện nay, có khuynh hướng chia UTDD thành 2 loại là ung thư tâm vị và
ung thư không thuộc tâm vị vì dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị và
tiên lượng của UTDD từ hai vị trí này khác nhau rất rõ .


6

Ung thư tâm vị là ung thư trong khoảng 1cm trên đến 2cm dưới đường
nối thực quản dạ dày. UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư ở đáy vị, thân
vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị và môn vị.
UTDD không thuộc tâm vị thường gặp hơn ở những khu vực có tỉ lệ
mắc UTDD cao, ngược lại ung thư tâm vị thường gặp ở khu vực có tỉ lệ mắc
UTDD thấp. Tại các nước phát triển, ung thư tâm vị đã tăng đáng kể trong 50
năm qua [33]. Tại một số nước Châu Á có điều kiện kinh tế phát triển, tỉ lệ
ung thư tâm vị cũng đang tăng. Deans ghi nhận tại Singapore ung thư tâm vị
tăng từ 6,3% lên 16,2% trong vòng 35 năm [31]. Tiên lượng ung thư tâm vị
thường xấu hơn UTDD không thuộc tâm vị. Thời gian sống thêm trung bình
của ung thư tâm vị sau phẫu thuật triệt để là 26 tháng, thấp hơn có ý nghĩa so
với 69 tháng trong UTDD không thuộc tâm vị (P < 0,001) [31].

1.2.2. Đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày
1.2.2.1. Đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày sớm
Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa khi khối u còn khu trú ở niêm mạc và
dưới niêm mạc, chưa xâm lấn đến lớp cơ, bất chấp có di căn hạch hay không.
Phân loại nội soi hoặc phân loại đại thể của UTDD được thành lập bởi
Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản, hiện nay đã được chấp nhận trên toàn thế
giới và được cộng nhận tại hội nghị quốc tế ở Paris năm 2002. Trong phân
loại này UTDD sớm được chia thành 3 típ đại thể [8]:
+ Típ I (típ lồi): U phát triển dạng polyp lớn hơn 3mm, dạng cục hay nhú
nhung mao, gặp khoảng 20%.
+ Típ II (típ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
- Nhóm IIa (phẳng gồ): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ
hơi gồ lên nhỏ hơn 3mm, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc
xung quanh.
- Nhóm IIb (phẳng dẹt): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi
chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. Loại này
khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.


7

- Nhóm IIc (phẳng lõm): mô u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung
quanh, có thể nhầm với sẹo của ổ loét. Típ này chiếm khoảng 30-50%.
+ Típ III (típ loét): tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp
khoảng 20-40%.

Hình 1.1: Phân loại ung thư dạ dày sớm [8]
1.2.2.2. Đặc điểm đại thể của UTDD muộn
UTDD muộn có thể có hình ảnh đại thể khác nhau với các thành phần
phát triển khác nhau. Để chuẩn hóa các đặc điểm hình thái phổ biến của

UTDD muộn, một vài hệ thống phân loại đã được đề nghị. Trong đó phân loại
đại thể UTDD muộn được sử dụng rộng rãi nhất là phân loại Bormann, chia
các UTDD muộn thành bốn típ [9]:


8

Típ 1 Dạng polyp: Các u dạng polyp có giới hạn rõ
Típ 2 Dạng nấm: Các u dạng nấm kèm thâm nhiễm rõ ở giữa
Típ 3 Loét: Các u loét kèm thâm nhiễm ở bờ loét
Típ 4 Thâm nhiễm: Các u thâm nhiễm lan tỏa
Trong các nghiên cứu lớn, tỉ lệ phần trăm các típ là 7% típ 1; 36% típ
2; 25% típ 3 và 26% típ 4 [9]. Típ đại thể phổ biến nhất là típ u dạng nấm
(típ 2), thường ở hang vị bờ cong nhỏ. Trái lại típ dạng polyp (típ 1) và típ
loét (típ 3) lại thường ở bờ cong lớn thân vị.

Hình 1.2: Các típ đại thể UTDD theo phân loại của Bormann [9]
1.2.3. Đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày
1.2.3.1. Đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày sớm
Về mô học, phần lớn UTDD sớm là UTBM tuyến ống, biệt hóa rõ. Hầu
hết các tổn thương là típ ruột với típ ống (93%) và típ nhú (1%) chiếm ưu thế
[9]. UTBM nhầy chiếm khoảng 1% các UTDD sớm. UTBM tế bào nhẫn và
UTBM tuyến kém biệt hóa chiếm 5% và 30% các trường hợp và thường là típ
phẳng lõm hoặc típ loét (típ IIc hoặc III) [9]. Viêm dạ dày teo nặng kèm dị
sản ruột lan tỏa và u tuyến tồn tại trước đó thường gặp trên nền UTBM tuyến.
Có khoảng 10% các trường hợp viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính sẽ phát
triển thành UTBMDD sau khoảng 15 năm [9].


9

1.2.3.2. Phân loại vi thể của UTDD muộn
UTBM tuyến chiếm xấp xỉ 95% các u dạ dày ác tính. Vì tính không
đồng nhất và phức tạp trong đặc điểm hình thái của UTBM dạ dày, cho nên
có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học đã được đề nghị. Phân loại mô bệnh
học chủ yếu được sử dụng cho UTBM dạ dày là phân loại của Lauren năm
1965 và phân loại của TCYTTG [9].
Phân loại của Lauren
Lauren chia ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD) thành hai típ
mô học: típ ruột và típ lan tỏa. Mỗi típ có đặc điểm sinh học và dịch tễ học
khác nhau [34-36]. Đối với các khối u không thể xếp vào típ ruột hay típ lan
tỏa thì được xếp vào típ hỗn hợp.
- Típ ruột
Típ ruột chiếm khoảng 50-60% các u dạ dày, là típ hay gặp ở những
vùng nguy cơ cao [36-37]. UTDD típ ruột là ung thư biệt hóa rõ và thường
có các cấu trúc tuyến ống giống tuyến của ruột [35-36]. Típ ruột gồm
những tế bào u kết dính tạo ra cấu trúc ống tuyến tương tự như tuyến ruột
đi kèm với thâm nhập tế bào viêm lan tỏa. Tế bào u thường chứa không bào
nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến. Típ này thường
gặp ở nam giới và người già hơn hiếm gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi
và có liên quan chặt chẽ với các yếu tố môi trường (bao gồm nhiễm H.
pylori, hút thuốc lá và chế độ ăn) [34-36]. Nhiễm H. pylori gây viêm dạ
dày mạn tính, sau đó gây viêm dạ dày teo, dị sản ruột, loạn sản và cuối
cùng gây UTDD (sơ đồ 1.1) [38].


10

Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây ung thư dạ dày [38]
- Típ lan tỏa

Típ lan tỏa chiếm khoảng 30-40% UTDD và thường gặp ở những người
trẻ hơn [36-38]. Típ này là các u kém biệt hóa, thường phát triển như những tế
bào đơn lẻ hoặc tập trung thành các đám nhỏ, có xu hướng thâm nhiễm vào
thành dạ dày hơn.Típ lan tỏa thường không tạo tuyến mà phân tán trong các
lớp thành dạ dày thành những tế bào riêng lẻ hay đám tế bào ( Cluster) tạo
nên kiểu phát triển “ xâm nhập”. Mô đệm xơ hóa nhiều làm thành dạ dày dày
rõ lên. Trong typ lan tỏa, có tế bào chế nhầy nhiều đẩy nhân lệch tâm tạo hình
ảnh giống chiếc nhẫn nên Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra típ UTBM tế bào
nhẫn. Cũng giống như típ ruột, nhiễm H. pylori cũng được xem là có liên
quan đến UTDD típ lan tỏa (sơ đồ 1.1) [39]. Tuy nhiên, các tổn thương tiền
ung thư liên quan đến H. pylori là đặc trưng hơn cho típ ruột [38]. Ngoài ra,
một nhóm UTDD típ lan tỏa liên quan đến đột biến trong gen ức chế u
CDH1(gen mã hóa cho E-cadHERin), một phân tử tác động giữa các tế bào
[40]. E-cadHERin điều hòa sự tăng sinh của tế bào, đặc biệt là thông qua các
phản ứng của nó với β-catenin. Một số đột biến và mất gen CDH1 đã được
xác định trong một số UTDD típ lan tỏa, nhưng không gặp trong UTDD típ
ruột [38], [40-41]. Nhiễm EBV làm tăng nguy cơ UTDD, gặp trong 7-20%


11

UTDD và thường hiện diện trong típ lan tỏa hơn. Típ lan tỏa thường có tiên
lượng xấu hơn típ ruột. Trong khi tỉ lệ mắc UTDD típ ruột ở các nước phương
Tây đã giảm trong một vài thập kỷ qua, nhưng tỉ lệ mắc UTDD típ lan tỏa vẫn
không thay đổi [37-42].
-Típ hỗn hợp
Gồm các khối u không thể phân loại hoặc có đặc điểm của cả hai típ ruột
và lan tỏa được xếp vào típ “hỗn hợp”.
Phân loại UTDD của Lauren được các nhà dịch tễ học chấp nhận do : típ
ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan

tới môi trường. Típ lan tỏa tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị
hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan tới yếu tố di truyền. Hệ
thống phân loại này có ích trong phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bênh : Cắt
dạ dày bán phần đối với típ ruột ( biệt hóa rõ và vừa ), trái lại, cần cắt dạ dày
toàn bộ đối với típ lan tỏa ( UTBM tế bào nhẫn ).
Phân loại UTBMDD của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2010 [43]
Mặc dù phân loại của Lauren và các phân loại khác đưa ra một phân
loại đơn giản các típ UTBM dạ dày thường gặp và sự hiểu biết tốt hơn về sinh
học và tập tính trong các nghiên cứu dịch tễ lớn, nhưng chúng ít hữu ích khi
áp dụng cho các típ mô học khác nhau của UTBM dạ dày trong việc tiên
lượng diễn biến lâm sàng. TCYTTG đã đề nghị một phân loại để đề cập sự
cần thiết này dựa trên các đặc điểm mô bệnh học (MBH) kinh điển và mức độ
biệt hóa của UTBM dạ dày [43]. UTBM tuyến dạ dày được xếp mức độ như
các tân sản tuyến khác dựa trên mức độ biệt hóa tuyến thành típ biệt hóa cao,
vừa, kém. Độ biệt hóa của u được áp dụng chủ yếu cho UTBM tuyến ống và
tuyến nhú (không áp dụng cho các típ khác). UTBM biệt hóa cao bao gồm các
tuyến có hình dạng rõ ràng, đôi khi giống như biểu mô dị sản ruột. UTBM
biệt hóa kém bao gồm các tuyến không đều rõ, khó nhận ra cấu trúc tuyến.


12

UTBM tuyến biệt hóa vừa có hình thái trung gian giữa biệt hóa cao và biệt
hóa kém. UTBM tuyến cũng có thể chia thành độ thấp (biệt hóa cao và vừa)
và độ cao (biệt hóa kém) [43]. Mức độ biệt hóa được xem như là một yếu tố
tiên lượng quan trọng, có liên quan chặt chẽ đến mức độ xâm nhập sâu của u
và nguy cơ di căn hạch lympho.
Bảng phân loại mô bệnh học UTDD của TCYTTG được giới thiệu lần
đầu tiên vào năm 1977 và gần đây là năm 2000 [44].
Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học UTBM dạ dày của WHO 2000 [44].

Típ mô học
Tân sản nội biểu mô- u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao )

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

Trải qua bốn lần tái bản thì bảng phân loại năm 2010 là bảng phân loại
mới nhất. Trong bảng phân loại mới này TCYTTG chia UTBM dạ dày thành
bốn típ chính bao gồm: UTBM tuyến ống, nhú, nhầy, kém kết dính (bao gồm
cả UTBM tế bào nhẫn) và các típ hiếm gặp khác. Trong phân loại mới này
TCYTTG thay thế típ UTBM tế bào nhẫn bằng típ UTBM kém kết dính. Típ


13

UTBM kém kết dính bao gồm các tế bào u có hình thái tế bào nhẫn và các tế
bào u không có hình thái tế bào nhẫn, đó là các tế bào dạng mô bào, dạng
lympho bào, sắp xếp rời rạc. Với phân loại cũ sẽ khó xếp loại tế bào u này vào
típ UTBM tế bào nhẫn hay là xếp vào típ UTBM biệt hóa kém. Vì vậy với
việc thay thế này sẽ giúp các nhà giải phẫu bệnh dễ dàng áp dụng trong thực
hành lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng đối với mọi cơ sở giải phẫu bệnh,
thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.2: Phân loại UTBMDD của TCYTTG năm 2010 [43]
TCYTTG 2010
UTBM tuyến

Mã số
8140/3

UTBMT nhú

8260/3

UTBMT ống

8211/3

UTBMT nhầy

8480/3

UTBM kém kết dính (bao gồm cả UTBM TB nhẫn và
các biến thể khác)

8490/3

Hỗn hợp UTBM tuyến

8255/3

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM kèm mô đệm dạng lympho (UTBM tủy)

8512/3

UTBM dạng gan

8576/3

UTBM TB vảy

8070/3

UTBM không biệt hóa

8020/3

UTBM thần kinh nội tiết

8246/3

 UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn

8013/3

 UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ

8041/3

Hỗn hợp UTBM tuyến thần kinh nội tiết

8244/3


14

UTBM tuyến ống là típ mô học hay gặp nhất của UTDD sớm. Típ này
có xu hướng tạo thành khối dạng polyp hoặc dạng nấm. Trên mô bệnh học là
các ống có kích thước khác nhau, giãn rộng không đều, đơn thuần hoặc chia
nhánh. Lòng tuyến thường chứa chất nhầy và các tế bào viêm hoại tử. Tế bào
u sắp xếp tạo hình tuyến ống là chính, có thể có hình trụ, hình vuông hoặc
hình dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có tổ chức liên kết bao bọc. Tuyến

có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Mức độ
không điển hình của nhân thay đổi từ độ thấp cho đến độ cao.
UTBM tuyến nhú là một biến thể mô học hay gặp khác trong
UTBMDD sớm. Típ này thường gặp ở những người già hơn, thường di căn
gan và hạch lympho. Trong các khối u thể nhú, có những nếp gấp trong nhú
và tuyến nổi bật với các tế bào UTBM hình lập phương đến hình trụ cao lát
trong những dải tổ chức kẽ hẹp, tạo thành hình ảnh cành cây. Về mô học,
được đặc trưng bởi các cấu trúc dạng ngón tay với lõi xơ-mạch ở giữa, các
nhú này có thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu mô hình trụ hoặc vuông,
nhân ở cực đáy và thường tiết chất nhầy thành những giọt nhỏ.
UTBM tuyến nhầy chiếm khoảng 10% UTBMDD. Típ này được đặc
trưng bởi các bể nhầy ở ngoại bào, chiếm ít nhất 50% thể tích u, có thể nhìn
thấy bằng mắt thường. Các tuyến thường giãn thành nang trong lòng chứa
dịch nhầy và có thể phá vỡ tràn vào tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhầy. Các tế
bào u có thể tạo thành cấu trúc tuyến hoặc các đám tế bào không đều, kèm rải
rác các tế bào nhẫn như đang bơi trong các bể nhầy.
UTBM tế bào nhẫn và các UTBM kém kết dính khác thường bao
gồm một hỗn hợp các tế bào nhẫn và không phải các tế bào nhẫn. UTBM tế
bào nhẫn là UTBM tuyến có các thành phần tế bào nhẫn nổi trội, chứa chất
nhày nội bào ( ít nhất 50% thể tích u) . Tế bào u này dường như xuất phát từ
các khe không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ tuyến chế nhầy tăng sinh


15

thành các tế bào đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ. Loại chất nhầy và lượng chất
nhầy nội bào đa dạng, có thể gặp 4 loại tế bào u :
+ Tế bào nhẫn chứa chất nhầy acid.
+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhầy acid hoặc trung tính.
+ Tế bào nhẫn với các hạt ưa acid, chứa chất nhầy trung tính

+ Tế bào không có chất nhầy, phổ biến ở lớp sâu nhất của thành dạ dày.
Các tế bào u không phải tế bào nhẫn kết dính kém là những tế bào có
hình thái gợi mô bào, lympho bào và tương bào. Những tế bào u này có thể tạo
thành các cấu trúc ống nhỏ không đều, thường kèm theo thành dạ dày xơ cứng rõ
và bị loét trên bề mặt. Khi u xuất phát ở vùng hang môn vị và xâm lấn thanh mạc
tương ứng, UTBM có thể đã xâm nhập mạch bạch huyết và di căn hạch lympho.
Ngoài 4 típ mô học chính ở trên. Trong phân loại của WHO 2010 còn
có các típ mô học hiếm gặp khác. Các típ hiếm gặp chiếm xấp xỉ 5% UTBM
dạ dày. Sự thừa nhận các típ này là quan trọng bởi vì không chỉ tương quan
của chúng với các đặc điểm lâm sàng và tiên lượng riêng mà còn chẩn đoán
phân biệt với các ung thư khác di căn tới dạ dày và mỗi típ lại có phương
pháp điều trị khác nhau, đặc biệt là trong kỷ nguyên điều trị đích. UTBM
dạng lympho-biểu mô dạ dày và UTBM tế bào thành hoặc tế bào ưa toan
được cho là có nguy cơ di căn hạch lympho thấp và có tiên lượng tốt. Tuy
nhiên, các típ khác như UTBM dạng gan, UTBM tế bào nhỏ hoặc thần kinh
nội tiết, UTBM vảy và tuyến vảy, UTBM dạng UTBM màng đệm, UTBM
dạng sarcoma và UTBM vi nhú được cho là có tiên lượng kém hơn và có
nguy cơ di căn cao hơn đến hạch lympho và các cơ quan khác.
UTBMDD có mô đệm giàu lympho bào (UTBM tủy) là một trong
các típ hiếm gặp. Thường ở đoạn gần của dạ dày hơn và ít xâm lấn hơn. Về
mô học, típ này được đặc trưng bởi bờ tiến triển có danh giới rõ bao gồm các
ổ hoặc các mảng tế bào u hình đa diện kèm với mô đệm thâm nhiễm nhiều


16

lympho bào. Nhiều nghiên cứu cho rằng có trên 80% UTBMDD mô đệm giàu
lympho là có dương tính với EBV . EBV chỉ được xác định ở những tế bào
loạn sản và ác tính nhưng không xác định được ở những tế bào biểu mô lành
tính [47]. Dấu hiệu đó làm tăng hy vọng cho điều trị nhắm trúng đích tế bào u,

đặc biệt sau các nghiên cứu cho rằng Bortezomib (một chất ức chế protein) có
thể làm giảm EBV kinase bằng cách hoạt hóa protein tiêu hủy EBV hiện diện
trong các tế bào u bị nhiễm, từ đó làm các tế bào u bị nhiễm EBV dễ bị tiêu
diệt bởi các tác nhân khác [48]. Một nhóm các UTBMDD có mô đệm giàu
lympho bào khác là các UTBM có sự không ổn định cao của vi vệ tinh
(microsatellite), gây ra bởi sự thay đổi DNA sửa chữa không khớp, thường là
hMLH1 hoặc hMSH2, hiếm khi là hMSH6 [49]. Số lượng các tế bào lympho
thâm nhiễm u, trong khi cao hơn có ý nghĩa ở những ung thư không có sự
không ổn định cao của vi vệ tinh (microsatellite), nhưng lại thấp hơn trong
UTBM có EBV dương tính [49]. Nhóm UTBM này thường là típ ruột trong
phân loại của Lauren và thường gặp ở những người già hơn, có giai đoạn
pTNM thấp hơn và có nguy cơ di căn hạch lympho thấp.
UTBM tuyến dạng gan được mô tả lần đầu tiên như là một típ UTBM
dạ dày tiết AFP vào năm 1985 bởi Ishikura và cộng sự. Ung thư biểu mô
tuyến (UTBMT) dạng gan chiếm khoảng 0,38-0,73% các trường hợp UTDD.
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,5 tuổi (từ 49-78). UTBMT dạng gan
được đặc trưng bởi hình ảnh mô học biệt hóa dạng gan và tạo ra các protein
đặc hiệu của gan bao gồm AFP được xác định trên hóa mô miễn dịch
(HMMD). Tuy nhiên, không phải tất cả các UTBMT dạng gan đều tiết protein
đặc hiệu của gan. Xấp xỉ khoảng 54% UTBMT dạng gan có bộc lộ AFP trên
HMMD và 63% bệnh nhân UTBMT dạng gan có mức AFP huyết thanh cao.
Ngoài ra, có một số típ UTBM khác như UTBMT ống/nhú, UTBM tủy kém
biệt hóa và UTBMT nguyên bào ruột, cũng có thể tiết AFP. Về vi thể, biến


17

thể này chứa các vùng biệt hóa dạng gan cho thấy cấu trúc giống mô gan như
dạng mảng hoặc bè với các mạch máu giống như xoang mạch và các cấu trúc
giống như vi quản mật. U này bao gồm các tế bào hình lập phương hoặc hình

đa diện với nhân nằm ở giữa và bào tương rộng ưa toan. Tuy nhiên, chưa có
sự đồng thuận trong việc tỉ lệ thành phần biệt hóa tế bào gan là bao nhiêu để
xác định là típ UTBMT dạng gan. Tỉ lệ thành phần dạng gan thay đổi từ 1090% trong các báo cáo các trường hợp UTBMT dạng gan [9].
UTBM tế bào vảy và tuyến vảy nguyên phát ở dạ dày là một típ rất
hiếm gặp chiếm khoảng 0.04-0.9% UTDD. Độ tuổi trung bình là 64 tuổi (1789 tuổi) và nam giới gấp 5 lần nữ giới [9]. Straus và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán cho UTBM tuyến vảy của dạ dày là thành phần vảy nên chiếm trên
25% thể tích u [9].
UTBM vi nhú của dạ dày là một biến thể mô học mới được công
nhận, được đặc trưng bởi các đám có cấu trúc nhú với các tế bào u mà không
có trục xơ mạch. Các đặc điểm vi nhú thường gặp ở bờ tiến triển sâu của u,
được bao quanh bởi một khoảng trống dễ nhầm là do giả tạo (artifact). UTBM
vi nhú của dạ dày và các cơ quan khác có xu hướng hình thành huyết khối u
trong lòng bạch huyết và di căn tới hạch lympho. Tuy nhiên, thời gian sống
thêm toàn bộ của UTBMDD vi nhú, không giống như ở các cơ quan khác,
gần như không khác biệt với ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD)
thông thường, mặc dù kết quả lấy được từ một số lượng nhỏ bệnh nhân trong
nghiên cứu đó (11 bệnh nhân) [50]. Vì có một tỉ lệ cao xâm nhập mạch bạch
huyết và di căn hạch (lên tới 82%) [50-51], cho nên các phương pháp điều trị
bảo tồn như sinh thiết qua nội soi không được áp dụng cho UTBMDD có các
thành phần vi nhú xâm nhập.


18

1.2.4. Giai đoạn ung thư dạ dày
Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống đánh giá giai đoạn UTDD: hệ thống
của Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) và hệ thống của Hiệp hội Ung
thư Dạ dày Nhật Bản. Trong đó hệ thống AJCC 2010 là phân loại mới nhất và
được sử dụng rộng rãi nhất.
Hệ thống AJCC dựa trên sự đánh giá mức độ xâm lấn của khối u

(Tumor), tình trạng di căn hạch vùng (Node), di căn xa (Metastasis) và gọi là
hệ thống đánh giá TNM (bảng 1.2) [52]. Giai đoạn T dựa vào mức độ xâm lấn
sâu của khối u chứ không phải dựa vào kích thước khối u (sơ đồ 1.2). Giai
đoạn hạch bạch huyết dựa trên số hạch lympho di căn chứ không phải là cự ly
gần của các hạch bạch huyết đối với khối u nguyên phát (giống như trong
phân loại TNM của AJCC/UICC sử dụng trước đó năm 1997).
Bảng 1.3: Hệ thống đánh giá TNM của AJCC 2010 [52]
U nguyên phát (T):
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4
T4a
T4b

Không đánh giá được u nguyên phát
Không có u nguyên phát
UTBM tại chỗ
U xâm nhập lớp đệm, cơ niêm, hoặc dưới niêm mạc
U xâm nhập lớp đệm hoặc lớp cơ niêm
U xâm nhập lớp dưới niêm mạc
U xâm nhập tới lớp cơ
U xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc mà không xâm
nhập phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc gần kề
U xâm nhập thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc gần kề

U xâm nhập thanh mạc (phúc mạc tạng)
U xâm nhập các cấu trúc gần kề

Hạch lympho vùng (N)
NX
Không đánh giá được hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn 1-2 hạch vùng
N2
Di căn 3-6 hạch vùng
N3
Di căn trên 7 hạch vùng


19

N3a
N3b
Di căn xa (M)
M0
M1
Xếp giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn IA
Giai đoạn IB
Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIC

Giai đoạn IV

Di căn 7-15 hạch vùng
Di căn trên 16 hạch vùng
Không có di căn xa
Di căn xa
Tis
T1
T2
T1
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T4b
T4b
T4a
T3

T4b
T4b
T4a
Bất kỳ T

N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3
N0
N1
N2
N3
N2
N3
N3
Bất kỳ N

M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1


20

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ biểu diễn giai đoạn khối u (Tumor) [52]
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ UTDD :

Trên thế giới và tại Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm giải
phẫu bệnh của UTDD với các kết quả khá tương đồng.
-Về đặc điểm đại thể:

Bảng 1.4. Vị trí u trong UTDD giữa các nghiên cứu
Tác giả
Kim [32]
He [53]
Deans [31]
Pinto-de-Sousa [54]
Lê Viết Nho [11]
Bùi Viết Chí [13]

Địa điểm NC

UT tâm vị (%)

Hàn Quốc
Trung Quốc
Singapore
Bồ Đào Nha
Việt Nam
Việt Nam

14,4
15,9
20,1
26,8
6,7
4,3

UT không phải
tâm vị (%)
85,6

84,1
79,9
73,2
93,3
95,7

Theo phân loại Bormman, nghiên cứu của Lê Viết Nho [11], Phạm
Minh Anh [10], Nguyễn Ngọc Hùng [55], Nguyễn Văn Thành [56], với dạng
loét chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là dạng nấm. Aizawa (2013) nghiên cứu
trên 1006 mẫu UTDD thấy típ 2 (típ nấm) và típ 3 (típ loét) chiếm tỷ lệ cao
hơn các típ khác [57].
-Về đặc điểm các typ mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG 2010 :
Nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước đều cho kết quả khá
tương đồng với ung thư biểu mô tuyến típ ống chiếm tỷ lệ cao nhất. Tại
Việt Nam, theo Trương Thị Hoàng Lan (2013), típ ung thư biểu mô tuyến
chiếm tỷ lệ cao nhất (53,5%), sau đó là típ UTBM tế bào nhẫn (24,4%),
UTBM nhầy và UTBM không biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp (11,6% và 10,5%)
[12]. Phạm Minh Anh (2013) nghiên cứu mô bệnh học trên 81 mẫu UTBM
dạ dày cũng nhận thấy típ ống nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%), tiếp theo


21

là típ nhầy (14,8%), típ tế bào nhẫn (12,4%) và thấp nhất là típ tuyến vảy
(1,2%) [10].
Kataoka và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 213 bệnh nhân UTDD cũng
xác định típ ống là típ mô học hay gặp nhất, chiếm 43,2%, típ kém kết dính
thấp hơn ít, chiếm 41,3%, các típ khác chiếm tỷ lệ thấp hơn [58]. Aizawa
(2014) nghiên cứu UTDD với cỡ mẫu khá lớn (n = 1006) cũng cho kết quả
tương tự với UTBM tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất (46,9%), tiếp theo là típ

kém biệt hóa (35%), típ tế bào nhẫn (13,6%) và thấp nhất là típ hỗn hợp
UTBM tuyến ống-thần kinh nội tiết (0,1%) [57]. Park (2015) ghi nhận UTBM
típ ống chiếm tỷ lệ cao nhất (60,9%), tiếp theo là típ kém kết dính (37,6%), típ
nhú (2,1%) và thấp nhất là típ nhầy (0,4%) [59].
Như vậy, có thể thấy kết quả các nghiên cứu gần tương đương nhau giữa
các tác giả trong nước và ngoài nước về đặc điểm đại thể và các típ mô bệnh
học theo phân loại của TCYTTG 2010.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

51 bệnh nhân UTDD được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô dạ
dày, từ ngày 1/12/2015 đến ngày 31/3/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
- Có chẩn đoán GPB sau mổ là UTBM dạ dày.
- Mẫu tiêu bản và bệnh phẩm có đủ tiêu chuẩn để xếp loại MBH .
Các trường hợp này đều có các tiêu bản mô học và còn khối paraffin lưu
trữ tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đủ các tiêu chuẩn trên.
- Những bệnh nhân được xác định:
o UTDD di căn từ cơ quan khác đến
o Có một ung thư khác phối hợp với UTDD
o Đã được điều trị bằng các liệu pháp hóa trị

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu (15 bệnh nhân
UTDD ), tiến cứu ( 36 bệnh nhân UTDD) và chọn mẫu có chủ đích .
2.2.2. Các bước tiến hành
- Các bệnh nhân mổ cắt dạ dày vì ung thư được phân loại đại thể theo
Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản cho UTDD sớm và theo Bormann cho
UTDD muộn. Bệnh phẩm khối u dạ dày sau mổ được cắt các mảnh ở vùng


23

rìa khối u và ở vùng trung tâm với kích thước mảnh cắt 2x4cm, dày từ 3
đến 5mm, các mảnh bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol đệm
trung tính 10% (thời gian cố định 24-48 tiếng), chuyển trên máy MEDITE , đúc
trong paraffin, cắt, nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) và Periodic Acid Schiff
(PAS) tại Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội. Bệnh nhân có kết
quả mô bệnh học thường quy là UTBMDD và có đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh
cũng như không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chọn vào nghiên cứu.
- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên
cứu thu thập các dữ liệu về đặc điểm lâm sàng như: tuổi, giới, giai đoạn bệnh.
2.2.3. Thông tin lâm sàng
Tuổi phân thành các nhóm: dưới 30, từ 30 đến 39, từ 40 đến 49, từ 50
đến 59, từ 60 đến 69, trên 70.
Giới: nam và nữ.
2.2.4. Đánh giá kết quả mô bệnh học thường quy
Tiêu bản nhuộm HE và PAS được đánh giá độc lập dưới KHV quang
học bởi học viên và bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Hội
chẩn các trường hợp khó. Đánh giá theo các tiêu chí:

2.2.4.1. Phân loại vi thể theo phân loại UTDD của TCYTTG 2010 .
UTBM tuyến ống: là các ống có kích thước khác nhau, giãn rộng
không đều, đơn thuần hoặc chia nhánh. Lòng tuyến thường chứa chất nhầy và
các tế bào viêm hoại tử. Tế bào u có thể có hình trụ, hình vuông hoặc hình
dẹt. Mức độ không điển hình của nhân thay đổi từ độ thấp cho đến độ cao.
UTBM tuyến nhú: được đặc trưng bởi các cấu trúc biểu mô dạng ngón
tay với lõi xơ-mạch ở giữa.
UTBM tuyến nhầy: được đặc trưng bởi các bể nhầy ở ngoại bào,
chiếm ít nhất 50% thể tích u. Các tế bào u có thể tạo thành cấu trúc tuyến
hoặc các đám tế bào không đều, kèm rải rác các tế bào nhẫn như đang bơi
trong các bể nhầy.


24

UTBM tế bào nhẫn và các UTBM kém kết dính khác: thường bao
gồm một hỗn hợp các tế bào nhẫn và không phải các tế bào nhẫn. Các tế bào u
không phải tế bào nhẫn kết dính kém là những tế bào có hình thái gợi mô bào,
lympho bào và tương bào.
2.2.4.2. Xếp độ biệt hóa mô học cho UTBM tuyến ống và tuyến nhú theo phân
loại UTDD của TCYTTG 2010 [43]
Độ biệt hóa khối u được áp dụng chủ yếu cho UTBM tuyến ống và
tuyến nhú (không áp dụng cho các típ khác).
UTBM biệt hóa tốt: bao gồm các tuyến có hình dạng rõ ràng, đôi khi
giống như biểu mô dị sản ruột.
UTBM biệt hóa kém: bao gồm các tuyến không đều rõ, khó nhận ra
cấu trúc tuyến.
UTBM tuyến biệt hóa vừa: có hình thái trung gian giữa biệt hóa tốt và
biệt hóa kém
2.2.4.3. Đánh giá giai đoạn T, giai đoạn N, giai đoạn M và giai đoạn TNM

theo AJCC 2010 [52]: Bảng 1.3 trang 18-19.
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh phẩm cắt dạ dày

Nhận xét đại thể,
Xét nghiệm MBH thường quy
UTBM dạ dày
Phân loại MBH theo WHO 2010

Thu thập thông tin lâm sàng

Thu thập và xử lý số liệu

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu


25

2.2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Thông tin được thu thập theo bệnh án nghiên cứu (phụ lục kèm theo).
Tất cả các dữ liệu được nhập vào máy tính và xử lý bằng phần mềm Microsoft
office excel 2007.
Giá trị các chỉ số được trình bày dưới dạng trung bình (± độ lệch chuẩn).
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
-

Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề

cương của Bộ môn Giải phẫu bệnh- trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến
hành nghiên cứu.

-

Nghiên cứu cần sự cho phép của Ban giám đốc – phòng Kế hoạch

tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành thực hiện.
- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung
thực và khoa học.
- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật.