NGHIÊN cứu sự dẫn TRUYỀN vận ĐỘNG các dây THẦN KINH CHÀY SAU, mác sâu và THỜI GIAN TIỀM TÀNG của PHẢN xạ HOFFMANN ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG độ TUỔI 25 40

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

INH TH LAN HNG

NGHIÊN CứU Sự DẫN TRUYềN VậN ĐộNG
CáC DÂY THầN KINH CHàY SAU, MáC SÂU Và THờI GIAN TIềM TàNG
CủA PHảN Xạ HOFFMANN ở NGƯờI BìNH THƯờNG Độ TUổI 25 - 40

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHA
KHểA 2010 - 2016

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lng Linh Ly

H NI - 2016
LI CM N


Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Lương Linh Ly, giảng
viên bộ môn Sinh lí học - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn,
người đã hết lòng dạy bảo, giúp đỡ cũng như đưa ra những lời góp ý vô cùng quý giá
và chân thành cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cám ơn bác sĩ Nguyễn Thanh Bình, bệnh viện Lão khoa
trung ương đã giúp đỡ tôi trong việc học tập và thực hành kỹ thuật đo dẫn truyền
vận động và phản xạ Hoffmann, đồng thời cũng cho tôi nhiều lời khuyên sâu sắc,
hữu ích trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Phòng
công tác học sinh - sinh viên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện

khóa luận.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô, anh, chị trong Bộ môn sinh lí học đã
tạo điều kiện, giúp đỡ và góp ý cho tôi trong quá trình làm luận văn, cũng như các
thầy, cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thiện luận văn này.
Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với gia đình tôi và
những người bạn thân thiết đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
tốt nhất có thể cho tôi để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Hà Nội, ngày tháng năm
Người làm luận văn
Đinh Thị Lan Hương

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này một
cách nghiêm túc. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được
công bố trong bất kì một nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai sót, tôi xin chịu hoàn
toàn trách nhiệm.

Người hướng dẫn khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm
Sinh viên

T.S. Lương Linh Ly

Đinh Thị Lan Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CMAP

: Compound muscle action potential
Điện thế hoạt động cơ toàn phần

DML

: Distal motor latency
Thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi

Am

: Amplitude
Biên độ sóng dẫn truyền vận động ngoại vi.

MCV

: Motor conduction velocity.
Vận tốc dẫn truyền thần kinh vận động ngoại vi.

HRL

: Hoffmann reflex latency.
Thời gian tiềm tàng phản xạ Hoffmann.

ms

: Millisecond
Mili giây

mV

: milivolt

PXH

: phản xạ Hoffmann.

DTTKVĐ

: dẫn truyền thần kinh vận động.

TK

: thần kinh.

ĐCKT

: Điện cực kích thích.

ĐCG

: điện cực ghi.

ĐCĐC

: điện cực đối chiếu.

CT

: chân thuận.

CKT

: chân không thuận.

KT

: kích thích.

MCT

: mắt cá trong.

Ach

: acetylcholine.


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng biểu
Danh mục hình ảnh
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, trong y học, các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý phát triển mạnh
và được áp dụng rộng rãi, chiếm một vị trí quan trọng trong chẩn đoán, điều
trị cũng như tiên lượng một số bệnh lý của hệ thần kinh - cơ nói chung và của
hệ thần kinh ngoại vi nói riêng. Trong đó, phương pháp đo dẫn truyền thần
kinh vận động (DTTKVĐ) và đo phản xạ Hoffmann (PXH) là hai phương
pháp phổ biến nhất được áp dụng trên chi dưới, trong các phòng điện sinh lý
Việt Nam [1].
Đo DTTKVĐ và PXH là các kỹ thuật ghi nhận lại một cách chọn lọc các
đáp ứng cơ sau các kích thích thần kinh, được thực hiện bằng điện cực bề mặt
hoặc điện cực kim. Các thông số thường khảo sát thường là thời gian tiềm
tàng vận động ngoại biên (DML, L), tốc độ dẫn truyền vận động (CMV), biên
độ (Am), (đối với DTTKVĐ); thời gian tiềm tàng (HRL) (đối với PXH) [1],
[2],[3].
Đo DTTKVĐ giúp xác định phần nào bản chất tổn thương dây thần kinh
vận động (giảm tốc độ do hủy myelin hay giảm biên độ do tổn thương sợi
trục), đánh giá chức năng dây, rễ thần kinh ngoại vi, khớp thần kinh - cơ và
cơ, như HC Guillain - Barré, CIDP, tổn thương sợi trục trong nhiễm độc rượu,
kim loại nặng hoặc phospho hữu cơ. Đo PXH ở chi dưới cho phép khảo sát
dẫn truyền TK ngoại biên như tổn thương rễ S1, HC Guillain - Barré, và tổn
thương thần kinh trung ương như bệnh Parkinson, loạn trương lực, chấn
thương tủy sống. Từ đó giúp các nhà lâm sàng hướng đến nguyên nhân bệnh,
tiên lượng và điều trị có hiệu quả [1].
Trên thế giới, vào năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên ghi được vận

tốc dẫn truyền vận động và cảm giác trên người [4]. PXH được Hoffmann mô


9

tả đầu tiên vào năm 1910 [3]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều công trình tiến
hành trên cả đối tượng khỏe mạnh và cả đối tượng có bất thường về thần kinh
- cơ, của Kimura, Dumitru, Delisa, được công bố chứng tỏ tầm quan trọng và
khả năng hỗ trợ đắc lực của phương pháp cận lâm sàng này trong lĩnh vực
thần kinh và cơ - xương - khớp [4],[5],[6],[7].
Tại Việt Nam, các tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công là những
người đầu tiên ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh
thần kinh cơ [1],[8]. Bệnh viện 175 lần đầu công bố các chỉ số tham chiếu về
tốc độ thần kinh cảm giác, vận động (1992) [1]. Sau đó lần lượt có các công
bố các trị số tham chiếu từ bộ y tế (2003), bệnh viện 115 (2004), bác sĩ Võ
Đôn và cộng sự [1],[9],[10]. Đối với PXH, tác giả Lê Quang Cường (1994),
Bùi Mỹ Hạnh (1997), nghiên cứu PXH ở người Việt Nam khỏe mạnh độ tuổi
21 - 24, và 45 - 65 [11],[12]. Mặc dù vậy, hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào
đề cập đến các thông số của phản xạ H ở 25 - 40 tuổi, và các trị số tham chiếu
DTTKVĐ cũng đã tương đối cũ. Mặt khác, hiện ở Việt Nam cũng chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến DTTKVĐ và thời gian
tiềm tàng của phản xạ H. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
các mục tiêu sau:
1. Xác định thời gian tiềm tàng, biên độ, tốc độ dẫn truyền thần kinh vận

động các dây chày sau, mác sâu và thời gian tiềm tàng của phản xạ
Hoffmann ở người bình thường độ tuổi 25 - 40.
2. Ảnh hưởng của tuổi, giới, chiều cao, chiều dài chi dưới, chu vi cổ chân
đến dẫn truyền thần kinh vận động các dây chày sau, mác sâu và thời
gian tiềm tàng của phản xạ Hoffmann ở người bình thường độ tuổi 25 40.

10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử phát triển thăm dò chức năng thần kinh - cơ bằng phương
pháp chẩn đoán điện sinh lý
Chẩn đoán điện được xem như một phương pháp chuyên sâu, mở rộng
của thăm khám TK. Phương pháp này giúp cho việc định vị tổn thương, chẩn
đoán, phân loại lâm sàng các bệnh lí TK cơ hiệu quả hơn. Từ đó, có phương
pháp điều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh được tốt hơn. Chẩn đoán điện
gồm nhiều kỹ thuật, trong đó khảo sát dẫn truyền TK và ghi điện cơ kim là
hai kỹ thuật cơ bản và chính yếu nhất [1],[2],[13].
Chẩn đoán điện có tiền đề từ rất sớm. Các thầy thuốc thời tiền sử đã
dùng hiện tượng phóng điện của cá đuối để điều trị đau đầu và viêm khớp.
Tuy nhiên mãi đến năm 1791, Galvani mới là người đặt nền móng đầu tiên
cho phương pháp chẩn đoán điện qua việc phát hiện dây TK có thể phát ra
điện và gây co cơ [14]. Năm 1822, Magendie lần đầu tiên thực hiện kích thích
điện vào dây TK bằng điện cực kim [4],[15]. Năm 1851, DuBois - Reymond
sử dụng các bình chứa dịch làm điện cực và ghi điện thế hoạt động từ bắp cơ
khi đang co cơ chủ ý. Công trình của ông đặt nền móng cho phương pháp ghi
điện cơ bằng kim sau này [4],[16]. Vào năm 1850, Helmholtz là người đầu
tiên ghi được vận tốc dẫn truyền vận động và cảm giác trên người [4],[17].
Năm 1869, Meyer là người đầu tiên sử dụng kích thích điện gây co cơ
như một phương pháp chẩn đoán [18]. Cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20,
điện cơ kim và các kỹ thuật kích thích dây TK bắt đầu phát triển. Phản xạ H
được Hoffmann mô tả đầu tiên vào năm 1910 [3]. Phương pháp kích thích TK
lặp lại được Harvey và Masland trình bày năm 1941 [19].

11

Kể từ năm 1960 đến nay, kỹ thuật ghi điện cơ và đo dẫn truyền TK phát
triển nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu. Từ sau đại hội quốc tế đầu tiên về chẩn
đoán điện tổ chức tại Pavia năm 1961, nhiều phương pháp chẩn đoán điện
mới ra đời. Magladery và McDougal phát triển nghiên cứu sóng F [20].
Kugelberg là người phát triển phản xạ nhắm mắt [21]. Dawson phát triển
phương pháp ghi điện thế gợi cảm giác thân thể [22] và kỹ thuật điện cơ sợi
đơn độc được nghiên cứu đầu tiên bởi Ekstedt và Stalberg [23].
Tại Việt Nam vào năm 1992, tác giả Nguyễn Hữu Công là một trong
những người người đầu tiên thực hiện chẩn đoán điện tại Bệnh viện 175,
Thành phố Hồ Chí Minh. Năm 1997, tác giả Bùi Mỹ Hạnh với nghiên cứu về
phản xạ Hoffmann [12]. Năm 1996, 1999, 2005, 2009, tác giả Vũ Anh Nhị,
Lê Quang Cường, Đỗ Thị Minh Thìn, Nguyễn Duy Mạnh đã nghiên cứu biểu
hiện TK ngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo
tốc độ dẫn truyền TK[8],[24],[25],[26]. Sau đó, vào năm 2005, 2006, 2008,
2009, nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu về điện sinh lý tổn thương
TK ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn ở các giai đoạn, chưa hoặc đã lọc máu
[27],[28],[29],[30]. Năm 2014, tác giả Nguyễn Thế Luân nghiên cứu về
những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức [31]. Về hệ
thống các chỉ số tham chiếu của người Việt Nam, Bệnh viện 175 lần đầu công
bố các chỉ số tham chiếu về tốc độ TK cảm giác, vận động (1992). Sau đó lần
lượt có các công bố các trị số tham chiếu từ tác giả Lê Quang Cường (2000),
Bộ y tế (2003), Bệnh viện 115 (2004), khảo sát tốc độ dẫn truyền TK của bác
sĩ Võ Đôn và cộng sự [1],[8],[9],[10]. Tác giả Bùi Mỹ Hạnh và Lê Quang
Cường với nghiên cứu về phản xạ H người bình thường độ tuổi 21 - 24, 45 65 [11],[12].


12

1.2. Giải phẫu các dây thần kinh chày sau, mác sâu [32]
Thần kinh chày sau và mác chung hợp nhất thành thần kinh ngồi, đi từ
thành bên chậu hông bé tới đỉnh trám kheo rồi chia đôi, hoặc có thể chia đôi
sớm: 1 dây đi dưới và 1 dây chọc qua cơ hình lê, hoặc có thể không hợp nhất.
1.2.1. Thần kinh chày sau

Hình 1.1: Thần kinh chày sau [33].
- Nguyên ủy: tạo bởi các sợi từ phần trước của ngành trước các dây TK
thắt lung IV, V, cùng I, II, III tạo thành.
- Đường đi và liên quan: tách ra từ TK ngồi ở đỉnh trám kheo, đi thẳng
xuống theo trục khoeo cùng động mạch và tĩnh mạch khoeo, xuống vùng cẳng
chân sau, chạy giữa hai lớp cơ nông và sâu cùng động mạch chày sau. Tới sau


13

mắt cá trong chia làm hai nhánh cùng: TK gan chân trong và ngoài, chui dưới
mạc hãm các gân gấp để vòng qua mặt trong xương gót xuống gan chân. Trên
đường đi, tách thành các nhánh bên là thần kình bì bắp chân trong, các nhánh
cơ, các nhánh gót trong.
+Thần kinh bì bắp chân trong: tách ra từ kheo, đi từ nông ra sâu, ở phía
trong tĩnh mạch hiển bé xuống tới 1/3 giữa bụng chân, có hoặc không hợp với
nhánh thông mác của TK bì bắp chân ngoài tạo thành TK bắp chân. Dọc theo
bờ ngoài gân gót, vòng qua dưới mắt cá ngoài, tới mu chân đổi tên thành TK
bì - mu chân ngoài rồi tách ra ba nhánh cảm giác mặt mu - ngón chân V và
nửa ngoài ngón chân IV.
+Các nhánh cơ ở khoeo vận động cho cơ bụng chân, cơ gan chân, cơ
khoeo; ở cẳng chân cho nhánh vào cơ dép, cơ chày sau, cơ gấp ngón cái dài,
cơ gấp các ngón chân dài.

+Các nhánh gót trong xuyên qua hãm gân gấp cảm giác cho da vùng gót.
+TK gan chân trong: đi từ sau mắt cá trong, qua mạc giữ gân gấp ở trên
gân cơ gấp ngón cái dài, xuống gan chân, nằm ngoài động mạch gan chân
trong, rồi đi ra trước ở giữa cơ dạng ngón cái và cơ gấp ngón cái ngắn, tách ra
nhánh trong là một TK gan ngón chân riêng cảm giác cho nửa trong ngón cái,
rồi còn nhánh ngoài cho 3 nhánh TK gan ngón chân chung: đi vào 3 khoang
gian cốt I, II, III. Mỗi nhánh này lại tách thành 2 TK gan ngón chân riêng cảm
giác hai bên các ngón chân tương ứng (2 bên ngón II, III, mặt trong ngón IV
và mặt ngoài ngón I). Trên đường đi cho các nhánh cơ đi vào cơ dạng ngón
cái, cơ gấp ngón cái ngắn, cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ giun I; nhánh bì
cảm giác da gan chân.
+TK gan chân ngoài: đi ra trước ngoài và ở ngoài động mạch gan chân
ngoài, đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân, tới nền
xương đốt bàn V thì tận cùng bằng nhánh nông và sâu. Nhánh nông chia ra 1
nhánh gan ngón riêng (cảm giác bò ngoài ngón V) và 1 nhánh gan ngón
chung chia tiếp thành 2 nhánh gan ngón riêng (cảm giác 2 bờ kề ngón V, IV
và vận động cho cơ gấp ngón út ngắn và cơ gian cốt đốt bàn IV). Nhánh sâu


14

vào trong cùng cung động mạch gan chân sâu, vận động cho cơ khép ngón
cái, cơ giun 2 - 4 và tất cả các cơ gian cốt (trừ ở đốt bàn IV).
1.2.2. Thần kinh mác sâu

Hình 1.2: Thần kinh mác chung phân thành thần kinh mác nông và thần
kinh mác sâu tại cổ xương mác [33].
- Nguyên ủy: do các sợi từ phần sau của ngành trước các dây TK thắt
lưng IV, V, và cùng I, II, tạo thành.
- Đường đi và liên quan: TK mác sâu cùng với TK mác nông là 2 nhánh

tận của TK mác chung, TK mác sâu bắt đầu tách ra từ cổ xương mác. Từ nơi
xuất phát (giữa xương mác và cơ mác dài), TK này đi chếch ra trước dưới mặt
sâu cơ duỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt vào khu cẳng chân
trước, rồi tiếp cận động mạch chày trước ở phần ba trên cẳng chân, bắt chéo
trước động mạch, và cùng động mạch đi xuống tới cổ chân thì tận cùng bằng các
nhánh ngoài và trong. Trên đường đi, nó tách ra các nhánh bên là các nhánh cơ.


15

Tiếp đó, nó chui dưới mạc giữa các cơ duỗi ngón chân, xuống mu chân.
Phân nhánh và chi phối của TK mác sâu:
Các nhánh bên vận động cho các cơ vùng cẳng chân trước và mu chân: cơ
duỗi các ngón chân dài, cơ chày trước, cơ mác ba, cơ duỗi ngón chân cái dài.
+ Nhánh tận ngoài chi phối cho cơ duỗi các ngón chân ngắn.
+ Nhánh nhánh tận trong cảm giác ở mu chân, chạy xa dọc bên ngoài
động mạch mu chân, chia thành 2 nhánh mu ngón chân tới các bờ ngón chân
kề nhau của ngón I và ngón II, cảm giác cho khoang gian cốt I và các nửa
tương ứng của mặt mu các ngón chân I, II.
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý neuron vận động [34].
1.3.1. Neuron vận động
-

Sợi nhánh (dendrite)
Thân neuron (soma)
Sợi trục (axon)
Bao myelin (myelinsheath)
Eo ranvie (node of ranvier)
Synap (synapse)
Nhân (nucleus)

Hình 1.3: Cấu tạo neuron
Mỗi neuron vận động sừng trước tủy sống có thân nằm trong trung
ương TK (hoặc ở hạch TK sinh dưỡng), dẫn các xung li tâm từ bộ não và tủy
sống đến các cơ quan phản ứng để gây ra sự vận động hoặc bài tiết. Neuron
vận động gồm một sợi trục có bao myelin (do tế bào schwann - đóng vai trò
như vật cách điện tạo nên), thân tế bào khá lớn chứa nhân nằm ở chất xám
sừng trước tủy sống, cùng một số đuôi gai (dendrite). Giữa các bao này có
những đoạn ngắn gọi là eo ranvier. Đoạn tế bào nằm giữa thân neuron với
đoạn trục có bao myelin của sợi trục được gọi là chỗ gồ lên của sợi trục (axon
hillock). Đoạn này không có bao myelin bao quanh và cũng gần với các đuôi
gai. Sợi trục vận động đi ra rễ trước, có thể nhập vào dây TK trong các đám


16

rối TK hoặc không, cuối cùng đi tới các dây TK ngoại biên rồi tới các bắp cơ.
Mỗi sợi trục sẽ tách ra nhiều nhánh, mỗi nhánh đi tới một sợi cơ (muscle
fiber). Khớp nối giữa đầu mút tận cùng của nhánh sợi trục TK với màng sợi
cơ gọi là synap TK cơ. Một đơn vị vận động gồm một tế bào sừng trước tủy
sống, sợi trục của nó, và tất cả những sợi cơ do nó chi phối. Càng có nhiều
đơn vị vận động tham gia thì cơ co càng mạnh.
1.3.2. Dẫn truyền xung thần kinh qua synap


17

Khi một neuron vận động phóng điện,
xung điện lan truyền dọc theo sợi trục,
tới màng trước synap, mở kênh calci,

dòng calci đi vào bào tương cúc tận
cùng làm giải phóng Ach vào khe
synap. Ach gắn với các receptor
nicotinic ở tấm vận động làm biến đổi
cấu trúc không gian kênh protein, gây
mở kênh cho ion natri đi qua gây khử
cực màng sau synap, và gây khử cực.
Hình 1.4: Dẫn truyền qua synap

Khi lượng ACh được giải phóng từ 200
- 300 bọc nhỏ đủ đạt tới ngưỡng làm

xuất hiện điện thế hoạt động, điện thế này lan tới các vùng lân cận, dọc theo
hệ thống ống T (thông với môi trường bên ngoài tế bào) vào sâu trong tế bào
cơ. Tại đó, ion calci được giải phóng từ các bể chứa hệ thống lưới nội bào vào
trong tế bào và gây ra một loạt phản ứng dẫn đến co cơ. Khi một neuron vận
động phát xung (còn gọi là phóng điện - fire) thì tất cả các sợi cơ do nó chi
phối sẽ co lại, sóng điện do các sợi đó khi co lại tạo ra, tổng hợp lại thành một
làn sóng duy nhất, có thể ghi nhận được, gọi là điện thế của đơn vị vận động
(motor unit potential - MUP). Số lượng sợi cơ của một đơn vị vận động càng
nhiều, thì MUP có biên độ càng cao, nếu chúng càng nằm xa nhau thì MUP
có thời khoảng (khoảng cách về thời gian) càng dài. Như vậy, acetylcholin là
trung gian hoá học để chuyển tiếp xung TK tới sợi cơ (qua khe synap).
1.4. Giải phẫu và sinh lý dây thần kinh ngoại biên [34].
Mỗi một dây TK bao gồm các bó sợi TK (fascile) cấu tạo và tổ chức liên
kết. Ngoài cùng của dây TK là bao ngoài bó TK (epinerium), bao gồm tổ
chức collagen, các sợi elastic và các tổ chức mỡ. Bao ngoài bó TK liên tiếp
với màng cứng (dura mater) của tủy sống. Bao quanh mỗi bó là bao ngoài bó
sợi TK (perinerium), là tổ chức dạng tạo keo (collagenous) gồm các sợi elatic

18

và các tế bào trung mô (mesothelial cells). Bao này tạo nên một hàng rào
khuếch tán (barrier), góp phần điều chỉnh dịch thể trong bó. Các bó sợi TK
được tập trung từ nhiều sợi trục (axon). Bao quanh mỗi sợi trục là mô kẽ TK
(endonerium). Chất collagen của mô kẽ TK tại các rễ thưa thớt hơn so với ở
dây TK, và người ta cho rằng đây là lý do vì sao rễ lại bị tổn thương chọn lọc
trong một số bệnh. Các mạch máu của dây TK (vasa nervovum) nằm trong
bao ngoài bó TK, chia nhánh thành các tiểu động mạch đi qua bao ngoài bó
sợi TK, tạo thành các nhánh nối thông mao mạch của các bó. Rất có thể là bao
ngoài bó sợi TK đóng vai trò của rào chắn mạch máu - dây TK (blood - nerve
barrier).
Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại
chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: điện tích dương
của ion Na+ trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt
động ở vùng tiếp giáp. Làn sóng
lan truyền đó gọi là xung TK.
Một khi điện thế hoạt động được
tạo ra trên một điểm trên màng
tế bào TK, quá trình khử cực sẽ
lan tỏa toàn bộ màng theo quy

Hình 1.5. Sự lan truyền xung động

luật "tất cả hoặc không". Điện

TK tại sợi trục

thế hoạt động xuất hiện tại một

điểm của sợi trục sẽ lan tỏa theo
2 phía. Dòng điện trong tế bào
chạy từ vùng hoạt động (nơi điện
tích dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (điện tích âm). Phía ngoài tế
bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạt động đến
vùng hoạt động. Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động ở hai phía
của vùng hoạt động bị khử làm xuất hiện dòng điện chạy theo hai hướng. Tuy
nhiên về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiều thuận.


19

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền TK như hoạt hóa
nhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, đường kính
sợi TK lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục làm tăng sự dẫn điện
dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh, nhiệt độ cao làm
tăng tốc độ dẫn truyền và tùy theo các sợi có hay không có myelin.
Đối với những sợi không có myelin, điện thế hoạt động được lan truyền theo
từng điểm trên suốt chiều dài sợi
trục nên tốc độ dẫn truyền chậm.
Đối với các sợi TK có myelin, các
xung được dẫn truyền "nhảy" theo
các eo ranvier (do myelin là chất
cách điện, mặt khác tính thấm đối
với ion của màng tại eo ranvier cao
hơn của các sợi không myelin gần
500 lần), vì vậy tốc độ dẫn
truyền tăng lên gấp nhiều lần so
với các sợi không myelin.

Hình 1.6. Dẫn truyền nhảy ở các sợi có
myelin (A) và không có myelin (B).

1.5. Dẫn truyền vận động từ ngoại vi vào tủy sống
Bảng 1.1: Các loại sợi TK vận động
Týp

Có
myêlin

Aα

I

+

Các sợi cơ ngoài thoi

Aβ

II

+

Aγ

II

+

Loại sợi

To

Chức năng vận động

Ф (µm)

V(m/s)

12 - 20

70 - 120

Các sợi trong, ngoài thoi

6 - 12

30 - 70

Các sợi cơ trong thoi

5 - 12

30 - 50

Ф (đường kính), V (tốc độ truyền).


20

1.6. Nguyên lý kỹ thuật đo và các thông số đo dẫn truyền vận động
1.6.1. Nguyên tắc.
Khi kích thích một dây TK vận động bằng một xung điện, sẽ xuất hiện
khử cực tại chỗ đó và tạo nên một xung TK. Xung này được di chuyển dọc
theo dây TK vận động và gây co cơ. Dùng điện cực ghi đặt trên khối cơ (điện
cực bề mặt) ghi được hoạt động điện do cơ sinh ra gọi là điện thế hoạt động
cơ phối hợp (compound muscle action potential).
Nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ khi kích thích đến khi xuất hiện
đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây TK), gọi L2 là thời gian tiềm tàng khi kích
thích phần gốc dây TK, D là khoảng cách giữa hai điểm kích thích, tốc độ dẫn
truyền TK V giữa hai điểm kích thích sẽ được tính theo công thức [1]:

V(m/s) =

D(mm)
L 2 (ms) − L1 (ms)


21

1.6.2. Các chi tiết kỹ thuật khi đo dẫn truyền vận động.

.
Hình 1.7: Đo dẫn truyền vận động dây TK mác sâu, chày sau [35].
1.6.3. Kỹ thuật: Khi kích thích một dây TK vận động bằng một xung điện,
dây TK sẽ bị khử cực tại điểm kích thích tạo thành một xung TK. Xung này di
chuyển dọc theo dây TK vận động, vượt qua màng sau synap TK cơ (qua trung
gian hóa học) gây khử cực màng sau synap lan tỏa dọc sợi cơ và gây co cơ. Điện
cực ghi (được đặt ở da ngay trên bắp cơ đó) sẽ ghi được một sóng (điện thế do

cơ gây ra). Điện thế này gọi là CMAP hoặc đáp ứng M hay sóng M.
1.6.4. Một số quy định: Kích thích dây TK thường dùng xung điện một chiều,
hình vuông, thời gian phóng điện kích thích (stimulate duration) thường là 0,2
ms, tối đa 0,5 ms với cường độ dòng điện trên mức tối đa (supramaximal
intensity). Cách xác định cường độ dòng điện trên tối đa: từ mức 0 mA ta tăng


22

dần cường độ dòng điện kích thích lên, đồng thời quan sát biên độ
(amplitude) của sóng co cơ (CMAP). Biên độ này cũng tăng dần theo cường
độ kích thích, tới khi dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ co cơ
cũng không tăng lên thêm nữa. Lúc đó biên độ co cơ đã tăng lên mức tối đa,
ta cho tăng cường độ kích thích lên khoảng 20 - 30% nữa. Kích thích với
cường độ đó gọi là kích thích trên tối đa (supramaximal stimulus), nó đảm
bảo là tất cả các sợi nằm trong dây TK đều bị kích thích. Để tránh hiện tượng
chẹn dẫn truyền do cực dương gây ra (anodal block), người ta quy định điện
cực âm (cathode) phải nằm hướng về các điện cực ghi, còn điện cực dương
nằm trên đó (phía gần gốc chi - proximal) 1 inch. Tuy nhiên, với cường độ
kích thích trên tối đa, thì thường không có hiện tượng anodal block. Theo
Nguyễn Hữu Công, vị trí điểm kích thích ngoại biên là 1 inch trên nếp gấp cổ
tay, ở chân là 1 inch trên 2 mắt cá, chiều rộng của điện cực đất dạng băng
quấn thường là 0,85 inch. Nhằm tránh những biến thiên số đo, do khác biệt về
chiều dài tự nhiên của chi của từng bệnh nhân gây ra, người ta quy định
khoảng cách giữa điện cực kích thích và điện cực ghi. Erik Staberg và Bjorn
Falck quy định điện cực kích thích cách điện cực ghi 80mm, riêng dây chày là
50mm dưới mắt cá trong [36]. David C. Preston và Barbara E. Shapiro quy
định khoảng cách đó ở tay là 7cm và ở chân là 9cm, riêng tác giả Shin J. Oh
quy định ở cả tay và chân là 5cm (riêng dây chày là 10cm) [37],[38]. Mỗi một
quy định khoảng cách như vậy, có riêng các thông số tiêu chuẩn bình thường

của nó. Và mỗi phòng điện cơ cũng đều có bảng tiêu chuẩn bình thường của
mình. Ở phòng điện sinh lý, bộ môn sinh lý Đại học Y Hà Nội, chúng tôi sử
dụng bảng tiêu chuẩn của J. Kimura [4].
1.6.5. Ghi đáp ứng co cơ: dùng một cặp điện cực ghi bề mặt theo kiểu hệ
thống ghi bụng-gân (belly-tendon recording system). Điện cực hoạt động đặt
ngay trên điểm vận động (motor point) của cơ, tức là vùng của tấm tận cùng


23

(enplate region). Đối với tuyệt đại đa số các cơ gấp, đó là điểm nằm chính
giữa của cơ, gọi là bụng cơ. Đối với những cơ có gân cơ rất dài, thì đó là điểm
nối 1/3 trên (phía trung tâm- gốc chi) với 2/3 dưới (phía có chân dài). Những
cơ dài: chày trước (tibialis anterior), gấp cổ tay quay (flexor carpi radials) và
trụ (flexor carpi ulnaris)... Cá biệt có một số cơ rất dài (cơ may - sartorius) có
2 vùng vận động tách biệt nhau. Điện cực đối chiếu được đặt lên trên gân của
cơ, là vùng không coi như không có hoạt động điện. Khi kích thích điện lên
dây TK chi phối nó, sẽ có một co cơ, trên màn hình hiện sóng co cơ, đó là
điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP-compound muscle actiom potential),
hay còn gọi là đáp ứng M, sóng M. Đó là sóng tổng hợp tất cả các điện thế co
cơ của tất cả các sợi cơ do dây TK đó chi phối. Tốc độ quét (trục hoành) của
màn hình thường là 2-5 ms/ô, độ phóng đại của màn hình (trục tung) thường
là 1-2 mV/ô. Phía trên đường đẳng điện là điện thế âm, phía dưới đường đẳng
điện là điện thế dương.
1.6.6. Điện cực đất: để tránh nhiễu, vị trí tối ưu là đặt điện cực đất ở khoảng
giữa cặp điện cực ghi với điện cực kích thích. Tuy nhiên thực tế, nếu nhiễu
không quan trọng lắm thì có thể đặt điện cực đất ở bất kỳ chỗ nào thuận tiện
trên chi thể.
1.6.7. Các thông số chủ yếu của CMAP
- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (Distal latency): Khi kích thích một dây

TK vận động bằng một xung điện, dây TK sẽ bị khử cực tại điểm kích thích,
tạo thành một xung TK. Xung này di chuyển dọc theo dây TK vận động, vượt
qua synap TK cơ (thông qua trung gian hoá học) gây khử cực màng sau
synap, quá trình khử cực từ màng sau synap lan toả dọc sợi cơ và gây co cơ.
Điện cực ghi (được đặt ở da ngay trên bắp cơ đó) sẽ ghi được một điện thế gọi
là điện thế đáp ứng. Thời gian tính từ khi kích thích điện vào dây TK đến khởi
điểm của điện thế đáp ứng được gọi là thời gian tiềm tàng . Như vậy thời gian


24

tiềm tàng này bao gồm 3 thành phần: (1) Thời gian dẫn truyền của xung dọc
theo dây TK; (2) Thời gian dẫn truyền qua synap; (3) Thời gian lan toả khử
cực dọc theo sợi cơ. Để kích thích dây TK, chúng ta thường dùng xung điện
một chiều, hình vuông, kéo dài khoảng 0,2 - 0,5 ms. Cường độ của dòng điện
kích thích được tăng dần từ 0 mA, đồng thời ta quan sát biên độ của sóng đáp
ứng của bắp cơ, biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độ kích thích, khi
biên độ đó đạt tới mức tối đa (dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ
có cơ đáp ứng cũng không tăng lên), ta tăng cường độ kích thích lên thêm
khoảng 30% nữa. Cường độ kích thích đó gọi là cường độ trên tối đa, nó đảm
bảo là tất cả các sợi đều đáp ứng co cơ. Như trên đã nêu, thời gian tiềm tàng
gồm 3 thành phần, do vậy nếu chỉ muốn nghiên cứu dẫn truyền của riêng dây
TK vận động, ta phải kích thích tại 2 điểm khác nhau. Khi kích thích thân dây
TK tại điểm ngoại vi của nó (dây chày ở ngay sau mắt cá trong, dây mác ở cổ
chân) thì thời gian tiềm tàng có được gọi là thời gian tiềm tàng ngoại vi, gọi là
Ll (ms). Sau đó, ta kích thích chính dây TK ấy ở một chỗ khác (dây chày ở
hõm khoeo chân và dây mác ở cổ xương mác), ta lại được một đáp ứng cơ
khác, có thời gian tiềm tàng dài hơn (vì xung điện kích thích phải di chuyển
dọc theo thân dây TK tới bắp cơ theo một quãng đường dài hơn), gọi là L2.
Hiệu số t = (L2 - Ll) chính là thời gian mà xung kích thích đi từ điểm kích

thích điện thứ nhì tới điểm thứ nhất (ví dụ đối với dây mác: đó là thời gian
xung kích thích đi từ cổ xương mác đến cổ chân, dọc theo thân dây TK mác).
- Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) (m/s): dùng thước dây để đo
khoảng cách giữa 2 điểm kích thích (người ta đã chứng minh là khoảng cách
này phản ánh tương đốì chính xác chiều dài thực của thân dây TK nằm ở giữa
2 điểm đó), gọi khoảng cách là d, tính bằng mm. Lúc đó ta có tốc độ là: V =
d/t tính bằng m/s với t = L1- L2. Đó là MCV.


25

- Biên độ (amplitude) (mV): đó là chiều cao tính từ đường đẳng điện tới
đỉnh của sóng co cơ.
- Ngoài ra, còn một số chỉ số khác mà nghiên cứu này không khảo sát
như: pha (phần sóng ghi trên màn hình lệch khỏi đường đẳng điện rồi lại quay
lại đường đẳng điện), thời khoảng (khoảng thời gian từ điểm khởi đầu và kết
thúc của 1 CMAP trên đường đẳng điện), và diện tích (diện tích giữa đường
đẳng điện và đường cong của CMAP) [1].
1.7. Nguyên lý kỹ thuật đo và các thông số đo phản xạ Hoffmann
1.7.1. Nguyên tắc
Phản xạ H là phản xạ khớp TK (đơn synap), cung phản xạ gồm neuron
hướng tâm theo các sợi cảm giác Ia và neuron ly tâm thuộc sợi vận động
alpha. Trung tâm phản xạ ở khoanh tủy S1[1],[4],[39]. Kích thích dây TK
chày sau trong hố khoeo, ghi phản xạ H tại cơ dép của khối cơ tam đầu cẳng
chân, thu được 2 sóng đáp ứng:

Hình 1.8: Sơ đồ sinh lý của phản xạ Hoffmann [39]
- Sóng M: đáp ứng của cơ, do xung kích thích truyền trực tiếp đến cơ.
- Sóng H: xung kích thích đi theo sợi Ia vào khoanh tủy S1 sau đó quay
trở lại qua sợi vận động α gây co cơ (theo đường đi của cung phản xạ).