NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀ kết QUẢ SINH THIẾT MÀNG PHỔI mù TRONGCHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾTTẠI TRUNG tâm hô HẤP–BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
======

TRN C CUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân
tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm
Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2010 - 2016

H NI - 2016


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lí thường gặp trong thực hành lâm

sàng, chẩn đoán tràn dịch thì dễ, nhưng chẩn đoán xác định nguyên nhân đôi khi
còn gặp nhiều khó khăn. Có nhiều nguyên nhân gây ra TDMP dịch tiết như lao,
ung thư, nấm, sarcoidosis và cả những bệnh nhiễm kí sinh trùng...
Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng
15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân. TDMP là bệnh thường gặp
ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu (2004) TDMP là một trong những bệnh phổ
biến nhất gặp tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai (6%)
Trong các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP thì phân tích
dịch màng phổi (vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hoá) và mô bệnh học
(MBH) được thực hiện với kĩ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) mù bằng
kim Castelain và Abrams là hai phương pháp căn bản có giá trị thực tiên hơn
cả đặc biệt là trong điều kiện Việt Nam.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP mù có hiệu
quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
như siêu âm,CT Scanner. Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu quả chẩn
đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư. Theo
Metilas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ung thư
với sự giúp đỡ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87%.
Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP mù
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nguyễn Xuân Thiều (1998) thực hiện
STMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán các
định được nguyên nhân của 90% trường hơp TDMP do lao và 82% TDMP do


6

ung thư. Lê Khắc Bảo (2003) sử ụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn
đoán 71,2%.
STMP mù có hiệu quả chẩn đoán cao, ít gây tai biến và là can thiệp ít

nguy hiểm hơn nhiều so với Nội soi màng phổi và STMP mở, nên STMP mù
là một phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán những trường hợp TDMP chưa rõ
nguyên nhân.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù trong
chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô
hấp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm giải quyết 2 mục tiêu sau:
MỤC TIÊU
1. Mô tả đặc điểm lân sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm

bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại khoa hô hấp bệnh viện
Bạch Mai.
2. Mô tả kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi mù bằng
kim ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lí học màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi gồm hai lá: lá thành và lá tạng:
- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách
vào khe liên thuỳ và ngăn cách các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt
vào bề mặt phổi, còn mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
ở rốn phổi tạo nên dây chẳng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,
góc sườn trung thất sau, góc sườn hoành trung thất.

Cấu trúc của màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp
- Lớp biểu mô ( còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế
bào dẹt. Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào thành các lông dài 0.30,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu
nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.
-

Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và sợi chun
mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lí lớp này bị

-

xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều.
Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp mô liên
kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên kết kém
biệt hoá này tiếp nối với các vách gian tiểu thuỳ để gắn chặt với phổi.
1.1.2. Sinh lý màng phổi
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 cmH 2O đến -8
cmH2O và có một lớp dịch mỏng 10 – 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL.
Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định
nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch. Dịch màng phổi


8

(DMP) sinh lí chủ yếu sản sin htrong từ các hệ thống mao mạch ở lá thành.
Bạch huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng
phổi và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn.
Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài
chục cho đến 600ml trong 24h.
Sự tích đọng của dịch trong khoang màng phổi là do sự thay đổi áp lực

thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, do cản trở lưu thông của
hệ thống bạch mạch, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng.
Khi có TDMP người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết: Dịch thấm là do
tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực của tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh
mạch phổi, giảm Protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp, cũng như giảm
áp lực keo của máu. Dịch tiết hình thành chủ yếu do tăng tính thấm mao mạch
phổi, hoặc do giảm dẫn lưu của hệ thống bạch mạch, hoặc do cả hai.
1.2. Định nghĩa và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.
1.2.1. Định nghĩa
Bình thường trong khoang màng phổi chỉ có một lượng ít thanh dịch
( trung bình khoảng 10-15ml) giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ
dàng trong các động tác hô hấp. Khi trong khoang màng phổi lượng dịch
>15ml thì gọi là tràn dịch màng phổi.
1.2.2. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi
Hiện nay, các tác giả thường phân loại mức độ TDMP dựa vào XQ như sau:
-

TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.
TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa 1/3

-

dưới và 1/3 giữa phế trường).
TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3

-

dưới đến 2/3 phế trường).
TDMP nhiều: mức tràn dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường),
tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

1.2.3. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân gây ra.


9

Để chẩn đoán nguyên nhân TDMP ta phải xác định được dịch màng
phổi (DMP) là dịch thấm hay dịch tiết bằng việc chọc dò DMP. Nếu là dịch
thấm thì nguyên nhân thường là lành tính, còn dịch tiết thì nguyên nhân của
TDMP được phân trong bảng dưới đây:
Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
Suy tim ứ huyết
Xẹp phổi
Xơ gan
Tắc tĩnh mạch chủ trên
Viêm màng ngoài tim co thắt
Phù niêm trong suy giáp
Thẩm phân phúc mạc
Huyết khối thuyên tắc mạch
Hội chứng thận hư
Hội chứng Demons – Meigs
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
Do bệnh nhiễm trùng:
Tiếp xúc với Asbestos
Vi khuẩn, trực khuẩn Lao
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
Nấm, virus, kí sinh trùng
Tràn máu màng phổi
Huyết khối thuyên tắc mạch phổi

TDMP hậu phẫu
Phẫu thuật bụng
Do các bệnh lí của đường tiêu
Phẫu thuật cầu nối chủ vành
hoá
Viêm tuỵ cấp
Thủng thực quản
Bệnh sarcoidosis
Abces trong ổ bụng
Hội chứng ure huyết cao
Bệnh Collagen:
Hội chứng móng vàng
Viêm khớp dạng thấp
Lupus ban đỏ hệ thống
Hội chứng Dressler
Hội chứng Churg-Strauss
Bệnh màng phổi do thuốc
Nitrofuratoin
Interleukin - 2
Dantrolene
Procarbazine
Methysergide
Aminodarone
Bromocriptine
Bảng 1.2 U nguyên phát, di căn màng phổi
U nguyên phát
Ung thư phổi
Ung thư vú

N

641
449

%
36
25


10

Ung thư hạch
Ung thư buồng trứng
Ung thư dạ dày
Không rõ u nguyên phát

187
88
42
129

10
5
2
7

1.3. Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP
1.3.1. Các loại kim sinh thiết màng phổi
Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP đã lần lượt xuất hiện,
nhưng hiệu quả chẩn đoán vẫn còn thấp. Từ đó các nhà khoa học luôn tìm
cách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm

mô bệnh học nhưng lại đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến.
Kỹ thuật STMP không ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn
đoán vốn vẫn còn thấp của kỹ thuật STMP mù cổ điển.
− Kim Vim-silvermann ( sáng chế năm 1950), thường được sử dụng trong
trường hợp dày dính màng phổi, hiện nay ít được sử dụng vì gây nhiều biến
chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
− Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc
biệt là kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược điểm của kim
là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do
đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được một mảnh.
− Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm đường
kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua
thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp.
− Kim Tru-cut ra đời vào thập kỉ 70.
Các loại kim sinh thiết đều có ưu nhược điểm riêng nhưng hiện nay các
nhà khoa học ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả.
1.3.2. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới
•

Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi


11

Năm 1958 Cope và Abrams đã tiến hành sinh thiết màng phổi để chẩn đoán
nguyên nhân cho những trường hợp TDMP dịch tiết. Vị trí sinh thiết dựa trên XQ
lồng ngực quy ước, thường là khoang liên sườn 7,8 đường nách sau.
Trước năm 1978, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C là
57% đến thập kỉ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim lên tới 70% trong đó
nguyên nhân do ung thư có độ nhạy 45-60%, nguyên nhân do lao có độ nhạy

70-75%, độ đặc hiệu 100%.
STMP đạt tỉ lệ dương tính từ 70-80% ở những bệnh nhân TDMP do Lao
trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt <25%. STMP càng nhiều lần
thì tỉ lệ (+) càng tăng, với STMP 3 lần trở lên (+) đạt 90%.
Độ nhạy của STMP tăng khi sinh thiết từ 3 lần trở lên, theo nghiên cứu
của Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo 2001
Vai trò chủ yếu của STMP mù trong bệnh màng phổi lành tính vẫn là xác
định chẩn đoán Lao màng phổi.
•

Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi
Ứng dụng các thành tựu của hình ảnh học (siêu âm, CT Scans, cộng
hưởng từ) vào kỹ thuật STMP đã giúp chẩn đoán chính xác và thủ thuật ít tai
biến hơn.
Theo Mungall (1980), Chang (1991) và nhiều tác giả khác, STMP lập lại
nhiều lần đạt được độ nhạy cao và có hiệu quả hơn trong chẩn đoán TDMP do
ung thư, đặc biệt là ung thư biểu mô màng phổi ác tính.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam
Những năm 1980-1990 STMP đã được áp dụng ở Việt Nam. Từ
nay cũng đã có một số công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta.

•

Tại các tỉnh phía Bắc

đó đến


12

Năm 1981, Bùi Xuân Tám đã dùng kim Castelain để STMP, kết quả chẩn
đoán dương tính chung đạt được là 62%, chẩn đoán dương tính do lao là 46%
và riêng TDMP do ung thư là 40%, thất bại về mặt kĩ thuật 9%.
Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích (1992) sinh thiết mù bằng
kim Castelain trên 31 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán dương tính
của ung thư màng phổi là 32,2% và lao màng phổi là 22,5%. Như vậy tỉ lệ
chẩn đoán dương tính của STMP là 54,7%
Từ 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Thiều dùng kim Castelain cải
tiến để chải màng phổi theo kĩ thuật mới qua nòng kim STMP trên 142 bệnh
nhân, đạt được tỉ lệ chẩn đoán dương tính của Lao là 92%, 82% với chẩn
đoán ung thư và độ đặc hiệu 100% trong cả hai trường hợp lao và ung thư.
Năm 1998 Nguyễn Xuân Thiều thực hiện chải màng phổi bằng thép chải
phế quản qua ống Troca: đạt được độ nhạy 98% trong chẩn đoán TDMP do
Lao, 68% trong chẩn đoán tràn dịch do ung thư với độ đặc hiệu 92% - 99%.
Đặng Hùng Minh (2002) nghiên cứu STMP bằng kim Castelain dưới
hướng dẫn của siêu âm đã xác định được 66% nguyên nhân TDMP, trong
chẩn đoán lao độ nhạy đạt 72,4% độ đặc hiệu 94,4%. Trong TDMP do ung
thư độ nhạy 64,3%, độ đặc hiệu 100%. Hiệu quả kĩ thuật đạt 98%.
• Tại các tỉnh phía Nam
Lê Nghĩa Trọng (1994) đã STMP mù bằng kim Castelain trên 80

bệnh

nhân TDMP thanh tơ tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, chẩn đoán xác định đạt
được 55%
Năm 2003, Lê Khắc Bảo nghiên cứu giá trị STMP mù bằng kim Abrams
trong chẩn đoán nguyên nhân lao và ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi.
Theo tác giả, hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams và trucut là
73,9%, vượt trội phân tích dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi
(17,7%). Hiệu quả STMP mù (60%) tương đương phân tích dịch màng phổi

(62,1%) trong chẩn đoán ung thư màng phổi. Khi phối hợp cả hai phương
pháp, hiệu quả chẩn đoán ung thư màng phổi tăng 27,7% từ (60% lên 76,7%)


13

Nguyễn Huy Dũng và CS (2003) một lần nữa khẳng định sự kết hợp
giữa TBH DMP và STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho kết
quả dương tính cao (74,6%)
1.4. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
1.4.1. Lâm sàng
Là phương pháp cổ điển và rất quan trọng được sử dụng để chẩn chẩn
đoán. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho bác sỹ có định hướng chẩn đoán và
để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp. Trong một số trường hợp khi
không xác định được nguyên nhân thì dựa vào lâm sàng là giải pháp để thầy
thuốc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân .
Các triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn
dịch các triệu chứng cơ năng thường gặp: ho khan, ho khạc đờm, khó thở (tùy
theo sô lượng dịch mà khó thở ít hay nhiều), đau ngực. Đó là những biểu hiện
rất quan trọng của bệnh lý liên quan đến hô hấp. Thăm khám thực thể phát hiện
hội chứng ba giảm rất có giá trị chấn đoán TDMP, đồng thời phát hiện các dấu
hiệu triệu chứng khác có thể gợi ý định hướng nguyên nhân: HC Pancoast

Tobias, HC Pierre Marrie, HC chèn ép TMCT,... cần khám bệnh nhân một
cách toàn diện để có những định hướng chẩn đoán và chỉ định những xét
nghiệm phù hợp.
Theo Bùi Xuân Tám thì khởi phát và diễn biến của TDMP tùy thuộc vảo
từng nguyên nhân. Ví dụ như khởi đẩu cấp tính hoặc bán cấp thường gặp trong
TDMP do lao, viêm phổi hay viêm mủ màng phổi. Còn TDMP do ung thư, do
tim,... thì thường diễn biến một cách từ từ.

* Chọc dò màng phổi.
Hút được DMP là yếu tố không thể thiếu được để chần đoán một trường
hợp TDMP. Quan sát màu sắc dịch mãng phổi giúp định hưởng ban đầu trong


14

chẩn đoán căn nguyên.
1.4.2. Cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng sẽ được tiến hành căn cứ trên các bằng chứng
lâm sàng và đặc điểm của DMP sau khi chọc dò chần đoán xác định TDMP.

• X-Quang ngực thẳng, nghiêng
Là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ TDMP, để xác định chẩn đoán, đồng
thời đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số trườn hợp tổn thương nhu
mô phổi.
XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên
300ml, ổ lượng dịch từ l00ml - 300ml có thể phát hiện được bằng XQ tư thế
nằm ghiêng về phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy tù góc sườn hoành.
TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xoá mất
góc sườn hoành.
TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP trung thất,

hình ảnh XQ là đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không
thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc

hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường.

Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: lao
the nốt, lao thể hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi.
Như vậy trong các trường hợp TDMP khu trú, TDMP vách ngăn nếu tiến
hành chọc hút dịch màng phổi hay STMP mà chi dựa trên phim XQ để xác
định ổ dịch sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại hoặc tai biến nhiều.

• Siêu âm màng phổi
Xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch qua siêu âm (SA)
đánh dấu vị trí chọc hút dịch và sinh thiết màng phổi tốt nhất trên thành ngực


15

bênh nhân: giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vẫn chuyển.

• Cắt lóp vi tính (CLVT) ngực
Cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy được
như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của dịch, cho biết
các thành phần trong trung thất. Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phế quản
di căn màng phổi

• Phản ứng Mantoux
Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml tương
ứng với 10 đơn vị Tuberculin tinh chế. Đọc kết quả sau 72h bằng các đo
đường kính của sẩn nổi lên ở chỗ tiêm, đánh giá như sau:
Nốt sẩn có đường kính dưới 10mm: kết quả (-)
Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15mm: kết quả (+)
Nốt sẩn có đường kính từ 16-20mm: kết quả (++)
Nốt sẩn có đường kính trên 20mm: kết quả (+++)

• Xét nghiệm DMP
Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết
Chẩn đoán dịch thấm hay dịch tiết theo tiêu chuẩn có RW. Light có độ nhạy 99% và
độ đặc hiệu 98%
Bảng 1.3 Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết
TDMP dịch tiết
Khi thoả mãn một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- ProteinDMP / Proteinmáu > 0.5
- LDHDMP / LDHmáu > 0,6
- LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình thường

TDMP dịch thấm
Khi thoả mãn cả 3 tiêu chzuẩn sau
- ProteinDMP / Proteinmáu < 0.5
- LDHDMP / LDHmáu < 0,6
- LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình thường

của LDHmáu ( thường là 300UI/L)

của LDHmáu ( thường là 300UI/L)


16

Hình thái học và số lượng tế bào dịch màng phổi
Là một xét nghiệm thường quy giúp các nhà lâm sàng định hướng đến nguyên nhân
TDMP, đặc biệt là TDMP do lo
TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (>50%) có thể do viêm phổi, nhồi máu
phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác
TDMP ưu thế lympho bào (>90%) gợi í nguyên nhân lao hay ung thư màng phổi. Rất

ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thế lympho bào.
TDMP tăng đa nhân ưa acid (>10%) có thể gặp trong bệnh ác tính, chấn thương,
viêm phổi, nhiễm kí sinh trùng, Abbestos, ít gặp trong lao.
Tế bào nội mô: trong đa số trường hợp lao màng phổi, DMP có ít hơn 1% tế bào nội
mô. Tuy nhiên, không thể dùng đặc điểm “không có tế bào nội mô trong DMP” để chẩn
đoán lao. Trong khi “nhiều hơn 5% tế bào nội mô trong DMP” là một đặc điểm chống lại
chẩn đoán lao màng phổi.
Tế bào ác tính trong DMP: Khi phân tích tế bào DMP không phát hiện tế bào ác tính,
khả năng chẩn đoán ác tính <3%. Tuy nhiên khi phát hiện tế bào nghi ngờ ác tính, cần thực
hiện lại xét nghiệm này nhằm tăng tỷ lệ chẩn đoán dương tính. Khi thực hiện ba lần phân
tích DMP, khả năng phát hiện chẩn đoán ung thư màng phổi lên đến 90%.
Nguyễn Xuân Thiều (1998) còn sử dụng phương pháp chải màng phổi để lấy bệnh
phẩm làm xét nghiệm tế bào học đã chẩn đoán được 30/37 trường hợp TDMP do ung thư
với độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 92%.
Xét nghiệm tìm AFB trong DMP
Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn trong DMP
dương tính rất thấp.
Phương pháp soi tìm AFB trực tiếp trong DMP đạt hiệu quả thấp do mật độ AFB rất
ít trong DMP.
Xét nghiệm PCR dịch màng phổi
Xét nghiệm PCR áp dụng dể nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria
Tuberculosis cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc
chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng các phương pháp
thông thường như lao ngoài màng phổi.
Theo Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy xét
nghiệm PCR có độ nhạy 73,3% và độ đặc hiệu 100%.


17

Năm 2009 trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà cho thấy tỷ lệ PCR dương tính
trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73%.

•

Chẩn đoán mô bệnh học
Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnh phẩm có
ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp. Do vậy các loại kỹ thuật
sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều.
Sinh thiết màng phổi mù
Là một phương pháp chẩn đoán có giá trị và an toàn để có được chẩn đoán mô bệnh
học như đã trình bày trong phần 1.3.
Sinh thiết màng phổi qua soi lồng ngực
Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Kỹ
thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang thiết bị tốt, nhược
điểm của phương pháp này chính là tính xâm hại lớn và có giá thành xét nghiệm cao.
Sinh thiết màng phổi mở
Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép lấy được trực tiếp tổn thương,
nhưng phức tạp, quá xâm lấn do phải phẫu thuật mở lồng ngực. Vì thế, hiện nay ít được áp
dụng trên lâm sàng.

 


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai
2.2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, được
tiến hành sinh thiết màng phổi, nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 1/2015 đến tháng 10/2015
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu phải đạt được những tiêu chuẩn sau:
•
+
+
+
+
•

Bệnh nhân phải được chẩn đoán TDMP dựa vào:
Triệu chứng lâm sàng: có hội chứng 3 giảm
Triệu chứng cận lâm sàng:
Hoặc trên XQ có hình ảnh TDMP
Hoặc trên siêu âm có phát hiện TDMP
Hoặc Ctscan lồng ngực phát hiện có dịch trong khoang màng phổi
Hoặc chọc dò màng phổi phải có dịch.
Bệnh nhân phải được chẩn đoán TDMP dịch tiết: dựa vào tiêu

chuẩn Light rút gọn: Protein DMP >30g/l, hoặc Protein DMP/Protein máu
>0,5
•

Bệnh nhân được STMP mù bằng kim.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+
+

+
+

Bệnh nhân chẩn đoán là TDMP dịch tiết đã xác định nguyên nhân
Tràn mủ màng phổi
Bệnh nhân TDMP chống chỉ định STMP
Bệnh nhân không đồng ý làm STMP

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
+

Thiết kế: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh


19

+
+

Địa điểm: Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Thời gian: Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2015

2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được ghi vào trong
bệnh án mẫu.
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
A.
+
•

•
•
+
•
•
•
•
•
o
o
o
+
•
•
•

Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng toàn thân:
Sốt
Tình trạng gầy sút cân
Mệt mỏi
Triệu chứng cơ năng:
Khó thở
Đau ngực
Khàn tiếng
Nuốt nghẹn
Ho
Ho khan
Ho khạc đờm
Ho máu

Triệu chứng thực thể:
Hình dạng lồng ngực
Nhịp thở
HC đông đặc, HC 3 giảm, Tam chứng Garlia, HC chèn ép tĩnh

mạch chủ trên
•
Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy
•
Hạch ngoại vi.
+
Tiền sử:
•
Hút thuốc lá, thuốc lào
•
Tiền sử mắc lao, tiếp xúc với người mắc lao
•
Tiền sử bệnh hô hấp và các bệnh khác: THA, ĐTĐ, Suy tim…
B.
Triệu chứng cận lâm sàng:
+
Xét nghiệm máu:
•
Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu
•
Tốc độ máu lắng.
+
XQ phổi thẳng: Chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh BV BM
•
Đánh giá vị trí tràn dịch

20

Tổn thương phối hợp.
CT scan ngực:
Xác định vị trí tràn dịch
Các tổn thương phối hợp.
Siêu âm màng phổi: tại trung tâm hô hấp bệnh viên Bạch Mai
Phát hiện có dịch, lượng dịch trong khoang MP
Tình trạng vách hoá.
Chọc dịch màng phổi
Xác đinh màu sắc dịch: dịch vàng chanh, dịch máu, dịch mủ, dịch

•
+
•
•
+
•
•
+
•

hồng.
Xét nghiệm dịch màng phổi:
Phản ứng Rivalta, định lượng protein
AFB trong dịch màng phổi
Cấy tìm vi khuẩn DMP
PCR-MTB DMP

Nuôi cấy MGIT
Tế bào học DMP, Cellblock DMP.
Sinh thiết màng phổi mù: tại Trung tâm hô hấp bệnh viên Bạch

+
•
•
•
•
•
•
+

Mai
•

Xác định vị trí chọc dò dựa vào hướng dẫn của XQ và siêu âm

màng phổi
•
Tiến hành STMP bảo quản bệnh phẩm
•
Đọc kết quả MBH tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai.
+
Tìm AFB trong đờm
+
Làm phản ứng Mantoux
2.3.3. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi thực hiện trong nghiên cứu
+

•

Chuẩn bị sinh thiết màng phổi:
• Giải thích cho bệnh nhân và người nhà mục đích của thủ thuật, các
tai biến trong quá trình làm thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt
Chuẩn bị phim chụp XQ phổi, CT ngực (nếu có), siêu âm MP, xét

nghiệm CTM, ĐMCB
•
Thuốc: Atropin 1/4mg 2 ống, Lidocain 2% 5ml
+
Chuẩn bị dụng cụ
• Dụng cụ: bơm tiêm 20ml, dây truyền, chạc ba, kim lấy thuốc,
lưỡi dao mổ, bộ dụng cụ sinh thiết (castelain, cope), đĩa petri có
chứa sẵn nước muối sinh lý, ống đựng bệnh phẩm, bình đựng


21

dịch, găng vô trùng, găng sạch, găng vô trùng, săng vô trùng, hộp
chống shock, cồn sát trùng.
+
Chuẩn bị bệnh nhân
• Tư thế bệnh nhân: tư thế cưỡi ngựa, nếu BN nặng nằm đầu cao
• Hướng dẫn bệnh nhân hít thở theo yêu cầu
• Xác đinh vị trí STMP: dựa vào lâm sàng, XQ phổi, CT ngực,
•
+
•
•

•
•
•
•
•

siêu âm MP
Điều dưỡng tiêm dưới da 1 ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch
Chọc hút DMP
Sát trùng vị trí STMP (2 lần với cồn iod 1%, 1 lần với cồn 70%)
Trải săng có lỗ
Gây tê bằng lidocain 2% vào đến lá thành MP
Đánh dấu độ dày thành ngực
Lắp troca
Rạch da ở vị trí sinh thiết
Đưa troca qua vết rạch vào khoang MP (sát bờ trên xương sườn),

rút nòng troca, hút thử nếu ra dịch là vào đến khoang MP.
+ Tiến hành STMP
• Tháo bơm 20ml
• Đưa nhanh kim cắt vào trong troca
• Áp sát kim vào thành ngực, tay trái cố định troca, tay phải kéo
•
•
•
•
•

mạnh kim cắt
Đưa troca về tư thế vuông góc với thành ngực

Rút kim cắt ra khỏi troca, lắp bơm 20ml vào troca
Lấy bệnh phẩm ra khỏi kim cắt
Lặp lại cho đến khi lấy đủ bệnh phẩm
Sau STMP nếu tháo dịch thì rút troca, thay bằng kim luồn và bộ

trạc ba, dây truyền.
+ Xử lí bệnh phẩm: các lọ bệnh phẩm sau khi cố định xong được đưa
đến trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 24h và
đọc kết quả MBH tại đây.
+ Chăm sóc bệnh nhân sau STMP
• Đếm mạch, đo huyết áp, khám lại phổi cho BN
• Cho BN nằm nghỉ ngơi tại giường, đầu cao, nghiêng về bên phổi lành.
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán một số nguyên nhân TDMP


22

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào: Lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng,
tế bào học DMP (TBH DMP, cellblock DMP), vi sinh DMP (PCR-MTB và
nuôi cấy MGIT,Lowenstein DMP), mô bệnh học STMP, sinh thiết phế quản
qua nội soi phế quản, sinh thiết hạch, sinh thiết xuyên thành nếu có tổn
thương....
+ TDMP do lao
• Mô bệnh học của STMP có tổn thương lao
• Tìm thấy AFB trong DMP hoặc PCR-MTB DMP dương tính

hoặc MGIT, hoặc Lowenstein dương tính
• Lâm sàng, XQ phổi có tổn thương nhu mô, phản ứng Mantoux
dương tính và bệnh nhân có đáp ứng với điều trị lao, hết DMP
sau 2-4 tuần.

+ TDMP do ung thư: một trong các tiêu chuẩn sau
• Mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư
• Tế bào học DMP có tế bào ung thư
• Cellblock DMP có tế bào ung thư
• Mô bệnh học và tế bào học của bệnh phẩm lấy qua soi phế quản
hoặc chọc, sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di
căn đến có tế bào ung thư.
+ TDMP do viêm
• Lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của viêm phổi trước khi
có hình ảnh TDMP trên XQ
• MBH là viêm
• Các xét nghiệm loại trừ lao và u bằng tế vào và mô bệnh học của
màng phổi
• Đáp ứng với điều trị kháng sinh (hết DMP và tổn thương phổi
thuyên giảm sau 2 tuần).
+ TDMP do viêm mạn tính màng phổi
• Trên sinh thiết màng phổi có hình ảnh tổn thương viêm mạn tính
màng phổi nhưng lâm sàng và xét nghiệm không đặc hiệu cho
nguyên nhân nào khác.
2.4. Xử lý số liệu


23

Số liệu thu được sẽ xử lí bằng chương trình SPSS 20.0 với các thuật toán
thống kê y học: tính tỷ lệ, tần suất, trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn,
kiểm định χ2, test Student, tính p.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới
Bảng 3.1: phân bố bệnh theo tuổi và giới
Giới
Tuổi

Nam

Nữ

Lao

Ung thư

N=117 N= 69
%
%
<20
7
0
6,1
0
21-30
23
9
26,1
2.2
31-40
20
11

22,6
4,4
41-50
23
11
15,7
17,8
51-60
16
14
13
24,4
>60
28
24
15,5
51,1
Tuổi trung bình 45 ± 18 53 ± 17 42 ± 17,2 60 ± 13,8

Tổng
N=186
%
7
3,8
32
17,2
31
16,7
34
18,3

30
16,1
52
28,0
48 ± 18,2


24

- Bênh nhân trong nhóm TDMP trong nhóm nghiên cứu chủ yếu gặp ở
người ≤ 60 tuổi có 134 trường hợp chiếm 72%.
- Tuổi mắc bệnh của nhóm nghiên cứu là 48 ± 18,2, trong đó trẻ nhất là
16 tuổi, già nhất là 87 tuổi. Độ tuổi trung bình của nhóm nam và nữ khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nhóm nghiên cứu là 62,9% cao hơn nhóm
bệnh nhân nữ với 37,1%.
- Tuổi trung bình mắc bệnh của nhóm TDMP do lao và do ung thư lần lượt là
42 ± 17,2 và 60 ± 13,8 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu có 44,6 % là nông dân chiếm tỉ lệ cao
nhất, nhóm trí thức (bao gồm cán bộ, học sinh, sinh viên…) chiếm tỉ lệ
20,4%, nhóm công nhân chiếm tỉ lệ 10,8%, còn lại các nhóm nghề khác gồm
nghề nghiệp tự do, thất nghiệp… chiếm 24,2%.
3.1.3. Đặc điểm tiền sử và yếu tố dịch tễ
* Về đặc điểm tiền sử
- Trong 186 bệnh nhân nghiên cứu thì có 155/186 bệnh nhân không có
tiền sử mắc bệnh mạn tính chiếm 83,3%.
- Tỉ lệ mắc bệnh tim mạch 13/186 ( chiếm 7%).
- Tiền sử bệnh nhân đã mắc lao và ung thư chiếm rất ít chiếm tỉ lệ lần

lượt 5/186 (2,7%) và 3/186 ( 1,5%)
* Về tiền sử dịch tê tiếp xúc với nguồn lao
Có 9/186 bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với nguồn lao chiếm 4,8%.


25

3.1.4. Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Hút thuốc

n
16
45
125

Ung thư (n=45)
Không ung thư (n=141)
Không hút thuốc

%
32,8%
67,2%

Nhận xét: Trong 186 bệnh nhân nghiên cứu thì có 61 bệnh nhân hút
thuốc lá thuốc lào (32,8%). Trong số những bệnh nhân hút thuốc thì tỉ lệ bị
TDMP do ung thư là 16/45 chiếm 35.6% cao hơn so với các nhóm khác.
3.1.5. Kết quả chẩn đoán cuối cùng về nguyên nhân gây TDMP
Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán cuối cùng dựa
vào STMP mù, PCR-MTB, TBH dịch màng phổi, Cell block dịch màng phổi,

mô bệnh học - tế bào học của các cơ quan khác (hạch, phế quản…), chẩn
đoán hình ảnh CT-XQ, lâm sang đáp ứng với điều trị được kết quả như sau:
Biểu đồ 3.2: Chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP
Nhận xét:
- Lao là nguyên nhân gây TDMP cao nhất trong nhóm nghiên cứu với
115/186 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62%.
- Tiếp đó là nguyên nhân do ung thư 45/186 chiếm tỉ lệ 24%.
- Còn lại 4% là do viêm phổi và 10% là do nguyên nhân khác.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng
Nguyên nhân
Triệu chứng
lâm sàng
Triệu
chứng

Sốt
Mệt mỏi
Gầy sút

Chung

Lao

Ung thư

Khác

N=115

N=45

N=26

N

%

71
60
37

14
22
15

12
16
2

97
98
54

52,2
52,7
35,3