Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO
TR-ờng đại học y hà nội

Vũ kim chi

luận án tiến sỹ y học

bộ Y Tế


Hµ néi– 2013


Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO

bộ Y Tế

TR-ờng đại học y hà nội

Vũ kim chi

Chuyên ngành : Nội - Tim mạch
Mã số : 62.72.20.25

luận án tiến sỹ y học

Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
Gs.TS. nguyễn lân việt
gs.ts. phạm minh thông

Hµ néi - 2013


Lời cảm ơn
Nhân dịp hoàn thành luận án, tôi xin trân trọng
cảm ơn :
Đảng ủy, Ban giám hiệu Tr-ờng Đại học Y Hà nội,
Phòng Đào tạo Sau Đại học Tr-ờng Đại học Y Hà nội.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban
lãnh đạo Viện Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong công tác cũng nh- trong thực hiện
luận án này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin
bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới :
GS.TS. Nguyễn Lân Việt, Viện Tr-ởng Viện Tim mạch,
Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Phó chủ tịch Hội Tim mạch
Việt nam, là ng-ời Thầy trực tiếp h-ớng dẫn tôi nghiên
cứu luận án này. Thầy đã tận tình h-ớng dẫn và chỉ bảo
tôi giúp tôi thêm nhiều kiến thức chuyên môn trong công
tác cũng nh- trong học tập nghiên cứu.
GS.TS. Phạm Minh Thông, Phó Giám Đốc Bệnh viện
Bạch mai, Tr-ởng Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh - Bệnh viện
Bạch mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Chủ
tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt nam là ng-ời
Thầy trực tiếp h-ớng dẫn tôi nghiên cứu luận án này.
Thầy đã tận tình h-ớng dẫn và chỉ bảo tôi giúp tôi thêm
nhiều kiến thức về chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh.
GS.TS. Phạm Gia Khải,
nam, là ng-ời Thầy rất đáng
học trò, nhiều thế hệ Bác

trong đó có tôi. Thầy luôn
tôi học tập và noi theo.

Chủ tịch Hội Tim mạch Việt
kính trọng của nhiều thế hệ
sỹ chuyên ngành Tim mạch,
là tấm g-ơng sáng cho chúng

PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch
mai, Tr-ởng phòng Siêu âm Tim Viện Tim mạch Việt nam
vừa là ng-ời Thầy, vừa là ng-ời Anh đã luôn tạo điều


kiện giúp đỡ tôi và động viên tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu.
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn,
TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Nguyễn Lân Hiếu, ThS. Phan
Tuấn Đạt và Toàn thể các Thầy, Cô trong Bộ môn Tim
mạch, Tr-ờng Đại học Y Hà nội đã tận tình chỉ bảo, đóng
góp nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận án này.
Thạc sỹ Nguyễn Khôi Việt - Khoa Chẩn đoán Hình ảnh
đã giúp đỡ tôi hiểu thêm về chuyên ngành Chẩn đoán Hình
ảnh.
TS. Trần Song Giang, TS. Phạm Nh- Hùng, Thạc sỹ
Đinh Huỳnh Linh, ThS. Trần Bá Hiếu, BSNT Viên Hoàng
Long, ThS. Nguyễn Thị Duyên, Ths. Bùi Thế Long đã luôn
động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành
luận án này.
Tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới toàn
thể nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt là nhân viên Khoa

Chẩn Đoán Hình ảnh, nhân viên Phòng Tim mạch can thiệp,
phòng C7, Phòng Siêu Âm tim nơi tôi gắn bó hằng ngày
trong công việc cũng nh- trong nghiên cứu và hoàn thành
luận án này. Tất cả mọi ng-ời đã giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện tốt nhất để tôi làm việc và nghiên cứu.
Với gia đình, tôi xin đ-ợc gửi lòng biết ơn vô hạn
tới:
Cha Mẹ tôi, ng-ời đã sinh thành, dạy dỗ, tạo điều
kiện tốt nhất và luôn giúp đỡ tôi trong cuộc sống và
công việc.
Chồng tôi, ng-ời đã động viên và chia sẻ với tôi
trong cuộc sống và công việc, đã giúp đỡ tôi rất nhiều
trong khi hoàn thành luận án này. Các con tôi là động
lực giúp tôi v-ợt qua những lúc khó khăn.
Xin đ-ợc gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến những
ng-ời bạn, đặc biệt xin đ-ợc cảm ơn những bệnh nhân,
yếu tố quan trọng nhất giúp tôi hoàn thành luận án này.


Hà nội, ngày 19 tháng 9
năm 2013
NCS. Vũ Kim Chi

lời cam đoan

Tôi

xin

cam

đoan

công

trình

nghiên cứu này là của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả trong luận án là
trung thực và ch-a từng đ-ợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


Vũ Kim Chi

Mục lục
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Đặt vấn đề .......................................................................................................... 1
Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu ................................................................ 3
1.1. Tình hình mắc bệnh Động mạch vành trên thế giới
và ở Việt Nam ....................................... 4
1.1.1. Trên thế giới .............................. 4

1.1.2. ở Việt Nam ................................. 4


1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành .... 5
1.2.1. Giải phẫu ĐMV bình th-ờng .................. 5
1.2.2. Sinh lý t-ới máu của tuần hoàn vành ........ 8
1.2.3. Bất th-ờng ĐMV ............................. 9
1.3. Đại c-ơng về bệnh mạch vành ................... 16
1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh ................... 16
1.3.2. Chẩn đoán ................................. 17
1.4. Ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ĐMV ... 30
1.4.1. Vài nét về sự ra đời của ph-ơng pháp chụp cắt
lớp .......................................... 30
1.4.2. Hệ thống CT và thu nhận ................... 32
1.4.3. Các t- thế chụp cơ bản: ................... 38
1.4.4. Chỉ định và chống chỉ định ................ 41
1.4.5. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán bệnh ĐMV . 42
1.4.7. Những nghiên cứu về MSCT mạch vành trên thế
giới ......................................... 43
1.5. Ph-ơng pháp chụp động mạch vành qua da ........ 46
1.5.1.Vài nét về lịch sử ......................... 46
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định

............... 47

1.5.3. Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV ..... 50
1.5.4. Biến chứng ................................ 55
1.5.5. Hạn chế ................................... 58
Ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu .................. 59
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu .......................... 59

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................. 59
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................... 60
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................... 61
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu ........................ 61
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................... 62
2.2.2. Ph-ơng pháp lựa chọn đối t-ợng nghiên cứu . 62
2.2.3. Các b-ớc tiến hành ........................ 62
2.3. Xử lý số liệu ................................. 82


Ch-ơng 3: Kết quả nghiên cứu ............................................................ 84
3.1. Tình hình chung của các đối t-ợng nghiên cứu .. 84
3.1.1. Tuổi và giới .............................. 84
3.1.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh
ĐMV .......................................... 85
3.1.3. Đặc điểm về lâm sàng ...................... 93
3.1.4. Đặc điểm về cận lâm sàng: ................. 95
3.2. Giá trị của chụp MSCT 64 dãy trong đánh giá các
tổn th-ơng
của ĐMV ......................................... 97
3.2.1. Đặc điểm tổn th-ơng động mạch vành ........ 97
3.2.2. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của
ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV đ-ợc phân tích theo từng mức độ
101
3.2.3. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của
ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV đ-ợc phân tích theo giới tính
và tuổi ..................................... 106
3.2.4. Giá trị chẩn đoán chính xác của ph-ơng pháp

chụp MSCT 64
dãy ĐMV đ-ợc phân tích theo các yếu tố nguy cơ
109
3.2.5. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của
ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV đ-ợc phân tích ở các nhóm bệnh
nhân ........................................ 129
3.3. Kết quả về một số yếu tố ảnh h-ởng liên quan đến
chất l-ợng
hình ảnh của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy ...... 131
3.3.1. ảnh h-ởng của tần số tim trong khi chụp MSCT
133


3.3.2. ảnh h-ởng của điểm canxi hóa trong chẩn đoán
chính xác
của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành
134
3.3.3. ảnh h-ởng của BMI trong việc chẩn đoán chính
xác của
ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành: 135
Ch-ơng 4: Bàn luận ................................................................................... 137
4.1. Đặc điểm chung của đối t-ợng nghiên cứu ..... 137
4.2.

giá trị của ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64

dãy trong việc
đánh giá các tổn th-ơng của ĐMV ................ 139
4.2.1.

. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy

ĐMV
so với các thế hệ MSCT 4 và 16 dãy: ......... 139
4.2.2.

. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy

ĐMV
ở mức độ bệnh nhân, mức độ nhánh và phân nhánh:
............................................ 144
4.2.3.

. Giá trị chẩn đoán chính xác của ph-ơng pháp

chụp MSCT 64
dãy ĐMV theo từng nhóm yếu tố nguy cơ: ...... 152
4.3. So sánh giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV với chụp ĐMV qua da trong đánh giá
các tổn th-ơng của ĐMV ......................... 162
4.4.

Một số yếu tố lâm sàng ảnh h-ởng đến giá trị

chẩn đoán của
ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc
đánh giá
các tổn th-ơng của ĐMV ......................... 169
4.4.1. ảnh h-ởng của nhịp tim ................... 171

4.4.2. ảnh h-ởng của tình trạng canxi hóa mạch vành
172
4.4.3. ảnh h-ởng của BMI ........................ 175
4.5. Hạn chế ...................................... 176
4.5.1. Các hạn chế liên quan đến thiết bị CT .... 176
4.5.2. Các hạn chế liên quan đến hình ảnh tim ... 177
4.5.3. Liên quan về phía bệnh nhân .............. 177
kết luận .......................................................................................................... 181
ý kiến đề xuất .............................................................................................. 183
Tài liệu tham khảo
danh mục công trình nghiên cứu liên quan đến luận án
phụ lục


Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Tiếng việt
BN

:

Bệnh nhân

ĐM

:

Động mạch

ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐMP

:

Động mạch phổi

ĐMV

:

Động mạch vành

ĐNKOĐ

:

Đau ngực không ổn định

ĐTĐ

:

Điện tâm đồ

Nmct

:

Nhồi máu cơ tim

NPGS

:

Nghiệm pháp gắng sức

tm

:

Tĩnh mạch

tiếng anh
ACC

:

Tr-ờng môn Tim mạch Hoa Kỳ
(American College of Cardiology)

AHA

:

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
(American Heart Association)

CAT

:

Chụp cắt lớp vi tính theo trục
(Computed Axial Tomography)

CT

: Chụp cắt lớp vi tính
(Computed Tomography)

DSCT

:

Chụp cắt lớp vi tínhnguồn kép
(Dual-source computed tomography)

EBCT

:

Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia

điện tử
(Electron-beam computed tomography)

EF

:

Phân suất tống máu


(Ejection Fraction)
FOV

:

Tr-ờng nhìn

(Field of view)
HU

:

Đơn vị giá trị tỷ trọng của chụp cắt

lớp vi tính
(Hounsfield)
LAD

: Động mạch liên thất tr-ớc
(Left anterior descending)

LCx

:

Động mạch mũ

(Left circumflex)
LM

:

Thân chung động mạch vành trái

(Left main)
RCA

:

Động mạch vành phải

(Right coronary artery)
PDA

: Động mạch liên thất sau
(Posterior descending artery)

MIP

:

C-ờng độ chiếu tối đa

(Maximum intensity projection)
MRI

:

Chụp cộng h-ởng từ hạt nhân

(Magnetic Resonance Imaging)
MPR

:

Tái tạo nhiều mặt phẳng

(Multiplanar Reconstruction)
cMPR

: Tái tạo nhiều mặt phẳng cong
(Curved

Multiplanar

Reconstruction

Imaging-cMPR)
MSCT

:

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

(Multislice Computed Tomography)
PET

:

Chụp

cắt

lớp

vi

tính

positron
(Positron emission tomography)

với

dòng


SPECT

:

Chụp cắt lớp vi tính với dòng photon

đơn
Single

Photon

Emission

Computed

Tomography
SSD

:

Tái tạo theo bề mặt

(Shaded surface display)

Danh mục bảng
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Hiệp hội Tim mạch Canada -CCS)

Bảng 1.2. Dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên ĐTĐ gắng sứ
Bảng 1.3: Phân loại tổn th-ơng ĐMV theo AHA/ACC (1988).

52

Bảng 1.4: Phân loại dòng chảy ĐMV (theo nghiên cứu TIMI).

54

Bảng 1.5.

........ Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV

57

Bảng 3.1.

Phân bố các bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính và tu

Bảng 3.2

....... Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

93

Bảng 3.3

Đặc điểm về kết quả xét nghiệm máu của

Bảng 3.4

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp

Bảng 3.5

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64

bệnh nhân nghi

MSCT 6

Bảng 3.6. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy
Bảng 3.7

Đ

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64

Bảng 3.8. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64
Bảng 3.9. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp
chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân tăng
huyết áp ở mức độ nhánh..................... 109


Bảng 3.10. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn. .......... 110
Bảng 3.11

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng

pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
không có tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn .. 112
Bảng 3.12. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không có tăng huyết áp ở mức độ bệnh
nhân ........................................ 113
Bảng 3.13

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp

chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có và
không có tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn ... 114
Bảng 3.14. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
đái tháo đ-ờng ở mức độ phân đoạn .......... 115
Bảng 3.15. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
không có đái tháo đ-ờng ở mức độ phân đoạn . 116
Bảng 3.16. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không có đái tháo đ-ờng ở mức độ bệnh
nhân ........................................ 118
Bảng 3.17. Kết quả

giá trị chẩn đoán của ph-ơng

pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không có đái tháo đ-ờng ở mức độ phân
đoạn ........................................ 119
Bảng 3.18. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân


rối loạn lipid máu ở mức độ phân đoạn ...... 120
Bảng 3.19. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
không có rối loạn lipid máu ở mức độ phân
đoạn ........................................ 121

Bảng 3.20. Kết quả giá trị chẩn đoán củaph-ơng pháp
chụp MSCT 64 dãy trên bệnh nhân có và không
có rối loạn lipid máu ở mức độ bệnh nhân ... 122
Bảng 3.21. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở bệnh nhân có và
không có rối loạn lipid máu mức độ phân
đoạn ........................................ 123
Bảng 3.22. Kết quả chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân hút thuốc lá
ở mức độ phân đoạn. ......................... 125
Bảng 3.23. Kết quả chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy

ĐMV trên bệnh nhân không hút

thuốc lá ở mức độ phân đoạn ................ 126
Bảng 3.24. Kết quả
pháp chụp

giá trị chẩn đoán của ph-ơng

MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có

và không hút thuốc lá
Bảng 3.25. Kết quả

ở mức độ bệnh nhân ... 127

giá trị chẩn đoán của ph-ơng

pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không hút thuốc lá ở mức độ phân đoạn .... 127
Bảng 3.26.

Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của

ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV dựa theo
số l-ợng các yếu tố nguy cơ ................ 128
Bảng 3.27. ảnh h-ởng của tần số tim trong việc chẩn
đoán chính xác của ph-ơng pháp chụp MSCT 64


dãy động mạch vành. ......................... 133
Bảng 3.28. ảnh h-ởng của điểm canxi hóa trong việc
chẩn đoán chính xác của ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy động mạch vành ................. 134
Bảng 3.29. ảnh h-ởng của BMI trong việc chẩn đoán
chính xác

của MSCT 64 dãy động mạch vành .. 135

Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác
Bảng 4.2. Một số kết quả nghiên cứu của ph-ơng pháp chụp MSCT 4

Bảng 4.3. Một số kết quả nghiên cứu của ph-ơng pháp chụp MSCT 16

Bảng 4.4. Giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy tro

Bảng 4.5. Giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy tro

Bảng 4.6. Giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV
Bảng 4.7.

Giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐM

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân

bố

bệnh

nhân

theo

giới

tính

........................................... 84
Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
........................................... 86
Biểu đồ 3.3

Phân bố bệnh nhân theo số l-ợng các yếu tố

nguy cơ. ................................... 87
Biểu đồ 3.4. Phân

bố

các

bệnh

nhân

theo

giới

tính

........................................... 88


Biểu đồ 3.5. Mối

liên

quan

giữa

tuổi

và

bệnh

ĐMV

........................................... 89
Biểu đồ 3.6. Mối

liên

quan

giữa

THA

và

bệnh

ĐMV

........................................... 90
Biểu đồ 3.7.

Mối liên quan giữa đái tháo đ-ờng và bệnh

ĐMV ........................................ 91
Biểu đồ 3.8.

Mối liên quan giữa RL Lipid máu và bệnh

ĐMV ........................................ 92
Biểu đồ 3.9.

Mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh

ĐMV. ....................................... 93
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa ĐTN điển hình với hẹp ĐMV
........................................... 95
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa dấu hiệu bất th-ờng
ĐTĐ với hẹp ĐMV ............................ 97
Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhánh tổn
th-ơng ..................................... 99
Biểu đồ 3.13. Phân bố BN theo số l-ợng nhánh ĐMV tổn
th-ơng .................................... 100
Biểu đồ 3.14. Phân bố vị trí hẹp ĐMV theo phân đoạn
.......................................... 101
Biểu đồ 3.15. Phân bố chất l-ợng hình ảnh khi chụp MSCT
.......................................... 132


Danh mục hình
Hình 1.1. Giải

phẫu

động

mạch

vành

trái.

.............................................. 6
Hình 1.2. Giải

phẫu

động

mạch

vành

phải

.............................................. 7
Hình 1.3. Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải.
............................................. 11
Hình 1.4. Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải
khi chụp MSCT ................................ 11
Hình 1.5. Bắt nguồn của thân chung ĐM vành trái từ thân
ĐMP. ......................................... 13
Hình 1.6. Dò

ĐMV

trái

vào

thất

phải.

............................................. 15
Hình 1.7 Cầu

cơ

ĐMV

............................................. 16
Hình 1.8. Chụp

dãy

(a)

và

chụp

CT

xoắn

ốc

(b)

............................................. 23
Hình 1.9. CT

xoắn

ốc

nhiều

mặt

cắt

............................................. 34
Hình 1.10. Nguyên

lý

chụp

cắt

lớp

đa

dãy

............................................. 36

Hình 1.11. CT

lát

cắt

duy

nhất

và

nhiều

lát

cắt

............................................. 37
Hình 1.12. DSCT

hai

hệ

thống

bóng

đầu

thu

............................................. 38
Hình 1.13. Các

t-

thế

chụp

bên

trái

............................................. 39
Hình 1.14. Các

t-

thế

chụp

bên

phải

............................................. 40

Hình 1.15. Các t- thế t-ơng ứng của CT với chụp ĐMV qua
da ........................................... 41


Hình 2.1. Máy

chụp

MSCT

64

dãy

Somatoma

Sensation

............................................. 64
Hình 2.2. Máy chụp mạch số hoá xoá nền Digitex 2400
............................................. 71
Hình 2.3. Introduce

Sheath

............................................. 51
Hình 2.4. Hình các ống thông (catheter) th-ờng dùng để
chụp ĐMV ..................................... 73
Hình 2.5. Kỹ thuật Seldinger cải tiến trong chọc động
mạch ......................................... 74

Hình 2.6. Vị trí chọc động mạch đùi (th-ờng 2-3 cm d-ới
cung đùi). ................................... 75
Hình 2.7. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (trên) và
ĐMV phải (d-ới) .............................. 77
Hình 2.8. Hình ảnh chụp ĐMV và đánh giá tổn th-ơng theo
QCA .......................................... 80
Hình 3.1

Kết quả độ nhạy của ph-ơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV
khi so sánh với chụp ĐMV chọn lọc ........... 103
Hình 4.1

Độ nhạy khi phân tích ở mức độ phân đoạn của

ph-ơng pháp
chụp MSCT so sánh với chụp ĐMV qua da ....... 165
Hình 4.2. Độ đặc hiệu

khi phân tích ở mức độ phân đoạn

của ph-ơng pháp
chụp MSCT so sánh với chụp ĐMV qua da ....... 166

Hình 4.3. Phân tích ở mức độ phân đoạn (A) và mức độ bệnh nhân (


1

Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong ở các n-ớc phát triển. Bệnh có
xu h-ớng gia tăng rất mạnh ở các n-ớc đang phát
triển [47,79]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) năm 2007, tử vong do nguyên nhân
tim mạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tử vong trên
toàn thế giới, trong khi tử vong do ung th- là
29,5%; các bệnh mạn tính khác 26,5%; th-ơng tích 7%
và các bệnh truyền nhiễm 4,6%[147]. Trong đó bệnh
mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do
tim mạch trên toàn cầu [149]. ở Mỹ, năm 2001 tỉ lệ
tử vong do bệnh mạch vành chiếm 54% tử vong do bệnh
tim mạch, đứng đầu các trong nguyên nhân gây tử
vong ở cả nam và nữ. Năm 2002 n-ớc Mỹ đã phải chi
133,2 tỉ USD cho bệnh mạch vành. Tổ chức Y tế Thế
giới -ớc tính tử vong do bệnh mạch vành

trên toàn

cầu năm 2002 là 7,1 triệu ng-ời sẽ tăng lên đến
11,1 triệu ng-ời vào năm 2020. Ng-ời ta dự báo rằng
bệnh mạch vành sẽ tăng nhanh trong thập kỷ tới, do
sự tích luỹ tuổi trong dân số, ở những ng-ời béo
phì, tiểu đ-ờng týp II, hội chứng chuyển hoá, cũng
nh- tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch trong thế hệ
trẻ hơn.
ở Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu h-ớng gia tăng

2
nhanh chóng. Theo giáo s- Phạm Gia Khải và cộng sự
[2], tỉ lệ mắc bệnh ĐMV trong số các bệnh nhân nhập
Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm
1995: 5%, năm 1996 tăng lên tới 6,05%.
Chụp ĐMV chọn lọc đ-ợc coi là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ phân giải
cao. Tuy nhiên đây là một ph-ơng pháp chụp xâm lấn
nên có một số tai biến nhất định [107]. Sự ra đời
của ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính động mạch vành
(Computer Tomography-CT) đ-ợc xem nh- là một giải
pháp cho việc chẩn đoán các tổn th-ơng của ĐMV. Với
sự phát triển nhanh chóng về công nghệ làm cho độ
phân giải thời gian và không gian đ-ợc cải thiện
hơn về chất l-ợng hình ảnh[73],[104],116].
Chụp cắt lớp vi tính là một trong những ứng
dụng quan trọng của tia X đối với y học. Kỹ thuật
này đã đ-ợc phát triển từ đầu những năm 1970 bởi
Godfrey

N.

Hounsfield

và

tiến

sĩ

Allan

MacLeod

Cormack - ng-ời đã xây dựng những giải pháp về toán
học và đ-ợc nhận giải th-ởng Nobel về y học năm
1979.
Trên thế giới CT xoắn ốc đa dãy (Multislice
Spiral Computer Tomography - MSCT) ra đời đã cho
phép thu đ-ợc nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của
bóng. Thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời
gian (temporal resolution) và độ phân giải không
gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy


3
chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ đã làm
cho hình ảnh trở nên trung thực hơn.
ở Việt nam MSCT đã thực hiện từ năm 2005 tại
thành phố Hồ Chí Minh và tháng 11 năm 2006 tại Khoa
Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Bạch mai - Hà nội.
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên
cứu về vai trò của ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính
64 dãy trong việc đánh giá các tổn th-ơng của ĐMV
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [29],[88],[92],[137],
nh-ng ở Việt Nam ch-a có một công trình nghiên cứu
khoa học đầy đủ và chi tiết nào đề cập tới vấn đề
này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64

dãy trong việc đánh giá các tổn th-ơng của động mạch
vành nhằm hai mục tiêu cụ thể nh- sau:
1. Nghiên cứu giá trị của ph-ơng pháp chụp cắt
lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn
th-ơng của động mạch vành có đối chiếu với chụp
động mạch vành qua da.
2. Tìm hiểu một số yếu tố và bệnh lý có ảnh
h-ởng đến kết quả của ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi
tính 64 dãy của hệ động mạch vành.

Ch-ơng 1


4

Tổng quan tài liệu
1.1. tình hình mắc bệnh Động mạch vành trên thế giới và ở
việt nam

1.1.1. Trên thế giới
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng
nh- điều trị, bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn,
có xu h-ớng ngày càng gia tăng do thay đổi mô hình
bệnh tật. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ
là 8530 ng-ời.
Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các
nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu. Năm 2002 ở
Mỹ cứ 5 tr-ờng hợp tử vong thì có 1 tr-ờng hợp do
bệnh mạch vành. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế
giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu

cục bộ ở một số n-ớc châu á là:
Trung quốc

: 8,6%

ấn độ

: 12,5%

Các n-ớc châu á khác

: 8,3%

Tỷ lệ mắc bệnh cũng nh- tỷ lệ tử vong có liên
quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ
rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó
cao hơn ở nam giới.
1.1.2. ở Việt Nam
Bệnh mạch vành ngày càng có xu h-ớng gia tăng