nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc
hoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng
máu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi
dưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi
khi đi lại và kết quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng
[3],[4],[13].
Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các
nguyên nhân cấp tính và mạn tính. Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết
khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ
trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh
động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các
nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch
khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong, [13].
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải
thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng
huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong
lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24]. Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên
100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi dưới. Theo nghiên cứu GREA của
Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49
là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ
60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh dường như xuất hiện ở độ tuổi
sớm hơn [13].
Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới
khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13].
Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính
mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, ngoài ra nó còn có rất

2
nhiều biến chứng như loét, hoại tử, thậm chí có thể dẫn tới phải cắt cụt chi
nếu không được chẩn đoán một cách chính xác và can thiệp sớm [3].
Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới có nhiều phương pháp chẩn
đoán như siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch (Scintigraphy), chụp
CLVT mạch máu đặc biệt là chụp CLVT 64 dãy, chụp động mạch bằng cộng
hưởng từ hạt nhân, chụp mạch. Ngoài ra, chụp CLVT64 dãy động mạch chi
dưới còn cho phép đánh giá các mảng xơ vữa lớn và các tổn thương động
mạch chủ bụng hay động mạch chậu với độ nhạy từ 91-99% và độ đặc hiệu từ
83-99% so với chụp mạch [23],[25],[28],[33],[34] và dần thay thế chụp mạch
trong chẩn đoán như một tiêu chuẩn vàng, chụp mạch chỉ áp dụng với những
trường hợp cần can thiệp và thường chụp trước can thiệp. Tuy nhiên giá thành
một ca chụp còn khá cao và hiện tại máy chụp CLVT 64 dãy còn chưa phổ
biến, chỉ giới hạn ở những cơ sở y tế lớn như BV Bạch Mai, BV Việt Đức,
nên không tiến hành chụp sàng lọc đại trà được.
Vai trò của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi
dưới đã được khẳng định trên lâm sàng với các ưu điểm như đây là một thăm
dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân và cả Bác sỹ làm siêu âm,
có thể làm đi làm lại nhiều lần, ít tốn kém hơn rất nhiều so với chụp CLVT
64 dãy và có thế áp dụng đại trà cho các tuyến cơ sở. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm
Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp
cắt lớp vi tính 64 dãy” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong bệnh lý hẹp, tắc
động mạch chi dưới.
2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT
64 dãy.

3
Chương I.

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới:
Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu
định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]:
Vùng chậu
Vùng đùi
Các động mạch vùng dưới khoeo



Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6]

4
1.1.1 Vùng chậu:

Động mạch đùi nông
Động mạch đùi sâu
Động mạch chậu gốc
Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu trong

Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi
- Đoạn cuối động mạch chủ bụng:
ĐMCB đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì
chia ra thành hai động mạch chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-80
0
. Thông
thường khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn. ĐMCB có
đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu gốc:
Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới và sang bên một đoạn
dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong. Động mạch chậu
gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng. Động
mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhô,
còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh mạch chậu gốc trái. Đường

5
5kính trung bình của động mạch chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu trong:

Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở
khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị
bệnh lý [6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu ngoài:
Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng
từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động
mạch đùi chung.
Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động
mạch mũ đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi.
Đường kính chung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm
[6],[10],[12],[13].
1.1.2 Vùng đùi:
- Động mạch đùi chung:
Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng
bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi
nông và đùi sâu.
Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới
xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi
nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch đùi sâu:
Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi
tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép

6
lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ
đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên.
Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các
nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất
quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13].

- Động mạch đùi nông:
Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng
4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép
thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm
giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi.
Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện
thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông
đoạn gần là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch khoeo:
Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ
dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch chày trước và thân
chày mác.
Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch
khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu động mạch nằm
ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở
đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.
Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và
nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối
quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[10],[12],[13].

7
1.1.3 Vùng dưới khoeo:

Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân
Động mạch khoeo
Động mạch mác
Động mạch chày trước
Động mạch chày sau
- Động mạch chày trước:
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và
tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định
hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua
mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.
Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch chày sau:
Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống
dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch

8
khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai
nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác
tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của
động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo
thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].
- Động mạch mác:
Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy
xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.
Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận
tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].
1.2 Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch
chi dưới:
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:
1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:
Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây là những cơn đau vùng hạ lưu vùng
tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như chuột rút khi bệnh nhân đi được
một quãng đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phải
dừng lại để nghỉ. Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,

về sau đi được quãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn. Triệu chứng xuất
hiện tại hông, đùi là tổn thương tại động mạch chủ chậu, xuất hiện tại bắp
chân là tổn thương tại đùi hoặc khoeo.
Mỏi hai chân [7],[16]: Thường xảy ra ở giai đoạn đầu, và thường là dấu
hiệu báo hiệu của đau cách hồi.
Cảm giác lạnh chân [7],[16]: Thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện ở
một bên và da bên đó bị tái nhợt đi.

9
Giai đoạn nặng có thể thấy loét, hoại tử chân, thường lan từ phần ngọn
là các đầu ngón chân vào bàn chân [7],[16].
1.2.1.2 Triệu chứng thực thể:
Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõ hơn khi
bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ thõng xuống thấp.
Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có thể teo cơ. Đôi khi có thể có
những vết loét do rối loạn dinh dưỡng hay hoại tử đầu chi [7],[16].
Sờ: Thấy da chân lạnh. Phải sờ từ đầu ngón trở đi và sờ nhiều vùng.
Mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Khi xem mạch phải kiểm tra tất
các các hệ thống mạch của chi và phải so sánh hai bên [7],[16].
Nghe: Có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp [7],[16].
1.2.1.3 Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:
Hiện nay, phân loại của Leriche và Fontaine vẫn còn nguyên giá trị trên
lâm sàng trong việc đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch chi dưới. Các
tác giả chia thành các giai đoạn [3],[13]:
Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập
Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức
2a: Đau khi đi bộ trên 100m
2b: Đau khi đi bộ dưới 100m
Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi
Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử

1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:
Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành
tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ
nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch. Trong phạm vi
nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là
xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay

10
bệnh Buerger). Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo
keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng
đông máu, hút thuốc lá, [3],[24].
- Hút thuốc lá:
Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên
cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách
hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa
hút thuốc lá và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ ràng hơn so với
bệnh động mạch vành. Hơn nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh động
mạch chi dưới ở nhóm hút thuốc lá còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so với
nhóm không hút thuốc [13],[24],[44].
Kết quả từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study cũng chỉ ra rằng nguy
cơ xuất hiện đau cách hồi ở nhóm hút thuốc nhiều và nhóm hút thuốc ít (dưới
5 năm) so với nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ tương ứng là 3,7 và 3:1
[32],[44].
- Xơ vữa động mạch:
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1958, xơ vữa
động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc của các động
mạch có kích thước lớn và trung bình. Những thay đổi này bao gồm sự tích
lũy tại chỗ của Lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ
chức xơ và lắng đọng canxi. Kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi của
lớp áo giữa [7],[13],[24],[44].

Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy
ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và mỗi
quá trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau. Hậu quả là tạo nên
các mảng xơ vữa. Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong
nhiều năm, thậm chí là nhiều chục năm [7],[13],[24],[44].

11
Về mặt đại thể mảng xơ vữa có màu trắng đục hoặc vàng nhạt lồi vào
trong lòng mạch. Ở giai đoạn muộn các mảng này có thể rất cứng và canxi
hóa [7],[13],[24],[44].
Về mặt tổ chức học, mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú của lớp nội
mạc, bao gồm hai thành phần chính: ở giữa là tổ chức, xung quanh được bao
bọc bởi tổ chức xơ và tế bào.
Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch bao gồm tăng lipoprotein
máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá, đái tháo đường và các yếu tố gia đình.
Xơ vữa động mạch chi dưới gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi trung
bình hay gặp từ 50-70. Các vị trí hay gặp thường là các vị trí phân chia của
động mạch, vị trí có thay đổi khẩu kính hay hướng dòng chảy đột ngột như
trong ống cơ khép của động mạch đùi [7],[13],[24],[44].
- Đái tháo đường:
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường là
tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tố
ngoại sinh và di truyền [13],[24],[31],[44].
Bệnh thường gặp ở những người béo phì. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và
gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển. Do rối loạn chuyển hóa
đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ.
Đái tháo đường là một bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của
xơ vữa mạch. Bệnh động mạch chi dưới là một biến chứng thông thường của
đái tháo đường. Theo một nghiên cứu của Phần Lan trên những người bị đái
tháo đường tuổi từ 30-59 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động

mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng
[13],[24],[31],[44].
Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao hơn từ 15-46 lần
so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương thường xuất

12
hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn. Cơ chế tổn thương là tắc mạch do xơ
vữa động mạch ở các động mạch vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các
mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [13],[24],[31],[44].
- Bệnh viêm mạch huyết khối tắc nghẽn hay còn gọi là bệnh Buerger:
Bệnh được Leo-Buerger mô tả đầy đủ năm 1908 được gọi là hội chứng
viêm mạch huyết khối tắc nghẽn bởi vì hình ảnh mô bệnh học được đặc trưng
bởi huyết khối cả động mạch lẫn tĩnh mạch kết hợp với các phản ứng viêm
đáng kể [3],[13],[43].
Biểu hiện lâm sàng trước tiên của bệnh thường xuất hiện ở tuổi 25 đến
40. Nguyên nhân chưa được rõ nhưng hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên quan
trọng của bệnh. Tổn thương có thể gặp ở cả chi trên và chi dưới nhưng ở chi
dưới thường gặp và nặng hơn chi trên [3],[13],[43].
Bệnh chiếm dưới 1% trong các bệnh nhân thiếu máu ngoại vi ở Hoa
Kỳ. Ở Israel và Đông Âu là 5% trong khi ở nhật là 16%. Bệnh gặp nhiều hơn
ở châu Á [3],[13],[43].
Tổn thương là những ổ hoặc đoạn viêm nhưng không lan tỏa, thường
bắt đầu ở các động mạch nhỏ và nhỡ như động mạch chày sau, động mạch
mác, động mạch quay, động mạch trụ và các động mạch ở ngọn chi. Các động
mạch lớn hơn chỉ bị ảnh hưởng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển. Tĩnh mạch ít
bị tổn thương hơn động mạch. Lúc đầu tổn thương viêm kết hợp với huyết
khối, sau huyết khối được tổ chức hóa gây nên tắc mạch và hậu quả là thiếu
máu chi [3],[13],[43].
- Tuổi và giới:
Trong phần lớn các nghiên cứu, bệnh động mạch chi dưới thường xuất

hiện muộn vào khoảng 50-60 tuổi, đây là tổn thương mang tính chất mạn tính
và thường liên quan mật thiết đến quá trình hình thành mảng xơ vữa. Trong

13
vòng 50 năm trở lại đây, bệnh có vẻ xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn, trước 50
tuổi [3].
Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh nhiều
hơn nữ, nhưng sau tuổi 50, tỷ lệ này giảm đi rõ rệt, có lẽ do vai trò của
hormone. Một lý do nữa lý giải là nam giới thường tiếp xúc với nhiều yếu tố
nguy cơ hơn như là hút thuốc lá, [3].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán,
đánh giá tình trạng hẹp, tắc động mạch và nguyên nhân:
Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí tổn
thương động mạch chi dưới cũng như đánh giá nguyên nhân như siêu âm
Triplex, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CLVT động mạch, chụp động
mạch chi dưới (DSA), chụp xạ hình động mạch.
1.3.1 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:
Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và
mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla
trở lên). Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng
xơ vữa lớn kém hơn CLVT[35].
Một điểm yếu của chụp MRI mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế
hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà có các
phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo
nhịp tim,… [35].


14

Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng
xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn thấy
nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]
1.3.2 Chụp động mạch chi dưới:
Là một phương pháp cho phép chẩn đoán hình thái, khẩu kính, tính
chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức
độ lan rộng của tổn thương, có thể coi đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

15
tổn thương động mạch chi dưới. Tuy nhiên đây là một thăm dò xâm nhập, khi
tiến hành có thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát
thuốc cản quang ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau. Phương pháp
tiến hành không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, thông
thường chỉ tiến hành được ở những trung tâm can thiệp lớn và tiến hành với
mục đích can thiệp [33],[36].
Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi dưới trên phim chụp mạch là hình
khuyết thuốc cản quang, hình giảm khẩu kính tại chỗ hẹp hoặc không nhìn
thấy một đoạn động mạch do bị tắc hoàn toàn và hình tuần hoàn bàng hệ
[33],[36].
1.3.3 Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy):
Là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạt tính phóng xạ như
Iot131, Xenon133, Kripton85,… vào mạch máu. Sau đó xem xét sự tập trung
và phân bố đồng vị phóng xạ bằng các thiết bị nhấp nháy đồ từ bên ngoài. Vì
vậy có thể chẩn đoán sớm tổn thương động mạch [4],[26].
Nhưng bất lợi của phương pháp này là có chất phóng xạ, hệ thống in
hình ảnh phức tạp và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được ở những cơ sở y
học hạt nhân [4],[26].
1.3.4 Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi dưới:
Nguyên lý ghi hình cơ bản trên chụp CLVT [8],[27]:
Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều,

Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ QTX và
những đầu dò đặt đối diện với bóng XQ. Hệ thống này quay quanh một đường
tròn của một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể.
Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bị hấp thụ một
phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí
khác nhau của bóng XQ (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ

16
thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích. Phương
pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có
độ chênh lệch tỷ trọng 0,5%. Được chia ra thành các đơn vị thể tích nhỏ.
Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích
của một lớp cắt và như vậy một lớp cắt càng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao
nhiêu thì ảnh của nó càng có độ phân giải cao trong không gian bấy nhiêu. Số
đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi là ma trận (Matrix).
Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 252x252; 340x340; 512x512
và 1024x1024. Máy thế hệ 4 có ma trận 1024x1024 tức là một lớp cắt chia ra
1.048.575 đơn vị thể tích.
Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch trên chụp CLVT 64 dãy:
Chụp CLVT là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại vi
không xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác. Kỹ thuật này đã được
phát triển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chính
xác hơn. Đặc biệt là từ khi có chụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt
mỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không
gian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn
thương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng
chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất
thường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổng quát động mạch.
Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương động mạch chi dưới
kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều.

Chụp CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt
được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch
[23],[25],[27],[33],[34].
Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mô
mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình,

17
cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay
các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40].
Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới
là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động
mạch trên một đoạn nhất định [27],[40].
Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]:
- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET
d = đường kính chỗ hẹp nhất
D = đường kính động mạch bình thường
% hẹp=[1-(d/D)]x100%
- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier
S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất
S2: Diện tích của lòng động mạch
% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%
Tiêu chuẩn hẹp Nhẹ Vừa Nặng
% hẹp theo
NASCET
<50% 50-70% >70%
% hẹp theo
CORMIER
<75% 75-91% >91%

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng

tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động mạch
chi dưới.

18


Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi
dưới. Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có
rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và
động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33].

Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều
mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch
đùi bên phải đoạn 1/3 giữa và dưới (mũi tên) của bệnh nhân trên [33].

19

Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác và động mạch chày
trước đoạn 1/3 giữa và dưới ở một bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo
đường (mũi tên trắng)[33].
Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ đinh: Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới
trên lâm sàng và siêu âm.
Chống chỉ định: Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, có tiền sử dị ứng
với thuốc cản quang.
Nhiễu ảnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán:
Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp. Hạn chế bằng giải
thích cách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc
chụp [27],[40].
Yếu tố ảnh hưởng thứ hai là thuốc cản quang không đủ liều lượng. Hạn

chế bằng cách nắm vững protocol chụp cũng như liều lượng thuốc cản quang
[27],[40].
Những vùng vôi hóa nặng bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị hạn
chế, hoặc nếu có cấu trúc vôi hóa lớn sát bên có thể tạo ra hình giả hẹp mạch

20
máu, sẽ làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu. Khắc phục một
phần bằng đánh giá thêm ở những hình cắt ngang [27],[37][40].
1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:
1.3.5.1 Siêu âm Triplex
Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật
trên cùng một hệ thống, bao gồm:
- Siêu âm hai chiều
- Siêu âm Doppler xung
- Siêu âm Doppler màu
Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám
siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39].
1.3.5.2 Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:
Mốc thăm khám động mạch chi dưới:

Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới


21
Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz. Khám động mạch chủ bụng
đến chỗ chia đôi. Xem xét trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Tới ngã ba
chủ chậu thì đưa đầu dò chếch sang hai bên hướng theo trục của động mạch
chậu gốc và chậu ngoài. Sử dụng kiểu B đơn thuần để đánh giá tình trạng
thành mạch, các mảng xơ vữa, và đo đường kính lòng mạch. Sau đó kết hợp
kiểu B với kiểu Doppler xung và màu để xác định động mạch, ghi phổ

Doppler động mạch. Chọn góc giữa đầu dò và mạch máu <60
0
.
Đoạn đùi khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz. Đặt đầu dò ngang dưới cung
đùi hướng lên trên để ghi động mạch đùi chung, động mạch nằm bên ngoài
tĩnh mạch. Di chuyển đầu dò dọc theo hướng đi của động mạch, kiểm tra chỗ
phân chia của động mạch đùi nông và đùi sâu, rồi di chuyển đầu dò dọc theo
động mạch đùi nông đến động mạch khoeo. Để thăm khám động mạch khoeo,
bệnh nhân nằm sấp với tư thế chân duỗi thẳng. Đánh giá cả mặt cắt ngang và
dọc, trình tự thăm khám cũng giống như động mạch chủ chậu.
Đoạn dưới khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz. Kiểm tra động mạch chày
trước từ dưới cổ xương mác đến mu chân, đầu dò đặt ở phía trước ngoài của
xương chày, giữa xương chày và xương mác. Để kiểm tra động mạch mác và
động mạch chày sau, bệnh nhân được nằm sấp hoặc nằm ngửa với bàn chân
xoay ngoài, đầu dò ở phía trong của cẳng chân hướng về phía xương mác nếu
kiểm tra động mạch mác và hướng ra sau xương mác nếu kiểm tra động mạch
chày sau, ngoài ra còn kiểm tra động mạch chày sau ở đoạn cổ chân ở phía sau
mắt cá trong. Trình tự thăm khám cũng giống như các động mạch phía trên.
Hình ảnh siêu âm Triplex động mạch chi dưới:
1. Hình ảnh bình thường:
Trên siêu âm 2D: Các động mạch lớn và vừa, mạch máu là các cấu trúc
dạng ống trống âm thành nhẵn và đều.

22
Trên siêu âm Doppler màu: Lòng mạch được lấp đầy và đều đặn bởi
phổ màu, không có hiện tượng khảm màu.
Siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler xung động mạch chi dưới bình
thường có dạng sóng ba pha do trở kháng ngoại vi cao: Pha dương thứ nhất là
pha tâm thu tương ứng với thì thất trái co, pha sóng ngược chiều ở đầu thì tâm
trương là pha âm do dòng máu bị dội ngược trở lại do sức cản ngoại vi cao, và

pha dương thứ hai tương ứng với sức căng của thành mạch máu đẩy máu đi
tiếp trong thì tâm trương.
2. Hình ảnh hẹp động mạch:
Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, hình hẹp là hình mất
sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng
mạch, nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyết khối bám thành, … Có
thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt và cấu
trúc âm của mảng xơ vữa. Đo đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % hẹp
so với đoạn bình thường. Đánh giá được tính chất thành mạch.
Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại
vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể thấy hình khảm màu sau chỗ
hẹp do dòng rối.
Siêu âm Doppler xung: Áp dụng các phương pháp phân tích phổ với
đánh giá định lượng và định tính.
Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo
ngược Vr.
Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự
phân bố các tần số trong lòng của phổ. Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm
thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tùy mức độ hẹp. Sau chỗ hẹp thay đổi tùy
mức độ hẹp:

23
Hẹp < 50% đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh
hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.
Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh
hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu
giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc
bị lấp đầy.
3. Tắc động mạch:
Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó.

Siêu âm Doppler màu: Không thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch.
Siêu âm Doppler xung: Không có phổ Doppler tại đoạn tắc, đoạn sau
tắc có thể có sóng một pha với tốc độ tâm thu giảm do có tuần hoàn bàng hệ
cung cấp.

Hình 1.9: Phổ Doppler bình thường và các mức độ hẹp tắc
trên siêu âm Doppler xung của động mạch chi dưới [30].

24
1.4 Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi dưới trong và ngoài nước:
1.4.1 Các nghiên cứu trong nước:
Từ năm 1978 đến 1985, Hoàng Kỷ [4] và cộng sự đã thăm dò mạch
máu cho 495 bệnh nhân, trong đó 257 bệnh nhân được đối chiếu với phẫu
thuật, bao gồm các bệnh viêm tắc động mạch ngoại vi do xơ vữa, bệnh
Buerger, bệnh Takayashu, chấn thương và vết thương mạch máu, thông động
tĩnh mạch, kiểm tra kết quả cắt hạch giao cảm điều trị viêm động mạch, diệt
hạch giao cảm chữa tăng tiết mồ hôi tay,…và đã khẳng định siêu âm Doppler
giúp chẩn đoán vị trí và một phần nguyên nhân của bệnh mạch máu, theo dõi
sự tiến triển của bệnh mạch máu.
Năm 1983, Nguyễn Văn Quýnh [4] đã nghiên cứu chẩn đoán bệnh tắc
nghẽn động mạch chi dưới bằng Doppler so sánh với chụp mạch một số
trường hợp và kết luận: Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán chính xác vị trí
và mức độ tắc nghẽn động mạch chi dưới.
Năm 1996, Dương Đức Hoàng [2] đã nghiên cứu một số động mạch chi
dưới bằng phương pháp siêu âm Doppler màu ở người bình thường và bệnh
nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới và có vài trường hợp đối chiếu với chụp
mạch và rút ra kết luận: Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng
như đánh giá mức độ hẹp tắc của các động mạch.
Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [9] đã
nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15
bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm
bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với
bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới.
Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex
đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong

25
đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận
siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động
mạch chi dưới.
Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính và rút ra kết
luận Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ
hẹp tắc của các động mạch.
1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài:
Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và
đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm
so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc
cùng một phim.
Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn
động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng
tiếng Anh, Đức và Hà Lan. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp
>50% hoặc tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và
96%, đoạn dưới gối là 83% và 84% tương ứng. Sensier đã nghiên cứu tiến
cứu, mù đôi 1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148
chi có so sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA. Sự phù hợp toàn bộ
giữa siêu âm và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74).
Năm 1997, Pemberton [38] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE
được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu

âm Doppler màu có thể thay thế chụp mạch chẩn đoán trong phần lớn trường
hợp. Tuy nhiên, ông cũng nhấn mạnh rằng đây là kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao
nên việc rèn luyện đóng vai trò quan trọng.
Đối với các động mạch dưới khoeo, năm 1998 Sensier [42] đã nghiên
cứu mù, hồi cứu 204 đoạn động mạch của 51 chi bằng cách so sánh giữa siêu