Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường
kính ngang của ống sống do bẩm sinh, mắc phải hoặc phối hợp gây chèn ép
các thành phần thần kinh trong ống sống.
Bệnh lý này được Sachs và Fraenkel nhắc đến vào năm 1900 và năm
1954 được Verbiest mô tả các biểu hiện khá đầy đủ hội chứng này [1]. Biểu
hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng cột sống thắt lưng, đau
và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một
quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc
bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Hậu quả là
bệnh nhân hạn chế vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những
nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [2]. Nặng nề hơn, bệnh có thể
dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện
không tự chủ. Tỷ lệ này là khoảng 1/100.000, cũng là một con số không nhỏ
[3]. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, hẹp ống sống sẽ ngày càng
tiến triển và không đáp ứng với các biện pháp điều trị. Ngược lại, nếu can thiệp
sớm bằng phẫu thuật, bệnh nhân có thể được chữa khỏi hồn tồn.
Hẹp ớng sớng gây nên đau cột sống thắt lưng là một bệnh cảnh lâm sàng
khá phổ biến do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó thoát vị đĩa đệm là
nguyên nhân thường gặp chiếm tỷ lệ tương đối cao.
Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… đã giúp chẩn đoán các thể thoát
vị đĩa đệm nên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được phẫu thuật nhiều hơn và
sớm hơn. Chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ
biến nhất để đánh giá chính xác hẹp ống sống. Nó không chỉ bộc lộ rõ chiều
rộng và chiều dài ống sống, mà còn bộc lộ mức độ chèn ép của thoát vị đĩa
đệm gây hẹp ống sống.

2

Vì vậy, cợng hưởng từ là phương pháp đưa ra đầy đủ các thông tin về
bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời là một hướng nghiên cứu xuất
phát từ thực tiễn và có giá trị ứng dụng cao.
Ở Việt Nam, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu về lĩnh vực cộng
hưởng từ trong hẹp ống sống, đặc biệt là ở đoạn cột sống thắt lưng cùng, nơi
có tầm vận động lớn, vùng bản lề của cột sống. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cợng hưởng từ trong hội
chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng” nhằm mục tiêu:
1. Mơ tả các đặc điểm hình ảnh cợng hưởng từ của hẹp ống sống thắt lưng cùng.
2. Nhận xét liên quan giữa hình ảnh hẹp ống sống trên cộng hưởng từ với
biểu hiện lâm sàng và các phương pháp phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng cột sống thắt lưng cùng
1.1.1. Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng
Vùng thắt lưng cùng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể. Với chức
năng đó, các cơ và dây chằng được cấu tạo rất khoẻ, đốt sống và đĩa đệm có
kích thước lớn hơn các vùng khác, nhất là đốt sống L4, L5.
Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tác
gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng. Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạo
bởi vịng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển
khiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể.
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa và
các rễ thần kinh. Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh

giao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng trong ổ bụng và tiểu
khung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng [4].
1.1.2. Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng
Ống sống được tạo bởi các thân đốt sống, các cuống sống và cung sau
của thân đốt sống. Cấu tạo phía trước ống sống là dây chằng dọc sau, thành
bên là những mỏm khớp của các khớp gian đốt sống, thành sau là dây chằng
vàng. Để bảo vệ tuỷ và các dây thần kinh của nó, ống sống có các màng tuỷ
bảo vệ. Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng là màng cứng, màng nhện và
màng ni.
Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm. Bình
thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ trên xuống từ 1-2mm.
Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức
quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) vì vậy các rễ thần kinh


4

không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động
cột sống tới biên độ tối đa [4]. Bình thường, lỗ ống sống ở L1, L2 có hình ba cạnh
và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [5].
Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng thắt lưng
nhỏ hơn 10mm thì được coi như hẹp tuyệt đối, và nếu từ 10-12 mm là hẹp
tương đối. Theo P.Gocdeau (1985) nếu đường kính trước sau nhỏ hơn 15 mm
thì được coi là hẹp [6].
Ở tại CSTL-C vị trí hay gặp hẹp ống sống thắt lưng là hẹp trung tâm,
hẹp nghách bên, hẹp lỗ tiếp hợp hoặc phối hợp.
•

Hẹp ống trung tâm là hẹp liên quan đến vùng giới hạn giữa
hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng và các thành phần của nó.

•

Hẹp nghách bên còn gọi là hẹp “vùng đi vào” bắt đầu từ
bờ ngoài của túi màng cứng tới bờ trong của cuống sống. Giới hạn của
nghách bên là cuống sống ở phía ngồi, mỏm khớp trên ở phía sau, đĩa
đệm và dây cằng dọc sau ở phía trước và phần ống trung tâm ở phía
trong.

•

Hẹp lỗ tiếp hợp [1].

1.1.3. Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng
1.1.3.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng cùng.
Cột sống thắt lưng cùng gồm ba đoạn [5]: Đoạn thắt lưng: gồm năm đốt
sống, cong ra trước, di dộng nhiều; đoạn cùng: gồm năm đốt, cong ra sau;
Đoạn cụt: gồm bốn đốt. Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo
thành ống sống:
• Cung trước được tạo thành bởi thân đốt sống, thân đốt sống có chiều
ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều
cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau.
• Cung sau gồm có cuống, mảnh xương và mỏm xương.


5

Chính các đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống chịu được áp lực
trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc cơ thể.

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng [7]
1.1.3.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn
(thắt lưng-ngực và thắt lưng-cùng). Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều
dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to. Chiều
cao đĩa đệm thắt lưng cũng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5 [5]. Do độ
ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía
sau. Ở khoang gian đốt thắt lưng-cùng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước
và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình diện đứng dọc.
Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vịng sợi và
mâm sụn.
• Nhân nhầy đĩa đệm nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm,
nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Nhân nhầy được


6

cấu tạo bởi một vỏ liên kết bên ngoài và nhân là mucoprotein, nhân nhầy chứa
rất nhiều nước, tuy nhiên, tuổi càng cao thì lượng nước càng giảm.
• Vịng sợi được cấu tạo bằng những sợi rất chắc nhưng lại có tính đàn
hồi. Các sợi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng
tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, ở lớp kế tiếp
các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc. Tại vùng riềm
của vịng sợi, một dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vòng sợi vào
riềm xương. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn ở các chỗ khác,
đây là điểm yếu nhất của vịng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và
rất rộng ở vùng lưng. Vì những lý do trên, thoát vị đĩa đệm xảy ra ở phía sau
nhiều hơn phía trước.
• Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới thân đốt
sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau

trải ra đến mép của thân đốt sống.

Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [7]
1.1.3.3. Lỗ tiếp hợp.


7

Lỗ tiếp hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,
giới hạn phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở
phía trên và dưới là các cuống cung của hai đốt sống kế cận và phía sau là các
diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Do đó, nhưng thay đổi tư thế của diện
khớp và các đốt sống có thể làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau. Các lỗ tiếp hợp
thường nằm ngang mức với đĩa đệm.
Lỗ tiếp hợp có các dây thần kinh sống chạy qua, đường kính của các rễ
thần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và lớn nhất ở L 5.
Bình thường, đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần
kinh chui qua lỗ. Các tư thế ưỡn và nghiêng lưng sẽ làm giảm đường kính lỗ
tiếp hợp khi đĩa đệm bị lồi, thốt vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn
ép thần kinh tuỷ sống gây đau. Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cùng là nhỏ nhất do tư
thế của khe khớp đốt sống ở đây nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không
phải mặt phẳng đứng dọc như đoạn L 1-L4. Do đó, những biến đổi ở diện khớp
và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp.

Hình 1.3: Thành bên ống sống [7]

1.1.3.4. Các dây chằng

Hình 1.4: Cấu tạo của đốt sống [7]

8

Các dây chằng chính: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây
chằng liên gai và dây chằng vàng. Những dây chằng này có liên quan trực tiếp
đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm.
- Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt sống và phần trước của
vòng sợi.
- Dây chằng dọc sau: phủ phần sau của vòng sợi đĩa đệm nhưng không
phủ kín, để hở phần sau - bên của vòng sợi, nên thoát vị đĩa đệm thường xuất
hiện ở đây.
- Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống, góp phần che chở cho
ống sống và các rễ thần kinh. Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một
nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng.
- Các dây chằng khác:
Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt
sống kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các
mỏm gai với nhau.

Hình 1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng [7]
1.1.3.5. Các màng tuỷ


9

Màng tuỷ bao xung quanh, có chức năng bảo vệ, ni dưỡng và nâng
đỡ tuỷ sống. Màng tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện và
màng mềm [8].
• Màng cứng là một tổ chức sợi dai chắc, tạo thành một túi hình trụ bao

quanh trục thần kinh, tận cùng hình thành chóp ở đốt cùng thứ hai. Mặt ngoài
của màng cứng được ngăn cách với cột sống bởi khoang ngồi màng cứng có
chứa những đám rối tĩnh mạch và mỡ.
• Màng nhện là một tổ chức liên kết gồm hai lá cách nhau một khoang
ảo, lá ngồi dính vào mặt trong của màng cứng, giữa màng nhện và màng
mềm phía trong là khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ.
• Màng mềm dính sát vào bề mặt của tuỷ và chứa nhiều mạch máu.
1.1.3.6. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm trong ống sống thắt lưng
Tuỷ sống dừng ở ngang mức đốt sống thắng lưng L 2, nhưng các rễ thần
kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ tiếp hợp tương ứng,
như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi
của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều
cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống
dưới và ra ngoài thành một góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o và rễ S1 tạo góc 30o. Do
đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng
giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là:
Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2.
Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3.
Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4.
Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5.
Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L 5 có
đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L 1 so với L5 là 1/5 (Tondury,


10

1970), nhưng ở lỗ tiếp hợp L 5-S1, khoang rỗng tự do dành cho rễ L 5 hoạt động
lại rất nhỏ (Dubs 1950) [5].
Rễ thần kinh cịn có liên quan trực tiếp đến độ rộng của ống sống nên
hẹp ống sống sẽ gây cho rễ thần kinh dễ bị chèn ép.

Thân đốt sống

Tuỷ sống

Lỗ tiếp hợp

Hình 1.6. Liên quan giải phẫu giữa tuỷ sống, rễ thần kinh và đốt sống [7]
1.1.3.7. Chóp cùng tuỷ sống và đi ngựa
a. Hình thể ngồi:
Chóp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống, nó tương ứng với đoạn
cùng 4, cùng 5 và đoạn cụt thứ nhất, chóp cùng dài khoảng 2 cm được tiếp nối
với xương cụt bởi dây cùng. Đuôi ngựa được hình thành bởi các rễ thần kinh
sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5,
năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng của màng
cứng và tách ra ở từng tầng túi đó. Các rễ được ngâm trong dịch não tuỷ ở
khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng ngang mức đốt
sống cùng thứ 2.


11

Chóp cùng tuỷ sống được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: Động
mạch gai trước, và hai động mạch bên sau, ba đợng mạch này tụ lại ở chóp
cùng và tạo thành quai mạch nối ở chóp cùng. Ngồi ra còn có nguồn cung
cấp máu nữa là nhánh động mạch rễ bắt nguồn từ động mạch chủ qua trung
gian động mạch thắt lưng, các mạch cùng và mạch chậu thắt lưng [ 9]. Theo
một số tác giả chóp cùng tuỷ khơng có động mạch rễ, tuy nhiên theo
Deproz-Gotteron có 4% trường hợp có một động mạch rễ đi theo rễ L 5
(động mạch Deproz-Gotteron) [10]. Khi có tác nhân chèn ép vào tuỷ hoặc
do bất thường bản thân mạch máu sẽ gây thiếu máu cục bộ vùng tuỷ tương

ứng. Các rễ thần kinh cịn được ni dưỡng bởi sự khuyếch tán từ dịch não
tuỷ bao bọc xung quanh.
Chóp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống và xung quanh là các rễ
thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu và
triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới.
Tổn thương đuôi ngựa là tổn thương tế bào vận động dưới vỡ các rễ
thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên.

Hình 1.7: Chóp cùng tuỷ và đuôi ngựa [7]


12

b. Hình thể trong:
* Chóp cùng tuỷ: Gồm hai phần: Phần chất xám ở trung tâm và phần
chất trắng ở ngoại vi, tỉ lệ giữa chất xám và chất trắng của tuỷ sống thay đổi
tuỳ từng vùng của tuỷ, ở vùng chóp cùng tỉ lệ này là lớn nhất.
• Chất xám:
Chất xám tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốt
tuỷ phụ trách một khu vực đốt da, đốt cơ, mạch máu, nội tạng, xương. Những
đoạn tuỷ tiếp nối với nhau bởi các tiếp nối liên đoạn, chúng phụ thuộc vào
những trung tâm trên đoạn bởi những bó chạy trong các dải.
Chất xám có cấu trúc hình chữ H gồm hai sừng trước là nơi xuất phát
của rễ vận động và hai sừng sau bé hơn chạy ra sát bề mặt tuỷ.
Tế bào vận động sừng trước đoạn S 2-S4 chi phối vận động hữu ý cơ thắt
ngồi hậu mơn, cơ thắt ngồi bàng quang. Các trung tâm ở sừng bên của nền
sừng trước tuỷ sống đoạn S2-S4 chi phối phó giao cảm các tạng trong chậu
hông [9]. Tế bào cảm giác sừng sau chóp cùng chi phối cảm giác vùng n
ngựa, quanh hậu mơn.
• Chất trắng:

Được tạo thành từ các bó dẫn truyền bao quanh trục xám, gồm cột sau,
cột trước và cột bên:
Cột sau: Là một thành phần hết sức quan trọng của đường dẫn truyền
cảm giác, giữ nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác bản thể có ý thức: cảm giác về áp
lực, tư thế, vị trí các phần cơ thể, hướng của động tác, cảm giác sờ, cảm giác
phân biệt hai điểm.
Cột trước bên: Gồm các bó dẫn truyền vận động (dẫn truyền xuống) và
các bó dẫn truyền cảm giác (dẫn truyền lên) [8].
* Đuôi ngựa: gồm các đôi rễ thần kinh 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và
một đôi rễ cụt, các rễ đó đi thẳng xuống túi cùng màng cứng và tách ra ở


13

từng tầng của túi đó. Các rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi
dưới, da đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các
sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện
và cường dương.
1.2. Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – cùng
Hẹp ống sống là sự hẹp của ống sống gây chèn ép tuỷ sống và rễ thần
kinh. Nguyên nhân gây hẹp ống sống có thể do là hẹp ống sống bẩm sinh, hẹp
ống sống mắc phải hoặc phối hợp [1], [4].
1.2.1. Hẹp ống sống bẩm sinh
- Bệnh loạn sản sụn.
- Hẹp ống sống nguyên phát:
o Đường kính trước sau bị ngắn.
o Khoảng cách liên cuống bị ngắn.
o Ngách bên của ống sống bị san phẳng.
- Dị dạng đốt sống: có thể dị dạng toàn bộ cột sống thắt lưng hoặc chỉ dị
dạng một đốt sống thắt lưng, có thể hẹp nhiều hay ít hoặc chỉ hẹp ở ngách bên [4].

- Phì đại các khối khớp.
- Quá ưỡn cột sống thắt lưng.
- Dị dạng các bản và cuống cung sau.
- Phì đại dây chằng vàng.
1.2.2. Hẹp ống sống mắc phải
- Biến đổi thoái hoá: thoái hoá cột sống, lồi đĩa đệm, vôi hoá dây chằng
vàng, vôi hoá dây chằng dọc sau.
- Trượt đốt sống
- Phản ứng xương ở các cạnh và khớp đốt sống.
- Thoát vị đĩa đệm


14

- Hẹp ống sống sau phẫu thuật: sau phẫu thuật cố định cứng cột sống tổ
chức sẹo
- Hư khớp: thường gặp ở các khối khớp sau
- Do các gai xương ở các mỏm trên và dưới của đốt sống
- Hẹp ống sống sau chấn thương
- Bệnh toàn thân: nhiễm độc fluor, bệnh Paget
1.2.3. Nguyên nhân hỗn hợp
Thường gặp hẹp ống sống nguyên phát kết hợp với biến đổi thoái hoá.
1.3. Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng
1.3.1. Triệu chứng và dấu hiệu
Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thể
một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bên
tuỳ vị trí tổn thương mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau với hai hội
chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.
1.3.1.1. Hội chứng cột sống [4]
- Đau cột sống thắt lưng: có thể kèm đau thần kinh hơng to trong nhiều

năm và đã điều trị không khỏi.
- Biến dạng cột sống thắt lưng:
Mất ưỡn cột sống thắt lưng kèm co cứng phản xạ các cơ cạnh cột sống
thắt lưng.
Vẹo cột sống thắt lưng và dấu hiệu “gấp góc” do cơ chế chống đau
phản xạ của cột sống thắt lưng khi có đoạn vận động bị tổn thương.
Gù.
- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống [11]
- Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tác gấp,
duỗi, nghiêng, xoay cột sống thắt lưng.
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh:


15

a) Hội chứng rễ: các triệu chứng tương ứng với vùng phân bố của rễ thần
kinh bị tổn thương, có thể biểu hiện một bên hoặc hai bên:
- Đau các rễ thần kinh khi bệnh nhân đi, nhất là đi xuống dốc, xuống cầu
thang, hết đau khi cúi ra trước, khi dừng lại hoặc ngồi xuống. Đặc biệt có:
• Khập khiễng cách hồi kiểu rễ: đau thắt lưng và đau rễ thần kinh xuất
hiện khi bệnh nhân đi được một đoạn hoặc đứng lâu, đặc biệt khi xuống dốc,
xuống cầu thang buộc bệnh nhân phải dừng lại. Tính chất đau bỏng rát, khơng
có chuột rút, ngồi hoặc nằm đỡ đau hơn, đặc biệt khi ngồi hơi cúi đoạn thắt
lưng đỡ đau nhanh hơn. Đau lại xuất hiện khi đi tiếp được một đoạn.
• Khập khiễng cách hồi kiểu đi ngựa: Cảm giác đau và chuột rút ở cả
hai chân sau khi đi một đoạn hoặc đứng lâu. Đau tăng khi đi xuống dốc, cầu
thang và hết đau khi cúi nhẹ ra trước [4].
- Rối loạn cảm giác lan dọc theo các dải cảm giác.
- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

- Rối loạn thần kinh thực vật.
b) Dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đốn
cao: dấu hiệu chng bấm, dấu hiệu Lasègue, điểm đau Valleix, ngồi ra cịn
nhiều dấu hiệu khác để thăm khám như: dấu hiệu Sicar, Bonnet, Dèjerine…


16

Hình 1.8: Phân bố rễ cảm giác thần kinh cơ thể [7]
c) Dấu hiệu tổn thương rễ:


17

- Giảm hoặc mất cảm giác da ở vị trí rễ bị đau.
- Yếu hoặc liệt cơ.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, phản xạ bìu.
- Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ).
- Rối loạn thần kinh thực vật: giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn
dinh dưỡng da.
- Rối loạn cơ trơn: bí đái, tiểu không tự chủ trong trường hợp tổn thương
S3, S4, S5, hiếm gặp.
Dựa vào bảng sau để xác định rễ thần kinh nào bị chèn ép:
Bảng 1.1. Bảng xác định rễ thần kinh bị chèn ép
Rễ bị
chèn ép
L2
L3

Nhóm

Giảm hoặc

cơ yếu
mất phản xạ
mất cảm giác
Cơ thắt lưng
(-)
Mặt trước trên đùi
Cơ thắt lưng, cơ tứ
Mặt trước dưới đùi
đầu đùi và cơ khép

(-)

đùi
Cơ tứ đầu đùi, cơ
L4

Giảm hoặc

và mặt trước khớp
gối
Mặt sau cẳng chân

trước
Cơ mác, cơ chầy trL5

các ngón và cơ duỗi

S1

và cơ dép

Mặt trước đùi và
gối
mặt ngoài cẳng
chân

(-)

Mặt ngoài cẳng chân
và mu chân

riêng ngón cái
Các cơ sinh đơi

đau
Mặt trước đùi

Mặt trước gối và

khép đùi và cơ chầy Gân gối

ước, cơ duỗi chung

Vị trí

Mơng, mặt sau đùi,
trước ngồi cẳng

chân và mu chân

Vùng gan bàn chân Mặt sau đùi, mặt
Gân gót

và phần ngồi bàn

chân
1.3.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

sau cẳng chân và
gan chân

1.3.2.1. Phân loại theo mức độ thoát vị
Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn. Theo tác


18

giả J.S.Ross và cộng sự:
- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ trong,
dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vịng xơ ngồi vẫn được tôn trọng.
- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua
và phá vỡ vịng xơ ngồi cùng nhưng cịn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một
điểm. Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng.
- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thốt vị hồn
tồn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thốt vị có thể tiếp xúc với
dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.
- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thốt vị
tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên. Đây chính là

một trong các nguyên nhân khiến các nhà phẫu thuật dễ mổ sai vị trí thốt vị.
Phân loại này có ưu điểm là mơ tả được bản chất của thốt vị đĩa đệm ở
cả hai thành phần nhân nhày và vòng xơ. Cách phân loại này đơn giản, dễ
hiểu và đặc biệt có thể đánh giá được trên cộng hưởng từ.
1.3.2.2. Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thốt vị.
- TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng
sức. Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ.
- TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc
vận động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn q mức, khơng
có hội chứng rễ
- TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thối hóa đĩa đệm ở người
cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống. Ở tuổi trẻ,
TVĐĐ thể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức.Có
hội chứng cột sống, khơng có hội chứng rễ.
- TVĐĐ trong lỗ ghép và ngồi lỗ ghép. Thốt vị bên trong lỗ ghép
thường kết hợp với thoái hoá các đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên hay
mấu khớp dưới gây hẹp và đè ép các rễ thần kinh trong lỗ ghép. Thoát vị bên


19

ngồi lỗ ghép thường rất ít gặp [12].
- Thốt vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời
ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt
sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi
xuyên qua màng cứng gây chèn ép tuỷ.
- Thoát vị đĩa đệm xuyên dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau đã bị
rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
- Thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau cịn
ngun vẹn chưa bị rách.

1.3.2.3 Phân loại thốt vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống
- TVĐĐ giữa (thoát vị thể ra sau trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy
sống ngang mức L1-L2, gây bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống.
- TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh bên phải và trái (thoát vị cạnh trung
tâm): Chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ biểu hiện rối
loạn vận động hay cảm giác.
- TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh hai bên: thoát vị xảy ra ở cạnh bên
phải và cạnh bên trái cùng mức gây chèn ép rễ hai bên.
- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây
bệnh cảnh chèn ép rễ.


20

Hình 1.9: Phân loại TVĐĐ

Hình 1.10: Phân loại TVĐĐ

theo vị trí [13]

theo mức độ [13]

Một ổ thốt vị ra sau có thể lồi vào trong ống sống làm hẹp ống sống ở
nhiều mức độ khác nhau, từ mức chỉ hẹp khoang dịch não tuỷ trước ống sống
đến bóp nghẹt tồn bộ các rễ thần kinh cùng. Do có dây chằng dọc sau ở vị trí
trung tâm nên phần lớn các thoát vị đĩa đệm là thoát vị trung tâm cạnh bên
phải hoặc trái. Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị.
1.4. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng
1.4.1. Chụp X-quang quy ước
Là một xét nghiệm thường quy với ba tư thế: thẳng, nghiêng và chếch

3/4. Dựa vào phim Xquang, người ta có thể đánh giá đường cong sinh lý của
cột sống, khớp đốt sống, khoang gian đốt, kích thước lỗ tiếp hợp, mật độ
xương và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh… Qua đây, có thể có các dấu
hiệu gợi ý nguyên nhân như loãng hay đặc một thân đốt sống hay cuống sống,
lún xẹp đốt sống hay viêm đốt sống, sụn đĩa đệm…
1.4.2. Xét nghiệm dịch não tuỷ
Dịch não tuỷ là thành phần lưu thông trong khoang dưới nhện, nó được
hình thành chủ yếu từ các đám rối mạch mạc.
Bình thường dịch não tuỷ là một dịch trong suốt khơng màu, thể tích
khoảng 100-150 ml. Ở tư thế nằm, áp lực đo qua đường thắt lưng là 12-18cm
nước. Dịch não tuỷ hầu như không chứa tế bào, chỉ vài tế bào lympho trong
một mm3 dịch não tuỷ. Hàm lượng protein trong dịch não tuỷ cũng thấp, vào
khoảng 0,2-0,5g/l, chủ yếu là albumin [3],[14],[15],[16].


21

Trong hẹp ống sống, kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ có thể cho thấy
hàm lượng protein tăng nhẹ. Dịch não tuỷ có thể lưu thơng bình thường,
nhưng cũng có nhiều trường hợp nghiệm pháp Queckensted-Stookey dương
tính, thể hiện tình trạng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn.
1.4.3. Chụp tuỷ bơm cản quang
Là phương pháp bơm chất cản quang tan trong nước (thí dụ iopamiron)
vào dịch não tuỷ trong ống sống để chụp. Đây là một phương pháp giúp thăm
khám các khoang dưới nhện thắt lưng cùng và cho thấy chóp cùng. Xét
nghiệm này trước đây là một phương pháp hết sức quan trọng để xác định
chèn ép trong ống sống, tuy nhiên ngày nay nhờ có các phương pháp thăm dị
hiện đại khác nên phương pháp này ít được áp dụng hơn, và phương pháp này
được chỉ định khi có chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ.
Xét nghiệm này giúp xác định vị trí hẹp, bị chèn ép, ép một phần hay

toàn bộ, trong màng cứng (dừng theo hình đấu) hay ngồi màng cứng (hình
thon mảnh, miệng sáo) [8],[17],[18],[19].
Bảng 1.2. Phân độ chèn ép trên phim chụp tuỷ bơm cản quang
Độ
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

Hình ảnh
Ấn lõm nhẹ ≤1/4 đường kính ống sống
Ấn lõm rõ ≤1/2 đường kính ống sống
Ấn lõm >1/2 đường kính ống sống
Hình cắt cụt ≥ 3/4 đường kính ống sống

Theo nghiên cứu của Bischoff R.J, Dalton J.E và CS 1993 ở New
Orleam so sánh giá trị chẩn đoán của CT scan, MRI và chụp tuỷ bơm cản
quang trong TVĐĐ thắt lưng cho thấy chụp tủy bơm cản quang có độ đặc
hiệu cao nhất và có độ nhay tương đương với CT scan và MRI [4].
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Vai trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn bệnh lý tuỷ sống khơng
lớn do có nhiều hạn chế: khó tạo ảnh rõ ràng theo chiều dọc, khó đánh giá khi


22

ống sống bị xâm lấn hồn tồn, các hình ảnh giả do xương tạo ra, cần phải xác
định chính xác đoạn ống sống cần cắt vì khơng thể thăm khám toàn bộ chiều
dài ống sống.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp không thể chụp cộng hưởng từ, nếu

định khu trên lâm sàng chính xác, ta có thể chụp CLVT kèm tiêm thuốc cản
quang hoặc sau khi chụp tuỷ cản quang.
Trên phim chụp CLVT, ta có thể đo được đường kính ống sống, phát
hiện hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải, các dị dạng đốt sống, các tổn
thương thân đốt, cung sau, đĩa đệm. Các tổn thương trong màng cứng, quanh
màng cứng thường chỉ quan sát được sau khi tiêm thuốc cản quang hoặc sau
chụp tuỷ cản quang như trong các trường hợp viêm dính màng nhện hay khối
u trong ống sống [1],[8],[18],[20].
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ cột sống (CHT)
Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh được
ứng dụng trong lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 với tên gọi ban đầu là cộng hưởng
từ hạt nhân và các tín hiệu hình ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân nguyên tử
hydrogen trong các mô cơ thể. Do lợi ích của cộng hưởng từ đối với chẩn
đốn bệnh và tính khơng độc hại, cơng nghệ CHT phát triển rất nhanh chóng
[21],[22],[23],[24].
Ở Việt Nam, chiếc máy chụp CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu
đặt tại trung tâm Medic Sài Gòn tháng 7/1996 và máy CHT dùng nam châm
siêu dẫn tại bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 12/1996. Cho đến nay đã có nhiều
máy CHT mới được lắp đặt tại các tỉnh và thành phố đã góp phần to lớn cho
việc chẩn đốn và điều trị bệnh đặc biệt trong bệnh lý của tuỷ sống.
1.4.5.1. Tính ưu việt của phương pháp CHT
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho các thơng tin
đầy đủ nhất và trung thực nhất về mặt giải phẫu trong đa số các trường hợp.


23

Nó có thể thăm khám các mơ với các lớp cắt mỏng (1mm) và tạo ảnh theo các
chiều trong không gian.
Trên phim cộng hưởng từ, người ta có thể quan sát cùng một bệnh lý

với nhiều hình ảnh tương phản nhau qua T 1 và T2, giúp thấy rõ khu vực tổn
thương và ảnh hưởng đối với mô kế cận. Khi cần thiết có thể bơm thuốc
đối quang từ, sẽ cho thêm các thơng tin hết sức quan trọng. Ngồi ra, hệ
thống đo đạc phong phú của máy CHT giúp thầy thuốc có khá đầy đủ thông
tin về tổn thương.
Sự vô hại của phương pháp chụp CHT cũng là một ưu thế rất lớn.
Trong chụp CHT, người ta không sử dụng bất ký một loại tia ion hoá nào.
1.4.5.2. Vai trị của chụp CHT trong chẩn đốn các bệnh lý ở tuỷ sống.
CHT là phương pháp có thể tạo hình ảnh tuỷ sống theo ba chiều trong
không gian, bao gồm:
Tạo ảnh theo chiều đứng dọc: Saggital
Tạo ảnh theo chiều đứng ngang: Coronal
Tạo ảnh theo chiều cắt ngang: Axial
Vì vậy, chúng ta có thể xác định cụ thể, chính xác vị trí tổn thương,
kích thước các chiều trong khơng gian của nó, cũng như tương quan của tổn
thương với các thành phần khác của tuỷ, rễ thần kinh và cột sống. Ngoài ra,
trên phim CHT cũng giúp đánh giá những tổn thương của các phần kế cận cột
sống như các cơ và các tạng lân cận.
Nhờ vào độ tương phản khác nhau trên T 1W và T2W, hệ thống đo đạc
trên máy, sự thay đổi sau bơm thuốc đối quang từ cho hình ảnh rõ nét giúp
đánh giá được bản chất của tổn thương.
1.4.5.3. Giải phẫu hình ảnh CHT cột sống thắt lưng.
- Hình ảnh thân đốt sống.
Thường chứa hai thành phần chính, vỏ xương của thân đốt là viền ngồi


24

giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất
do có nhiều phân tử mỡ cả trên ảnh T2W và T1W. Tín hiệu trên CHT được tạo

thành do các bè xương chứa các tổ chức tạo máu và số lượng ít chất lipid. Các
thân đốt sống sắp xếp cân đối và mềm mại theo đường cong sinh lý.
- Hình ảnh đĩa đệm.
Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ
khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống và hơi lồi ở phía trước
hơn phía sau. Đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao trung bình khoảng
9mm (L4-L5: 10mm). Đĩa đệm cột sống có 3 phần là bản sụn cuối, vịng xơ
và nhân keo. Bản sụn cuối là mặt tiếp giáp có tác dụng hấp thụ và chuyển lực
giữa đĩa đệm và thân đốt sống, cũng như là mặt tiếp giáp giữa vùng có mạch
và vùng vơ mạch. Bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương của thân đốt sống và
giảm tín hiệu có mầu đen trên các ảnh sagital T1W và T2W.
Trên ảnh T1W, đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh
T2W do cấu trúc rất giàu phân tử nước. Bình thường các đĩa đệm có ranh giới rõ
nét, mềm mại được giới hạn ở phía trước bởi dây chằng dọc trước hay sau của
cột sống, phía trên và phía dưới là các thân đốt sống liền kề. Vịng xơ có hai loại,
vịng ngồi tiếp xúc trực tiếp với xương thân đốt liền kề là týp I collagen (giống
như cấu trúc cân) có khả năng chịu đựng cao vơi các lực căng giãn. Vòng xơ
trong là týp II collagen (giống cấu trúc sụn mặt khớp) chịu đựng tốt với các lực
đè ép. Theo W. Wichann ở người trẻ khoẻ mạnh thì nước trong các vòng xơ
chiếm tới 80% và ở trong nhân nhầy là 90%. Do vậy trên hình ảnh CHT, đĩa
đệm gồm hai phần riêng: nhân keo là tổ chức tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W
do cấu trúc rất giàu phân tử nước. Vịng xơ bao quanh nhân keo có tín hiệu thấp
hơn trên ảnh T2W. Tổ chức giảm tín hiệu trên có mầu đen ở bờ trên và dưới của
đĩa đệm là tổ chức bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương thân đốt sống, tổ chức có
hình nhân keo có màu trắng trên các ảnh T2W. Ở cột sống thắt lưng bản sụn - xơ


25

lồng sâu vào nhân keo giống như một vết nứt có hình chữ U nằm trên ảnh CHT,

phần mở quay ra trước. Bình thường các đĩa đệm có ranh giới rõ nét, được giới
hạn phía trước và sau bởi dây chằng dọc trước hay dọc sau của cột sống, phía
trên và dưới là bờ các thân đốt sống liền kề.
- Hình ảnh ống sống
Ống sống có hình tam giác, là khoang chứa dịch não tủy và trung tâm là
cột tủy với các rễ thần kinh trong ống sống (Hình 1.13). Đường kính ống sống
trung bình khoảng 15mm -18mm. Dịch não tuỷ có hình ảnh thuần nhất giảm tín
hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Khi xem xét mối liên quan
giữa kích thước ống sống với TVĐĐ CSTL, tác giả theo Moller và CS [25]:
+ Nếu kích thước ống sống >12mm: bình thường
+ Từ 10-12mm: hẹp tương đối.
+ Dưới 10mm: hẹp tuyệt đối.
- Dịch não tủy.
Có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín hiệu
trên T2W, bao bọc xung quanh cột tuỷ ở trung tâm với hình ảnh tăng tín hiệu
vừa phải trên cả ảnh T1W và T2W rất đồng nhất và mềm mại giống cấu trúc
của một mô mềm. Trong cấu trúc tủy dễ dàng phân biệt được ranh giới giữa
chất xám và chất trắng, đặc biệt rõ nét trên các ảnh T2W cắt ngang.
Trên ảnh T2W, chóp tuỷ có tín hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao
của DNT bao xung quanh. Có thể thấy một dải trống tín hiệu nằm ngay trước
cột sống tuỷ trong túi màng cứng là hình ảnh giả của dịng chảy DNT [26].
- Tuỷ sống:
Có tín hiệu trung bình (màu xám) trên ảnh T1W, được bao quanh bởi
dịch não tuỷ có tín hiệu thấp hơn (màu đen). Tuỷ xương có tín hiệu cao nhìn
thấy ở các thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang và mỏm gai
của thân đốt sống. Trên ảnh T2W, tuỷ sống có tín hiệu thấp tương phản với
tín hiệu cao của DNT bao xung quanh.