Nghiên cứu ứng dụng tỷ số albumincreatinin trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

LỜI CẢM ƠN
Khóa luận được hình thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành khóa luận, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học, Bộ môn Hóa
sinh Trường đại học Y Hà Nội.
PGS.TS.Đặng Ngọc Dung, Phó Giám đốc trung tâm KCCLXN, giảng
viên Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội - người thầy đã hết lòng
dạy dỗ tôi trong học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận tốt
nghiệp này.
Toàn thể các Bác sĩ khoa Nội tiết ĐTĐ Bệnh viện Lão Khoa trung
ương, các anh (chị) nhân viên trung tâm KCCLXN Trường Đại học Y Hà
Nội, Khoa xét nghiệm Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình làm khóa luận này.
Xin trân trọng cảm ơn các thày, cô trong hội đồng chấm khóa luận đã
đánh giá khóa luận của tôi một cách công minh. Các ý kiến đóng góp của các
thầy cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu sau này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh chị, bạn
bè những người luôn theo sát bên tôi động viên, khích lệ và tạo cho tôi mọi
điều kiện tốt nhất trong suốt 4 năm học vừa qua và trong suốt quá trình làm
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2013
Sinh viên

Trần Thị Hải

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại và các giới hạn cắt (cut-off limits) của albumin niệu theo

ADA năm 2004 [25].................................................................................................7
Bảng 3.1 Kết quả tỷ số A/C của 23 BN ................................................................28
Bảng 3.2 So sánh kết quả tỷ số A/C của 23 BN thực hiện bằng trên 2 máy......28
Bảng 3.4 Phân bố tuổi của 53 BN nghiên cứu......................................................31
Bảng 3.5 Phân bố BN theo giới.............................................................................31
Bảng 3.6 Phân bố BN theo thời gian phát hiện bệnh .........................................33
Bảng 3.7 Kết quả tỷ số A/C niệu của 53 bẹnh nhân ...........................................33
Bảng 3.8 Thời gian phát hiện bệnh và tỷ số A/C.................................................34
Bảng 3.9 Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và tỷ số A/C....................................35
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa giới và tỷ số A/C..................................................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa nồng độ creatinin đo trên hai máy......................30
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................31
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giới.............................................................32
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố BN theo thời gian phát hiện bệnh.........................33
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ A/C niệu của 53 BN..................................................................34
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ A/C (+) theo thời gian phát hiện bệnh....................................35
Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và tỷ số A/C.........................35


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu bằng PP miễn dịch phóng
xạ............................................................................................................................. 12
Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu ...........................................13
bằng đo độ đục miễn dịch.....................................................................................13
Hình 2.1 Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 ..........................................17

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình chạy máy phân tích nước tiểu UX2000......................19
Hình 2.3 Minh họa biểu đồ QC máy UX2000......................................................20
Hình 2.4 Hộp que thử MEDITAPE II 10K..........................................................22
Hình 2.5 Ống nghiệm lấy mẫu nước tiểu.............................................................22
Hình 2.6 Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu............................................................23
Hình 2.7 Đo ánh sáng phản xạ từ khoanh giấy....................................................24
Hình 3.1 Biểu đồ QC ngày 28/3/2013 sử dụng que thử MEDITAPE 10K.........28


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A

Albumin

A/C

Albumin/Creatinin

BCT

Biến chứng thận

BN

Bệnh nhân

C

Creatinin

ĐM
ĐTĐ

Đường máu
Đái tháo đường

HA

Huyết áp

KTCL
MAU
MLCT
PP
TGMB
THA

Kiểm tra chất lượng
Microalbumin niệu
Mức lọc cầu thận
Phương pháp
Thời gian mắc bệnh
Tăng huyết áp

TM
XN

Tĩnh mạch
Xét nghiệm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá
phổ biến trên thế giới. Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các
nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có
Việt Nam.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới
vào năm 1997 là 124 triệu người, năm 2000 là 151 triệu người, năm 2006 là 246
triệu, năm 2011 là 336 triệu người và dự báo con số này sẽ lên tới 552 triệu người
trong vòng 20 năm nữa, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 80-90% [1], [2], [3].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này
không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ týp 2 do bệnh
thường phát hiện muộn.
Biến chứng thận là một trong những biến chứng xuất hiện sớm và rất
nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ
chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối tại
Singapore [43]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang trên 120
bệnh nhân ĐTĐ tại viện Quân y 103 (1989) thì tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 là 42.85% [20]. Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận đã và đang
làm ảnh hưởng đáng kể đến sự chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Hàng
năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân
sách lớn tại nhiều quốc gia. Biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển sang suy
thận giai đoạn cuối và tiên lượng xấu nếu không có khả năng lọc máu và ghép
thận. Hai phương pháp này đều gây khá nhiều biến chứng và rất tốn kém. Do
đó một vấn đề cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm và ngăn
ngừa tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

Trong thời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện sớm
biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Trong các nghiên cứu nói trên, xét nghiệm


2

microalbumin niệu (MAU) được nhiều nhà nghiên cứu nhận định là một yếu tố
đánh giá sớm biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Các tác giả nhận thấy khi có
MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu bị biến chứng thận. Qua các nghiên cứu này
một điều quan trọng được các tác giả nhấn mạnh là phải chẩn đoán sớm được
tình trạng này càng sớm càng tốt để áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp
vào các thời điểm còn có thể cải thiện tiến triển của bệnh lý ĐTĐ.
Microalbumin là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ một lượng rất nhỏ
albumin trong nước tiểu. Có tổn thương cầu thận khi MAU từ 30-300 mg/24h.
Xét nghiệm định lượng MAU 24h được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu. Tuy nhiên do điều kiện thu mẫu nước tiểu 24h rất bất tiện
và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt đối với bệnh nhân ngoại trú nên xét
nghiệm định lượng MAU 24h chưa được áp dụng phổ biến trong sàng lọc
phát hiện biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Chính vì vậy để thuận
tiện trong thu thập mẫu và có thể sàng lọc sớm, rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tỷ số
albumin/creatinin trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2” với mục tiêu sau:
1.

Hoàn thiện kỹ thuật bán định lượng một số chỉ số xét nghiệm nước

tiểu trên hệ thống máy phân tích nước tiểu tự động UX2000.
2.
Bước đầu phân tích khả năng chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh

nhân đái tháo đường bằng tỷ số albumin/creatinin.

Chương 1
TỔNG QUAN


3

1.1 Đại cương về bệnh ĐTĐ
1.1.1 Định nghĩa
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi
tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid,
thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự bài tiết insulin
[3].
1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ
♦ Trên thế giới
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng
mạnh đặc biệt là ĐTĐ týp 2. Năm 1995 trên toàn thế giới có 118.4 triệu người
mắc ĐTĐ, trong đó ĐTĐ týp 2 là 114.9 triệu người. Khu vực có tỷ lệ bệnh
tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á năm 1995 có 62.8 triệu BN
mắc ĐTĐ, dự báo 2025 sẽ có 300 triệu người (chiếm 5.4% dân số thế giới)
theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998.
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán hiện nay có khoảng
30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm
2025. Đây là khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng rất nhanh. Hiện có 12 quốc gia có
tỷ lệ ĐTĐ trên 8% đặc biệt nơi có tỷ lệ cao nhất lên đến trên 40% [4].
Theo dự đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới
bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, ở nhiều nước đang phát
triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% [4].
♦ Việt Nam

Ở Việt Nam, theo điều tra của tác giả Lê Huy Liệu và Phan Sỹ Quốc
năm 1991 trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở thành phố Hà Nội cho thấy tỷ
lệ mắc ĐTĐ là 1.1%, trong đó nội thành là 1.44%, ngoại thành là 0.63% [13].
Năm 1993, Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra trên 5416 người ở Thành
phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 2.5% [21].
Năm 1996, Trần Hữu Dàng điều tra trên 4980 người từ 15 tuổi trở lên
tại Huế phát hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ là 0.96% [12].


4

Theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được
tiến hành trong cả nước năm 2002-2003, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trong
toàn quốc là 2.7%, ở khu vực thành phố là 4.4%, ở miền núi và trung du là
2.1% và đồng bằng là 2.7% [2], [3].
1.1.3 Phân loại ĐTĐ nguyên phát
♦ ĐTĐ týp 1
- Xảy ra ở người trẻ (≤ 35 tuổi)
- Có xu hướng hôn mê toan huyết
- Thường ở người có HLADR3 và/hoặc HLADR4
- Có kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans
- Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu chẩn đoán, sau đó giảm
dần đến cạn kiệt ít năm sau
- Bệnh nhân cần tiêm insulin để duy trì sự sống
♦ ĐTĐ týp 2
- Thường xảy ra ở người trên 35 tuổi
- Thường ở người có triệu chứng nhẹ, được chẩn đoán tình cờ
- Bệnh nhân thường béo
- Không có xu hướng hôn mê toan huyết
- Sự tiết insulin thấp tương đối, có sự kháng tác dụng insulin của tổ

chức ngoại biên và gan
- Có thể kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/hoặc
thuốc viên


5

1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥ 7.0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥ 11.1 mmol/l
1.1.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
♦ Biến chứng cấp tính
-Hôn mê nhiễm toan ceton
-Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
-Hôn mê do nhiễm toan acid lactic
♦ Biến chứng mạn tính
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng mắt
+ Biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Biến chứng tim mạch
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng nhiễm trùng
1.2 Biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.1 Tần suất biến chứng thận do ĐTĐ
Trong một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 1985, tần suất xuất

hiện protein niệu sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ là 33.1% ở BN nam và 31.6% ở
BN nữ. Có protein niệu dự báo tiên lượng bệnh xấu đi, 50% có protein niệu sẽ tử
vong trong vòng 20 năm, chủ yếu do biến chứng suy thận hay suy tim [35], [36].
Theo B.E Mustaffa (1997), tỷ lệ BCT ở BN ĐTĐ ở các nước Đông
Nam Á như sau: Philippin là 5-31%, Malaysia là 30%, Thái Lan 12.5% [7].
Ở Việt Nam đã có 1 số tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch (1991)
nghiên cứu trên 391 BN ĐTĐ điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai
trong thời gian 1966-1979, các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng thận tiết


6

niệu chung là 30% [18]. Năm 1989, tác giả Thái Hồng Quang nghiên cứu trên
120 BN ĐTĐ điều trị tại viện Quân y 103 thấy rằng biến chứng thận ở BN
ĐTĐ týp 1 là 57.14%, BN ĐTĐ týp 2 là 42.85% trong đó có 14.2% BN có
biến chứng suy thận nặng [20]. Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999)
nghiên cứu trên 40 BN bằng định lượng microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ
sinh thiết thận và MAU (+) ở BN týp 1 là 33.1% và týp 2 là 34.6% [23].
1.2.2 Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan đóng vai trò rất quan trọng trong cơ thể. Thận tham gia
điều hòa chuyển hóa muối nước, điện giải, điều hòa huyết áp, bài xuất các
chất độc nội sinh và ngoại sinh khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng của thận là
nephron. Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm một tiểu
cầu thận và hệ thống ống thận. Cầu thận gồm 1 lưới mao mạch nhận máu từ
các tiểu ĐM đến và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu ĐM đi. Thành mao
mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào lọc hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác
động của các áp lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu, các phân tử lớn
khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu
thận, được đánh giá bằng MLCT trên lâm sàng. MLCT thường biến đổi trong
khoảng 80-120 ml/phút [5], [6].

Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào
nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ
hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao
mạch song có thể tác động đến chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như
trong biến chứng thận do ĐTĐ. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức
năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành
phần sinh hóa của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan
trọng nhất trên lâm sàng là protein, đặc biệt là albumin. Khi thành mao mạch
cầu thận không bị tổn thương các phân tử albumin không có trong dịch siêu


7

lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích
đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [14].
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ và các giai đoạn
1.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
♦ Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề. Lúc này
biểu hiện thường kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong
những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng
Kimmelstiel - Willson. Vì vậy điều quan trọng nhất là phải tìm được MAU để
dự phòng tổn thương thận sớm [21].
♦ Cận lâm sàng
Biến chứng thận được xác định khi có protein niệu kéo dài >500
mg/24h trong ít nhất 2 lần xét nghiệm qua một giai đoạn 1-6 tháng [26], [32].
Các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượng protein niệu,
kết quả dương tính khi protein niệu ≥ 200 µg/phút hay 300 mg/24h [26], [32].
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng để chẩn đoán biến chứng thận

do ĐTĐ là dựa vào chỉ số microalbumin niệu ( MAU), có tổn thương cầu thận
khi MAU từ 20-200 µg/phút hay từ 30-300 mg/24h [25].
Ngoài ra một tiêu chuẩn đang được khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa
vào tỷ số albumin/creatinin (A/C), kết quả dương tính khi A/C >3.0
mg/mmol, A/C trong khoảng 3.0-30 mg/mmol tương ứng với MAU [25].
Bảng 1.1 Phân loại và các giới hạn cắt (cut-off limits) của albumin niệu
theo ADA năm 2004 [25]
Nồng độ Alb niệu
Mẫu qua đêm
Mẫu 24h

Bình thường
<20 mg/l
<20 µg/min
<30 mg/24h

MAU
20-300 mg/l
20-199 µg/min
30-299 mg/24h

Macroalbumin
>300 mg/l
≥ 200 µg/min
≥300 mg/24h


8

Mẫu ngẫu nhiên

A/C

< 3.0 mg/mmol 3.0-30mg/mmol
< 30 mg/g
30-300 mg/g

>30 mg/mmol
> 300 mg/g

♦ Quá trình tiến triển biến chứng thận do ĐTĐ
Theo Mogensen và Hasslacher được phân chia thành 5 giai đoạn [37], [46].
Giai đoạn 1: Phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất
hiện MAU từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh ĐTĐ.
Giai đoạn 2: Tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai
đoạn kém kiểm soát chuyển hóa hay khi có gắng sức thể lực, thường gặp sau
thời gian mắc bệnh ĐTĐ từ 2-5 năm.
Giai đoạn 3: Biến chứng thận tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, có
thể đi kèm với tăng huyết áp nhẹ. Giai đoạn này thường xuất hiện sau 1 thời
gian mắc bệnh 5-10 năm.
Giai đoạn 4: BCT có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu
thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy
(macroalbumin). THA được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng
mạc. Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10-25 năm.
Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận
có hội chứng ure máu cao, tăng HA trong hầu hết các trường hợp và bệnh
nhân có chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống.
Khi xem xét khả năng phục hồi nhờ điều trị với tình trạng BCT theo 5
giai đoạn kể trên, các tác giả nhấn mạnh: trong giai đoạn 1 BN có thể phục
hồi hoàn toàn khi được điều trị hợp lý, giai đoạn 2 vẫn còn có khả năng phục
hồi hoặc làm ngừng tiến triển của tổn thương cầu thận. Ở giai đoạn 3, khi

BCT tiềm tàng đã xuất hiện thì chỉ còn khả năng cải thiện 1 phần tiến triển
của bệnh mà không thể làm hồi phục bệnh. Đến giai đoạn 4 chỉ còn khả năng
làm chậm tiến triển suy thận giai đoạn cuối.


9

Như vậy chỉ nỗ lực phát hiện biến chứng thận do ĐTĐ ở vào giai đoạn
còn khả năng hồi phục (giai đoạn 1 và 2) mới có hy vọng cải thiện tiên lượng
cho BN ĐTĐ [33], [34].
1.2.4. Microalbumin niệu và biến chứng thận do ĐTĐ
♦ Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin
huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống
thận. Albumin có đi qua được cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào
gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản
thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng
albumin được bài xuất trong nước tiểu <10 mg/ngày.
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥300 mg/24h. Năm 1963 Keen và
Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ
cho phép phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
microalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ năm 1982.


10

♦ Vai trò của microalbumin niệu
MAU được xác được định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu

khoảng 20-200 µg/phút hoặc 30-300 mg/24h. Nó được coi là công cụ chẩn
đoán sớm biến chứng thận [20].
MAU thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1
và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ nhưng ở 1 số bệnh
nhân thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có MAU được xem là có tổn thương
thận. Một khi MAU được xác nhận thì bài xuất albumin theo nước tiểu có
chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm.
♦ Tỷ số albumin/creatinin (A/C)
Xét nghiệm định lượng MAU 24h là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu, xong việc thu thập mẫu nước tiểu 24h là rất khó khăn, bất
tiện đối với bệnh nhân và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt là đối với
bệnh nhân ngoại trú. Hơn nữa sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày,
biến đổi từ mẫu này sang mẫu khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong khi tỷ
số albumin/creatinin gần như là không thay đổi [47]. Do đó, một tiêu chuẩn
được NKF (National Kidney Foundation) Hoa Kỳ khuyến cáo áp dụng hiện
nay là dựa vào tỷ số A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá
sự bài tiết albumin niệu [28].
Creatinin là một sản phẩm cặn bỏ được đào thải duy nhất qua thận và là
một chất đáng tin cậy trong việc đánh giá chức năng thận. Khi thận bị suy sẽ
làm tăng creatinin trong máu. Khi nồng độ creatinin tăng cao một cách bất
thường báo hiệu rối loạn chức năng thận hay suy thận, ngay cả trước khi
người bệnh có triệu chứng suy thận. Vì vậy mà xét nghiệm creatinin trong
máu và nước tiểu là một xét nghiệm thường quy rất quan trọng để đánh giá
chức năng thận. Bình thường nồng độ creatinin trong máu khoảng 0.6-1.2


11

mg/dL ở nam và 0.5-1.1 mg/dL ở nữ [8]. Những người trẻ khỏe mạnh hay

người trung niên có thể có nồng độ creatinin cao hơn mức bình thường chung
của dân số. Mặt khác ở những người cao tuổi creatinin có thể thấp hơn bình
thường. Khi trị số creatinin vượt ngưỡng bình thường thì chức năng thận bắt
đầu giảm, trị số creatinin càng cao thì chức năng thận càng giảm nặng.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ
số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và albumin niệu 24h. Đo
tỷ số albumin/creatinin sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận tiện cho
BN và có giá trị trong chẩn đoán biến chứng thận ở BN ĐTĐ [47].
1.3 Các kỹ thuật phát hiện albumin niệu
Định lượng albumin niệu ở phòng xét nghiệm đòi hỏi sử dụng một kỹ
thuật đặc hiệu và độ nhạy rất cao, các phương pháp định lượng nói chung
được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24h, mẫu nước tiểu ban đêm hoặc mẫu
nước tiểu buổi sáng. Các kiểu thu mẫu này cho phép biểu hiện thành lưu
lượng (mg/24h, µg/min, mg/l).
♦ Phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA)
Nguyên lý: phương pháp thường quy (với kháng thể kép), sử dụng một
kháng thể kháng albumin người, với albumin người được đánh dấu bằng I125
và albumin người được tinh chế cao như chất chuẩn. Albumin người được
đánh dấu bằng I125, sau đó được trộn với 1 lượng kháng thể đặc hiệu đã biết.
Albumin đánh dấu sẽ kết hợp với KT đặc hiệu. Sau đó thêm 1 mẫu thử của
BN chứa 1 lượng albumin chưa biết vào. Albumin trong mẫu thử sẽ cạnh
tranh với albumin đánh dấu để gắn vào KT đặc hiệu. Nồng độ phức hợp KT
- KN (không đánh dấu) tăng lên, làm giảm nồng độ phức hợp KT - KN
(đánh dấu), tạo ra KN (đánh dấu) tự do. KN đánh dấu tự do này được đo
bằng một máy đếm gama. Xác định lượng albumin trong mẫu thử dựa vào
đường cong chuẩn.


12

Phương pháp miễn dịch phóng xạ là kỹ thuật chuẩn song không phải
lúc nào cũng thực hiện được (cần thiết có một máy đếm gamma) và không
thích hợp cho mục đích sàng lọc.

Hình 1.1 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu bằng PP miễn dịch
phóng xạ
♦ Phương pháp miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry)
Nguyên lý: kháng thể kháng albumin người kết hợp với kháng nguyên
(albumin) có trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu hình thành phức hợp kháng
nguyên - kháng thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục ở
bước sóng 340nm. Giới hạn phát hiện là từ 3-500 mg/l. Mẫu có nồng độ cao
hơn 500 mg/l phải pha loãng với NaCl 0.9%. Toàn bộ quy trình xét nghiệm
được tóm tắt trong hình sau:


13

Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu
bằng đo độ đục miễn dịch
♦ Que thử và hệ hóa chất khô
Hiện nay, que thử phân tích nước tiểu cho phép đo albumin đã có trên
thị trường cho kết quả nhanh, tin cậy và chi phí rẻ [47].
Que thử là mảnh cellulose thấm dung dịch đệm citrat và 4,5,6,7Tetrachloro- 2,4,5,7-Tetraiodofluorescein disodium salt màu da cam. Sự hiện
diện của albumin làm cho khoanh giấy chuyển sang màu đỏ và có màu da
cam nếu không có albumin. Màu sắc được đọc sau 1 phút. Giới hạn phát hiện
là 30-150 mg/l.
Phương pháp phát hiện albumin niệu sử dụng các thuốc nhuộm hóa học
với công nghệ bản khô phân tích trên máy tự động đã có trên thị trường.
Trong phương pháp này albumin trong mẫu nước tiểu kết hợp với thuốc thử
4,5,6,7-Tetrachloro- 2,4,5,7-Tetraiodofluorescein disodium salt tạo thành hợp

chất màu đỏ.
Các biến đổi kết quả:
Ngoài biến đổi riêng biệt phụ thuộc vào từng phương pháp đo, một số
trường hợp có thể dẫn tới tình trạng tăng lượng bài xuất albumin niệu: tư thế


14

đứng, gắng sức, nhiễm khuẩn tiết niệu, suy tim xung huyết, nhiễm ceton. Hơn
nữa, lượng bài xuất albumin trong nước tiểu còn bị tác động bởi khẩu phần
nhập protein, mức kiểm soát đường huyết...

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


15

2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 53 bệnh nhân được chẩn đoán
ĐTĐ týp 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung ương từ
11/2012 đến 4/2013.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế
Thế giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥ 7.0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥ 11.1 mmol/l
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo một số tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế Thế giới trên cơ sở vận dụng phù hợp với Việt Nam:
+ Người > 35 tuổi
+ Thể trạng thường béo (BMI ≥ 23)
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
+ Không có biến chứng nhiễm toan ceton
+ Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn, luyện tập, và/ hoặc thuốc viên
♦ Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên:
+ Bệnh nhân mắc các bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các
bệnh thận khác
+ Bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ
+ Các BN ĐTĐ thứ phát sau sử dụng 1 số thuốc: corticoid, thiazid,
hormon tuyến giáp hoặc ĐTĐ do bệnh tụy tạng
+ Đái máu (vi thể hoặc đại thể), sỏi thận ...
+ Bệnh nhân đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan
+ Bệnh nhân có các biến chứng nặng, cấp tính như hôn mê, nhiễm toan
ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
+ Tăng HA chưa điều trị tốt (HA > 140/95).


16

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa trung
ương, Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Trường Đại học Y Hà
Nội, Khoa xét nghiệm Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang
Kỹ thuật chọn cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện n = 53

2.4 Vật liệu nhiên cứu
2.4.1 Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex)
Thiết bị này phân tích kết hợp: phân tích các thông số hóa sinh nước
tiểu (CHM) qua que thử MEDITAPE 10K và phân tích các hạt trong nước
tiểu (FCM).
Khả năng phân tích của máy: phân tích cả FCM và CHM là 150 mẫu/h,
chỉ có CHM là 200 mẫu/h, chỉ FCM là 100 mẫu/h.
Thể tích mẫu yêu cầu tối thiểu: đối với CHM là 2ml, với FCM là 4ml,
cả CHM và FCM là 5ml.
Các thông số phân tích hóa sinh nước tiểu của máy: glucose, protein,
albumin, creatinin, urobilinogen, bilirubin, pH, ketone, nitrite, leucocyte, P/C, A/C.


17

Hình 2.1 Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000
♦ Quy trình hoạt động của máy UX2000
Que thử được xếp vào vị trí hộp chứa trong máy. Chúng sẽ được di
chuyển đến vị trí thả mẫu. Tại vị trí thả mẫu, kim hút sẽ hút mẫu thử thả
xuống mỗi khoanh giấy trên que thử. Sau đó que thử được di chuyển đến khu
vực đo. Trong khu vực này, nguồn sáng sẽ phát ra 2 bước sóng chiếu vào
khoanh giấy thử (sự kết hợp của các bước sóng phát ra là khác nhau đối với
mỗi thông số phân tích). Ánh sáng phản xạ từ khoanh giấy thử được thu bởi
một thiết bị cảm biến.
Những phản ứng của que thử, sự đổi màu, đo cường độ ánh sáng phản
xạ từ các khoanh giấy được hoàn thành trong khoảng 60s.
Sau khi hoàn thành phân tích que được bỏ vào hộp chất thải.

Bước sóng phân tích cho mỗi thông số:
Thông số

Bước sóng phân tích

Bước sóng tham chiếu


18

(nm)
GLU
PRO
BIL
URO
PH
KET
NIT
LEU
CRE
ALB

635
635
565
565
635
565
565
565
635
565

(nm)
760
760
760
760
760
760
760
760
760
760

♦ Chuẩn máy xét nghiệm nước tiểu UX2000


19

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình chạy máy phân tích nước tiểu UX2000
- Bật máy:
+ Kiểm tra nguồn điện vào máy XN, máy in
+ Kiểm tra nguồn nước vào
+ Bật máy tính, đăng nhập IPU
+ Bật nguồn trên máy UX
- Chạy kiểm tra chất lượng:
+ Nước tiểu kiểm tra 2 mức của hãng Symex: MEDITAPE CHECK 1,
MEDITAPE CHECK 2 đặt ở 2 vị trí trên rack trắng
+ Cài đặt loại que thử sử dụng
+ Chọn lot QC
+ Chuẩn bị vật liệu QC: cho vào các ống ít nhất 2ml MEDITAPE

CHECK 1, MEDITAPE CHECK 2


20

+ Chọn [View] - [QC] trên màn hình IPU
+ Chọn [QC Analysis] dưới CHM
+ Chọn [Feeder] sử dụng trong QC
+ Đặt rack vào vị trí chạy trên máy
+ Chọn [Analysis start]
+ In kết quả trên IPU (QC chart)
Nếu kết quả QC đạt yêu cầu, máy được phép vận hành. Nếu không đạt
yêu cầu, chạy lại mẫu nước tiểu kiểm tra, nếu vẫn không được phải tìm
nguyên nhân để khắc phục, chạy chuẩn.
Biểu đồ QC: kết quả QC các thông số hóa sinh nước tiểu được biểu
diễn dưới dạng biểu đồ rada trên phần mềm của máy. Trong đó, mỗi tia biểu
diễn một thông số, 2 đường viền của đa giác phía trong và phía ngoài màu đỏ
biểu diễn các đường giới hạn, kết quả QC đạt yêu cầu khi các giá trị QC nằm
trong các đường giới hạn này. Các giá trị QC không đạt yêu cầu được biểu
diễn dưới dạng dấu x màu đỏ.
Giới hạn trong

Giới hạn ngoài

Giá trị trung bình

Đường biểu diễn kết quả QC đạt yêu cầu

Hình 2.3 Minh họa biểu đồ QC máy UX2000
- Chạy chuẩn máy:

+ Hàng tháng làm 1 lần