Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng

Học viện quân y

W X


Trơng đình cẩm


Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân
đái tháo đờng týp 2

Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa
Mã số : 3.01.31



tóm tắt luận án tiến sĩ y học





H Nội - 2006

Công trình đợc hon thnh tại:
Học viện quân y

Cán bộ hớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Thái Hồng Quang
2. PGS.TS. Nguyễn Đức Công

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Tử Dơng

Phản biện 2:
GS.TS. Nguyễn Lân Việt

Phản biện 3:
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Tớc


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nh nớc họp tại Học viện Quân y.
Vo hồi 8 giờ 30 ngy 17 tháng 11 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
- Th viện Y học Trung ơng



Danh mục các công trình nghiên cứu khoa học
có liên quan đến luận án đ công bố

1. Nguyễn Đức Công, Trơng Đình Cẩm (2000), Biến thiên
nhịp tim (Heart Rate Variability), một phơng pháp đánh giá
chức năng thần kinh tự chủ, Tạp chí Y học Thực hành, số 6
(383)/2000, trang 32-36.
2. Trơng Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức Công,
Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải (2004), Nghiên cứu sự
biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2, Tạp chí Y Dợc học Quân sự, số đặc san năm
2004, trang 139-144.
3. Trơng Đình Cẩm, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang,
Phạm Quốc Khánh (2006), Nguy cơ v giá trị dự báo của các
chỉ số biến thiên nhịp tim đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân
đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Y học Thực hành, số 7
(549)/2006, trang 65-68.
4. Trơng Đình Cẩm, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang,
Phạm Quốc Khánh (2006), Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có biến
chứng thiếu máu cơ tim, Tạp chí Y học Thực hành, số 8
(551)/2006, trang 24-27.

Các chữ viết tắt dùng trong luận án

ĐTĐ : Đái tháo đờng
BMI : Chỉ số khối cơ thể (body mass index)
BTNT : Biến thiên nhịp tim
ck/phút : Chu kỳ/phút
EF : Phân số tống máu (ejection fraction)

NMCT : Nhồi máu cơ tim
R/T : dạng R trên T (R on T)
THA : Tăng huyết áp
TKGC : Thần kinh giao cảm
TKPGC : Thần kinh phó giao cảm
TKTC : Thần kinh tự chủ

Chữ viết tắt các chỉ số BTNT

1. SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng RR bình thờng trên
ton bộ điện tâm đồ 24 giờ. (Standard deviation of all normal to normal
RR intervals in the entire 24 hour ECG recording).
2. SDNN index (SDNNi): Số trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các
thời khoảng RR bình thờng trên ton bộ các đoạn 5 phút của điện tâm
đồ 24 giờ. (Mean of the standard deviations of all normal RR intervals
for all 5 minute segments of a 24 hour ECG recording).
3. SDANN index (SDANNi): Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả
các thời khoảng RR bình thờng trên ton bộ các đoạn 5 phút của điện
tâm đồ 24 giờ. (Standard deviation of the average normal RR intervals
for all 5 minute segments of a 24 hour ECG recording).


4. rMSSD: Căn bậc hai số trung bình của bình phơng sự khác biệt giữa
những thời khoảng RR bình thờng đi sát nhau trên điện tâm đồ 24 giờ.
(Root mean square successive difference, the square root of the mean of
the squared difference between adjacent normal RR intervals over the
entire 24 hour ECG recording).
5. pNN50: Tỷ lệ (%) sự khác biệt giữa những thời khoảng RR bình thờng đi
sát nhau m lớn hơn 50 miligiây đợc tính toán trên điện tâm đồ 24 giờ.
(Percentage of differences between adjacent normal RR intervals that are

more than 50 milisecond computed over the entire 24 hour ECG recording).
6. TP: Độ lớn của BTNT theo phân tích phổ tần số (Total power)
7. ULF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số cực thấp
(Ultra low frequency power)
8. VLF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số rất thấp
(Very low frequency power)
9. LF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số thấp (Low frequency power)
10. HF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số cao (High frequency power)
11. LF/HF: Tỷ số LF trên HF (Low to High frequency ratio)



24
1
Kiến nghị

- Theo dõi biến thiên nhịp tim với Holter điện tâm đồ 24 giờ l một
phơng pháp thăm dò không xâm, kỹ thuật tơng đối đơn giản v có thể
tiến hnh lặp đi lặp lại nhiều lần trên bệnh nhân. Do vậy, nên áp dụng
rộng rãi phơng pháp ny tại các cơ sở điều trị nhằm theo dõi v tiên
lợng cũng nh đánh giá kết quả các biện pháp can thiệp trong chẩn
đoán v điều trị các bệnh lý tim mạch.

- Theo dõi biến đổi các chỉ số BTNT với Holter điện tâm đồ nên kết
hợp với khảo sát tình trạng rối loạn nhịp tim, phân tích sự biến đổi thời
khoảng QT, biến đổi ST-T v biến thiên huyết áp 24 giờ để tìm ra những
quy luật v những bằng chứng có ý nghĩa nhằm lm tăng giá trị tiên
lợng của các chỉ số BTNT trong lâm sng tim mạch.
đặt vấn đề
Đái tháo đờng (ĐTĐ) l một bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 60-

70% các bệnh nội tiết, trong đó bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm đến 80 -
90% tổng số ngời mắc bệnh ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ týp 2 tiến triển kéo di,
ảnh hởng nghiêm trọng đến sức khỏe ngời bệnh với những biến chứng
trầm trọng trên nhiều cơ quan. Theo ti liệu của Tổ chức Y tế Thế giới
(1994), khoảng 40% số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh lý thần kinh tự
chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy) xuất hiện cùng một
lúc với triệu chứng ĐTĐ. Biểu hiện bệnh lý thần kinh tự chủ (TKTC) nói
chung v tại hệ tim mạch nói riêng l hậu quả của tổn thơng bao gồm
thần kinh giao cảm (TKGC), thần kinh phó giao cảm (TKPGC) v sự
tơng tác giữa chúng. Kết quả thực nghiệm v lâm sng đã chứng minh
rằng sự thay đổi đặc tính quan trọng của TKTC l nguyên nhân chính
gây nên biến cố rối loạn nhịp tim v đột tử v còn l yếu tố tiên lợng
sống còn ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Có nhiều phơng pháp đã đợc nghiên cứu v áp dụng để thăm dò
đánh giá chức năng TKTC tim mạch. Trong đó, phơng pháp theo dõi
các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian (time domain heart rate
variability) v theo phổ tần số (frequency domain heart rate variability)
dựa trên kết quả ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ theo phơng pháp Holter
để đánh giá chức năng TKTC l một vấn đề đang đợc nhiều nh nghiên
cứu trên thế giới thực sự quan tâm. Thời gian ghi điện tâm đồ v khả năng
cho biết mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim (BTNT) với các hoạt động
v triệu chứng lâm sng của bệnh nhân l u điểm nổi bật của Holter điện
tâm đồ so với điện tâm đồ thông thờng hay những phơng pháp theo dõi
điện tâm đồ tại giờng bệnh. Các kết quả nghiên cứu đã khẳng định rằng
giảm các chỉ số BTNT đặc trng cho trơng lực hoạt động của TKPGC
v tăng các chỉ số BTNT đặc trng cho hoạt động TKGC đợc coi l yếu
tố nguy cơ gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng rối loạn nhịp thất tự phát v đột
tử. Biến đổi các chỉ số BTNT l một biểu hiện đặc trng của rối loạn
TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

23
2

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2.
2. Nghiên cứu nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên
nhịp tim đối với sự xuất hiện rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2.

ý nghĩa của đề ti
1. Góp phần nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số BTNT trong mối liên
quan với tình trạng ĐTĐ, sự hiện diện của các biến chứng tim mạch v
ảnh hởng của nhịp ngy đêm lên BTNT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
2. Xác định mối liên quan giữa biến đổi các chỉ số BTNT với nguy
cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 để rút ra những dự
báo v tiên lợng bệnh.

Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 138 trang với 4 chơng chính:
Đặt vấn đề 2 trang
Chơng 1: Tổng quan 40 trang
Chơng 2: Đối tợng v phuơng pháp nghiên cứu 17 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 40 trang
Chơng 4: Bn luận 37 trang
Kết luận v kiến nghị 2 trang
Ti liệu tham khảo 23 trang
Luận án có 49 bảng, 21 biểu đồ, 2 sơ đồ, 14 hình minh họa.
Luận án tham khảo 222 ti liệu gồm:
Tiếng Việt: 28

Tiếng Anh: 194.
Kết luận

Qua nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số BTNT ở 107 bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 so sánh với 70 đối tợng ngời bình thờng, chúng tôi rút ra các
kết luận nh sau:
1. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
1.1. Giảm giá trị các chỉ số biến thiên nhịp tim đặc trng cho trơng lực
hoạt động của thần kinh phó giao cảm và tăng giá trị các chỉ số biến thiên
nhịp tim đặc trng cho hoạt động của thần kinh giao cảm, biểu hiện ở:
- Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có biến chứng tim mạch: giảm
SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, pNN50, TP v HF đồng thời tăng ULF,
VLF, LF v tỷ số LF/HF so với nhóm nguời bình thờng.
- Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch: giảm SDNN,
SDNNi, SDANNi, TP đồng thời tăng VLF, LF v LF/HF so với nhóm
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cha có biến chứng tim mạch.
1.2. Giảm xu hớng tăng trơng lực hoạt động của thần kinh phó giao
cảm về đêm biểu hiện bằng giảm giá trị trung bình ban đêm v tỷ số
đêm/ngy của SDNN, rMSSD v pNN50 so với nhóm ngời bình thờng.
2. Nguy cơ và giá trị dự báo của biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim
đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
- Giảm giá trị các chỉ số SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, pNN50,
TP v HF đều liên quan ý nghĩa đối với sự xuất hiện của rối loạn nhịp
thất. Trong đó, nguy cơ cao nhất khi SDNN < 67 miligiây với tỷ suất
chênh (OR) = 66,0, p < 0,001, độ tin cậy 95% từ 19 - 229,2, dự báo
dơng tính l 94,3%, dự báo âm tính l 79,8% v độ chính xác l 84,2%.
- Tăng giá trị các chỉ số ULF, VLF, LF v tỷ số LF/HF cũng đều
liên quan ý nghĩa đối với sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất với nguy cơ
tăng từ 3,7 đến 9,4 lần (p < 0,001), dự báo dơng tính từ 61,7% đến
81,2%, dự báo âm tính từ 65,1% đến 75,8% v độ chính xác từ 65,6%

đến 72,9%.


3
22

4.4.2. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim và nguy cơ rối loạn nhịp thất
Bằng chứng thực nghiệm v lâm sng về sự liên quan giữa xu hớng rối
loạn nhịp thất với biểu hiện của giảm trơng lực phế vị v/hoặc gia tăng hoạt
động TKGC cho thấy các chỉ số BTNT l những thông số có tính lợng giá
về sự hiện diện cũng nh mức độ của rối loạn chức năng TKTC tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả của chúng tôi cho thấy nguy cơ xuất hiện
rối loạn nhịp thất cao nhất với giảm SDNN, nguy cơ ny tăng lên đến 66 lần
khi SDNN < 67 miligiây (95% CI từ 19 - 229,2, p < 0,001). Sự biến đổi ny
có giá trị dự báo từ 77,6 - 94,3%, độ chính xác lên đến 84,2%. Giảm HF v
TP cũng lm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất từ 3,7 đến 9,4 lần. Tăng các
chỉ số ULF, VLF v LF, l những chỉ số biểu thị cho sự gia tăng hoạt
động TKGC v l nguyên nhân quan trọng góp phần thúc đẩy sự xuất
hiện của rối loạn nhịp thất. Nguy cơ cao nhất với rối loạn nhịp thất khi
tăng LF > 0,084 miligiây
2
l 8,6 lần (95% CI từ 3,1 23,9, p < 0,001),
giá trị dự báo dơng tính l 81,2%, giá trị dự báo âm tính 65,1% v độ
chính xác l 67,9%.
Cho đến nay, trên thế giới đã có một số nghiên cứu về BTNT đợc
thực hiện trên những mô hình bệnh tật khác nhau, quy mô nghiên cứu
khác nhau v trên những nhóm đối tợng khác nhau về chủng tộc, tuổi
tác, đặc điểm hình thái. Nhiều giá trị đợc đa ra để dự báo về một tiên
lợng xấu của bệnh. Kết quả chúng tôi phù hợp với nhận định của một số
tác giả khác. Nghiên cứu của Bilchick K (2002) cho thấy SDNN<65,3

miligiây liên quan ý nghĩa đến gia tăng nguy cơ đột tử (OR 4,0, p =
0,0001). Ngợc lại, tăng SDNN lên mỗi 10 miligiây liên quan với giảm
20% nguy cơ tử vong (p = 0,0001). Kết quả từ nghiên cứu của Carney
(2005) cho thấy tăng VLF liên quan đến tăng nguy cơ tử vong lên 2,8 lần
ở bệnh nhân sau NMCT. Những kết quả ny cng khẳng định rằng sự
biến đổi các chỉ số BTNT l yếu tố dự báo độc lập có giá trị đối với tử
suất ton bộ v nguy cơ đột tử trong cộng đồng.



Chơng 1
Tổng quan tI liệu

1.1. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
Ngay tại thời điểm mới đợc chẩn đoán, khoảng 40% bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 đã có biến chứng mạch máu lớn, 40% có dấu hiệu tổn thơng
thận, 15% có biến chứng trên võng mạc v khoảng 50% có rối loạn lipid
máu kèm theo tăng huyết áp (THA) Các biến chứng tim mạch l nguyên
nhân chủ yếu lm tăng tỷ lệ bệnh tật v tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Ngay tại thời điểm chẩn đoán, những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã đứng trớc
nguy cơ cao mắc các biến chứng tim mạch v chịu những tác hại trầm trọng
do các biến chứng gây nên lớn hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Biến
chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 bao gồm:
- Biến chứng mạch máu lớn (macro-angiopathies) với đặc trng l
bệnh lý mạch vnh, bệnh mạch máu não v bệnh mạch máu ngoại biên.
- Biến chứng mạch máu nhỏ (micro-angiopathies) với đặc trng l
bệnh lý võng mạc, bệnh thận, bệnh lý thần kinh v bệnh cơ tim do ĐTĐ.
Bên cạnh đó, còn có các yếu tố nguy cơ ảnh hởng quan trọng đến
tiến triển của các biến chứng tim mạch v tiên lợng ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 nh: hút thuốc lá, tình trạng rối loạn lipid máu, tăng glucose máu,

THA, béo phì Đồng thời, sự hiện diện của bệnh lý TKTC tim mạch lm
tăng tác động giao cảm, giảm trơng lực phó giao cảm, gây tăng nhịp tim
v giảm BTNT - một yếu tố rủi ro độc lập lm tăng nguy cơ tử vong do
khuynh hớng dẫn đến rối loạn nhịp tim v đột tử.
1.2. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
1.2.1. Khái niệm về bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch.
Bệnh lý TKTC tim mạch l biểu hiện của rối loạn chức năng TKTC
trên hệ thống tim mạch, l hậu quả của tổn thơng TKGC v TKPGC
liên quan đến chi phối hoạt động tim mạch. Những biểu hiện lâm sng
kinh điển của bệnh TKTC tim mạch l nhịp tim nhanh lúc nghỉ, hạ
huyết áp t thế, bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng, nhồi máu cơ tim


21 4
(NMCT) ít hoặc không có đau ngực. Mức độ của bệnh phụ thuộc vo
thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đờng huyết v song hnh
với biến chứng ở các cơ quan đích khác nh tim, mạch máu, thận
Nghiên cứu gần đây của Kempler P đã đa ra những bằng chứng về
mối liên quan giữa đột tử v rối loạn chức năng TKTC tim mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2. Khoảng hơn 50% số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể có bất
thờng về các chỉ số BTNT qua khảo sát Holter điện tâm đồ 24 giờ v
khoảng 40% với các nghiệm pháp thăm dò chức năng TKTC tim mạch
khác nhng chỉ một số ít có biểu hiện lâm sng.
1.2.2. Một số phơng pháp đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim
mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
Những phơng pháp thờng đợc áp dụng để đánh giá chức năng
TKTC tim mạch bao gồm:
- Đánh giá phản xạ tim mạch bằng trắc nghiệm của Ewing.
- Theo dõi các chỉ số BTNT với Holter điện tâm đồ.
- Theo dõi nhịp sinh học ngy đêm của huyết áp động mạch

- Khảo sát đoạn QT trên điện tâm đồ.
Việc chẩn đoán dựa trên các trắc nghiệm phản xạ tim mạch không
xâm kinh điển của Ewing l những cở sở đầu tiên để phát hiện bệnh
TKTC tim mạch. Thăm dò chức năng TKTC tim mạch bằng theo dõi các
chỉ số BTNT hoặc khảo sát biến thiên huyết áp 24 giờ với Holter huyết
áp l những phơng pháp tinh tế v phù hợp để chẩn đoán sớm, đánh giá
mức độ cũng nh giúp tiên lợng tình trạng bệnh lý TKTC tim mạch v
theo dõi kết quả các biện pháp điều trị ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
1.3. Đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái
tháo đờng týp 2 bằng theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim.
1.3.1. Khái niệm về biến thiên nhịp tim.
BTNT l sự thay đổi khoảng R-R trên điện tâm đồ, chính l sự biến
đổi thời khoảng một chu chuyển tim đối với một chu chuyển tim tiếp
theo, biểu hiện cơ chế cân bằng giao cảm-phó giao cảm trong điều hòa
v kiểm soát hoạt động tim mạch. BTNT không phải l sự thay đổi tần số
chứng diễn ra ở hầu hết các thời điểm trong 24 giờ, rõ nhất vo thời gian
ban đêm từ 23h hoặc 0h đến 4-5h sáng (p < 0,001). Kết quả của chúng tôi
phù hợp với nhận định của Noritake M (1992) v Kurpesa M (2002),
Perciaccante A (2006) cho rằng hoạt động TKPGC v cả TKGC đóng vai
trò quan trọng trong điều biến nhịp ngy đêm của tần số tim v BTNT ở
ngời bình thờng v những bệnh nhân có bệnh mạch vnh hoặc ĐTĐ.
Nghiên cứu của Karas M (2005) cho thấy sự biến đổi BTNT liên quan với
thay đổi huyết áp v nồng độ norepinephrine l những nét đặc trng của
nhịp ngy đêm ở đối tợng bệnh nhân ny. Nghiên cứu cơ chế đáp ứng
chu kỳ ngy đêm của BTNT có vai trò hết sức quan trọng trong việc chẩn
đoán, tiên lợng cũng nh hớng đến các biện pháp kiểm soát v dự
phòng các biến cố tim mạch
4.2. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim và nguy cơ xuất hiện rối
loạn nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
4.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.

Phân tích đặc điểm rối loạn nhịp tim ở 2 nhóm bệnh v chứng,
chúng tôi nhận thấy các rối loạn nhịp thất v trên thất đều xuất hiện với
tần suất cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, sự khác biệt thấy rõ ở tỷ lệ
ngoại tâm thu thất đơn độc (p < 0,001) v ngoại tâm thu thất đa dạng (p
< 0,05). Tần suất v mức độ nặng của rối loạn nhịp thất cao hơn ở nhóm
ĐTĐ týp 2 so với nhóm chứng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
lần lợt < 0,001, OR = 4,0 và < 0,001, OR = 9,9).
Kết quả chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Guzman E (2004),
Movahed (2005) Chen S (2006) về đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân ĐTĐ có liên quan đến mức tăng đờng huyết, đồng thời tình trạng
rối loạn chức năng TKTC tim mạch đóng vai trò khởi phát lm gia tăng
các rối loạn nhịp tim nguy hiểm. Kết quả ở bảng 3.36 cũng cho thấy ảnh
hởng của các biến chứng tim mạch đã lm nặng thêm tình trạng bệnh lý
TKTC tim mạch, góp phần thúc đẩy gia tăng tần suất cũng nh mức độ
nặng của rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.


5 20
tăng hoạt động giao cảm (p < 0,001). Nh vậy, nhóm bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 cha có biến chứng tim mạch nhng đã có sự hiện diện của tình
trạng rối loạn chức năng TKTC tim mạch với bằng chứng rõ rng về sự
biến đổi các chỉ số BTNT theo xu hớng trên. Kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Karamitsos D v Howorka
K (1998). Các tác giả thấy rằng sự biến đổi của BTNT liên quan không ý
nghĩa với tuổi v thời gian mắc bệnh ĐTĐ m chủ yếu với sự hiện diện của
biến chứng TKTC đợc đánh giá qua các trắc nghiệm phản xạ tim mạch
kinh điển của Ewing. Markuszewski L (2005) nhận định rằng biến chứng
TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan chặt chẽ với sự gia
tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim nguy hiểm, suy tim v
đột tử. Biến đổi các thông số BTNT không những l một dấu hiệu có giá

trị tiên lợng m còn dự báo những biến đổi lâm sng phức tạp do hậu
quả của bệnh lý TKTC tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
4.1.2. Biến đổi nhịp ngày đêm của biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái
tháo đờng týp 2.
Nhịp ngy đêm của BTNT l một đặc trng về tính ổn định của hoạt
động TKTC trong kiểm soát tim mạch ở những đối tợng ngời bình
thờng với xu hớng gia tăng hoạt động TKPGC vo ban đêm khi ngủ
kèm theo giảm tần số tim. Rối loạn nhịp ngy đêm của BTNT l một dấu
hiệu quan trọng của bệnh lý TKTC tim mạch v l nguyên nhân khởi
phát các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân ny. Kết quả so sánh sự
biến đổi nhịp ngy đêm của các chỉ số BTNT theo thời gian giữa nhóm
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 v nhóm chứng cho thấy giá trị trung bình ban ngy
v tỷ số đêm/ngy của các chỉ số SDNN, rMSSD v pNN50 ở nhóm bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 đều thấp hơn so với nhóm chứng (p < 0,05), giá trị trung
bình ban đêm của các chỉ số ny cũng thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng
(p < 0,001). Sự khác biệt ny cho thấy ngoi biểu hiện giảm trơng lực
hoạt động của TKPGC trong cả ngy v đêm, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 còn
bị mất xu hớng tăng hoạt động TKPGC về ban đêm (l một đặc trng
sinh lý của hoạt động TKTC ở ngời bình thờng). Phép kiểm định
ANOVA cho thấy sự khác biệt của các chỉ số ny giữa 2 nhóm bệnh v
tim trung bình đợc tính ra từ nhịp tim tối đa v tối thiểu hoặc từ nhịp
tim đo đợc trên điện tâm đồ thông thờng m chủ yếu đợc dựa trên
theo dõi điện tâm đồ 24 giờ theo phơng pháp Holter.
1.3.2. Chu kỳ ngày đêm của hoạt động tim mạch và biến thiên nhịp tim.
ảnh hởng của sự thay đổi nhịp ngy đêm lên hệ thống tuần hon
đã đợc nhận thấy ở biểu hiện giảm huyếp áp v nhịp tim ở ngời bình
thờng khi ngủ vo ban đêm. Với bất kỳ cách phân tích BTNT no, ngời
ta đều nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa ngy v đêm với dao động tối
đa vo sáng sớm ngay trớc lúc thức dậy. Tăng BTNT vo ban đêm do
tăng trơng lực thần kinh phó giao cảm. Ngợc lại, sự dao động của BTNT

vo ban ngy phụ thuộc vo những tơng tác phức tạp giữa cân bằng giao
cảm-phó giao cảm đối với hoạt động của nút xoang.
1.3.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian.
Trên Holter điện tâm đồ, các phức bộ QRS đợc xác định l nhát
bóp bình thờng, nhịp ngoại vị hay bị nhiễu trong khi ghi điện tâm đồ.
Dựa trên thời khoảng giữa các nhát bóp hoặc dựa vo sự khác nhau giữa
các nhát bóp cạnh nhau, sự biến thiên thời khoảng giữa các nhát bóp
đợc đo đợc chia thnh 2 nhóm: nhóm thứ 1: l sự biến thiên trực tiếp
trong chính các thời khoảng đó, nhóm thứ 2: l sự khác nhau giữa các
nhát bóp cạnh nhau.
Các chỉ số BTNT theo thời gian gồm:
- SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD với đơn vị tính l miligiây v
pNN50 với đơn vị tính l phần trăm (%).
Các chỉ số BTNT theo thời gian đều có tơng quan thuận với nhau
v đều biểu thị cho hoạt động của TKPGC.
1.3.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phân tích phổ tần số.
Kết quả phân tích phổ BTNT chia thnh 3 vùng tần số khác nhau:
- HF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cao (từ 0,15 đến 0,4 Hz)
biểu hiện hoạt động của TKPGC trong điều hòa hô hấp.
- ULF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cực thấp (từ 0

đến < 0,0033
Hz) liên quan với mức độ tiêu thụ oxy tối đa trong hoạt động thể lực.


6 19
- VLF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số rất thấp (từ 0,0033 đến <
0,04 Hz), đặc trng cho cơ chế kiểm soát của TKTC lên quá trình điều
hòa thân nhiệt, hệ renin-angiotensin v các yếu tố thể dịch khác.
- LF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số thấp (từ 0,04 đến < 0,15

Hz), biểu hiện kết quả tác động của phản xạ thụ thể áp lực v quá trình
điều hòa huyết áp v liên quan đến u thế hoạt động giao cảm.
- Tỷ số LF/HF đợc đề nghị nh một chỉ số đặc trng cho trơng
lực hoạt động của TKGC v độ lớn LF/HF l một chỉ số có giá trị trong
đánh giá cân bằng hoạt động giao cảm-phó giao cảm.
- TP : Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số (total power)
theo phân tích phổ từ 0 - 0,4 Hz.
TP có ý nghĩa sinh lý tơng tự nh HF đều đặc trng cho trơng
lực hoạt động TKPGC, còn ULF, VLF, LF v đặc biệt l LF/HF liên
quan đến u thế hoạt động của TKGC. Đơn vị tính của các chỉ số BTNT
theo phân tích phổ tần số đều l miligiây
2
.
1.4. Tình hình nghiên cứu biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2.
Nghiên cứu về BTNT với Holter điện tâm đồ đợc thực hiện rất sớm
từ những năm 1980 đã cho những bằng chứng rõ rng hơn về tình trạng rối
loạn TKTC ở những bệnh nhân ĐTĐ (Ewing D 1983). Phơng pháp phân
tích BTNT có giá trị chẩn đoán v tiên luợng bệnh lý TKTC tơng tự nh
trắc nghiệm Ewing nhng với sự áp dụng đơn giản hơn, ít gắng sức hơn v
hợp tác của bệnh nhân khách quan hơn (Kitney R 1982, Yan W 2000).
Sự biến đổi các chỉ số BTNT liên quan với những mức độ khác nhau
của tình trạng rối loạn hoạt động TKTC, thay đổi rõ rệt theo nhóm tuổi
nhng ít liên quan đến thời gian mắc bệnh m chủ yếu với sự hiện diện
của các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (Beylot M 1983,
Lishner M 1987, Valensi P 2001). Nhiều nghiên cứu đã thiết lập đợc
những giá trị độc lập của các chỉ số BTNT theo thời gian cho phép tiên
đoán tử suất v dự báo nguy cơ rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh lý
TKTC do ĐTĐ v các bệnh tim mạch khác (Bigger, Kleiger 1996,
Gerritsen J 2001).

Chơng 4
Bn luận
4.1. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2.
4.1.1. Theo dõi biến thiên nhịp tim-một phơng pháp đánh giá chức
năng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
Kết quả phân tích các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
trong nghiên cứu ny chúng tôi nhận thấy tất cả các chỉ số đặc trng cho
trơng lực hoạt động của TKPGC bao gồm SDNN, SDNNi, SDANNi,
rMSSD, pNN50, TP, v HF đều thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng (p <
0,001). Ngợc lại, các chỉ số BTNT theo phân tích phổ l ULF, VLF v
LF liên quan nhiều hơn đến hoạt động TKGC lại cao hơn ở nhóm bệnh
với sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001). Đặc biệt, LF/HF l một tỷ số đặc
trng cho hoạt động giao cảm cũng tăng rõ rệt ở nhóm bệnh (p < 0,001).
Kết quả ny cho thấy bằng chứng rõ rng của sự suy giảm trơng lực
TKPGC v xu hớng gia tăng trơng lực TKGC m bản chất thực sự của
vấn đề ny l sự mất cân bằng trong hoạt động giao cảm - phó giao cảm
do bệnh lý TKTC ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp với nhận định của các tác giả Pagani M (2000) v Yan W
(2000) về biến đổi các chỉ số BTNT có tơng quan với mức độ nặng của
tình trạng rối loạn chức năng TKTC v đợc xem nh một dấu hiệu lâm
sng sớm của bệnh lý TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Kết quả phân tích sự biến đổi BTNT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 liên
quan đến sự xuất hiện của biến chứng tim mạch, chúng tôi nhận thấy ở
nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch biểu hiện giảm thấp
hơn các chỉ số đặc trng cho hoạt động TKPGC l SDNN, SDNNi (p <
0,001) v TP (p < 0,05), tăng các chỉ số liên quan đến hoạt động TKGC
l VLF, LF v LF/HF (p < 0,05) so với nhóm bệnh nhân không có biến
chứng tim mạch. Trong khi đó, so sánh giữa nhóm ĐTĐ týp 2 không có
biến chứng tim mạch với nhóm chứng thì nhận thấy sự khác biệt ở hầu

hết các chỉ số BTNT với biểu hiện giảm trơng lực phó giao cảm v gia


18 7
Bảng 3.41. Liên quan giữa biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim
theo phân tích phổ tần số và nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất
Có rối loạn
nhịp thất
Không có
rối loạn
nhịp thất
Chỉ số
Ngỡng
nguy cơ
(miligiây
2
)
n % n %
OR P
TP < 1,74
45 76,3 14 23,7
9,4 < 0,001
ULF > 0,002
53 61,6 33 38,4
5,0 < 0,001
VLF > 0,030
43 72,9 16 27,1
7,2 < 0,001
LF > 0,084
23 82,1 5 17,9

8,6 < 0,001
HF < 1,86
28 66,7 14 33,3
3,7 < 0,001
Giảm TP (< 1,74 miligiây) v HF (< 1,86 miligiây) lm tăng nguy cơ
xuất hiện rối loạn nhịp thất từ 3,7 lần đến 9,4 lần (p < 0,001). Tăng ULF (>
0,002 miligiây), VLF (> 0,030 miligiây) v LF (> 0,084 miligiây) lm tăng
nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất từ 5,0 - 8,6 (p < 0,001).
Bảng 3.42. Giá trị dự báo của biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim
theo phân tích phổ tần số đối với nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất
Có nguy cơ
Không có
nguy cơ
Chỉ số
Ngỡng
nguy cơ
(miligiây)
n % n %
DB
DT
(%)
DB
ÂT
(%)
Độ
CX
(%)
TP < 1,74
45 60,0 30 40,0
76,3 74,6 75,2

ULF > 0,002
53 70,7 22 29,3
61,7 75,8 68,9
VLF > 0,030
43 57,3 32 42,7
72,9 72,9 72,9
LF > 0,084
23 30,7 52 69,3
81,2 65,1 67,9
HF < 1,86
28 37,3 47 62,7
66,7 65,2 65,6
(DBDT: Dự báo dơng tính, DBÂT: Dự báo âm tính, Độ CX: Độ chính xác)
Giảm TP v HF có giá trị dự báo dơng tính với rối loạn nhịp thất từ
66,7% - 76,3%, Tăng ULF, VLF v LF có giá trị dự báo dơng tính đối
với rối loạn nhịp thất l 61,7 - 81,2% v độ chính xác từ 65,6 - 75,2%.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu.
Gồm 177 đối tợng đợc chia thnh 2 nhóm:
- Nhóm bệnh: 107 bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Nhóm chứng: 70 đối tợng l ngời bình thờng.
Tất cả các đối tợng đều đợc khám v điều trị tại Viện Tim mạch
Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2-2002 đến tháng 3-2005, đều
đợc lm các xét nghiệm chẩn đoán v ghi Holter điện tâm đồ với hệ
thống phân tích có phần mềm chuyên biệt phân tích dữ liệu BTNT tại
thời điểm đợc chọn vo nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đờng:
Dựa vo bảng tiêu chuẩn do Hội đồng chuyên gia về chẩn đoán v
phân loại bệnh ĐTĐ thuộc Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetic
Association - ADA) năm 1997 v đợc Tổ chức Y tế Thế giới công nhận
năm 1998.
Tiêu chuẩn phân loại đái tháo đờng týp 2
Dựa trên tiêu chuẩn phân loại của Fattoruso, Ritter O v Foster D W
(1998) có vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam (theo Thái Hồng
Quang v Lê Huy Liệu).
Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng
Nhóm chứng đợc lựa chọn bao gồm những đối tợng đợc xác
định l bình thờng qua thăm khám lâm sng v các xét nghiệm cơ bản
không có bằng chứng mắc các bệnh tim mạch v đái tháo đờng, có phân
bố tuổi v giới tính tơng đơng với nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu.
- Đang sốt, nhiễm khuẩn cấp tính
- Hôn mê
- Rung nhĩ


17 8
- Suy nút xoang, blốc nhĩ thất độ II, III.
- Đang đợc hỗ trợ tim bằng máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn.
- Đang dùng các thuốc ảnh hởng đến tần số tim nh nhóm digitalis,
các thuốc kháng thụ thể cholinergic nh atropin v các thuốc chống loạn
nhịp. ở những bệnh nhân đang đợc điều trị bằng các thuốc ny, chúng
tôi tạm ngng thuốc trong khoảng thời gian bằng 5 lần thời gian bán hủy
của thuốc trớc khi ghi Holter điện tâm đồ.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu đợc tiến hnh theo phơng pháp tiến cứu.
- Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích v so sánh bệnh chứng.
2.2.2. Các bớc tiến hành.
Các đối tợng đợc chọn vo vo nghiên cứu đều đợc khai thác
bệnh sử, khám xét lâm sng tỉ mỉ v lm đầy đủ các xét nghiệm theo
mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu.
2.2.3.1. Holter điện tâm đồ.
Nghiên cứu đợc thực hiện với hệ thống ghi điện tâm đồ MSC 8800
Holter Monitoring có ci đặt phần mềm phân tích dữ liệu MSI (Medical
System International) phiên bản 5.02 (software version 5.02) do Hoa Kỳ
sản xuất năm 1997. Thống nhất sử dụng 3 chuyển đạo:
- Chuyển đạo aVF sửa đổi (kênh 1)
- Chuyển đạo V1 - V5 sửa đổi (kênh 2)
- Chuyển đạo V5 sửa đổi (kênh 3)
2.2.3.2. Các chỉ tiêu theo dõi trên kết quả Holter điện tâm đồ.
- Các số liệu về tần số tim
- Các số liệu về rối loạn nhịp tim
- Các số liệu về biến thiên nhịp tim
- Các số liệu về biến đổi ST-T


Bảng 3.40. Giá trị dự báo của biến đổi các các chỉ số
biến thiên nhịp tim theo thời gian và nguy cơ rối loạn nhịp thất
Có
nguy cơ
Không có
nguy cơ
Chỉ số
Ngỡng

nguy cơ
n % n %
DB
DT
(%)
DB
ÂT
(%)
Độ
CX
(%)
< 85
66 88,0 9 12,0
77,6 90,2 84,2
SDNN
(miligiây)
< 67
50 66,7 25 33,3
94,3 79,8 84,2
< 32
51 68,0 24 32,0
63,8 75,2 70,1
SDNNi
(miligiây)
< 24
37 49,3 38 50,7
74,0 70,1 71,2
< 68
45 60,0 30 40,0
70,3 73,4 72,3

SDANNi
(miligiây)
< 46
32 42,7 43 57,3
82,1 68,8 71,8
< 19
38 50,7 37 49,3
57,6 66,7 63,4
rMSSD
(miligiây)
< 13
17 22,7 58 77,3
77,3 62,7 64,5
< 4
43 57,3 32 42,7
52,5 66,3 59,9
pNN50
(%)
< 2
28 37,3 47 62,7
68,3 65,4 66,1
(DBDT: Dự báo dơng tính, DBÂT: Dự báo âm tính, Độ CX: Độ chính xác)
Giảm SDNN có giá trị dự báo cao đối với rối loạn nhịp thất. Với
SDNN < 67 miligiây, giá trị dự báo dơng tính lên đến 94,3%, dự báo
âm tính 79,8% v độ chính xác l 84,2%.
Giảm SDNNi v SDANNi có giá trị dự báo dơng tính v dự báo âm
tính với rối loạn nhịp thất từ 63,8% đến 82,1%, độ chính xác từ 70,1% đến
72,3%. Giá trị dự báo dơng tính, dự báo âm tính của giảm rMSSD v
pNN50 trong khoảng từ 52,3% - 68,3% với độ chính xác từ 59,9% - 66,1%.

16
9
Tần suất v mức độ nặng của rối loạn nhịp thất đều cao hơn ở nhóm
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch so với nhóm không có biến
chứng tim mạch (p
1-2
< 0,05). Tần suất rối loạn nhịp thất cũng cao hơn ở
nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có biến chứng tim mạch khi so với nhóm
ngời bình thờng (p
2-3
< 0,05).
3.3.2. Nguy cơ và giá trị dự báo của biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp
tim đối với rối loạn nhịp thất.
Bảng 3.39. Liên quan giữa biến đổi các chỉ số
biến thiên nhịp tim theo thời gian và nguy cơ rối loạn nhịp thất
Có rối loạn
nhịp thất
Không rối
loạn nhịp thất
Chỉ số
Ngỡng
nguy cơ
n % n %
OR P
< 85
66 77,6 19 22,4

32,0 < 0,001
SDNN
(miligiây)
< 67
50 94,3 3 5,7
66,0 < 0,001
< 32
51 63,7 29 36,3
5,4 < 0,001
SDNNi
(miligiây)
< 24
37 74,0 13 26,0
6,7 < 0,001
< 68
45 70,3 19 29,7
6,5 < 0,001
SDANNi
(miligiây)
< 46
32 82,1 7 17,9
10,1 < 0,001
< 19
38 57,6 28 42,4
2,7 < 0,05
rMSSD
(miligiây)
< 13
17 77,3 5 22,7
5,7 < 0,001

< 4
43 52,4 39 47,6
2,2 < 0,05
pNN50
(%)
< 2
28 68,3 13 31,7
4,1 < 0,001

Nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất với SDNN < 85 miligiây l 32
lần (p < 0,001), nhng khi SDNN < 67 miligiây thì nguy cơ ny đã tăng
lên đến 66 lần (p < 0,001). Giảm SDNNi v SDANNi cũng lm tăng
nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất từ 5,4 đến 10,1 lần (p < 0,001).
Nguy cơ với giảm rMSSD từ 2,7 đến 5,7 lần (p < 0,001). Giảm
pNN50 < 4 - 2% lm tăng nguy cơ với rối loạn nhịp thất từ 2,2 (p < 0,05)
đến 4,1 lần (p < 0,001).
- Tổng số thời gian máy không phân tích đợc hình ảnh ghi điện
tâm đồ (suspended), nghi bị nhiễu (artifact) do rung xóc, do co cơ mạnh
hoặc tiếp xúc điện cực kém.
2.2.3.3. Các tiêu chuẩn phân tích điện tâm đồ Holter.
* Một số tiêu chuẩn phân tích điện tâm đồ đợc ci đặt cố định
trong chế độ option menu, chỉ thay đổi trong một số trờng hợp đặc biệt:
- Thời gian đến sớm của ngoại tâm thu nhĩ 40%
- Thời gian ngừng xoang 2 giây
- Độ chênh ST có giá trị 1 mm
- Nhịp chậm khi tần số < 60 ck/phút
- Nhịp nhanh khi tần số > 100 ck/phút
- Cơn tim nhanh thất hoặc trên thất khi có 3 nhát bóp sớm đi liền
nhau của thất hoặc nhĩ.
* Tiêu chuẩn phân loại v phân chia mức độ rối loạn nhịp thất:

- Phân loại các rối loạn nhịp thất theo Lown (1971)
- Phân chia mức độ rối loạn nhịp thất theo Lown
+ Độ Lown từ 0 - 2: rối loạn nhịp thất mức độ nhẹ
+ Độ Lown từ 3 - 5: rối loạn nhịp thất mức độ nặng
2.2.4. Xử lý số liệu nghiên cứu.
Các số liệu thu thập đợc xử lý theo các thuật toán thống kê y sinh
học trên máy vi tính với phần mềm SPSS 11.5 v STATISTICA 5.0.
Số liệu về biến thiên nhịp tim đợc chuyển dạng cho tuân theo luật
chuẩn bằng phép logarid cơ số tự nhiên (ký hiệu: ln). Các số liệu định
lợng sẽ đợc trình by dới dạng ln
X
SD.
Lợng giá nguy cơ của biến đổi các chỉ số BTNT với rối loạn nhịp thất
bằng tính tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) với khoảng tin cậy > 95% (95%
CI). Thăm dò ngỡng nguy cơ của các chỉ số BTNT bằng cách lấy số trung
bình của chỉ số đó ở nhóm chứng cộng hoặc trừ 1 đến 2 lần độ lệch chuẩn.
Giá trị biến đổi có ý nghĩa của các chỉ số BTNT sau khi tính toán với p <
0,05 đợc coi l yếu tố nguy cơ đối với sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất.




15
10
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm của các đối tợng nghiên cứu.
3.1.1. Một số đặc điểm chung.
Tổng số đối tợng trong nghiên cứu l 177 ngời, bao gồm 107

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (nhóm bệnh) v 70 ngời bình thờng khỏe mạnh
(nhóm chứng).
Các đối tợng nghiên cứu ở độ tuổi trung bình l 60,8 6,6 (từ 42
đến 79 tuổi). Nam giới l 84 ngời (47,5%), nữ giới l 93 ngời (52,5%).
Tuổi trung bình của nam giới: 61,5 5,7
Tuổi trung bình của nữ giới: 60,2 7,3
- Không khác biệt về độ tuổi trung bình giữa nam v nữ (p > 0,05).
- Không có sự khác biệt về phân bố giới tính, chỉ số hình thái v tuổi
trung bình giữa 2 nhóm bệnh v chứng (p > 0,05).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: gặp nhiều hơn l tình trạng THA
(61,7%) v phì đại thất trái (56,1%). Rối loạn lipid máu v tăng BMI (>
23 kg/m
2
) chiếm tỷ lệ khá cao tơng đơng nhau (46,7%), 14% có BMI ở
mức ngời béo phì, hút thuốc lá 29,9%, nghiện rợu 4,67%.
- Các biến chứng tim mạch: gặp nhiều hơn l các biến chứng trên
tim với 49,5% có thiếu máu cơ tim, 40,2% có suy tim, 29% có suy chức
năng tâm thu, 23,4% có NMCT. Các biến chứng ở mạch máu ngoại vi ít
gặp hơn với 4,7% có thiếu máu chi dới v 14% có tai biến mạch máu
não cũ. Tổn thơng thận với protein niệu dơng tính l 28% v suy thận
mạn giai đoạn II, III l 11,2%.
- 31 bệnh nhân (29%) không có sự hiện diện của biến chứng tim
mạch v 76 bệnh nhân (71%) mắc các biến chứng tim mạch. Tuy nhiên,
không có khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc các biến chứng
tim mạch giữa 2 nhóm có thời gian phát hiện trên v dới 5 năm .


Bảng 3.33. So sánh tần suất và mức độ nặng của rối loạn nhịp thất
giữa nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 và ngời bình thờng

Nhóm bệnh
(n = 107)
Nhóm chứng
(n = 70)
Đặc điểm
rối loạn nhịp thất
n % n %
P
Có rối loạn nhịp thất
58 54,2 16 22,9
Không có
rối loạn nhịp thất
49 45,8 54 77,1
< 0,001
OR = 4,0
Rối loạn nhịp thất
mức độ nặng
33 30,8 3 4,3
Rối loạn nhịp thất
mức độ nhẹ
74 69,2 67 95,7
< 0,001
OR = 9,9
Tần suất v mức độ nặng của rối loạn nhịp thất cao hơn ở nhóm
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với ngời bình thờng với p < 0,001.
Bảng 3.36. So sánh tần suất và mức độ nặng của rối loạn nhịp thất
liên quan đến biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
ĐTĐ týp 2
có BCTM
(n = 76) (1)

ĐTĐ týp 2
không
BCTM
(n = 31) (2)
Nhóm
chứng
(n = 70) (3)
Đặc điểm
rối loạn nhịp thất
n % n % n %
P
Có rối loạn
nhịp thất
46 60,5 12 38,7 16 22,9
Không có
rối loạn nhịp thất
30 39,5 19 61,3 54 77,1
<
0,05
>
0,05

Rối loạn nhịp thất
mức độ nặng
28 36,8 5 16,1 3 4,3
Rối loạn nhịp thất
mức độ nhẹ
48 63,2 26 83,9 67 95,7
<
0,05

<
0,05
(BCTM: biến chứng tim mạch, : p
1-2
, : p
2-3
)

11


14
3.3. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim liên quan đến rối loạn
nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
3.3.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở các nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.30. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở 2 nhóm bệnh và chứng
Nhóm
bệnh
(n = 107)
Nhóm
chứng
(n = 70)
Rối loạn nhịp tim
n % n %
P
Ngoại tâm thu thất đơn độc
50 46,7 13 18,6
< 0,001
OR = 3,9
Ngoại tâm thu thất đa dạng

14 13,1 3 4,3
< 0,05
OR = 3,4
Ngoại tâm thu thất cặp đôi
8 7,5 0 0 > 0,05
Nhịp nhanh thất
2 1,9 0 0 > 0,05
Ngoại tâm thu thất dạng R/T
9 8,4 0 0 > 0,05
Ngừng xoang
1 0,9 0 0 > 0,05
Ngoại tâm thu nhĩ đơn độc
14 13,1 5 7,1 > 0,05
Ngoại tâm thu nhĩ cặp đôi
6 5,6 1 1,4 > 0,05
Nhịp nhanh trên thất
4 3,7 0 0 > 0,05

Tỷ lệ đối tợng có ngoại tâm thu thất đơn độc v ngoại tâm thu thất
đa dạng gặp nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với nhóm ngời bình
thờng (p lần lợt < 0,001 v < 0,05). Không có khác biệt về tần suất các
rối loạn nhịp trên thất giữa 2 nhóm bệnh v chứng.


3.2. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2.
3.2.1. Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2.
Bảng 3.16. So sánh các chỉ số biến thiên nhịp tim
giữa 2 nhóm bệnh và chứng
Nhóm

Chỉ số
Nhóm bệnh
(n = 107)
Nhóm chứng
(n = 70)
P
lnSDNN
4,05 0,55 4,69 0,25
< 0,001
lnSDNNi
3,13 0,62 3,76 0,30
< 0,001
lnSDANNi
3,91 0,73 4,59 0,38
< 0,001
ln-rMSSD
2,88 0,42 3,31 0,41
< 0,001
ln-pNN50
1,14 0,11 1,79 0,12
< 0,001
lnTP
0,50 0,10 1,22 0,67
< 0,001
lnULF
6,52 0,54 6,24 0,53
< 0,05
lnVLF
5,17 1,08 4,52 0,68
< 0,001

lnLF
2,77 1,12 2,16 0,74
< 0,001
lnHF
0,97 0,62 1,46 0,54
< 0,001
ln(LF/HF)
2,86 0,38 1,48 0,35
< 0,001
Ton bộ các chỉ số BTNT theo thời gian ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đều
thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,001.
Chỉ số TP v HF ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng thấp hơn
so với nhóm chứng (p < 0,001). Ngợc lại, chỉ số ULF cao hơn so
với nhóm chứng (p < 0,05), các chỉ số VLF, LF v tỷ số LF/HF thì
cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (p < 0,001).


12
13
Bảng 3.18. So sánh các chỉ số biến thiên nhịp tim ở
bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 liên quan đến biến chứng tim mạch
Nhóm


Chỉ số
ĐTĐ týp 2
có BCTM
(n = 76)
(1)
ĐTĐ týp 2

không có
BCTM
(n = 31)
(2)
Nhóm
chứng
(n = 70)
(3)
P
1 - 2
P
2 - 3
lnSDNN
3,93 0,54 4,34 0,49 4,69 0,25
< 0,001 < 0,001
lnSDNNi
2,81 0,85 3,22 0,48 3,76 0,30
< 0,001 < 0,001
lnSDANNi
3,62 0,94 4,03 0,60 4,59 0,38
< 0,001 < 0,001
ln-rMSSD
2,71 0,41 2,81 0,45 3,31 0,41
> 0,05
< 0,001
ln-pNN50
1,13 0,13 1,17 0,21 1,79 0,12
> 0,05
< 0,001
lnTP

0,32 0,12 0,47 0,18 1,22 0,67
< 0,05 < 0,001
lnULF
6,69 0,41 6,59 0,53 6,24 0,53
> 0,05
< 0,05
lnVLF
5,57 0,96 5,23 1,00 4,52 0,68
< 0,05 < 0,001
lnLF
2,86 0,67 2,61 0,74 2,16 0,74
< 0,05 < 0,001
lnHF
0,81 0,06 0,82 0,10 1,46 0,54
> 0,05
< 0,001
ln(LF/HF)
3,49 0,30 3,18 0,36 1,48 0,35
< 0,05 < 0,001
(BCTM: biến chứng tim mạch)
- ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có biến chứng tim mạch thì
ton bộ các chỉ số BTNT theo thời gian v các chỉ số BTNT theo phân
tích phổ l TP v HF thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Ngợc lại,
các chỉ số ULF (p
2-3
< 0,05), VLF, LF v LF/HF cao hơn so với nhóm
chứng (p
2-3
< 0,001).
- Có sự giảm SDNN, SDNNi, SDANNi (p

1-2
< 0,001) v TP (p
1-2
<
0,05) đồng thời với tăng VLF, LF v LF/HF (p
1-2
< 0,05) ở nhóm bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch so với nhóm không có biến
chứng tim mạch.


3.2.2. Nhịp ngày đêm của biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2.
Bảng 3.27. So sánh biến đổi nhịp ngày đêm của các chỉ số
biến thiên nhịp tim theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh và chứng

Nhóm
Chỉ số
Nhóm bệnh
(n = 107)
Nhóm chứng
(n = 70)
P
lnSDNN
trung bình ban ngày
3,53 0,45 4,04 0,31
< 0,05
lnSDNN
trung bình ban đêm
3,67 0,48 4,66 0,33

< 0,001
lnSDNN
trung bình đêm/ngày
1,04 0,08 1,15 0,05
< 0,05
ln-rMSSD
trung bình ban ngày
2,86 0,42 3,20 0,38
< 0,05
ln-rMSSD
trung bình ban đêm
2,95 0,49 3,58 0,44
< 0,001
ln-rMSSD
trung bình đêm/ngày
1,03 0,09 1,12 0,08
< 0,05
ln-pNN50
trung bình ban ngày
0,88 0,16 1,26 0,17
< 0,05
ln-pNN50
trung bình ban đêm
0,94 0,14 1,73 0,18
< 0,001
ln-pNN50
trung bình đêm/ngày
1,07 0,27 1,37 0,22
< 0,05
Giá trị trung bình ban ngy, trung bình ban đêm của các chỉ số

BTNT theo thời gian gồm SDNN, rMSSD v pNN50 đều thấp hơn có ý
nghĩa ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có so với nhóm chứng, sự khác biệt
rõ rệt vo thời gian ban đêm (p < 0,001).
Tỷ số giá trị trung bình đêm/trung bình ngy của các chỉ số ny cũng
đều thấp hơn ở nhóm bệnh ĐTĐ týp 2 khi so với nhóm chứng (p < 0,05).