HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.BS. Võ Tấn Long
2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc

TP. HỒ CHÍ MINH - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các
số liệu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong
các công trình khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Thịnh


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1.

Giải phẫu đại tràng ................................................................................ 4

1.2.

Bệnh ung thư đại tràng........................................................................ 12

1.3.

PTNS điều trị ung thư đại tràng .......................................................... 16

1.4.

PTNS MVM cắt đại tràng ................................................................... 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 38
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 38

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 39

2.3.

Phương pháp phẫu thuật .................................................................... 41

2.4.

Dữ liệu................................................................................................. 50

Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 55
3.1.

Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 55

3.2.

Kết quả trong mổ ................................................................................ 62

3.3.

Kết quả sau mổ.................................................................................... 66


3.4.

Biến chứng sớm sau mổ ...................................................................... 71

3.5.

Kết quả về phương diện ung thư......................................................... 77

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 80

4.1.

Đặc điểm bệnh nhân .......................................................................... 80

4.2.

Kết quả trong mổ ................................................................................ 83

4.3.

Kết quả sau mổ.................................................................................... 95

4.4.

Biến chứng sớm sau mổ .................................................................... 100

4.5.

Kết quả về phương diện ung thư....................................................... 105

4.6.

Kỹ thuật mổ....................................................................................... 109

4.7.

Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................ 115

4.8.

Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ......................... 116

KẾT LUẬN ................................................................................................ 117
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐM

Động mạch

ĐT

Đại tràng

ĐTCH

Đại tràng chậu hông

MTTT

Mạc treo tràng trên

MTTD

Mạc treo tràng dưới

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNS MVM

Phẫu thuật nội soi một vết mổ

PTNS TC

Phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn

UTĐT

Ung thư đại tràng

TB

Trung bình

TM

Tĩnh mạch

TV

Trung vị


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

Thang điểm đau VAS

Visual Analog Scale

PTNS

Laparoscopic surgery

PTNS MVM

Single incision laparoscopic surgery

PTNS TC

Conventional laparoscopic surgery

Trocar đa kênh

Multi-channel port

Dụng cụ gập góc

Flexible instrument/Articulating instrument

Kính soi

Scope

Kính soi gập góc

Articulating scope

Lấy bệnh phẩm ngã tự nhiên

Natural Orifice Specimen Extraction

PTNS qua ngã tự nhiên

Natural

orifice

surgery
Trocar đa kênh tự tạo

Hand-made port

Dụng cụ bảo vệ vết mổ

Wound protector

Tam giác thao tác

Triangulation

transluminal

endoscopic


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Những thuật ngữ được sử dụng mô tả kỹ thuật PTNS MVM ..... 22
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................. 58
Bảng 3.2. Thang điểm ASA ........................................................................ 59
Bảng 3.3. Vị trí ung thư .............................................................................. 59
Bảng 3.4. Đường kính khối u theo phương pháp phẫu thuật ...................... 60
Bảng 3.5. Độ biệt hóa ung thư .................................................................... 61
Bảng 3.6. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 61
Bảng 3.7. Chiều dài vết mổ ......................................................................... 63
Bảng 3.8. Thời gian mổ ............................................................................... 64
Bảng 3.9. Lượng máu mất trong mổ ........................................................... 65
Bảng 3.10. Tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ ................................................... 66
Bảng 3.11. Thời gian có trung tiện trở lại ................................................... 67
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện sau mổ ...................................................... 67
Bảng 3.13. Thang điểm đánh giá đau (VAS) sau mổ ................................. 68
Bảng 3.14. Lượng morphine sử dụng ......................................................... 71
Bảng 3.15. Xì miệng nối ............................................................................ 72
Bảng 3.16. Xì miệng nối theo phương pháp phẫu thuật ............................. 73
Bảng 3.17. Chảy máu miệng nối ................................................................. 73

Bảng 3.18. Tắc ruột cơ học sau mổ ............................................................. 74
Bảng 3.19. Nhiễm trùng vết mổ .................................................................. 75
Bảng 3.20. Mổ lại vì biến chứng ................................................................. 76
Bảng 3.21. Tai biến và biến chứng sớm...................................................... 76
Bảng 3.22. Chiều dài bệnh phẩm ................................................................ 78
Bảng 3.23. Số lượng hạch limpho nạo vét được ......................................... 79
Bảng 4.1. Đường kính trung bình của khối u.............................................. 82


Bảng 4.2. Chiều dài vết mổ ......................................................................... 86
Bảng 4.3. Thời gian mổ ............................................................................... 89
Bảng 4.4. Lượng máu mất trong mổ ........................................................... 92
Bảng 4.5. Chuyển đổi kỹ thuật mổ.............................................................. 94
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện ..................................................................... 97
Bảng 4.7. Số lượng hạch nạo vét được ..................................................... 109
Bảng 4.8. Dụng cụ và kỹ thuật mổ trong PTNS MVM cắt đại tràng ....... 112


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Các báo cáo về PTNS MVM đại tràng ................................... 23
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi .................................................................. 56
Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi ở ......................................................................... 57
Biểu đồ 3.3. Phân bố nơi ở của hai nhóm nghiên cứu ............................... 57
Biểu đồ 3.4. Chỉ số khối cơ thể theo phân loại của WHO .......................... 58
Biểu đồ 3.5. Thang điểm đánh giá đau trong 7 ngày sau mổ ..................... 69
Biểu đồ 3.6. Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng phải ................... 69
Biểu đồ 3.7. Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng trái ..................... 70

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hệ động mạch đại tràng ................................................................ 4
Hình 1.2. ĐM HĐT bắt chéo phía sau và phía trước TM MTTT ................. 5
Hình 1.3. Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải ........................................ 6
Hình 1.4. Phân loại các dạng mạch máu ĐT phải ......................................... 7
Hình 1.5. Thắt mạch máu trong cắt ĐT phải ................................................ 7
Hình 1.6. TM MTTT ..................................................................................... 9
Hình 1.7. Các dạng hợp lưu của TM vùng đầu tụy ....................................... 9
Hình 1.8. Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam ........... 11
Hình 1.9. Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH ......................................................... 12
Hình 1.10. Minh họa kỹ thuật đặt trocar của Curcillo .................................. 20
Hình 1.11. PTNS MVM cắt ĐT phải của Bucher ......................................... 20
Hình 1.12. Các loại trocar đa kênh................................................................ 21
Hình 1.13. Vị trí đặt trocar đa kênh .............................................................. 24
Hình 1.14. Đường rạch da ............................................................................. 24
Hình 1.15. Trocar tự tạo bằng găng tay và dụng cụ bảo vệ vết mổ .............. 27
Hình 1.16. Trocar tự tạo bằng găng tay ........................................................ 27
Hình 1.17. Kính soi gập góc hiệu EndoEYE ................................................ 28
Hình 1.18. Dụng cụ gập góc được ................................................................ 28
Hình 1.19. Kỹ thuật khâu đính mạc treo đại tràng chậu hông ...................... 29
Hình 1.20. Kỹ thuật dùng kẹp Bulldog và nam châm................................... 30


1

MỞ ĐẦU
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ác tính thường gặp trên thế giới. Theo
Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư trong tất cả
các loại ung thư và đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu [56], [144]. Theo

số liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng
hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12], [15].
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT,
hóa trị chỉ đóng vai trò hỗ trợ. Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại,
phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được áp
dụng rộng khắp trên thế giới. Đến nay, PTNS đã trở thành một phẫu thuật tiêu
chuẩn trong điều trị triệt căn UTĐT trong thời gian gần đây [34], [145], [146].
Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tại
những mặt hạn chế liên quan đến ngả vào. Trong PTNS cắt đại tràng (ĐT),
cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết
mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này
được gọi là PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC). Nhiều báo cáo ghi nhận các biến
chứng liên quan đến các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy
máu, thoát vị [82], [87], [118], [135], [157]. PTNS TC cắt đại tràng được tiếp
tục cải thiện theo hướng ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế
các biến chứng [136]. Các nghiên cứu gần đây tập trung vào những hướng:
giảm bớt số lượng trocar (PTNS một vết mổ) [2], [37], [111], [120] loại bỏ
vết mổ ở thành bụng (lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên) [27], [47], [94], và
phẫu thuật hoàn toàn qua các lỗ tự nhiên [93].
PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra [111] thực hiện đầu tiên
trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật. Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt
trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các


2

dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar
có nhiều kênh, thường được đặt ở rốn. Sau đó, PTNS MVM được áp dụng
trong cắt ruột thừa, phục hồi thành bẹn và đã cho thấy tính an toàn, khả thi
cũng như một vài ưu điểm so với PTNS TC [32], [113], [132].

Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher và cs [37] thực hiện PTNS
MVM cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008. Trên thế giới đã có một số
báo cáo về kinh nghiệm bước đầu của kỹ thuật này, phần lớn là những nghiên
cứu loạt ca [37], [84], [131]. Đến nay, một số nghiên cứu tiến cứu có nhóm
chứng cũng cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp khả thi, an
toàn và có thể so sánh với PTNS TC về các kết quả trong mổ, phục hồi sau
mổ cũng như về phương diện ung thư học. Một số nghiên cứu cho thấy PTNS
MVM có ưu điểm hơn như ít đau sau mổ, số lượng hạch limpho nạo vét được
nhiều hơn; tuy nhiên một số báo cáo không thấy có sự khác nhau về kết quả
ngắn hạn giữa hai phương pháp [45], [65], [148], [152].
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM cho
một số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy… Trong
PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và các dụng cụ như trong PTNS
TC. Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi
và an toàn trong điều trị UTĐT [4].
Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở thành bụng liên
quan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ cũng
như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả điều trị về phương diện ung thư
như PTNS TC hay không vẫn còn là một vấn đề chưa sáng tỏ.
Nhằm đóng góp vào y văn thế giới để giải quyết vấn đề này, chúng tôi
nghiên cứu kết quả sớm về phương diện phẫu thuật và phương diện ung thư
trong PTNS MVM và PTNS TC điều trị UTĐT.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kết
quả liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng

máu mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết
mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn cắt đại tràng do ung thư.
2. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ,
thời gian nằm viện sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu
thuật nội soi tiêu chuẩn.
3. So sánh kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ
lệ mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limpho nạo vét được của phẫu
thuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG
Trong phần này, chúng tôi tập trung trình bày về các dạng mạch máu

thường gặp và các mạc liên quan của đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật.
1.1.1. Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruột
non và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu
từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD). Hai hệ thống này thường
thông nối nhau qua cung mạch viền và/hoặc cung Riolan [25].

Hình 1.1. Hệ động mạch đại tràng
"Nguồn: Netter FH, 1995" [19]
1.1.1.1. Giải phẫu ĐM MTTT
ĐM MTTT có nguyên ủy từ mặt trước ĐM chủ bụng ở khoảng 1cm dưới

ĐM thân tạng ngang mức đốt sống thắt lưng 1. Thường chỉ là một thân độc
lập, tuy nhiên có thể chung thân với ĐM thân tạng hay ĐM lách hay ĐM gan.
Các nhánh bên của ĐM MTTT gồm: ĐM ĐT giữa, các ĐM tá tụy dưới,
ĐM ĐT phải, các ĐM hỗng tràng, các ĐM hồi tràng, và ĐM hồi đại tràng (Hình 1.1).


5

ĐM hồi đại tràng (ĐM HĐT)
Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, các tài liệu giải phẫu kinh điển đa
số đề cập tới ĐM HĐT là bắt chéo phía sau TM mạc treo tràng trên hoặc
không đề cập đến tương quan này [25], [31].
Trong báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] khảo sát qua PTNS cắt
ĐT phải, ĐM HĐT bắt chéo trước TM mạc treo tràng trên (TM MTTT) trong
36% các trường hợp. Nghiên cứu của Ignjatovic và cs [75] trên 30 xác tươi có
tỷ lệ ĐM HĐT bắt chéo trước TM MTTT là 36,7%. Theo Shatari và cs [137],
phẫu tích 27 xác, tỷ lệ này là 33,3%.
Trong PTNS cắt ĐT phải, khi mở phúc mạc sau dọc theo bờ phải TM
MTTT, nếu ĐM HĐT bắt chéo phía trước TM MTTT thì nhánh ĐM gặp đầu
tiên là ĐM HĐT. Trong trường hợp ĐM HĐT bắt chéo phía sau TM MTTT
thì nhánh ĐM gặp đầu tiên là ĐM ĐT giữa. Cần nhận định chính xác dạng bắt
chéo để tránh nhầm lẫn trong phẫu thuật [107] (Hình 1.2).

Hình 1.2. ĐM HĐT bắt chéo phía sau và phía trước TM MTTT
"Nguồn: Milsom JW, 2006" [107]
ĐM ĐT phải
Thường được định nghĩa là nhánh xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT,
đến ĐT phải chia làm 2 nhánh lên và xuống, nhánh lên nối với nhánh phải của
ĐM ĐT giữa và nhánh xuống nối nhánh lên của ĐM lên.

6

Theo Lê Văn Cường [6], trong nghiên cứu về “Các dạng và dị dạng của
động mạch ở người Việt Nam”, 33,8% ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM
MTTT, 24,1% có thân chung với ĐM ĐT giữa, 6,5% có thân chung với ĐM
HĐT, 9,6% không có ĐM ĐT phải và những thể khác (Hình 1.3).

A

B

C

Hình 1.3. Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải: A – nguyên ủy là ĐM
MTTT; B – nguyên ủy là ĐM HĐT; C – nguyên ủy là ĐM ĐT giữa; D –
không có ĐM ĐT phải. "Nguồn: Lê Văn Cường, 2012" [6]
Báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] cũng cho kết quả tương tự với
38% các trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu học mạch máu mạc
treo ở người Việt Nam” của Nguyễn Phước Vĩnh [30] thì 70% ĐM ĐT phải
có nguyên ủy là ĐM MTTT.
Garcia-Ruiz và cs [61] khảo sát 56 xác người trường thành chỉ có 10,7%
ĐM ĐTP xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT. Trong khi đó nghiên cứu của
Ignjatovic và cs [75] có tỷ lệ này là 63,3%. Tỷ lệ các dạng rất khác nhau giữa
các nghiên cứu nên không thể xác định được dạng nào là “bình thường” hay
“thường gặp” của ĐM ĐT phải.
Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] kết hợp giữa vị trí bắt chéo của ĐM HĐT
so với TM MTTT và nguyên ủy của ĐM ĐT phải đề xuất 4 dạng mạch máu
chính của ĐT phải (Hình 1.4).

D


7

Dạng 1

Dạng 2

Dạng 3

Dạng 4

13%

25%

23%

39%

Hình 1.4. Phân loại các dạng mạch máu ĐT phải
"Nguồn: Nguyễn Hoàng Bắc, 2010" [3]
Với quan điểm ứng dụng phẫu thuật, trong bảng phân loại này tác giả chỉ
quan tâm đến những trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM
MTTT; những trường hợp có nguyên ủy từ ĐM ĐTG hoặc ĐM HĐT xem
như không có ĐM ĐT phải.

A

B
Hình 1.5. Thắt mạch máu trong cắt ĐT phải:

A - Thắt ĐM HĐT và ĐM ĐT phải. "Nguồn: Corman ML, 2005” [50]
B - Thắt ĐM HĐT (ĐM ĐT phải xuất phát từ ĐM HĐT). "Nguồn: Milsom
JW, 2006" [107]
Trong PTNS cắt ĐT phải điều trị ung thư, các phẫu thuật viên thường sử
dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra với mốc giải phẫu là bờ phải TM MTTT.
Sau khi thắt ĐM HĐT, tiếp tục phẫu tích dọc theo bờ phải TM MTTT để thắt


8

bó mạch ĐT phải. Như vậy những trường hợp ĐM ĐT phải hiện diện nhưng
không xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT thì không cần phải thắt bó mạch này,
về phương diện phẫu thuật những trường hợp này được xem như không có
ĐM ĐT phải [75] (Hình 1.5). Do đó khi phẫu tích và thắt những cuống mạch
của ĐT mà không có cảm giác sờ nắn trực tiếp đòi hỏi phẫu thuật viên phải
nắm vững những dạng phân chia của mạch máu ĐT nhằm tránh những tai
biến chảy máu trong mổ, thắt nhầm mạch máu cũng như đảm bảo tưới máu
nuôi tốt ở miệng nối.
ĐM ĐT giữa
Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, chia ra 2 nhánh phải và trái nối với
ĐM ĐT phải và ĐM ĐT trái tạo thành cung mạch viền đi dọc theo ĐT ngang.
Theo Lê Văn Cường [6] ở người Việt Nam, 11,3% không có ĐM ĐT
giữa. Khảo sát của Nguyễn Phước Vĩnh [30] có 2,5% ĐM ĐT giữa có nguyên
ủy từ ĐM thân tạng.
Theo Y văn thế giới, ĐM ĐT giữa khiếm khuyết khoảng 4-20% các
trường hợp [58].

1.1.1.2. Giải phẫu TM MTTT
Bắt đầu từ dưới lên, TM MTTT đi dọc phải và hơi trước lên trên so với
ĐM MTTT sau đó chạy lên đến phía sau thân tụy hợp với TM lách tạo thành
TM cửa. TM MTTT dẫn lưu máu từ ruột giữa, trong rất nhiều nhánh của TM
này có 4 nhánh có liên quan trong PTNS cắt ĐT phải là TM HĐT, TM ĐT
phải, thân TM vị ĐT và TM ĐT phải trên. Trong đó, TM HĐT luôn đổ trực
tiếp vào TM MTTT và TM ĐT phải thì tùy thuộc vào nguyên ủy của ĐM ĐT
phải. Hai TM còn lại (thân Henle và TM ĐT phải trên) có thể đổ trực tiếp vào
TM MTTT hoặc tạo thân chung [25] (Hình 1.6).


9

A

B

Hình 1.6. Tĩnh mạch MTTT. "Nguồn: Netter FH, 1995" [19]
Thân TM vị đại tràng
Thân TM vị đại tràng còn gọi là thân Henle, đổ vào TM MTTT ở khoảng
2,2 cm về phía trên so với bờ dưới. Được mô tả lần đầu vào năm 1868 bởi
Henle, thân TM vị đại tràng là hợp lưu của TM ĐT phải trên và TM vị mạc
nối phải, sau đó nhiều tác giả mô tả thêm các nhánh bên cũng như các dạng
hợp lưu khác nhau. Như vậy, thân TM vị đại tràng có thể nhận máu từ: TM vị
mạc nối phải, TM ĐT phải trên, TM tá tụy trước trên, TM ĐT phải và TM ĐT
giữa, tất cả các TM này gọi chung là TM vùng đầu tụy (Hình 1.7) [79].

Hình 1.7. Các dạng hợp lưu của TM vùng đầu tụy
"Nguồn: Jin G, 2006" [79]
*ASPDV: Anterior superior pancreaticoduodenal vein (TM tá tụy trên trước);

MCV: Middle colic vein (TM ĐT giữa); RCV: Right superior colic vein (TM ĐT
phải); RGEV: Right gastroepiploic vein (TM vị mạc nối phải); SMV: Superior
mesenteric vein (TM MTTT); SRCV: Superior right colic vein (TM ĐT phải trên);
GTH: Gastrocolic trunk of Henle (thân TM vị đại tràng).


10

Nghiên cứu của Yamaguchi và cs [159], dựa trên phẫu tích 58 xác, nhận
thấy thân TM vị đại tràng hiện diện 69% các trường hợp. Báo cáo của
Ignjatovic và cs [75] khảo sát 30 trường hợp PTNS cắt ĐT phải và phẫu tích
12 xác, 81% có thân TM vị đại tràng, trong đó thân TM vị đại tràng có 2
nhánh hợp lưu (TM ĐT phải trên và TM vị mạc nối phải) là 21,5% và 3
nhánh hợp lưu (thêm nhánh TM tá tụy trên trước) là 59,5% [74].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều ghi nhận 2 dạng chính của thân TM vị
đại tràng là dạng 2 nhánh và 3 nhánh. TM ĐT phải trên có thể đổ vào thân
TM vị đại tràng hoặc đổ trực tiếp vào TM MTTT. Do TM ĐT phải trên không
có ĐM đi kèm, chiều dài thân TM vị đại tràng ngắn, vì vậy khi kéo căng mạc
treo ĐT ngang trong PTNS cắt ĐT phải mà chưa di động đủ có thể làm rách
TM ĐT phải trên, thân TM vị đại tràng hoặc rách đến TM MTTT, dẫn đến
chảy máu nghiêm trọng [73].
1.1.2. Giải phẫu ĐM và TM mạc treo tràng dưới
1.1.2.1. ĐM mạc treo tràng dưới
ĐM MTTD đa số có nguyên ủy từ ĐM chủ bụng ở khoảng 5 cm phía
trên nơi chia đôi của ĐM chủ, dưới ĐM MTTT, ĐM thận và ĐM sinh dục
[25].
Trong nghiên cứu của Lê Văn Cường [6] về các dạng ĐM ở người Việt
Nam cho thấy ĐM MTTD có nguyên ủy từ ĐM chủ bụng trong tất cả các
trường hợp. Nguyễn Phước Vĩnh [30] nghiên cứu về mạch máu mạc treo cũng
có kết quả tương tự với 100% các trường hợp ĐM MTTD xuất phát từ ĐM

chủ bụng. Theo Y văn, ĐM MTTD cũng có thể có nguyên ủy từ ĐM MTTT,
ĐM gan nhưng tỷ lệ rất thấp [117].
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM ĐT trái, các nhánh ĐM ĐT
chậu hông (ĐTCH) và ĐM trực tràng trên [25], [105].


11

Nghiên cứu của Nguyễn Phước Vĩnh [30] trên người Việt Nam nhận
thấy 2 dạng thường gặp nhất là dạng I (có 3 nhánh riêng lẻ) và dạng III (thân
chung ĐM ĐTCH và ĐM trực tràng trên) (Hình 1.8).

Dạng I

Dạng II

Dạng III

Dạng IV

Dạng V

37,5%

12,5%

25%

7,5%

17,5%

Hình 1.8. Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam
"Nguồn: Nguyễn Phước Vĩnh, 2006" [30]
1.1.2.2. TM mạc treo tràng dưới
Các nhánh TM MTTD không đi kèm các ĐM, từ các đám rối TM trong
thành ruột chảy vào TM ĐTCH, TM ĐT trái và TM trực tràng; sau đó hội lưu
nhiều nhánh TM vào thành TM mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống cửa [29].
1.1.3. Liên quan của ĐT với phúc mạc và thành bụng
Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thành
bụng sau. Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vào thành
bụng sau bởi mạc treo. Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cố định
vào thành bụng sau bởi mạc dính (Còn gọi là mạc Toldt) [25].
Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sự
xoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạc
thành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dính
Toldt [11]. Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu,
tiếp đến là mạc dưới phúc mạc nông và lớp cơ thành bụng [106] (Hình 1.9).


12

Hình 1.9. Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH. "Nguồn: Mike M, 2014" [106]
Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,
nhất là trong phẫu thuật điều trị UTĐT. Việc phẫu tích đúng lớp không những
hạn chế chảy máu mà còn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT – một tiêu
chuẩn đánh giá chất lượng của phẫu thuật điều trị UTĐT [71], [153].
Vì mạc Toldt có nguồn gốc từ mạc treo ĐT nên mặt phẳng phẫu tích
trong phẫu thuật cắt ĐT do ung thư nằm giữa mạc Toldt và mạc dưới phúc
mạc sâu. Phẫu tích giữa hai mạc này giúp giữ nguyên vẹn MTĐT cũng như

đảm bảo ao toàn cho phẫu thuật vì các cấu trúc như niệu quản, bó mạch sinh
dục nằm bên dưới mạc dưới phúc mạc sâu [52], [106].
1.2.

BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.2.1. Dịch tễ học
UTĐT là bệnh ác tính đường tiêu hóa thường gặp ở hầu hết các nước
trên thế giới. Tại Mỹ, UTĐT đứng hàng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ trong các
ung thư thường gặp, chiếm khoảng 11% các ung thư được chẩn đoán hàng


13

năm [34]. UTĐT cũng là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ ba ở các
nước Châu Âu [145]. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố
Hồ Chí Minh năm 1997, UTĐT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư và
sau ung thư dạ dày trong các ung thư đường tiêu hóa [15]. Theo số liệu quốc
gia về tỷ lệ mới mắc ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2008-2010, UTĐT đứng
hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12]. Nguy cơ mắc phải UTĐT
trong suốt đời người được ước tính khoảng 1/20 [78].
Tỷ lệ mắc bệnh gần bằng nhau giữa hai giới. Tỷ lệ này ở người cao tuổi
vẫn tương đương nhau dù nữ nhiều hơn nam trong dân số này [12], [78].
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là ở lứa tuổi 40 – 60.
Tần suất gặp nhiều hơn ở người cao tuổi, tăng dần trong lứa tuổi từ 40 đến 80
tuổi [78].
1.2.2. Bệnh nguyên [34]
ĐT tiếp xúc thường xuyên với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản
phẩm của quá trình tiêu hóa. Vì thế vai trò của chế độ ăn là yếu tố bệnh sinh
được nghiên cứu rất nhiều trong UTĐT. Tuy nhiên, mối liên quan giữa chế độ

ăn và UTĐT vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hơn nữa sự sinh ung ở ĐT là
một quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân có
thể có ý nghĩa và những yếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này.
Mặc dù có thể thấy rằng ở những người không có nguy cơ UTĐT, chế độ ăn
nhiều chất xơ, trái cây, rau xanh và ít thịt, mỡ động vật thì nguy cơ UTĐT
thấp hơn những người có chế độ ăn ngược lại.
Ngoài ra còn ghi nhận những yếu tố nguy cơ khác như: tia xạ, bệnh to
đầu chi, đột biến gen sinh ung K-ras, c-myc, c-erbB2, gen ức chế khối u APC,
DCC, p53 và MCC.


14

1.2.3. Giải phẫu bệnh
Phân loại mô học [29]
Carcinôm tuyến: Chiếm tỉ lệ cao nhất 90-95%, có độ biệt hóa khác nhau.
•

Carcinôm tuyến tiết nhầy chứa lượng lớn chất nhầy ngoài tế bào,
chiếm gần 10% các trường hợp UTĐT, tiên lượng xấu.

•

Carcinôm tế bào nhẫn, tiên lượng xấu, chiếm tỉ lệ 1%- 2%.

•

Carcinôm tế bào nhỏ, thuộc loại bướu thần kinh nội tiết, có giai
đoạn biệt hóa cao, chỉ chiếm tỉ lệ dưới 1%, có tiên lượng xấu

•

Carcinôm không biệt hóa chiếm tỉ lệ thấp < 1%

Ung thư trung mô
Bướu thần kinh nội tiết: hiếm gặp, nằm dưới niêm mạc, có màu vàng.
Bướu tế bào mô đệm ống tiêu hóa: CD 34 (+), CD 117 (+), Desmin (-)
Sarcôm cơ trơn: Actin (+), Desmin (+), và CD 34 (-), CD 117 (-)
Lymphôma: ít gặp ở đại tràng, nếu có thì thường gặp tại vị trí van hồi
manh tràng, cho kết quả hóa mô miễn dịch là LCA (+).
Độ biệt hóa
Carcinôm biểu mô tuyến được chia làm ba mức độ biệt hóa khác nhau.
• Carcinôm tuyến biệt hóa tốt: chủ yếu bao gồm các ống tuyến đơn lẻ,
nhân khá đều, cực tính tương đối rõ; chiếm tỉ lệ từ 15-20%.
• Carcinôm tuyến biệt hóa trung bình: gồm các ổ tuyến đơn lẻ, nhân không
đều; chiếm tỉ lệ 60-70%.
• Carcinôm tuyến biệt hóa kém: được đặc trưng bởi sự mất biệt hóa của
tuyến cũng như của nhân. Chiếm tỉ lệ 15-20%, thường tiên lượng xấu.