Rối loạn tâm lý ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (bệnh ĐMCDMT) là tình trạng bệnh lý
của động mạch chủ và động mạch chi dưới trong đó lòng mạch bị hẹp gây giảm tưới
máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh). Thiếu máu cơ sẽ gây ra đau, lúc
đầu đau khi gắng sức, về sau đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu
máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử.
Bệnh ĐMCDMT là bệnh lý thường gặp. Phụ thuộc vào tuổi, các yếu tố nguy
cơ, tình trạng bệnh lý khác do xơ vữa phối hợp…mà tần suất bệnh ĐMCDMT dao
động giữa các nghiên cứu là khác nhau. Tại Châu Âu và Bắc Mỹ ước tính có
khoảng 27.000.000 người mắc bệnh ĐMCDMT. Bệnh ĐMCDMT ảnh hưởng ít
nhất tới 20% dân số Mỹ tương đương 8 – 12 triệu người Mỹ. Tại Vương quốc Anh
có tới hơn 100.000 người được chẩn đoán bệnh ĐMCDMT mỗi năm [13]. Sự phổ
biến của bệnh ĐMCDMT tăng lên rõ rệt với tuổi tác. Tuổi bị bệnh có thể khác nhau
nhưng thường gặp ở độ tuổi 55 – 60 [5]. Tình hình này không chỉ ảnh hưởng tới sức
khỏe và chất lượng cuộc sống người bệnh mà còn là một gánh nặng đối với nền y tế
cũng như đời sống kinh tế – xã hội của mỗi quốc gia.
Tại Việt Nam trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh tim mạch nói chung
và bệnh ĐMCDMT nói riêng ngày càng cao. Mặc dù chưa có nghiên cứu chính thức
nào về tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, song hầu hết các bệnh viện nội khoa trong cả
nước đều có BN bị bệnh ĐMCDMT tới khám và điều trị. Vì là bệnh mạn tính nên
người bệnh phải chung sống với bệnh tật suốt đời, do đó ảnh hưởng lớn tới đời sống
vật chất và tinh thần của người bệnh.
Theo một số nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ BN bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là sự
xuất hiện chứng trầm cảm ở BN bị bệnh ĐMCDMT là rất lớn (30 – 60%), con số này
có thể cao hơn khi bệnh ĐMCDMT kết hợp với sự lão hóa của tuổi già [14]. Triệu
chứng trầm cảm ở người già thường không được nhận ra bởi chính những bác sỹ của
họ, và các triệu chứng trầm cảm này thường bị bỏ qua như sự lão hóa của tuổi già
[14]. Do đó, phát hiện triệu chứng trầm cảm trong cộng đồng là rất quan trọng.
Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) dự báo rằng đến năm 2020, trầm cảm sẽ đứng
hàng thứ hai sau các bệnh tim thiếu máu cục bộ, trầm cảm như là một nguyên nhân

1


làm mất khả năng điều chỉnh cuộc sống, làm giảm tuổi thọ và ảnh hưởng không tốt
tới sự phục hồi bệnh. Ở những BN bị bệnh ĐMCDMT kết hợp với bệnh trầm cảm
sẽ gia tăng nguy cơ tử vong do tự tử [14].
Trầm cảm thường liên quan tới bệnh mạn tính, sự liên kết giữa trầm cảm và các
bệnh mạch máu nói chung đã được nghiên cứu rộng rãi như bệnh động mạch vành, đột
quỵ… Tuy nhiên sự liên kết giữa bệnh ĐMCDMT và trầm cảm chưa nhận được sự
quan tâm nhiều. Do đó, chúng ta chưa có những tác động đáng kể trong điều trị và
nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tìm hiểu rối loạn tâm lý ở bệnh
nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại Viện Tim mạch
– Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2015” nhằm nhận biết
những thay đổi bất thường về tâm lý ở BN, một lĩnh vực cần quan tâm hiện nay. Từ
đó chúng tôi hy vọng có thể góp phần hoàn thiện sự chăm sóc người bệnh, cải thiện
cuộc sống của người bệnh đồng thời hỗ trợ cho quá trình điều trị ngày càng đạt kết
quả cao.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Tìm hiểu tỷ lệ biểu hiện rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân bị bệnh động
mạch chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2015.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn tâm lý ở bệnh nhân bị bệnh
động mạch chi dưới mạn tính nói trên.

2

Thang Long University Library

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới
1.1.1. Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong.
Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, gồm
động mạch chậu chung trái và động mạch chậu chung phải. Động mạch chậu chung
chia thành động mạch chậu trong và chậu ngoài. Động mạch chậu trong đi xuống chia
đều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi
tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung [1].
1.1.2. Động mạch đùi chung
Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành động
mạch đùi chung. Ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia các nhánh là động mạch mũ
chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Hai nhánh tận là
động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
1.1.3. Động mạch đùi sâu
Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi
bởi nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các động mạch
xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối.
1.1.4. Động mạch đùi nông
Chạy thẳng xuống ở mặt trước trong đùi, nằm trong ống đùi cùng với thần
kinh và tĩnh mạch đùi. Khi tới đến lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo.
1.1.5. Động mạch khoeo
Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới bờ
dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và động mạch
chày sau.
Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa những mạch
này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước, chày sau tạo thành hai mạng
mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè. Tuy nhiên, nếu
thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh nối nhỏ và khó phát triển
trong mô xơ.

3


1.1.6. Động mạch chày trước
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ
khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Tiếp tục đi xuống theo
đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui
qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân.
1.1.7. Động mạch chày sau
Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo. Động mạch
chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi
chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận
là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
1.1.8. Các động mạch mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài.
Là các ngành tận của động mạch chày trước và động mạch chày sau, các
động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấp
máu cho toàn bộ bàn chân.

Hình 1.1: Sơ đồ hệ động mạch chi dưới

4

Thang Long University Library


1.2. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.2.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ

và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ
và các bộ phận liên quan (da, thần kinh). Thiếu máu cơ sẽ gây ra đau, lúc đầu xuất
hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu máu
cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2], [5], [8], [10], [12], [17].
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là bệnh lý thường gặp. Phụ thuộc vào
tuổi, các yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý khác do xơ vữa phối hợp...mà tần suất
bệnh động mạch chi dưới dao động giữa các nghiên cứu khác nhau. Các dấu hiệu
phát hiện bệnh được sử dụng sàng lọc trong cộng đồng bao gồm đau cách hồi chi
dưới, và chỉ số áp lực tâm thu cổ chân – cánh tay (chỉ số ABI) giảm.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch.
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi
dưới mạn tính (chiếm 90%) [5].
Các yếu tố nguy cơ gây ra xơ vữa động mạch bao gồm:
Tuổi: thường gặp ở lứa tuổi 55 – 60, bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc
BĐMCDMT càng cao. Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (AnkleBrachinal Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Kết quả cho thấy tỷ lệ
mắc BĐMCDMT tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55-59 là 8,8%; 70-74 là 19,8% và lên
tới 27% ở độ tuổi 75 – 79 [12].
Giới: nam giới gấp 3 lần nữ.
Thuốc lá: đây là yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
hơn 80% bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới có hút thuốc lá. Hút thuốc lá làm
tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ
vữa. Trong nghiên cứu Cardiovascul Health Stady- nghiên cứu nguy cơ tương đối
của sự phát triển PAD cao hơn người không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những người
đang hút thuốc lá [16]

5


Đái tháo đường: (phụ thuộc/không phụ thuộc insulin) làm tăng nguy cơ bị
bệnh động mạch chi dưới từ 2 – 4 lần; 12 – 20% bệnh nhân bị bệnh động mạch chi

dưới có đái tháo đường. Trong nghiên cứu Hoorn [16], 21% bệnh nhân đái tháo
đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân
hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên.
Tăng huyết áp: 24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn của
BĐMCDMT. THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành động mạch, làm tổn thương
chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu,
thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [2], [8], [10]. Trong nghiên cứu SHEF
[12] thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng kể ở nhóm THA tâm
thu được điều trị so với nhóm dùng giả dược. Điều này cho thấy sự cần thiết phải
khống chế huyết áp ở bệnh nhân THA có BĐMCDMT.
Tăng lipid máu: tăng lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của
thành động mạch dẫn tới hình thành tổn thương xơ vữa. Trong nghiên cứu
Framingham [12], những người có nồng độ cholesterol > 270 mg/dL có tỷ lệ phát
triển đau cách hồi gấp đôi bình thường.
1.2.3. Lâm sàng của bệnh ĐMCDMT
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng mạch
và mức độ tuần hoàn bàng hệ. Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Leriche
và Fontaine để phân lọai triệu chứng lâm sàng BN bệnh ĐMCDMT . [8], [20].
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh động mạch chi dưới mạn tính được chia
làm 4 giai đoạn:
Trên lâm sàng có mất mạch của một hoặc một số động mạch chi

Giai đoạn I

dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năng
Đau cách hồi khi gắng sức:

Giai đoạn II

Giai đoạn III

Giai đoạn IV

-

IIA : Đau xuất hiện với khoảng cách đi trên 150 m

-

IIB : Đau xuất hiện khi đi được dưới 150 m.
Đau khi nằm: thiếu máu cơ xuất hiện thường xuyên, kể cả khi nghỉ.
Đau xuất hiện khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thõng chân.
Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi.

6

Thang Long University Library


* Đau cách hồi chi dưới
- Là cảm giác đau rút cơ, xuất hiện khi gắng sức, sau khi đi được một quãng
đường nhất định, giảm và hết đau khi dừng lại, và tái xuất hiện trở lại với cùng một
mức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi.
- Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:
x Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương động mạch chậu.
x Đau ở bắp chân: tổn thương đoạn động mạch đùi – khoeo.
x Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân.
- Việc khai thác kỹ khoảng cách đi được tới khi xuất hiện triệu chứng đau chi
dưới rất có ý nghĩa trong theo dõi tiến tiển bệnh. Nếu đau vẫn còn tồn tại khi nghỉ,
hoặc đau về đêm, là triệu chứng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở giai đoạn
nặng hơn (giai đoạn thiếu máu trầm trọng).

* Đau chi dưới khi nằm : Đau thường xuất hiện về đêm, vì khi đó cung lượng tim
giảm dẫn đến giảm tưới máu chi dưới, nhất là ở động mạch đoạn xa. Bệnh nhân
thường có cảm giác đau rát, nhưng cũng có thể tê bì, lạnh chi, đỡ đi nếu để thõng
chân hoặc đứng dậy. Ở những bệnh nhân ít vận động, đây có thể là dấu hiệu phát
hiện bệnh.
* Thiếu máu cấp chi dưới: Thiếu máu cấp chi dưới do huyết khối gây tắc đột ngột một
động mạch chi dưới bệnh lý, có thể là biến chứng bong, lóc tách hay thuyên tắc của
mảng xơ vữa, hoặc do phình động mạch chủ gây ra thuyên tắc...
* Tình trạng loạn dưỡng: Teo cơ, rụng lông, móng dày. Hay loét, hoại tử đầu chi.
* Thiếu máu “ trầm trọng”:Hiện nay, giai đoạn III và IV theo phân loại Leriche
Fontaine, được gộp thành giai đoạn “thiếu máu trầm trọng”.Bệnh nhân bị “thiếu
máu trầm trọng” chi dưới có tiên lượng khá tồi với tần suất 20% bị cắt cụt chi, và
20% tử vong chỉ trong vòng một năm.

7


Hình 1.2: Thiếu máu chi dưới với
hoại tử đầu chi do tắc động mạch.

* Khám lâm sàng: Đặc điểm về bắt mạch chi dưới
- Trong bệnh cảnh bệnh lý ĐMCDMT khám xét mạch trên lâm sàng cũng có
vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch [2], [8],[15].
- Vị trí động mạch cần thăm khám bao gồm: động mạch đùi chung, động
mạch khoeo, động mạch chày trước, động mạch chày sau.Bắt động mạch chi dưới,
so sánh cả hai bên.
- Vẽ sơ đồ mạch chi dưới, đánh dấu vị trí động mạch đập:
(+): sờ động mạch đập rõ
(x): sờ động mạch đập yếu
(-): mất mạch

1.2.4. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
BĐMCDMT là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể người
trưởng thành trên thế giới. Trong nghiên cứu Framingham-Heart Stady đã chỉ rõ
điều này [12]. Tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở lứa tuổi
30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ. Con số này tăng lên nhiều ở lứa tuổi từ 65-74,

8

Thang Long University Library


cụ thể là: 61/10000 nam và 54/10000 nữ. Người ta cũng nhận thấy rằng hút thuốc
lá, ĐTĐ, tăng mỡ máu, THA đều làm tăng nguy cơ của đau cách hồi. Trong một
nghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [18] đánh giá tỷ lệ BĐMCDMT ở 613 nam và
nữ ở Nam Califorlia nhận thấy tỷ lệ BĐMCDMT là 2,5% ở bệnh nhân <60 tuổi;
8,3% ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnh nhân >70 tuổi. Trong nghiên cứu
PARTNER [12] trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70
hoặc từ 50 – 69 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường), người ta
nhận thấy tỷ lệ bị bệnh ĐMCDMT tới 29%; trong đó 13% chỉ có bệnh ĐMCDMT
đơn thuần; 16% có bệnh ĐMCDMT kết hợp với bệnh lý tim mạch khác do xơ vữa.
Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutriton Examination Stady:
Nghiên cứu thăm khám sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ năm
2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ĐMCDMT là 4,3%; tỷ lệ này tăng
tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [13].
1.3. Những rối loạn tâm lý ở BN bị bệnh ĐMCDMT
1.3.1. Rối loạn tâm lý với bệnh nhân nói chung.
Bệnh tật làm thay đổi tâm lý người bệnh, có khi chỉ làm thay đổi nhẹ về xúc
động, song cũng có khi làm biến đổi mạnh mẽ, sâu sắc toàn bộ nhân cách người
bệnh. Bệnh càng nặng, càng kéo dài thì sự biến đổi tâm lý càng trầm trọng. Bệnh tật

có thể làm người bệnh thay đổi từ điềm tĩnh, tự chủ, khiêm tốn, lạc quan thành
người nóng nảy, cáu kỉnh, khó tính, bi quan; từ người chu đáo thích quan tâm đến
người khác thành người ích kỉ; từ người có bản lĩnh độc lập thành người bị động,
mê tín, tin vào những lời bói toán số mệnh… tuy nhiên cũng có khi bệnh tật làm
thay đổi tâm lý người bệnh theo hướng làm cho họ quan tâm yêu thương nhau hơn,
làm cho người bệnh có ý chí và quyết tâm cao hơn …[3], [5], [6], [9].
Trạng thái tâm lý người bệnh và trạng thái thực thể có mối quan hệ khăng
khít với nhau [28].
Trên thực tế lâm sàng chúng ta có thể gặp ba trạng thái tâm lý sau:
x Trạng thái biến đổi tâm lý: đây là trạng thái nhẹ nhất và có thể gặp ở bất cứ
người bệnh nào. Những biến đổi tâm lý ở đây còn trong giới hạn bình thường.
Người bệnh có biểu hiện hơi khó chịu, lo lắng hoặc thiếu nhiệt tình trong công việc.

9


x Trạng thái loạn thần kinh chức năng: trong trạng thái này có sự gián đoạn và
rối loạn các quá trình hoạt động thần kinh cao cấp, được biểu hiện thành các hội
chứng suy nhược, nghi bệnh, ám ảnh, lo âu, rối loạn phân ly... người bệnh trong
trạng thái này chưa bị rối loạn ý thức, họ vẫn còn thái độ phê phán đối với bệnh tật
và sức khỏe của mình.
x Trạng thái loạn thần (kể cả những người mắc bệnh thực thể): những người
bệnh này không còn khả năng phản ánh thế giới xung quanh, hành vi bị rối loạn và
mất khả năng phê phán đối với bệnh tật. Biểu hiện đặc trưng của trạng thái này là
các hội chứng hoang tưởng và rối loạn ý thức.
Trong thực tế, chúng ta khó xác định ranh giới giữa các trạng thái tâm lý của
người bệnh.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trạng thái tâm lý người bệnh như đặc điểm các
giai đoạn phát triển của bệnh, đặc điểm nhân cách, các yếu tố nhiễm trùng, nhiễm
độc, các yếu tố môi trường... các yếu tố này dẫn đến những biến đổi đặc biệt như:

thay đổi hứng thú, tư duy, thay đổi tri giác đối với thế giới bên ngoài và bản thân, tập
trung chú ý vào bệnh tật, ích kỷ, ám thị, thay đổi nét mặt, giọng nói...Các dấu hiệu
biến đổi tập hợp thành hội chứng tâm lý không đặc hiệu của bệnh thực thể [12].
1.3.2. Những biểu hiện của trầm cảm và lo âu.
1.3.2.1. Lo âu
* Đặc điểm của lo âu
Lo âu là một trạng thái căng thẳng cảm xúc lan tỏa hết sức khó chịu nhưng mơ
hồ, kèm theo nhiều triệu chứng có thể, đứng ngồi không yên [10]. Theo U.Baumann, lo
âu là một hiện tượng phản ứng cảm xúc tự nhiên của con người trước khó khăn, thử
thách, mà con người phải tìm cách vượt qua [18].
Lo âu có hai phần chính: Các biểu hiện báo trước của cảm giác cơ thể và trải
nghiệm cảm giác khiếp sợ.
Lo âu cũng ảnh hưởng lên tư duy, tri giác và học tập. có sự liên quan giữa lo
âu và hoạt động. Lúc ban đầu khi lo âu vừa mới được khuấy động lên thì hoạt động
được cải thiện tốt lên: đó là thời kỳ hoạt bát và khi mức độ lo âu trở lên quá mức thì
chuyển sang thời kỳ suy yếu , làm giảm khả năng của các động tác vận động khéo
léo và các nhiệm vụ trí tuệ phức tạp [11].

10

Thang Long University Library


Cần phân biệt giữa lo âu bệnh lý và lo âu bình thường: lo âu bệnh lý không
có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài, lặp đi lặp
lại với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như thở gấp, mạch nhanh, chóng mặt, vã
mồ hôi, chân tay lạnh bất an. Còn lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng
như ốm đau, việc làm, mối quan hệ diễn biến nhất thời khi có các sự kiện trong đời
sống tác động đến tâm lý của chủ thể, khi hết tác động thì lo âu cũng không còn và
thường không có hoặc rất ít triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật [9], [13], [16],

[17], [20], [21].
Các nhà lâm sàng phân biệt lo âu bình thường và lo âu bệnh lý qua xem xét
mức độ nặng nhẹ, thời gian và loại triệu chứng.
Cần chú ý là lo âu cũng có thể là một biểu hiện hay của nhiều rối loạn tâm
thần và cơ thể khác. Lo âu có thể là một thành phần của các bệnh này, có thể do
điều trị hoặc xuất phát từ nhận định tiêu cực của người bệnh về tiên lượng bệnh của
mình [13].
Rối loạn lo âu: là rối loạn đặc trưng bởi các cơn lo âu kéo dài, bao gồm:
- Rối loạn lo âu với đám đông: Bệnh nhân sợ bất kỳ tình huống nào mà có
thể bị xem xét trước đám đông.
- Rối loạn căng thẳng sau sang chấn: Bệnh nhân thường có các giấc mơ lặp
đi lặp lại về các sự kiện gây sang chấn, kéo dài ít nhất một tháng.
- Rối loạn hoảng sợ: Bệnh nhân có các cơn hoảng loạn đột ngột, lặp đi lặp lại
(sợ bị tấn công, nhồi máu cơ tim…) kéo dài một vài tháng.
- Chứng sợ khoảng trống: Bệnh nhân thường sợ và tránh lé các nơi và các
tình huống khó tẩu thoát khi bị tấn công.
- Rối loạn lo âu toàn thể: Lo âu quá mức, xuất hiện hầu như hàng ngày trong
vòng 6 tháng.
- Rối loạn ám ảnh – cưỡng bức: Bệnh nhân có các suy nghĩ ám ảnh như nghi
bệnh, sợ bẩn…dẫn đến các hành vi cưỡng bức (lặp đi lặp lại) như rửa tay, kiểm tra
đi kiểm tra lại…
* Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện của lo âu thường rất đa dạng, phức tạp, có khi xuất hiện tự
phát không rõ nguyên nhân, hoàn cảnh rõ rệt, các triệu chứng thường hay thay đổi,

11


nhưng phổ biến là bệnh nhân cảm thấy sợ hãi, khó tập trung tư tưởng, căng thẳng
vận động, bồn chồn, đau đầu, run rẩy, không có khả năng thư giãn, hoạt động quá

mức thần kinh thực vật: vã mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, hồi hộp, đánh trống ngực,
chóng mặt khô miệng.
Triệu chứng cơ thể thường xuất hiện trong tất cả rối loạn lo âu. Điều này
được ghi nhận trong việc chẩn đoán lo âu với hàng loạt cách phân loại chẩn đoán lo
âu DMS III – R, bao gồm: khó thở, cảm giác ngột ngạt, chóng mặt, cảm giác không
vững hoặc ngất, hồi hộp,, run hoặc lắc lư, vã mồ hôi, ngạt thở, buồn nôn hoặc khó
thở ở bụng [3], [9], [13].
1.3.2.2. Trầm cảm
* Đặc điểm của trầm cảm.
Trầm cảm là một bệnh thuộc não bộ trong đó có sự mất cân bằng của chất dẫn
truyền thần kinh gây ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh. Theo ICD – 10 [12] một
giai đoạn trầm cảm điển hình gồm các triệu chứng chính như khí sắc trầm, mất
hứng thú, giảm năng lượng dẫn tới mệt mỏi và giảm sự hoạt động. Các triệu chứng
phổ biến khác như là cảm giác tội lỗi, tuyệt vọng, thay đổi khẩu vị, rối loạn giấc
ngủ, khó tập trung và hầu hết có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát [14].
Để chẩn đoán xác định trầm cảm cần phải có tối thiểu 2 trong số các triệu
chứng chính cộng thêm 2 trong số các triệu chứng phổ biến khác. Phải có ít nhất 2
tuần để làm chẩn đoán, cũng có thể ngắn hơn nếu các triệu chứng nặng bất thường
và khởi phát nhanh.
Trầm cảm thường không được nhận thấy, và điều này đặc biệt xảy ra ở những
bệnh nhân già. Người già thường kể cho bác sỹ về những triệu chứng trên cơ thể họ
nhưng hiếm khi sự tuyệt vọng và chán nản được đề cập đến. Có rất nhiều sự việc
trong cuộc sống có thể góp phần gây ra bệnh trầm cảm. Tuy nhiên, bệnh trầm cảm ở
người già thường do bệnh mạn tính.
Trầm cảm gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt cá nhân, gia đình và xã hội,
nhiều trường hợp dẫn đến hành vi nguy hiểm cho bản thân như tự sát. Theo một số
nghiên cứu ở Mỹ hành vi tự sát xảy ra 60 – 70% trường hợp mắc bệnh trầm cảm ở
độ tuổi trên 75 [14].

12

Thang Long University Library


* Biểu hiện lâm sàng
Trầm cảm là một giai đoạn rối loạn sắc khí có 3 đặc điểm biểu hiện quá trình ức
chế toàn bộ hoạt động tâm thần: cảm xúc, tư duy và vận động [12], [13], [14].
x Cảm xúc buồn rầu: người bệnh buồn rầu, ủ rũ, nhìn sự vật xung quanh
một cách bi quan.
x Tư duy chậm chạp: người bệnh suy nghĩ chậm chạp, do dự, không quyết
đoán, hoang tưởng bị tội lỗi, có ý nghĩ hay hành vi tự sát.
x Vận động ức chế: người bệnh ít hoạt động, ít nói, đờ đẫn, thường hay
ngồi lâu một tư thế.
Theo Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần phiên bản thứ IV
(DSM IV) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, trầm cảm được xếp ở mục 296.2 và
296.3 có tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
Có ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau xuất hiện đồng thời trong thời gian 2
tuần và làm thay đổi đáng kể những chức năng trước đó. Trong số các triệu chứng này
phải có ít nhất 1 trong số 2 triệu chứng là khí sắc trầm hoặc mất quan tâm thích thú.
(1) Khí sắc trầm
(2) Mất quan tâm thích thú
(3) Sụt cân rõ rệt không phải trong thời gian ăn kiêng hoặc tăng cân hoặc
thay đổi khẩu vị
(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều
(5) Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động
(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
(7)

Cảm thấy không xứng đáng hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp

(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khả năng quyết định
(9) Những suy nghĩ về cái chết hoặc ý tưởng tự sát.
1.3.3. Các thang đánh giá trầm cảm và lo âu
Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện
trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm
của Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS). Trong số
này có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và
Hamilton

13


Thang điểm đánh giá lo âu của Zung: do Zung W.K ( Mỹ) đề xuất năm 1980.
Test này được coi là tiêu chuẩn để đánh giá lo âu, lấy thông tin trực tiếp từ người
bệnh là một test khách quan định lượng hóa và chuẩn hóa, sử dụng nhanh, được Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu.
Thang Beck và thang Zung sẽ được đề cập chi tiết trong phần Đối tượng và
Phương pháp nghiên cứu.

14

Thang Long University Library


Chng 2
I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU

2.1. i tng nghiờn cu.
i tng nghiờn cu ca chỳng tụi l nhng bnh nhõn c chn oỏn l
bnh ng mch chi di vo iu tr ni trỳ ti Vin Tim mch Bnh vin Bch

mai t thỏng 04/2015 n thỏng 10/2015.
* Tiờu chun la chn bnh nhõn nghiờn cu
Tt c nhng bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh bnh ng mch chi di
mn tớnh iu tr ni trỳ ti Vin Tim Mch Bnh vin Bch Mai.
* Tiờu chun loi tr.
Khụng chn bnh nhõn vo nhúm nghiờn cu khi:
- Ngi bnh cú ri lon ý thc khụng tip xỳc c: tai bin mch mỏu nóo,
hụn mờ do bin chng thn kinh ca ỏi thỏo ng ...
- Ngi bnh cú ri lon tõm thn t trc khi b bnh ng mch chi di
mn tớnh.
- Sa sỳt trớ tu, chm phỏt trin tõm thn.
2.2. Phng phỏp nghiờn cu
2.2.1. Loi hỡnh nghiờn cu: Nghiờn cu mụ t
2.2.2. Cỏc bc tin hnh nghiờn cu:
* Tin hnh nghiờn cu.
x Lm bnh ỏn nghiờn cu theo mu.
x Tin hnh phng vn bnh nhõn theo thang im ỏnh giỏ lo õu ca Zung v
thang im ỏnh giỏ trm cm rỳt gn ca Beck.
x Tp hp s liu x lý thng kờ.
* Thang im ỏnh giỏ trm cm rỳt gn ca Beck
Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck rỳt gn bao gồm 13
câu hỏi đánh số thứ tự từ A đến M, mỗi câu có từ 1 đến 4
mục nhỏ. Mỗi mục đi sâu vào khảo sát từng đặc điểm triệu
chứng trầm cảm ở các mức điểm 0, 1, 2, 3. Cỏc i tng nghiờn
cu s c ht tt c cỏc mc ny v vũng vo cỏc mc th hin ỳng trng thỏi

15


cảm xúc của mình. Nếu đối tượng cùng đánh dấu cho nhiều mục nhỏ trong cùng

một mục lớn thì chỉ lấy kết quả ở mục nhỏ có mức độ cao nhất.
KÕt qu¶ ®-îc ph©n tÝch theo møc ®é:
x Nếu ≤ 13 điểm

: Không có trầm cảm.

x Nếu 14 - 19 điểm : Trầm cảm mức độ nhẹ.
x Nếu 20-29 điểm : Trầm cảm mức độ vừa.
x Nếu ≥ 30điểm

: Trầm cảm mức độ nặng.

* Thang điểm đánh giá lo âu Zung (SAS)
Thang đánh giá lo âu Zung (SAS) bao gồm 20 câu hỏi, mỗi câu được tính điểm
từ 1-4 (không có, đôi lúc, phần lớn thời gian, hầu hết hoặc tất cả thời gian). Có 15 câu
mô tả mức độ lo âu tăng và 5 câu mô tả mức độ lo âu giảm. Thời gian đánh giá triệu
chứng xuất hiện trong 1 tuần trở lại đây. Các mức điểm của SAS thể hiện sự xuất hiện
và mức độ nặng của lo âu: (20-80 điểm).
Kết quả được đánh giá theo 2 mức:
x Nếu < 50%: không có lo âu bệnh lý.
x Nếu ≥ 50%: có lo âu bệnh lý.
2.3. Địa điểm nghiên cứu tại
Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện Bạch mai.
2.3.1. Xử lý số liệu.
Các số liệu sau khi được thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê
SPSS 16.0.
* Các số liệu được thể hiện dưới 2 dạng:
x Biến số: trung bình x độ lệch chuẩn.
x Biến logic: phần trăm (%).
Sử dụng phép so sánh và các test kiểm định phù hợp để kiểm định sự khác biệt giữa

các yếu tố nguy cơ p < 0,05.

16

Thang Long University Library


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT được điều trị nội trú tại
Viện Tim mạch quốc gia từ tháng 04/2015 đến tháng 10/2015 chúng tôi thu được
kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm chung.
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.
Thông số

Phân loại

Giá trị (Tỷ lệ %)

Tổng số BN (n)

50

Tuổi trung bình (năm)

66

Tỷ lệ Nam/nữ

Nghề nghiệp

Trình độ văn hóa

2,1 / 1
Lao động chân tay

20 (40%)

Lao động trí óc

21 (42%)

Nghề nghiệp khác

9 (18%)

TĐVH thấp

21 (42%)

TĐVH cao

29 (58%)

Độc thân
Tình trạng hôn nhân

0 (0%)

Có gia đình

50 (100%)

Ly hôn

0 (0%)

Nhận xét:
x Độ tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 66 tuổi; lớn nhất là 92 tuổi
và thấp nhất là 42 tuổi.
x Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là nam giới, chiếm 68 %. Tỷ lệ nam/nữ
xấp xỉ 2,1/1.
x Về yếu tố nghề nghiệp, bệnh nhân trong nghiên cứu lao động chân tay và lao
động trí óc chiếm tỷ lệ tương đương nhau: lao động khác chiếm 18%.
x TĐVH thấp chiếm 42%; TĐVH cao chiếm 58%.
x Về tình trạng hôn nhân: tất cả BN đã kết hôn, không có trường hợp BN ly hôn.

17


Nữ
Nam

32%

68%

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố về giới trong nhóm BN nghiên cứu
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Phân độ biểu hiện lâm sàng theo phân loại Leriche - Fontaine.
Trong số BN nghiên cứu, không BN nào có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn I,
tất cả các BN đều có biểu hiện ở giai đoạn IIa trở lên (IIa – 10 BN, IIb – 11 BN , III
– 10 BN và IV – 19 BN).

38
40
35
30

22

20

25

20

% 20
15
10
5
0

Gđ IIa

Gđ IIb

Gđ III

Gđ IV

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo phân loại Fontaine

18

Thang Long University Library


3.1.2.2. Đặc điểm về chi xuất hiện triệu chứng.
Bảng 3.2: Vị trí xuất hiện triệu chứng
Vị trí đau

n

%

Chân trái

27

54

Chân phải

19

38

Hai chân

4

8

Có 38% BN đến viện với triệu chứng đau chân phải; 54% BN với biểu hiện
đau chân trái. Như vậy, tỷ lệ BN biểu hiện đau chỉ ở một bên chân là 92%, trong khi
số BN có biểu hiện đau cả hai chân là 8%.
3.1.3. Đặc điểm về phương thức điều trị.
Bảng 3.3: Đặc điểm phương thức điều trị
Phương thức điều trị

n

%

Nội khoa

29

58

PT bắc cầu/ lấy HK

4

8

Cắt cụt chi

5

10

Can thiệp mạch máu

12

24

Nhận xét: 8% BN có điều trị PT/bắc cầu lấy HK. Có tới 10% BN phải cắt cụt chi;
24% BN điều trị can thiệp mạch máu.

30

58

25
20
Nội khoa
15

Can thiệp mạch máu

24

Cắt cụt chi
10

PT bắc cầu/ lấy HK
10

8

5
0

Nội khoa

Can thiệp
mạch máu

Cắt cụt chi

PT bắc cầu/
lấy HK

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về phương thức điều trị trong nhóm BN nghiên cứu

19


3.1.4. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 3.4: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch
Yếu tố nguy cơ

n (%)

Hút thuốc lá, thuốc lào

26 (52%)

ĐTĐ

10 (20%)

Tăng HA

15 (30%)

Uống rượu

16 (32%)

Nhận xét:
Hút thuốc lá, thuốc lào; tăng huyết áp và uống rượu là các yếu tố nguy cơ tim
mạch gặp với tỷ lệ cao trong nhóm BN nghiên cứu:
x Hút thuốc lá, thuốc lào chiếm tới 52%.
x Tăng HA chiếm 30%.
x Uống rượu chiếm 32%.
x ĐTĐ chiếm 20%.

60

52

50
40

32

30

% 30

20

20
10
0
Hút thuốc lá,
thuốc lào

Uống rượu

THA

ĐTĐ

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ trong nhóm BN nghiên cứu

20

Thang Long University Library


3.2. Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm và lo âu ở BN bệnh ĐMCDMT
3.2.1. Tỷ lệ biểu hiện chung.

Những bệnh nhân có rối loạn tâm lý gồm những bệnh nhân có biểu hiện trầm
cảm và/ hoặc lo âu.
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện trầm cảm và lo âu nói chung.
Rối loạn tâm lý

Biểu hiện
Bình thường

Trầm cảm

BN

%

BN

%

BN

%

21

42

21

42

39

78

18

36

11

22

11

22

0

0

50

100

50

100

Nhẹ
Bất thường

Vừa

29

58

Nặng
Tổng số

Lo âu

50

100

Nhận xét:
x Số BN có biểu hiện rối loạn tâm lý là 21 BN, chiếm 42% tổng số BN.
x Tỷ lệ BN có biểu hiện trầm cảm là 58%, trong đó BN biểu hiện trầm cảm nhẹ
là 36%; BN biểu hiện trầm cảm vừa là 22%; không có BN biểu hiện trầm cảm nặng.
x Tỷ lệ BN có biểu hiện lo âu là 22%.
x Có 6 bệnh nhân có cả dấu hiệu trầm cảm và lo âu, chiếm 12% tổng số BN.
Bình thường
Bất thường

42%

58%

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ biểu hiện rối loạn tâm lý ở BN bệnh ĐMCDMT

21


Trầm cảm và lo âu
Lo âu
Trầm cảm
15%

38%

47%

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ giữa các rối loạn tâm lý ở BN bệnh ĐMCDMT
3.2.2. Tỷ lệ biểu hiện theo giới
Bảng 3.6: Tỷ lệ BN bệnh ĐMCDMT biểu hiện trầm cảm theo giới.
Nam

Biểu hiện

Trầm cảm

Nữ

BN

%

BN

%

Có

14

37,1

7

53,8

Không

26

62,9

6

46,2

37

100

13

100

Tổng số

Bảng 3.7: Tỷ lệ BN bệnh ĐMCDMT biểu hiện lo âu theo giới.
Nam

Biểu hiện

Lo âu
Tổng số

Nữ

BN

%

BN

%

Có

14

37,8

5

38,4

Không

23

62,2

8

62,6

37

100

13

100

Nhận xét:
x Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm ở nữ (53,8%), cao hơn tỷ lệ biểu hiện trầm cảm ở
nam (37,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
x Tỷ lệ biểu hiện lo âu ở nữ (38,4%),cao hơn ở nam (37,4%). Tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

22

Thang Long University Library


53.8

60
50

38.4

37.1

37.8

40
Nữ
30

Nam

20
10
0

Trầm cảm

Lo âu

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm và lo âu theo giới ở BN bệnh ĐMCDMT.
3.2.3. Tỷ lệ biểu hiện theo tuổi.
Bảng 3.8: Biểu hiện trầm cảm và lo âu ở BN bệnh ĐMCDMT theo tuổi.
Trầm cảm
Có

Biểu hiện

Lo âu
Không

Có

Không

BN

%

BN

%

BN

%

BN

%

< 60 tuổi

17

58,6

13

61,9

5

45,5

17

43,6

≥ 60 tuổi

12

41,4

9

38,1

6

54,5

22

56,4

Tổng

29

p

21

11

< 0,001

39
< 0,001

Nhận xét:
x Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm ở độ tuổi ≥ 60 (41,4%) thấp hơn độ tuổi < 60 (58,6%).
x Tỷ lệ biểu hiện lo âu ở độ tuổi ≥ 60 (54,5%), cao hơn độ tuổi < 60 (45,5%).

23


58.6
54.5

60
45.5

50

41.4

40
Trầm cảm
30

Lo âu

20
10
0

< 60 tuổi

≥ 60 tuổi

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm và lo âu theo tuổi ở BN bệnh ĐMCDMT
3.3. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh ĐMCDMT.
3.3.1. Trình độ văn hóa
Chúng tôi chia thành:
x Trình độ văn hóa (TĐVH) thấp gồm: mù chữ, cấp 1-2.
x Trình độ văn hóa cao gồm: cấp 3, đại học, sau đại học
Bảng 3.9: Liên quan giữa trình độ văn hóa với tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh
ĐMCDMT.
Trầm cảm
Có

Biểu hiện

Lo âu
Không

Có

Không

BN

%

BN

%

BN

%

BN

%

TĐVH thấp

14

48,3

10

47,6

7

63,6

14

35,9

TĐVH cao

15

51,7

11

52,4

4

36,4

25

64,1

Tổng

29
p

21

11

> 0,05

39
< 0,05

Nhận xét:
x BN có TĐVH thấp, có biểu hiện trầm cảm là 48,3%, lo âu chiếm 63,6%.
x BN có TĐVH cao có biểu hiện trầm cảm là 51,7%, lo âu chiếm 36,4%.

24

Thang Long University Library


63.6

70
60

51.7

48.3

50
36.4
TĐVH cao

40

TĐVH thấp

30
20
10
0

Trầm cảm

Lo âu

Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa TĐVH với tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh
ĐMCDMT
3.3.2. Yếu tố nghề nghiệp
Bảng 3.10: Liên quan giữa nghề nghiệp với tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh
ĐMCDMT.
Trầm cảm
Biểu hiện

Lo âu

Có

Không

Có

Không

BN

%

BN

%

BN

%

BN

%

LĐ chân tay

13

44,8

10

47,6

7

63,6

18

46,2

LĐ trí óc

14

48,3

7

33,3

3

27,3

20

51,3

LĐ khác

2

6,9

4

19,1

1

9,1

1

2,5

Tổng

29

21

11

39

Nhận xét:
x Nhóm BN lao động trí óc có biều hiện trầm cảm cao hơn nhóm BN lao
động chân tay và lao động khác.
x Nhóm BN lao động chân tay biểu hiện lo âu cao hơn các nhóm đối tượng khác.

x Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

25