Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại viện sức khỏe tâm thần ở bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HƯƠNG LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN
BỆNH VIỆN BẠCH MAI


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


HÀ NỘI 2014




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HƯƠNG LY



PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI


CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Văn Tuấn
TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2014


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Tuấn – Phó trưởng bộ
môn tâm thần – Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa khám bệnh – Viện sức khỏe tâm thần –
Bệnh viện Bạch Mai và TS. Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng,
Trường Đại học Dược Hà Nội là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo,
động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình
thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ công nhân viên tại Viện sức
khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia
sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn
động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Học viên

Nguyễn Hương Ly



MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM 3
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm 3
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm 3
1.1.3. Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm 4
1.1.4. Phân loại trầm cảm 7
1.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm 9
1.2. THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 10
1.2.1. Lịch sử phát triển của thuốc chống trầm cảm 10
1.2.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm 11
1.2.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 11
1.2.4. Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm 13
1.2.5. Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm 14
1.2.6. Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm 15
1.3. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 16
1.3.1. Nguyên tắc điều trị 16
1.3.2. Các phương pháp điều trị cụ thể 17
1.3.3. Liệu pháp hóa dược trong điều trị trầm cảm 18
1.3.4. Xu hướng điều trị trầm cảm mới trong tương lai 23
1.3.5. Một số nghiên cứu gần đây về sử dụng thuốc chống trầm cảm tại viện sức khỏe
tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai 24

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 26

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu 26
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27
2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm
tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai 28
2.3.3. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm và phân tích hiệu
quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton 17. 28
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 29
2.4.1. Cơ sở đánh tính giá hiệu quả của thuốc chống trầm cảm 29
2.4.2. Tiêu chí phân loại các biến cố bất lợi 29
2.4.3. Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị 30
2.4.4. Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm 31
2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 33
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 34
3.2. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM
BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 38
3.2.1. Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm 38
3.2.2. Các thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần
– Bệnh viện Bạch Mai 39
3.2.3. Các liệu pháp điều trị phối hợp 43

3.2.4. Các biến cố bất lợi (ADE) ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc 44
3.2.5.Tương tác thuốc ghi nhận được 47
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA MỨC ĐỘ THUYÊN GIẢM ĐIỂM THEO THANG
ĐIỂM HAM-D 17. 49

3.3.1. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 49
3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D17 52
Chương 4. BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57
4.1.1. Đặc điểm chung 57
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 59
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU 61
4.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc và phác đồ điều trị 61
4.2.2. Các biến cố bất lợi ghi nhận trên lâm sàng 64
4.2.3. Tương tác thuốc ghi nhận trên lâm sàng 67
4.3. TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA MỨC ĐỘ THUYÊN GIẢM ĐIỂM THEO THANG ĐIỂM HAM-D
17 67
4.3.1. Về tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống trầm cảm 67
4.3.2. Về hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang Hamilton70
Tổng điểm HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá 70
4.4. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 74
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADE
Biến cố bất lợi
Adverse Drug Event
ALAT
Alanin transaminase
ASAT
Aspartat transaminase


ATK
Thuốc an thần kinh
BMI
Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index
BN
Bệnh nhân
BT
Thuốc bình thần
CKS
Thuốc chỉnh khí sắc
CTC
Chống trầm cảm
ĐTĐ
Đái tháo đường
ETC
Liệu pháp sốc điện
FDA
Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ
Food and Drug Administration

HAM-D 17
Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có 17 đề mục
HbA1C
Hemoglobin A1c


HDRS
Thang đánh giá trầm cảmcủa Hamilton
Hamilton Depression Rating Scale
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
ICD -10
Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10
th
Revision
IMAO
Thuốc ức chế enzym mono oxydase
Mono oxydase Inhibitors
MADRS
Thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge
MAO
Enzym monoamin oxydase
NSAID
Thuốc chống viêm không steroid
Non-steroid anti-inflammatory drug

RIMA
Ức chế chọn lọc và thuận nghịch trên MAO-A

RLKS
Rối loạn khí sắc
RLTC
Rối loạn trầm cảm
SNaRI
Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin
SNRI
Thuốc chống trầm cảm ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin
Serotonin-Noradrenalin reuptake inhibitors
SSNaRI
Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin
SSRI
Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
Selective serotonin reuptake inhibitors
T3
Triiodothyronine
T4
Tetraiodothyronine
TC
Trầm cảm
TCA
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Tricyclic antidepressant
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
TKTV
Thần kinh thực vật
TMS
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
TRH

Thyroid releasing hormon
TSH
Thyroid stimulating hormon
VNS
Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị
WHO
Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization







DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị 11

Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 13

Bảng 1.3. Một số cách kết hợp thuốc thường dùng 23

Bảng 2.1. Mức điểm đánh giá điều trị của thang HAM-D 17 29

Bảng 2.2. Các mức thay đổi về thể trọng của bệnh nhân 30

Bảng 2.3. Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu vực
Châu Á – Thái Bình Dương 30

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân theo mã ICD 10 35

Bảng 3.3. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.4. Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm 38

Bảng 3.5. Các thuốc chống trầm cảm sử dụng trong điều trị 39

Bảng 3.6. Thay đổi thuốc chống trầm cảm 40

Bảng 3.7. Phác đồ điều trị được sử dụng trên bệnh nhân trầm cảm 41
Bảng 3.8. Các thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần trên bệnh nhân trầm cảm 42

Bảng 3.9. Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm 43

Bảng 3.10. Các liệu pháp điều trị được sử dụng phối hợp liệu pháp hóa dược 43

Bảng 3.11. Cân nặng trong quá trình điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.12. Chỉ số ALAT trên bệnh nhân sau quá trình điều trị 46

Bảng 3.13. Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm 47

Bảng 3.14. Tương tác thuốc của thuốc chống trầm cảm và các thuốc dùng kèm 48

Bảng 3.15. Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 51

Bảng 3.16. Tổng điểm HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu đánh giá theo các
tuần điều trị 52

Bảng 3.17. Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng theo thang HAM-D 17 53
Bảng 3.18. Mức độ thuyên giảm điểm theo thang HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân kết
hợp hoặc không sử dụng liệu pháp TMS 54

Bảng 3.19. Tỉ lệ đáp ứng điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu xét theo sự thuyên
giảm điểm HAM-D 17 55

Bảng 4.1. Thống kê tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu
gần đây tại Việt Nam 61

Bảng 4.2. Thời điểm thay đổi thuốc của một số thuốc chống trầm cảm thường dùng 69





DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Cơ chế dẫn truyền serotonin trong hệ thần kinh serotoninergic 6

Hình 1.2. Lịch sử phát triển của các thuốc chống trầm cảm 10

Hình 1.3. Lựa chọn thuốc trong điều trị trầm cảm 19
Hình 3.1. Tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

Hình 3.2. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Hình 3.3. Bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Hình 3.4. Thuốc chống trầm cảm từng được sử dụng trên bệnh nhân có tiền sử dùng

thuốc 39

Hình 3.5. Thời điểm thay đổi thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân nghiên cứu 41

Hình 3.6. Tỉ lệ ADE trên triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

Hình 3.7. Tỉ lệ thay đổi cân nặng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm 45

Hình 3.8. Sự thay đổi chỉ số BMI trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46

Hình 3.9. Tính phù hợp trong lựa chọn thuốc điều trị ban đầu trên bệnh nhân 49

Hình 3.10. Tính phù hợp trong việc thay đổi thuốc điều trị trên bệnh nhân 50
Hình 3.11. Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc chống trầm cảm 52








1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến, ảnh hưởng tới người
bệnh, gia đình và toàn thể xã hội. Theo dự báo của tổ chức y tế thế giới (WHO), trầm
cảm là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các bệnh tạo nên gánh nặng bệnh tật toàn
cầu và là nguyên nhân gây mất khả năng lao động được dự báo đứng hàng thứ hai vào
năm 2020 [91]. Ở Việt Nam, theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc,
có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc bệnh này [7].

Điều trị trầm cảm là gánh nặng ngân sách ở tất cả các nước có mức thu nhập
cao hay thấp và được nhận định như một cơn khủng hoảng kinh tế. Tại Nhật Bản, chi
phí ước tính do tự tử liên quan đến trầm cảm là 2,7 ngàn tỉ yên, tương đương với 27 tỷ
USD [87]. Chi phí điều trị trầm cảm ở Mỹ năm 2000 lên đến 83,1 tỷ USD, trong đó
gần 1/3 chi phí là từ tiền thuốc. Năng suất lao động sụt giảm liên quan đến trầm cảm
chiếm 24 tỉ đô mỗi năm [69].
Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều thời gian, kết hợp sử dụng các liệu
pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện
[18],[65]. Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị chính. Liệu
pháp hóa dược đơn trị liệu thường được lựa chọn trên những bệnh nhân mới mắc trầm
cảm, các bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc. Liệu pháp hóa dược đa trị liệu thường
được sử dụng trên bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với liệu pháp điều trị
trước đó [26],[58]. Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế
cho hiệu quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa
chọn thuốc sử dụng, sử dụng thuốc với liều cao và thời gian dùng thuốc chưa phù hợp.
Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình phối hợp các thuốc khác nhau trong điều
trị gây ảnh hưởng tới người bệnh. Các nhà lâm sàng thường đưa ra nhiều thang đánh
giá khác nhau, trong đó thang Hamilton 17 là một thang đánh giá chính xác mức độ
trầm cảm và độ thuyên giảm bệnh, được sử dụng rộng rãi nhất trong lâm sàng để theo
dõi được hiệu quả điều trị.
Viện Sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng đầu trong điều trị
các bệnh lý rối loạn tâm thần, trong đó có bệnh lý trầm cảm. Tuy nhiên hiện nay vẫn
chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát chung về thực trạng sử dụng thuốc chống
2
trầm cảm, hiệu quả điều trị, tính phù hợp trong quá trình sử dụng thuốc cũng như
những bất lợi về tác dụng phụ và tương tác thuốc trên lâm sàng đối với các bệnh nhân
trầm cảm đang được điều trị bằng các liệu pháp hóa dược khác nhau.
Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân
tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức
khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu chính sau:

1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức
khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm và phân
tích hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton
17.
Từ đó có thể đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng thuốc chống trầm cảm an
toàn, hiệu quả và hợp lý trong Bệnh viện, cũng như cung cấp thông tin làm tiền đề cho
việc xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh lý trầm cảm của Viện sức khỏe tâm thần –
Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian tới.















3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Thế kỷ thứ IV trước Công nguyên, Hippocrat đã đưa ra thuật ngữ “trầm cảm
sầu uất” (melancholia) và ông cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân

bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinet mô tả trầm
uất là một trong bốn loại bệnh loạn thần. Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm.
Cho đến năm 1992, theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Classification
of Diseases, tenth revision – ICD – 10) của tổ chức Y tế thế giới [49], rối loạn trầm
cảm (RLTC) được định nghĩa như sau: “Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối
loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú,
giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ
rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là
hai tuần”.
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm
Theo liên minh quốc gia về điều trị tâm thần năm 2012, ước tính mỗi năm có
khoảng 5-8% số người ở độ tuổi trưởng thành mắc các hội chứng trầm cảm [64]. Theo
khảo sát gần đây tại Mỹ, tỉ lệ mắc trầm cảm suốt đời là 16,2% (32,6- 35,1 triệu người
trưởng thành) và tỉ lệ mắc trầm cảm trong 12 tháng là 6,6% (13,1- 14,2 triệu người
trưởng thành) [27], [57].
Nữ giới chiếm tỉ lệ trầm cảm cao, nguy cơ cao nhất là trong độ tuổi từ 25- 44
[29]. Phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập
khác [52]. Phụ nữ có thai có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường. Bằng chứng gần
đây cho thấy tỉ lệ trầm cảm trong 3 tháng đầu của thai kỳ là 7,4%, trong 3 tháng tiếp
theo tỉ lệ này tăng lên 12,8% và duy trì không đổi ở mức 12% trong 3 tháng cuối thai
kỳ [80].
Trầm cảm thường bắt đầu ở lứa tuổi vị thành niên. Theo số liệu tổng hợp năm
2006 trên 60.000 trẻ vị thành niên từ 13- 18 tuổi [21], ước tính giai đoạn trầm cảm
chiếm 5,6% với tỉ lệ gặp ở nữ cao hơn một chút so với nam. Tại Canada, nghiên cứu
4
trên 18.000 trẻ vị thành niên cho thấy giai đoạn trầm cảm ở nữ chiếm 8,7% và nam
chiếm 4,8%. Lứa tuổi từ 12- 14 tuổi có tỉ lệ trầm cảm ở nam và nữ là 2,7% và 2,6%.
Tuổi từ 15- 19 tuổi, tỉ lệ này là 6,1% và 12,5% [21].
Theo nghiên cứu của Hamill-Skoch và cộng sự [81] cho thấy tỉ lệ trầm cảm đối

với học sinh tiểu học là 0,4- 1,85% và đối với học sinh trung học là 2,9- 8%. Bên cạnh
việc sử dụng chất kích thích, gây hấn bạo lực, trầm cảm là yếu tố dự báo cao nhất về
hành vi tự sát ở tuổi vị thành niên. Thực hiện trên 45.806 học sinh trung học lứa tuổi
15- 16 tại 17 nước châu Âu, cho thấy tỉ lệ cố gắng tự tử lên đến 10,5%.
Trầm cảm là một trong những bệnh lý tâm thần phổ biến ở người già. Tỉ lệ trầm
cảm được báo cáo là 1- 4% (xấp xỉ 3%). Phần lớn những người già mắc bệnh trầm
cảm thường tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mạn tính. Trầm cảm ở người già thường
không được nhận biết đúng mức và do đó chưa được điều trị một cách đầy đủ [44].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho thấy tỉ lệ hiện
mắc của trầm cảm là 8,35%. Theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc
có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc bệnh này [13].
1.1.3. Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm
1.1.3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền
Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các
nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai trò của gen di
truyền trong rối loạn cảm xúc là không thể bàn cãi và nó thể hiện qua các nghiên cứu
về gia đình, về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử [16]. Các nghiên cứu về gia đình
cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc (RLKS) có ít nhất cha hoặc mẹ mắc
RLKS. Nếu cha hoặc mẹ RLKS thì 25% con cái họ mắc bệnh. Nếu cả bố và mẹ cùng
mắc bệnh thì 50- 75% các trường hợp có con mắc RLKS. Nghiên cứu trên các cặp sinh
đôi cùng trứng cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 33- 90% và rối loạn trầm
cảm là 50%. Ở các cặp sinh đôi khác trứng tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 5- 25%
và rối loạn trầm cảm là 10- 15%. Một số nghiên cứu sâu hơn về gen cho biết, có thể
xác định được một số điểm đặc biệt về gen trên các nhiễm sắc thể X, XI ở các gia đình
có RLKS [16].
5
1.1.3.2. Giả thuyết về rối loạn hóa học các chất dẫn truyền thần kinh
 Các giả thuyết về monoamin
Lý thuyết này lần đầu tiên được đưa ra vào những năm 1960 mặc nhiên công
nhận sự giảm sút hoạt động của catecholamin, các chất dẫn truyền trong hệ thần kinh

trung ương (ví dụ: adrenalin) [70]. Các dị vòng và các chất ức chế monoamin oxydase
(IMAO) tăng hoạt động các chất dẫn truyền này bằng hai cơ chế khác nhau. Các dị
vòng thường chặn bơm tái hấp thu có khả năng hồi phục adrenalin từ khe synap trong
thời gian ngắn sau khi được giải phóng từ các tế bào thần kinh trước synap. Ngược lại,
các IMAO ngăn cản việc khử amin của enzym. Trong cả hai trường hợp đều làm tăng
nồng độ adrenalin.
Các chất dẫn truyền thứ hai liên quan đến monoamin là serotonin (5-HT).
Serotonin được tổng hợp từ tryptophan bởi enzym tryptophan hydroxylase, sau đó
được dự trữ trong bọc và giải phóng ra khe synap khi có kích thích thần kinh.
Serotonin sau khi được giải phóng từ tế bào thần kinh serotonin sẽ liên kết với thụ thể
của nó trên tế bào thần kinh khác. Sự kích hoạt các thụ thể sau synap tạo ra sự dẫn
truyền tín hiệu thần kinh. Serotonin sau khi được giải phóng cũng có thể kết hợp với
các thụ cảm thể trước synap, từ đó được giải phóng, phản hồi lại thông tin và điều
chỉnh tính linh hoạt của tế bào thần kinh. Serotonin được vận chuyển trở lại vào tế bào
thần kinh serotonin trước synap bởi các chất vận chuyển serotonin. Sau đó nó được
đưa đến các bọc dự trữ hoặc bị phân hủy bởi enzym monoamin oxidase và thải trừ qua
nước tiểu [59] (Hình 1.1).
Hơn 30 năm trước, Bunney và Davis [23] đã chỉ ra serotonin (5-HT) cũng là
một chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến trầm cảm. Các gen vận chuyển
serotonin được nghiên cứu nhiều nhất trong rối loạn trầm cảm do sự đa hình của hai
alen khác nhau. Alen ngắn làm chậm sự tổng hợp các chất vận chuyển serotonin. Điều
này được cho là sự giảm tốc độ đáp ứng của các tế bào thần kinh serotonin với sự thay
đổi các kích thích [59]. Bất thường serotonin được báo cáo rộng rãi trong các bệnh
nhân trầm cảm, đặc biệt những người có hành vi tự tử, bao gồm:
- Giảm nồng độ 5-HT hoặc chất chuyển hóa của nó 5-hydroxyindoleactic (5-
HIAA), được tìm thấy trong não của người tự tử sau khi chết.
6
- Tăng vị trí gắn thụ cảm thể 5-HT
2
trong tiểu cầu của các bệnh nhân trầm cảm

và tự tử.
- Giảm 5-HIAA (chất chuyển hóa serotonin) trong dịch não tủy trên những bệnh
nhân trầm cảm, cố gắng tự sát bằng các phương tiện bạo lực.
- Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của bệnh nhân
rối loạn trầm cảm
- Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất serotonin như L-
tryptophan và D-epinephrin.

Hình 1.1. Cơ chế dẫn truyền serotonin trong hệ thần kinh serotoninergic
Giả thuyết về dopaminergic
Vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm lần đầu tiên được công nhận bởi
Randrup và cộng sự [75]. Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm
cảm đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương các dây thần kinh (bệnh parkinson) với
rối loạn trầm cảm. Báo cáo của Kapur và Mann [53] đánh giá toàn diện về vai trò của
dopamin trong rối loạn trầm cảm dựa trên các bằng chứng sau:
- Tỉ lệ trầm cảm tăng trên bệnh nhân mắc Parkinson, cũng như các bệnh nhân
7
đối kháng hoặc thiếu hụt dopamin
- Các tác nhân chống trầm cảm làm gia tăng sự dẫn truyền dopamin
1.1.3.3. Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Cơ sở của giả thuyết dựa trên rối loạn khí sắc hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn
xuất hiện vào các giai đoạn dậy thì, có thai, sau sinh, rối loạn kinh nguyệt;… Rối loạn
trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận được cho rằng liên quan đến rối loạn khí
sắc [16].
Các rối loạn liên quan đến trầm cảm bao gồm: sự tăng tiết quá mức cortisol và
đáp ứng prolactin; đáp ứng của hormon kích thích tuyến giáp TSH tới TRH; rối loạn
cân bằng của b-endorphin, vasopressin và calcitonin .
Rối loạn điều hòa của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận được cho là gây ra một
sự xáo trộn của nhịp sinh học của cortisol.Trầm cảm liên quan tới rối loạn sự phản hồi
bài tiết cortisol thông thường, dẫn đến tăng nồng độ cortisol.

Rối loạn điều hòa của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp cũng gây giảm chức
năng tuyến giáp. Có thể có một mối liên hệ giữa đáp ứng TSH bình thường tới TRH và
phản ứng trầm cảm.
1.1.3.4. Giả thuyết về yếu tố môi trường, tâm lý xã hội
Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, hay lo
âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương thì hay bị trầm cảm.
Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn trầm cảm,
đặc biệt là trầm cảm nhẹ, trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng. Trong đó sự mất mát do
chết chóc, chia ly có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là thời thơ ấu. Các stress trong gia đình,
xã hội còn ảnh hưởng đến sự hồi phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc [16].
1.1.4. Phân loại trầm cảm
- Theo Kielholz.P (1973), phân loại trầm cảm theo nguyên nhân:
+ Nguyên nhân cơ thể: trầm cảm triệu chứng (do các bệnh cơ thể mạn tính ngoài
não); trầm cảm thực tổn (do các bệnh lý tổn thương tại não).
+ Nguyên nhân nội sinh: trầm cảm trong phân liệt cảm xúc; trầm cảm lưỡng cực;
trầm cảm đơn cực; trầm cảm thoái triển.
+ Nguyên nhân tâm sinh: trầm cảm tâm căn; trầm cảm trong rối loạn stress sau
8
sang chấn; trầm cảm phản ứng kéo dài (rối loạn sự thích ứng).
- Theo Pichot.P (1973), phân loại theo trầm cảm thể điển hình và không điển hình:
+ Trầm cảm điển hình: biểu hiện khí sắc trầm, trạng thái ức chế tâm lý vận động,
kèm theo các triệu chứng cơ thể và nhân cách biến đổi.
+ Trầm cảm không điển hình: biểu hiện mờ nhạt che đậy bởi các rối loạn cơ thể
thần kinh thực vật nội tạng.
- Theo Drouet.A (1998), phân loại trầm cảm theo thể lâm sàng:
+ Trầm cảm tiên phát: trầm cảm nội sinh; trầm cảm ẩn; trầm cảm thoái triển (xuất
hiện sau 50-60 tuổi).
+ Trầm cảm thứ phát: sau một bệnh thực thể mạn tính, sau một bệnh tâm thần, sau
rối loạn nhân cách, và trầm cảm do thuốc.
+ Trầm cảm theo tuổi: trầm cảm ở trẻ em, trầm cảm ở thanh thiếu niên, trầm cảm ở

người lớn, trầm cảm ở người già.
+ Trầm cảm theo tiến triển, gồm có trầm cảm kháng thuốc
- Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần ICD- 10 [49], năm 1992, trầm cảm được xếp ở
các mục:
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
+ F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt
Ngoài ra, trong thực hành lâm sàng, giai đoạn trầm cảm nhẹ có biểu hiện kín
đáo, mờ nhạt, không rõ ràng, bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật - nội
tạng nổi trội, được gọi là trầm cảm cơ thể. Theo ICD-10,1992, trầm cảm cơ thể còn gọi
là trầm cảm không điển hình hay trầm cảm "ẩn" không biệt định cách khác (F32.8). Đó
là một trạng thái trầm cảm thực thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn của một giai đoạn
trầm cảm điển hình, biểu hiện sự pha trộn các triệu chứng trầm cảm nhẹ với các triệu
chứng cơ thể đa dạng, kéo dài không do nguyên nhân thực tổn.
9
1.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm
Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm
cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của
Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS). Trong số này có
hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và Hamilton [1].
Trong các nghiên cứu đánh giá tiến triển bệnh, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton
là thang được sử dụng nhiều nhất để đánh giá hiệu quả điều trị trầm cảm.
Thanh đánh giá trầm cảm của Hamilton, ra đời năm 1960, thường được viết tắt
theo các chữ cái đầu từ của tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)
hoặc HAMD (Hamilton Depression) [45].
Thang này thể hiện một phương pháp đơn giản để đánh giá bằng định lượng

mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm và để chứng minh những chuyển biến
của rối loạn này trong quá trình điều trị. Thang đánh giá trầm cảm Hamilton không
phải là một công cụ nhằm mục đích chẩn đoán.
Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau. Phiên
bản gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960). Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17
đề mục (Hamilton, 1967).
Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton khái quát với đầy đủ các khía cạnh rối
loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân. Thang được chia thành các nhóm đại diện cho
triệu chứng lâm sàng của người bệnh như rối loạn khí sắc, rối loạn giấc ngủ, rối loạn
vận động, các triệu chứng lo âu, các triệu chứng phụ gồm cơ thể và rối loạn nhận thức.
Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho
người bệnh ở 17 mục đầu tiên. Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá
mức độ trầm cảm của người bệnh.
Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau:
+ Điển tổng cộng 0-7: không có trầm cảm
+ Điểm tổng cộng đến dưới 8-13: trầm cảm nhẹ
+ Điểm tổng cộng từ 14 đến 18: trầm cảm vừa
+ Điểm tổng cộng từ 19 đến 22: trầm cảm nặng
+ Điểm tổng cộng từ 23 trở lên: trầm cảm rất nặng
1.2. THUỐC CHỐ
NG TR
1.2.1. Lịch sử phát triể
n c
Vào năm 1951, thu
iproniazid - chất ức chế

vào thử nghiệ
m lâm sàng trên nh
hiệu tâm thần của bệ
nh nhân đư

năm 1957, Kuhn đ
ã miêu t
chống trầm cảm 3 vòng
-
chóng được sử dụ
ng trong đi
và các rối loạn trầm cả
m khác [
chọn lọc thu hồ
i serotonin (SSRI) đ
phẩm Hoa Kỳ (FDA) ch
ấ
đến như các thuốc chố
ng tr
serotonin -
noradrenalin), có tác d
chống trầm cảm trướ
c đây [
Hình 1.2. L
ị

10
NG TR
ẦM CẢM
n c
ủa thuốc chống trầm cảm
Vào năm 1951, thu
ốc chống lao isoniazid và các dẫ
n ch

monoamin oxidase (IMAO) đầ
u tiên đư
m lâm sàng trên nh
ững bênh nhân trầm cảm. Kế
t qu
nh nhân đư
ợc cải thiện hơn và họ chấ
p hành k
ã miêu t
ả tác dụng chống trầm cảm củ
a imipramin (
-
TCA) như một thuốc chống loạn thầ
n. TCA và IMAO nhanh
ng trong đi
ều trị trầm cảm nặng, các thể trầ
m c
m khác [
82]. Đến năm 1988, fluoxetin tr
ở
i serotonin (SSRI) đ
ầu tiên được cơ quan quả
n lý th
ấ
p nhận cho lưu hành tại thị trường Mỹ
[
ng tr
ầm cảm thế hệ mới cùng vớ
i SNRI (
noradrenalin), có tác d

ụng chọn lọc và an toàn khi sử
d
c đây [
38].
ị
ch sử phát triển của các thuốc chố
ng tr
n ch
ất của nó, bao gồm
u tiên đư
ợc tổng hợp và đưa
t qu
ả cho thấy các dấu
p hành k
ỷ luật hơn [83]. Đến
a imipramin (
thuộc nhóm
n. TCA và IMAO nhanh
m c
ảm không điển hình
ở
thành thuốc ức chế
n lý th
ực phẩm và dược
[
30]. SSRI được biết
i SNRI (
ức chế tái hấp thu
d
ụng so với các thuốc

ng tr
ầm cảm
11
1.2.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm
Dựa trên tác dụng dược lý và điều trị [4],[15], các thuốc chống trầm cảm được
phân chia thành ba nhóm chính sau:
Bảng 1.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị [3]
Nhóm thuốc Hoạt chất
Chống trầm cảm
hoạt hóa
IMAO Toloxaton, iproniazid, nialamid
3 vòng Amoxapin
Noradrenergic Viloxazin
Dopaminergic Tianeptin
Chống trầm cảm
trung gian
3 vòng Clomipramin, metaprimin, dosulepin
Serotoninergic Fluoxetin, fluvoxamin, oxaflictan

Chống trầm cảm
an thần
3 vòng Amitriptylin, trimipramin, doxepin
Serotoninergic Tranzodon
Dopaminergic Medifoxamin

1.2.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm
Các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO): Các thuốc nhóm này ngăn cản
quá trình oxy hoá khử amin đơn của các chất trung gian dẫn truyền thần kinh như
catecholamin, serotonin ở tương bào của tế bào thần kinh. Sự tích luỹ chất này làm

hoạt hoá các tác nhân gây tăng hoạt động, tăng khí sắc, hưng phấn tâm thần [6],[15].
IMAO không chọn lọc tác dụng lên cả MAO ở não và MAO ở ngoại vi, nên có
nhiều tác dụng phụ. IMAO chọn lọc chỉ tác dụng lên MAO ở não mà không tác dụng ở
ngoại vi nên ít tác dụng phụ và độc tính hơn [3].
Các thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI): Cơ chế tác dụng của
SSRI là ức chế quá trình tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap ở màng tế bào
thần kinh serotoninergic trên kênh vận chuyển thu hồi serotonin từ đó làm tăng nồng
độ serotonin ở khe synap, tăng tác dụng trên các thụ thể serotonin và giúp cải thiện các
triệu chứng lâm sàng. SSRI có tác dụng chọn lọc trên serotonin nên có tác dụng an
thần, chống tiết acetylcholin và tác dụng trên tim mạch kém hơn các thuốc chống trầm
cảm 3 vòng, do giảm rõ rệt gắn kết với thụ thể của histamin, acetylcholin và
12
noradrenalin. Tuy nhiên trong nhóm SSRI, mỗi thuốc cũng có một số đặc tính và ái lực
liên kết khác nhau, cụ thể paroxetin và fluvoxamin biểu hiện ái lực với thụ thể
acetylcholin cao hơn các SSRI khác trong nhóm. Tác dụng chống tiết acetylcholin nói
chung là nhẹ khi so sánh với thuốc chống trầm cảm 3 vòng [6],[46].
Chống trầm cảm ba vòng (TCA): Mặc dù có nhiều giả thuyết được tạo ra
nhưng cơ chế phân tử chính xác của các thuốc chống trầm cảm ba vòng vẫn chưa được
biết rõ [46]. Nhiều bằng chứng liên quan đến sự dẫn truyền thần kinh của noradrenalin
hoặc serotonin hoặc cả hai. Hiện nay nhiều giả thuyết tập trung vào sự thay đổi đáp
ứng tại synap noradrenergic - được kích hoạt bằng cách ức chế sự tái hấp thu
noradrenalin của các chống trầm cảm ba vòng.
Các thuốc ức chế chọn lọc serotonin và noradrenalin (SNRI): Có tác dụng
ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin và serotonin tương tự trên các chất vận
chuyển thu hồi serotonin của tế bào thần kinh serotoninergic và kênh vận chuyển thu
hồi noradrenalin của tế bào thần kinh noradrenergic [68]. SNRI không có tác dụng
chẹn thụ cảm thể H
1
, acetylcholin –M và thụ cảm thể noradrenalin α-1 và α-2 như các
chống trầm cảm ba vòng.

Các thuốc khác
Mirtazapin: Đối kháng thụ thể serotonin và α-adrenergic, làm tăng phóng thích
serotonin và noradrenalin ở khe synap, làm tăng nồng độ noradrenalin và serotonin ở
vị trí tiếp nhận thụ thể noradrenalin và serotonin sau synap, kích thích vỏ não làm cải
thiện các triệu chứng trầm cảm [90].
Trazodon: Ức chế tái thu hồi serotonin tại hệ thần kinh serotoninergic, ức chế α1-
adrenergic làm giảm trương lực co mạch trung ương và α2-adrenergic trước synap [50]
Bupropion: Ức chế tái hấp thu dopamin, noradrenalin làm tăng dopamin,
noradrenalin tự do, làm tăng dẫn truyền thần kinh. Bupropion là thuốc duy nhất tác
dụng chủ yếu lên dopamin. Các SSRI, SNRI TCA không có tác dụng này [37],[71].




13
Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm [24]
Cơ chế tác dụng Các thuốc
Ức chế MAO không chọn lọc Phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin
Ức chế chọn lọc trên MAO-A Moclobemid
Ức chế chọn lọc trên MAO-B Deprenyl
Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin
(TCA)
Amitriptylin, imipramin, nortriptylin,
desipramin, trimipramin
Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI) Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin
Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin
(SNI)
Reboxetin, atomoxetin
Giải phóng/ức chế thu hồi noradrenalin và
dopamin (SNDI)

Bupropion
Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin
(SNRI)
Venlafaxin, milnacipran, duloxetin
Ức chế thu hồi/đối kháng serotonin Nefazodon, trazodon
Chất đối kháng α2 – adrenoceptor Mirtazapin
Chất đối kháng thụ thể serotonin 5-HT
1A
Buspiron,* gepiron, * các azapyron khác*
Chất đối kháng thụ thể benzodiazepin Alprazolam, * adinazolam*
* Hiệu quả chống trầm cảm của các hợp chất này (một số không có trên thị trường)
vẫn đang được kiểm chứng trên lâm sàng [82].
1.2.4. Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm
Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm là một trong những khía
cạnh quan trọng quyết định việc lựa chọn sử dụng thuốc. Các tác dụng phụ này thường
liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc như tính kháng cholinergic, tác dụng ức chế
thu hồi serotonin, tác dụng liên quan đến hệ thần kinh và một số tác dụng khác. Dưới
đây là một số tác dụng phụ thường gặp của các thuốc chống trầm cảm:
- Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng
- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế
- Run đầu chi, cơn co giật, rối loạn cương dương, giảm nhu cầu tình dục
- An thần quá mức, tăng lo âu, tăng hoang tưởng, ảo giác
- Khó điều tiết, mờ mắt, giảm tầm nhìn
- Thèm ăn, tăng trọng lượng cơ thể
- Dị ứng thuốc
14
1.2.5. Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm
Tương tác dược động học
Nhóm tương tác dược động học lớn nhất liên quan đến ức chế hoặc cảm ứng
enzym CYP 450 với hơn 200 isoenzym. Các isoenzym chính có thể kể đến như

CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4/5 [72].
Với các thuốc chống trầm cảm ba vòng: chuyển hóa bước một qua gan bởi CYP
3A3/4 (40-70%). Ngoài ra còn bị demethyl hóa bởi CYP1A2, CYP2C19, CYP2A3/4
và bị oxy hóa bởi CYP2D6 [71].
Các SSRI là các chất ức chế một hoặc nhiều CYP P450 và sự ức chế phụ thuộc
vào liều. Một lượng lớn các tương tác thuốc xảy ra trên lâm sàng có thể dự đoán được.
Ví dụ như fluvoxamin là chất ức chế CYP1A2, làm tăng nồng độ theophylin trong
máu; fluoxetin là chất ức chế CYP2D6, tăng nguy cơ cao với clozapin; paroxetin là
chất ức chế CYP2D6, khi kết hợp với tamoxifen dẫn đến tử vong [28].
Tương tác dược lực học
Phần lớn các tương tác thuốc trong điều trị trầm cảm đều xảy ra theo cơ chế
tương tác dược lực học. Đó là cơ chế tác động của một thuốc với một thuốc khác, có
thể xảy ra theo các cách sau:
- Cạnh tranh trực tiếp tại vị trí gắn với thụ thể: Chất chủ vận dopamin và chất
chẹn dopamin có cùng một ví trí gắn trên thụ thể.
- Kết hợp cùng con đường dẫn truyền thần kinh: Fluoxetin kết hợp cùng
tramadol có thể dẫn đến hội chứng serotoninergic.
- Tác động đến chức năng sinh lý của một cơ quan/hệ thống cơ quan: SSRI làm
giảm sự vón tụ, khi kết hợp với NSAID có tác dụng kích thích lớp nhầy hệ tiêu hóa sẽ
làm tăng nguy cơ chảy máu [28].
Tương tác thuốc hay gặp trên các nhóm thuốc cụ thể như sau:
Chống trầm cảm ba vòng (TCA)
- Chẹn H1 (an thần): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các thuốc an thần khác
hoặc rượu.
- Kháng cholinergic (khô miệng, nhìn mờ, táo bón): Trầm trọng hơn khi dùng
cùng thuốc kháng cholinergic như kháng histamin và chống loạn thần.
15
- Chẹn α1 - adrenergic (hạ huyết áp tư thế): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các
thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic và các thuốc hạ huyết áp nói chung. Tăng khả năng
ngã. Kết hợp adrenalin và thuốc chẹn α1-adrenergic có thể dẫn đến hạ huyết áp.

- Loạn nhịp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc làm thay đổi dẫn truyền nhịp tim
trực tiếp (chống loạn nhịp hoặc phenothiazin) hoặc gián tiếp thông qua các thuốc gây
rối loạn điện giải (lợi tiểu).
- Ngưỡng động kinh thấp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc chống loạn thần và
đặc biệt với bệnh nhân được điều trị động kinh với liều cao thuốc chống động kinh
- Có thể gặp hội chứng serotonin (amitriptylin, clomipramin): Tương tác với
các thuốc serotoninergic (tramadol, SSRI) dẫn đến hội chứng serotonin
Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)
- Tăng dẫn truyền serotoninergic: Khi dùng cùng thuốc serotoninergic là hội
chứng serotonin
- Ức chế kết tập tiểu cầu và tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt với đường tiêu
hóa trên. Trầm trọng hơn khi dùng cùng NSAID và aspirin
- Hạ natri huyết: Trầm trọng bởi các thuốc rối loạn điện giải như lợi tiểu
Ức chế monoamin oxydase (IMAO)
- Ngăn phá hủy dẫn truyền thần kinh monoamin: Thuốc giao cảm và
dopaminergic có thể dẫn đến quá tải monoamin và gây tăng huyết áp kịch phát.
- Tương tác với thuốc serotoninergic dẫn đến hội chứng serotonin
1.2.6. Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm
Liên quan yếu tố lâm sàng [35]
- Trầm cảm lưỡng cực
- Người cao tuổi và các bệnh mắc kèm (bệnh lý tim mạch, mạch máu não, các rối
loạn thoái hóa thần kinh)
- Tuân thủ điều trị kém do thu nhập thấp, tình trạng bảo hiểm, chủng tộc/sắc tộc.
Liên quan yếu tố dược lý của thuốc [35]
Chuyển hóa thuốc:
- Người trẻ tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, mang thai, liều sử dụng, chế độ
ăn uống, nước bưởi chùm, yếu tố di truyền, hoạt hoá/ ức chế enzym