Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị u trong ống sống vùng ngực thắt lưng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tủy là những u phát triển từ bên trong hoặc xung quanh tủy sống, xuất
phát từ màng tủy. Các u này có thể ở trong tủy sống, hoặc bên dưới màng tủy
ngoài tủy sống hoặc nằm giữa màng tủy và cột sống.
U tủy là bệnh lý không thường gặp, trong đa số các trường hợp bệnh
thường diễn biến chậm, nhưng do sự phát triển liên tục của khối u và vị trí đặc
biệt của nó, nếu không được phát hiện kịp thời, điều trị đúng cách người bệnh
có nguy cơ bị biến chứng nặng nề. Triệu chứng mà khối u gây ra phụ thuộc vị
trí khối u, từng loại u cũng như tình trạng toàn thân của người bệnh.
U tủy đã được y văn thế giới đề cập từ lâu, nhưng tại Việt Nam trong
những năm gần đây mới được nghiên cứu như: Nguyễn Hùng Minh
(1994),Vũ Hồng Phong (2001), Lê Quyết Thắng (2006).
U trong ống sống vùng ngực thắt lưng chiếm tỉ lệ cao, trong đó u vùng
ngực chiếm tỉ lệ cao nhất (>65%), u vùng thắt lưng cùng chiếm 15-25% trong
đó chủ yếu u rễ thần kinh [1]. Triệu chứng của các u vùng này thường không
rõ ràng, do đó hay nhầm với bệnh khác dẫn tới chẩn đoán muộn, do đó hiệu
quả điều trị sau này bị giảm đáng kể.
Ở nước ta trước đây do phương tiện còn thiếu thốn, nên việc chẩn đoán u
tủy còn gặp nhiều khó khăn. Ngày nay với sự giúp đỡ của các phương tiện
chẩn đoán hiện đại giúp phát hiện sớm như chụp cộng hưởng từ đối quang,
chụp mạch máu tủy số hóa xóa nền, y học hạt nhân (SPECT CT, PET/CT…)
và các phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu, vi phẫu thuật, dao mổ siêu
âm, laser, xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife), hóa trị liệu, điện thế gợi theo
dõi trong mổ,… đã mang đến một diện mạo mới cho công tác chẩn đoán và


2

điều trị u tủy. Chiến lược và phương pháp điều trị thay đổi và phát triển nhằm
giúp bảo vệ tối đa chức năng của cột sống và tủy sống [12], [39], [42].
Mặt khác kết quả điều trị u trong ống sống phụ thuộc rất nhiều vào vị trí
và tính chất khối u. Theo những thống kê gần đây các khối u trong ống sống
thường nằm ngoài tủy, do đó nếu được phát hiện sớm và điều trị phẫu thuật
kịp thời mang lại kết quả rất tốt.
Do vậy để có một hiểu biết sâu hơn về các triệu chứng, phương tiện chẩn
đoán sớm, công tác phẫu thuật và kết quả của nó mang lại, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh
và kết quả điều trị u trong ống sống vùng ngực thắt lưng” với mục tiêu:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh u
trong ống sống vùng ngực - thắt lưng.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u trong ống sống ngực - thắt lưng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu u trống sống.
1.1.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài.
Y văn còn ghi nhận năm 1887 Victor Horsley và William Gower là
những người đầu tiên mổ thành công một trường hợp ép tủy do u ngoại tủy
dưới màng cứng (u rễ thần kinh).
Năm 1907 Anton von Eiselsberg người đầu tiên cắt bỏ thành công khối u

nội tủy.
Greenwald (1940) đã đưa ra phương pháp cắt bỏ khối u bằng dao điện
lưỡng cực.
Năm 1964 Kurze bắt đầu ứng dụng kính hiển vi trong phẫu thuật.
Từ đó tới nay việc chẩn đoán cũng như can thiệp phẫu thuật u trong ống
sống đã được cải thiện rất nhiều nhờ có những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh,
kĩ thuật mổ, kĩ thuật vi phẫu, các thăm dò sinh lí thần kinh.
Về phương diện chẩn đoán hình ảnh ba mươi năm qua trên thế giới đã có
những tiến bộ rất lớn trong việc thăm dò các khối u trong ống sống. Trước kia
việc chẩn đoán dựa vào kĩ thuật chụp buồng tủy có bơm thuốc cản quang, sau
đó là kĩ thuật chụp buồng tủy với Lipiodol một chất cản quang có iod tan
trong dầu, càng về sau các thế hệ thuốc cản quang chứa iod càng có độc tính
thấp đã thay thế các thế thuốc thế hệ cũ. Việc ứng dụng phương pháp chụp
cộng hưởng từ trong chẩn đoán u trong ống sống đã mang lại diện mạo mới
cho công tác chẩn đoán và hỗ trợ điều trị các u trong ống sống. Thực tế cho
thấy phương pháp này đã có những ưu điểm vượt trội so với các phương pháp


4

trước đó. Đối với các bệnh lý trong ống sống chụp cộng hưởng từ cho phép
tái tạo hình ảnh trực tiếp của ống sống và tủy sống bên trong, do đó thấy rõ vị
trí khối u theo nhiều mặt cắt khác nhau.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước.
Nghiên cứu của Võ Xuân Sơn và cộng sự trong “Tổng kết mổ u tủy sống
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/1994 đến 6/1996”
Nguyễn Hùng Minh (1994): Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị ngoại
khoa bệnh u tủy tại Bệnh viện 103.
Nghiên cứu của Lê Điền Nhi trong “Tổng kết u màng não và u màng tủy
giải phẫu ở bệnh viện nhân dân 115 từ 1993-1996”

Năm 2001 Vũ Hồng Phong nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
u thần kinh tủy tại Bệnh viện Việt Đức.
Năm 2010 Võ Văn Nho công bố nghiên cứu Vi phẫu thuật u
Ependymoma khổng lồ trong tủy sống.
Qua các đề tài trên cho ta thấy quang cảnh chung về u trong ống sống,
nhưng vẫn chưa có các công bố chi tiết về tình hình u trong ống sống vùng
ngực- thắt lưng, mặc dù có nhiều trung tâm phẫu thuật đã và đang áp dụng
nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị khối u vùng này.
1.2. Giải phẫu cột sống- tủy sống
1.2.1. Cột sống.
Cột sống ngực gồm 12 đốt sống, thắt lưng có 5 đốt sống. Nhìn chung
mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống.
Thân đốt sống có hình trụ dẹt, mặt trên và mặt dưới đều hơi lõm để tiếp khớp
với đốt sống kế cận qua đĩa gian đốt. Cung sau đốt sống phía sau thân đốt
sống, cùng với thân đốt sống giới hạn nên lỗ đốt sống. Cung gồm mảnh cung
đốt sống và hai cuống cung đốt sống. Từ cung đốt sống tách ra một mỏm gai,
hai mỏm ngang, và bốn mỏm khớp gồm hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp


5

dưới. Riêng đốt sống ngực có hõm sườn ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp
với các củ sườn và hõm sườn trên và dưới [20].
1.2.2. Giải phẫu chức năng tủy sống.
1.2.2.1. Hình thể ngoài tủy sống và mối liên quan giữa tủy và các thành phần
khác của cột sống.


Cấu tạo ống sống.

Ống sống được cấu tạo bởi xương, dây chằng và màng cứng. Đó là cấu trúc
không thể giãn nở được. Mặt trước của ống sống là thân đốt sống, dây chằng, đĩa
liên đốt và dây chằng dọc sau. Thành bên của ống sống là cuống sống, thành sau
là các cung sau và dây chằng vàng. Màng cứng tủy nằm phía trong nối liền với
màng cứng sọ tại lỗ chẩm và kéo dài tới đốt cùng thứ hai [4],[8].

Hình 1.1. Cấu tạo ống sống
1. Cuống 2. Diện khớp 3. Mỏm gai 4. Cung sau 5. Mỏm ngang,
6. Ống sống 7. Thân đốt sống.


Tủy sống.

Tủy sống là thành phần nằm trong ống sống của hệ thần kinh trung
ương. Số đốt tủy tương ứng với số đốt sống( trừ vùng cổ), do vậy đoạn ngực
có 12 khoanh tủy, đoạn thắt lưng gồm 5 khoanh tủy. Tủy sống đoạn ngực có
đoạn phình dài 8cm kéo dài từ đốt sống D9 tới đốt sống D12 gọi là phình thắt
lưng, kích thước phình thắt lưng là 11-13mm, ở vùng ngực kích thước tủy
sống khoảng 10mm.


6

Hình 1.2. Hình thể ngoài tủy sống.
Bề mặt ngoài của tủy sống có bốn mặt, mặt trước có khe giữa trước ( gọi
là rãnh trước giữa) chia mặt trước tủy sống thành hai cột trước đối xứng nhau.
Bên ngoài là lối ra của rễ trước. Mặt sau tủy sống có rãnh sau giữa, màng nuôi
ở đây tạo thành vách sau giữa. Từ rãnh sau giữa ra ngoài 3mm là rãnh sau

7

bên, sát nơi đi ra của rế sau. Giữa rãnh sau giữa và rãnh sau bên ở hai bên là
hai cột sau. Mặt bên của tủy sống là cột bên nằm giữa lối thoát ra của các rễ
trước và lối vào của các rễ sau. Các rễ trước và rễ sau hợp thành dây thần kinh
tủy sống [43], [44], [ 46].
Các màng tủy sống là thành phần bảo vệ, nuôi dưỡng nâng đỡ tủy gồm:
-

Màng cứng:
Là một tổ chức sợi dai chắc tạo thành túi hình trụ bao quanh trục thần
kinh. Ở phía trên màng tủy liên tiếp với màng não cứng, ở phía dưới màng tủy
kéo dài tới tận xương cùng. Ống màng cứng to hơn tủy sống nhưng lại bé hơn
ống sống. Phía trước màng cứng dính sát vào xương nhưng phía sau cách khá
xa thành ống sống tạo nên khoang ngoài màng cứng khá rộng. Trong khoang
ngoài màng cứng có mô liên kết nhão và các đám rối tĩnh mạch.

-

Màng nhện:
Là một tổ chức liên kết gồm hai lá cách nhau một khoang ảo, lá ngoài
dính vào mặt trong màng cứng. Giữa màng cứng và màng nhện có khoang
dưới màng cứng.

-

Màng mềm:
Màng mềm có nhiều mạch máu, bọc sát vào tủy sống và lách vào khe
giữa trước của tủy sống. Có nhiều thớ dính màng mềm vào màng cứng nên
các thớ phải xuyên qua màng nhện và qua các khoang dưới nhện, ở phía trước

và phía sau các thớ này rất mỏng và yếu nhưng ở hai bên dọc theo cạnh bên
tủy sống các thớ xe lại thành dây chằng gọi là dây chằng răng. Giữa màng
nhện và màng mềm có khoang dưới nhện, trong đó có dịch não thủy lưu
thông. Khoang dưới nhện của tủy sống ở trên với khoang dưới nhện của não
và não thất IV bởi lỗ Magendie và hai lỗ Luschka, phía dưới khoang dưới
nhện xuống đến tận đốt sống cùng hai.


8

Hình 1.3. Cấu tạo các màng tủy sống.
- Mạch máu nuôi tủy:
Cấp máu cho tủy vùng ngực và thắt lưng từ động mạch đốt sống, động
mạch dưới đòn, động mạch chủ và có thể từ động mạch chậu. Từ các nguồn
này máu được đưa đến tủy qua các động mạch rễ tủy. Đoạn ngực và thắt lưng
thường chỉ có một động mạch rễ tủy nhỏ.
Mặt trước tủy có động mạch gai sống trước, từ động mạch này tách ra
động mạch rãnh tưới máu cho 2/3 trước của tủy như chất trắng sừng trước bên
và phần lớn chất xám (trừ sừng sau). Mặt sau có hai động mạch rãnh sau cấp
máu cho phần sau của tủy, các động mạch này chạy dọc theo chiều dài tủy.
Hệ thống tĩnh mạch đi kèm theo động mạch, chúng bắt nguồn từ hệ
thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi rồi
đổ vào các tĩnh mạch rễ. Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống gồm: các tĩnh
mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên hình tia. Các tĩnh mạch trung tâm xếp
theo hình răng lược nhận máu từ một bên chất xám đổ vào tĩnh mạch theo
chiều dọc khe giữa. Các tĩnh mạch trung tâm nối với nhau đổ vào tĩnh mạch
tủy sống trước. Các tĩnh mạch xuyên đổ vào tĩnh mạch màng nuôi [43], [44].


9

Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên
ngoài. Các tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau tại khu vực dưới màng cứng rồi đổ
vào tĩnh mạch dưới màng cứng.

Hình 1.4. Cấu tạo mạch máu tủy sống.


10

1.3. Cấu trúc của tủy sống [9,13,48,55].
Cũng giống như cấu tạo chung của tủy, tủy sống vùng ngực thắt lưng
trên thiết đồ cắt ngang ta thấy rõ hai vùng: chất xám ở trung tâm và chất trắng
ở ngoại vi.

Hình 1.5. Sơ đồ cắt ngang qua tủy sống.
1.3.1. Chất xám tủy sống.
Chất xám có cấu trúc hình chữ H gồm hai sừng trước bề mặt nham nhở
hình răng cưa là nơi xuất phát các rễ vận động, hai sung sau thuôn nhỏ chạy sát
bề mặt của tủy. Mỗi sừng có: vùng đầu, vùng eo, vùng nền. Ở phần tủy lưng
phần trong của nền sừng sau lồi lên thành cột, phần ngoài lồi lên thành sừng bên.
Chất xám sừng trước tập trung các neuron vận động số hai( tế bào vận
động ngoại biên) và các neuron α, γ có chức năng duy trì trương lực cơ và
đảm bảo cung phản xạ.
Chất xám sừng sau chứa neuron thứ hai của đường cảm giác và các tế
bào liên hệ giữa sừng trước và sừng sau, giữa cùng bên và đối bên tủy


11

Phần trung gian chất xám: chứa các neuron có chức năng thực vật ( giao
cảm, phó giao cảm) để đảm bảo vận động và cảm giác của các nội tạng.
1.3.2. Chất trắng
Chất trắng bao quanh chất xám gồm sợi trục của các neuron tạo thành
những bó đi lên( dẫn truyền cảm giác nông, sâu) và bó đi xuống ( vận động).
1.3.2.1. Cột sau
Là cấu phần quan trọng của con đường cảm giác. Các sợi dẫn truyền cảm
giác bản thể có ý thức bao gồm: cảm giác về áp lực, về tư thế, vị trí các phần
cơ thể, cảm giác sờ, phân biệt hai điểm… từ rễ sau sẽ vòng qua đầu sừng sau
rồi đi vào cột sau và đi thẳng lên hành tủy. Các sợi hình thành lên cột sau
được sắp xếp định vị rất chính xác theo định luật Kahler.
1.3.2.2. Cột trước bên.
Là nơi tập trung của các bó dẫn truyền xuống ( vận động) và các bó dẫn
truyền lên (cảm giác).
Các bó dẫn truyền cảm giác:
Bó gai-thị trước: dẫn truyền cảm giác sờ. Các tế bào thần kinh nằm ở
sừng sau sợi trục bắt chéo qua mép xám sang bên tạo bó gai-thị trước.
Bó gai thị sau: Các tế bào thần kinh thứ hai nằm ở đầu sừng sau, sợi trục
neuron này đi lên một khoanh tủy sau đó bắt chéo qua mép xám trước tạo bó
gai thị sau, nằm ngay sau bó gai-thị trước.
Đây là hai bó có vai trò quan trọng về mặt triệu chứng học lâm sàng.
Các bó dẫn truyền vận động:
Bó vỏ-tủy( bó tháp): là bó lớn nhất chi phối vận động hữu ý. Bó này bắt
nguồn từ các neuron vận động của não, các sợi trục qua vùng bao trong xuống
thân não, tới phần dưới hành tủy 90% các sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo
thành bó vỏ-tủy bên. 10% số sợi còn lại không bắt chéo sẽ tiếp tục đi thẳng
xuống dưới tạo bó vỏ-tủy trước, tới tầm tương ứng các bó này cũng tách các
sợi bắt chéo qua mép trắng trước sang bên đối diện [18].

12

Các đường thực vật đi xuống: chức năng của các bó này điều khiển hoạt
động của các cơ trơn, cơ tim và các tuyến và các tạng. Chúng xuất phát từ các
nhân xám đặc hiệu ở thân não.
1.4. Liên quan giữa tủy sống và các cấu trúc khác [5,6,7].
Tủy sống nằm trong ống sống là cấu trúc được cấu tạo từ xương và các
dây chằng. Giữa ống sống và tủy sống có ba lớp màng ( màng cứng, màng
nhện, màng mềm), có tổ chức xơ, các tĩnh mạch, rễ thần kinh. Tủy và màng
tủy chia ống sống thành ba khoang giải phẫu: khoang ngoài màng cứng ( nằm
giữa ống sống và màng cứng, chứa tổ chức mỡ, các đám rối tĩnh mạch),
khoang ngoài tủy dưới màng cứng ( nằm giữa tủy sống và mặt trong màng
cứng), khoang nội tủy ( bản thân tủy sống). Từ đó u trong ống sống được chia
ba nhóm tương ứng khoang trên:
-

U ngoài màng cứng: là các u nằm phía ngoài màng cứng tủy sống, kể cả u di
căn thân đốt sống.

-

U dưới màng cứng ngoài tủy: các u nằm trong màng cứng ngoài màng nuôi
(ngoài tủy).

-

U trong tủy sống.

Hình 1.6. Các loại u tủy
A: U ngoài màng cứng, B: u dưới màng cứng ngoài tủy

C:u trong tủy sống


13

1.5. Cấu tạo mô học của tủy.
Về mô học tủy sống gồm các tế bào thần kinh và mô thần kinh đệm. Các tế
bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao nhất, sau thời kì bào thai các tế bào này
không còn sinh sản, do đó các u sau này chỉ xuất phát từ mô thần kinh đệm.
Mô thần kinh đệm của tủy sống gồm:
-

Tế bào biểu mô ống nội tủy: là lớp tế bào biểu mô lợp thành màng ống tủy.

-

Tế bào hình sao loại nguyên sinh chất: có nhiều trong chất xám.

-

Vi tế bào thần kinh đệm: có nhiều trong chất xám.

-

Tế bào thần kinh đệm ít nhánh: chủ yếu trong chất trắng.

-

Tế bào hình sao hỗn hợp: có nhiều ở ranh giới giữa chất xám và chất trắng.
1.6. Phân loại u tủy ngực – thắt lưng.

1.6.1. Phân loại theo giải phẫu.
Có ba loại u:
-

U ngoài màng cứng: tiến triển nhanh, chiếm 30% u trong ống sống
[37].

-

U dưới màng cứng ngoài tủy: theo các tác giả đây là loại u gặp nhiều
nhất [1,49,51].

-

U trong tủy: chiếm tỷ lệ thấp hơn hai loại kia, thường gặp u màng ống
nội tủy và u tế bào hình sao [24,32].

1.6.2. Phân loại theo tổ chức học.
Đây là phân loại thường tiến hành sau phẫu thuật, nó có tính khoa học và
phục vụ cho công tác nghiên cứu, điều trị, tiên lượng.
Những người có ý tưởng và đặt nền móng cho việc đưa ra bảng phân loại
u đầu tiên là Percival, Bailey và Harvey Cushing. Theo hai ông mỗi loại u đều
có nguồn gốc bào thai học. Năm 1949, Kernohan đã bổ sung việc chia độ cho
các nhóm u để phục vụ cho việc tiên lượng. Ngoài ra Russell và Rubinstein
cũng có nhiều cống hiến trong việc cải tiến bảng phân loại u.


14

Năm 1979, Tổ chức Y Tế Thế giới đã đưa ra bảng phân loại quốc tế các

u của hệ thần kinh. Bảng phân loại này gồm 12 nhóm u [27].
Năm 1997, Greenberg Mark S. đã đề nghị một bảng phân loại riêng cho
các u tủy gồm ba nhóm theo vị trí giải phẫu và mô bệnh học.
Năm 2001 có bảng phân loại mới nhất của hai tác giả A. Orlando Ortiz
và David Lefkowitz [52]:
1.6.2.1. Các u ngoài màng cứng:
Lành tính:
+ U mạch máu
+ U tế bào khổng lồ
+ U nang xương phình mạch
+ U mạch mỡ
+ U tiền cốt
+ U nguyên bào xương
+ U xương sụn
Ác tính:
+ U nguyên bào thần kinh
+ Đa u tủy
+ U lympho
+ U nguyên sống
+ Sarcoma
+ U thần kinh ngoại bì nguyên phát
+ Ung thư bạch cầu
+ Di căn vào khoang ngoài màng cứng của một số u ác tính
1.6.2.2. U dưới màng cứng, ngoài tủy:
+ U tế bào Schwann
+ U xơ thần kinh


15

+ U màng tủy
+ U mỡ
+ U dạng da
+ U dạng biểu bì
+ Di căn vào khoang ngoài màng cứng của u ác tính
U nội tụy:
+ U tế bào hình sao
+ U màng ống nội tủy
+ U nguyên bào mạch máu
+ U tế bào thần kinh đệm ít nhánh
+ Di căn nội tủy của u ác tính
1.7. Triệu chứng lâm sàng [5,53,45,56,54].
1.7.1. Triệu chứng gợi ý ban đầu.
Phần lớn các u trong ống sống ngực- thắt lưng có tốc độ tiến triển
chậm trong vài tháng thậm chí vài năm. Đôi khi có sự xen kẽ giữa các đợt
nặng lên hoặc thuyên giảm của triệu chứng, do vậy việc chẩn đoán sớm gặp
nhiều khó khăn.
Thực tế, các triệu chứng khởi phát của u thường bị bỏ qua hoặc định
hướng nhầm sang nguyên nhân khác. Theo nghiên cứu của Matson và
Tachdjian chẩn đoán ban đầu sai lên tới 70%. Một số tác giả thấy, khởi phát
có thể sau một sang chấn nhẹ dưới dạng liệt hai chân.
1.7.2. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.
Đau là triệu chứng cơ năng đầu tiên, gặp trong hầu hết trường hợp.
Đau do tủy sống: do chèn ép vào màng cứng bởi khoanh tủy có khối u
phát triển to. Trong giai đoạn này đau thường không rõ ràng, đau thường vào
ban ngày, tăng lên khi vận động, đau có thể vào ban đêm khiến bệnh nhân
tỉnh giấc. Đau ngày càng có xu hướng tăng lên.


16

Đau rễ thần kinh một hoặc hai bên với tính chất đau sâu, đau thắt trong
cơ bắp, đặc biệt cơ cạnh sống. Đôi khi cùng với đau kèm theo teo cơ vùng cơ
thể tương ứng và giảm vận động thể ngoại biên.
Các dị cảm một hoặc hai bên: ít gặp hơn, do thâm nhiễm khối u vào bó
sợi tủy- đồi thị. Một số trường hợp có phân ly cảm giác( rối loạn vận động,
mất cảm giác nhiệt và đau)
Rối loạn cơ tròn: có thể là đái són, đái dắt, đái khó, rỉ nước tiểu không tự
chủ, nhiễm trùng nước tiểu tái phát hoặc táo bón dai dẳng.
Rối loạn sinh dục khi u chèn ép vùng đuôi ngựa.
Rối loạn phản xạ dựng lông và rối loạn bài tiết mồ hôi.
Rối loạn dinh dưỡng có thể gặp như loét bàn chân trong u vùng thắt lưng.
Các u vùng ngực trên (C7-D2) giai đoạn đầu biểu hiện đau tự phát một
hoặc hai bên. Tuy nhiên đa số các trường hợp, đau chỉ xuất hiện khi liệt chi,
rối loạn cơ tròn và sự phát triển nhanh là đặc trưng u vùng này.
U nằm đoạn ngực thấp (D7-D12) gây đau rễ khu vực liên sườn, hoặc có
hội chứng ngực- bụng.
U vùng thắt lưng luôn bắt đầu bằng đau rễ một bên sau đó là đau rễ hai
bên, triệu chứng đau này tiến triển từ vài tháng tới vài năm.
U vùng đuôi ngựa thường triệu chứng nghèo nàn, chúng có thể phát triển
một thời gian dài với triệu chứng đau tự phát hoặc đau khi thở.
1.7.3. Triệu chứng thực thể.
Thay đổi tùy theo vị trí khối u gây chèn ép (u tủy sống, nón cùng, đuôi ngựa).
Sự chèn ép tủy sẽ gây ra hội chứng chèn ép tủy. Kinh điển có thể có hội
chứng sau: hội chứng cột sống, hội chứng tổn thương (rễ thần kinh), hội
chứng dưới nơi tổn thương (hay hội chứng tủy sống).
1.7.3.1. Hội chứng cột sống.
Đau cột sống khu trú quanh khoang tủy bị chèn ép, đau thường cách
quãng, đau dễ xuất hiện khi vận động hoặc khi ho gắng sức. Đau tăng khi gõ
búa phản xạ vào mỏm gai.

17

1.7.3.2. Hội chứng tổn thương.
Do khối u chèn ép vào các rễ thần kinh. Gồm ba loại triệu chứng:
-

Đau dây thần kinh đơn hoặc đa rễ ( tùy theo sự phát triển theo chiều dọc của
khối u ở một hoặc hai bên): đau trội khi gắng sức, khi vận động, lan lên tay,
ngực, lan xuống thành bụng hoặc xuống chân.

-

Các rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác, tăng cảm giác, loạn cảm, dị
cảm.

-

Các rối loạn vận động ngoại biên: khó phát hiện nếu ở đoạn ngực cao ( D2D5), khi chèn ép đoạn ngực dưới ( D6-D12) gây giảm trương lực cơ thành
bụng. Các u phần thắt lưng có thể gây yếu, liệt hai chi dưới.
1.7.3.3. Hội chứng dưới nơi tổn thương.
Là hậu quả của sự chèn ép trực tiếp vào tủy sống, gồm:

-

Các liệt do tổn thương bó tháp, với đặc điểm liệt cứng, tăng phản xạ gân
xương và dấu hiệu Babinski (+). Khi chèn ép đoạn lưng giảm vận động hoặc
liệt hai chi dưới.

-

Có thể liệt mềm trong hai tình huống: liệt xuất hiện nhanh hoặc đột ngột, liệt
cứng có thể sẽ xuất hiện sau ở một số trường hợp; hoặc khi liệt hoàn toàn thì liệt
cứng sẽ chuyển sang liệt mềm sau một thời gian nếu không được điều trị.

-

Các thiếu hụt về cảm giác.

-

Các rối loạn về cơ tròn: bí đái, đái rỉ, đại tiện không tự chủ.
1.7.4. Một số bệnh cảnh có thể gặp trên lâm sàng:
1.7.4.1. Bệnh cảnh rỗng tủy:
Nguyên nhân do tổn thương vào khu vực kênh ống nội tủy lan ra mép
xám vào vùng trung gian. Tổn thương sẽ làm gián đoạn các bó gai-thị khi
chúng bắt chéo qua khu vực này. Biểu hiện lâm sàng:

-

Mất cảm giác đau và nhiệt vùng da tương ứng đoạn tủy chi phối.

-

Còn cảm giác sờ.
Hội chứng này có thể gặp trong các trường hợp rỗng tủy, các u trong tủy
giai đoạn đầu.
1.7.4.2. Hội chứng Brown-Séquard.

18

Gặp khi u tủy chèn ép tủy sống ngang từ một bên phải hoặc trái. Lâm
sàng biểu hiện mất vận động và cảm giác sâu bên tổn thương, mất cảm giác
đau và nhiệt bên đối diện.
1.7.4.3. Chèn ép từ phía trước tủy sống: lâm sàng chủ yếu là các thiếu sót về
vận động.
1.7.4.4. Chèn ép phía sau tủy sống: lâm sàng chủ yếu là các thay đổi về rối
loạn cảm giác.
1.7.4.5. Khi chèn ép vào nón cùng:
Do nón cùng và các rễ thần kinh bị chèn ép đồng thời lên bệnh cảnh lâm
sàng sẽ bao gồm cả dấu hiệu ngoại biên và dấu hiệu trung ương ở hai chi dưới.
1.7.4.6. Khi chèn ép đuôi ngựa:
Đau vùng thắt lưng kèm theo đau rễ thần kinh vùng bụng và/hoặc đau dây
thần kinh tọa, đau tăng lên khi làm nghiệm pháp Lasegue. Khám lâm sàng sẽ thấy:
-

Giảm vận động, giảm trương lực cơ không đối xứng ở chi dưới kèm theo giảm
hoặc mất phản xạ gân xương bánh chè hoặc gân gót, teo cơ có thể có.

-

Giảm hoặc mất cảm giác vùng đáy chậu( mất cảm giác vùng yên ngựa).

-

Ít gặp hơn có thể thấy ngắn một bên chi, ổ loét chi.

-

Tiểu tiện không tự chủ.
1.7.5. Một số yếu tố giúp cho chẩn đoán vị trí tổn thương tủy theo chiều cao.
1.7.5.1. Sơ đồ cảm giác của cơ thể.
Có thể coi tủy sống là sự chồng lên nhau của các đốt tủy, mỗi đốt tủy
cho ra mỗi bên một đôi rễ thần kinh. Các rễ này liên quan đến một vùng da
mà chúng tiếp nhận kích thích cảm giác, đó là khái niệm “khoanh da” [167].
Ở giai đoạn đầu thời kì bào thai các khoanh da này song song và tương
ứng với thứ tự các đốt tủy. Khi các chi phát triển thì sơ đồ cảm giác theo thứ
tự các đốt tủy có thay đổi chút ít.
Một số mốc quan trọng:


19

Chi dưới:
L5: mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và ba ngón chân đầu tiên.
S1: gót, gan bàn chân và hai ngón chân cuối.
Đáy chậu:
S5-S4-S3: liên quan đến vòng đồng tâm về cảm giác quanh hậu môn.

Hình 1.7. Sơ đồ cảm giác của cơ thể
1.7.5.2. Đau kiểu rễ.


20

Tổn thương rễ gây rối loạn cảm giác da vùng tương ứng, do đó dựa vào
vị trí các rễ bị đau và giới hạn khoanh da có rối loạn cảm giác, ta có thể dự
đoán được khu vực tủy bị tổn thương.

1.7.5.3. Các phản xạ.
Các phản xạ gân xương có giá trị định khu tương đối lớn, qua thăm
khám các phản xạ, đồng thời với khám da ta có thể định khu chính xác hơn
khu vực tủy bị tổn thương.
Phản xạ gối: thăm khám L3.
Phản xạ gót: thăm khám S1.
1.7.5.4. Khám cơ bị liệt.
Các cơ được chi phối bởi dây thần kinh, do vậy căn cứ vào cơ bị liệt ta
có thể suy ra vị trí tương đối của rễ thần kinh và đoạn tủy bị tổn thương.
L1-L2: chi phối cơ đáy chậu và cơ khép.
L3: chi phối cơ tứ đầu đùi và cơ khép.
L4-L5: chi phối cơ hang và cơ mông.
S1: chi phối cơ phía sau cẳng chân.
S2: chi phối cơ phía sau đùi và cơ trong cẳng chân.
1.8. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng [50,52,57].
1.8.1. Chụp Xquang cột sống thường.
Rất cần thiết trong công tác chẩn đoán, ngoài ưu điểm đơn giản, rẻ tiền,
dễ thực hiện, trong một số trường hợp nó giúp chẩn đoán phân biệt đau rễ với
một số nguyên nhân: thoái hóa cột sống, chấn thương, ung thư di căn vào cột
sống hoặc viêm khớp. Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhược điểm có độ
nhạy thấp trong việc phát hiện khối choán chỗ trong ống sống.


21

1.8.2. Chụp buồng tủy có có cản quang.
Là kĩ thuật bơm thuốc cản quang không iod hóa, có độ thẩm thấu thấp
vào khoang dưới nhện qua kim chọ dò qua khe liên đốt vùng thắt lưng.
Phương pháp này đã từng đóng vai trò chủ đạo trong chẩn đoán.
Ngoài những thông tin như Xquang thường, chụp buồng tủy cho biết

thêm tình trạng khoang ngoài màng cứng, nếu kết hợp thêm chụp cắt lớp vi
tính thì độ nhạy và độ đặc hiệu tăng lên. Đồng thời trong quá trình chọc dò
qua khe liên đốt có thể lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.
Nhược điểm của phương pháp này đó là phụ thuộc khá nhiều vào người
làm và nó cũng chỉ cho thấy được cực trên hoặc cực dưới khối u. Một số
nghiên cứu cho thấy có một số trường hợp có triệu chứng thần kinh xấu đi sau
khi chụp buồng tủy cản quang.
Thực tế hiện nay chụp buồng tủy có thuốc cản quang chỉ định trong
trường hợp chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ ( ví dụ có thiết bị kim loại
cấy ghép trong ngươi).
1.8.3. Chụp cắt lớp vi tính.
Ưu điểm chính của chụp cắt lớp vi tính là có giá trị trong việc đánh giá
khoang ngoài màng cứng, và đánh giá được đặc điểm của các khối u tiên phát
đốt sống. Nó có giá trị phân biệt tổn thương xương thuộc dạng tiêu xương hay
xơ cứng và các ổ canxi hóa phần mềm. Nếu kết hợp với bơm thuốc cản quang
vào khoang dưới nhện thì giá trị chẩn đoán cao hơn.
Nhược điểm của chụp cắt lớp là nó có độ nhạy không cao trong việc phát
hiện các tổn thương choán chỗ ở tủy sống, ít nhạy trong việc đánh giá tình
trạng khoang dưới màng cứng. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính chỉ cho phép tạo
ảnh theo mặt phẳng nằm ngang do đó rất khó đánh giá khối u theo mặt đứng
ngang và đứng dọc.


22

1.8.4. Chọc dịch não tủy.
Chọc ống sống thắt lưng với mục đích kiểm tra sự lưu thông dịch não tủy
trong khoang dưới nhện và xét nghiệm kiểm tra các thành phần của dịch não tủy.
Công trình của tác giả Đức Wieczoceck V, Scifferth C.T (1989) qua nghiên cứu
500 bệnh nhân u tủy thấy 94% có biến đổi dịch não tủy [1].

Thành phần dịch não tủy cũng thay đổi theo rối loạn lưu thông dịch não
tủy. Qua nghiên cứu các tác giả đều thống nhất thấy có sự tăng Protein trong
dịch não tủy, tuy nhiên sự tăng nhiều hay ít còn phụ thuộc vào sự chèn ép
cũng như tính chất khối u [3]. Thường thì các khối u ở ngoài tủy chèn ép vào
thì gây tăng Protein nhanh và rõ rệt hơn các khối u trong tủy. Ngoài ra các tác
giả cũng thấy không có sự tăng tế bào bạch cầu trong dịch não tủy.
1.8.5. Đo điện cơ.
Thường để xác định chức năng của các vùng của tủy sống hoặc dây thần
kinh, xác định mức độ thương tổn hoặc tiên lượng sau này.
1.8.6. Siêu âm.
Trong chẩn đoán u tủy đôi khi cũng được thực hiện ở những người bệnh
mà vị trí của khối u nằm ở chỗ không có xương bao bọc, hoặc là ở những
vùng đã được cắt xương khi mổ trước đây nay tái phát u.
1.8.7. Chụp mạch máu tủy.
Thường để phân biệt với các bệnh lí thuộc về mạch máu tủy nhưng mục
đích thường được chọn lựa khi chỉ định chụp mạch máu tủy cho các trường
hợp u tủy là tìm ra nguồn của mạch máu nuôi khối u đối với những khối u có
quá nhiều máu đến nuôi để có thể dễ dàng cô lập nguồn nuôi khi mổ, tránh
gây mất máu cũng như gây ra những biến chứng không đáng có.
1.8.8. Chụp cộng hưởng từ.
Là phương pháp cận lâm sàng có giá trị nhất hiện nay để chẩn đoán u
trong ống sống. Hầu hết các trường hợp, chụp cộng hưởng từ có thể xác định


23

có u hay không, u loại gì, tính chất của u ra sao, mối liên quan giữa u và tủy
sống, điều này rất có giá trị trong chẩn đoán xác định và giúp cho đánh giá
trước cũng như sau mổ.
Nguyên lí tạo ảnh trong chụp cộng hưởng từ dựa vào cách khai thác từ

tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể. Vắn tắt ta có thể hiểu nguyên
tắc đó như sau: khi cơ thể đặt trong môi trường từ trường mạnh và đồng nhất
rồi phát các xung radio tần số phù hợp thì hiện tượng cộng hưởng từ của các
hạt nhân trong nguyên tử sẽ xẩy ra. Sau khi ngừng phát xung các hạt nhân bị
kích thích sẽ trở về trạng thái ban đầu bằng cách phát ra năng lượng mà chúng
đã hấp thu. Sự trở lại này được thực hiện bằng hai quá trình thư duỗi dọc và
thư duỗi ngang diễn ra cùng lúc. Thư duỗi dọc là quá trình truyền năng lượng
vào mạng lưới xung quanh và tạo ra thời gian T1. Thư duỗi ngang là quá trình
truyền năng lượng từ hạt nhân bị kích thích sang các hạt nhân lân cận để tạo
thời gian T2. Sự khác biệt về giá trị T1, T2 giữa mô bệnh và mô lành là cơ sở
của khả năng chẩn đoán trong kỹ thuật tạo ảnh bằng cộng hưởng từ.
Các hệ thống máy chụp cộng hưởng từ trong lâm sàng đều lấy hạt nhân
Hydrogen làm cơ sở vì đây là nguyên tố chiếm tỉ lệ cao nhất trong thành phần
hóa học của cơ thể người, độ tập trung Hydrogen ở các mô cũng là cao nhất
và mô-men từ cũng mạnh nhất.
Thông thường chụp cộng hưởng từ ta sẽ thu được các hình ảnh T1, T2
đứng dọc, T1, T2 cắt ngang. Khi có vấn đề cần thăm khám kĩ hơn ta có rất
nhiều chương trình khám xét riêng cho từng bệnh lí cột sống khác nhau.
Những năm gần đây các nhà khoa học đã áp dụng nhiều biện pháp khác nhau
để tạo ra hình ảnh cộng hưởng từ độ phân giải cao và thời gian cắt nhanh
bằng cách thay đổi các giá trị TE, TR góc để tạo ra sự tương phản hình ảnh tốt
tùy theo các tình huống lâm sàng.
Nguyên lý đọc phim chụp cộng hưởng từ


24

Trong kĩ thuật chụp cộng hưởng từ, người ta không sử dụng thang đo
mật độ như trong chụp cắt lớp mà là tín hiệu phát ra từ một mô bệnh được so
sánh với một mô lành làm chuẩn. Do đó kết quả khi nghiên cứu hình ảnh có:

-

Hình đồng tín hiệu với mô chuẩn, khi đó mô có hình ảnh của mô chuẩn đó.

-

Hình tăng tín hiệu so với mô chuẩn, có màu trắng trên phim.

-

Hình ảnh giảm tín hiệu so với mô chuẩn, có màu xám hoặc đen trên phim.
Trên phim cộng hưởng từ hình ảnh cột sống và ống sống gồm các phần sau:

-

Hình các đốt sống: thường gồm hai phần chính: vỏ xương của thân đốt sống
là viền ngoài giảm tín hiệu trên T1, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và
đồng nhất do chứa nhiều phân tử mỡ. Các thân đốt sống sắp xếp cân đối và
mềm mại theo đường cong sinh lí.

-

Hình đĩa đệm: tín hiệu đồng nhất nằm giữa thân đốt sống, đậm độ khá đều.
Trên T1, đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu, trên T2 thì tăng tín hiệu do cấu trúc
rất giàu phân tử nước. Các đĩa đệm ranh giới rõ nét, mềm mại.

-

Hình ống sống: Là khoang chứa dịch não tủy, ở giữa ống sống là tủy sống.

-

Dịch não tủy: Hình ảnh thuần nhất, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên
T2.

-

Tủy sống: Có hình ảnh tăng tín hiệu nhẹ trên T1 và T2, đồng thời rất đồng
nhất và mềm mại giống tín hiệu của mô mềm. Trên hình ảnh của tủy sống có
thể phân biệt được hình ảnh chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài, đặc biệt
trên T2 cắt ngang
1.8.9. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của một số u trong ống sống:
1.8.9.1. U tế bào hình sao
Chạy dài qua một số thân đốt sống, bờ không rõ, do u thâm nhiễm vào mô
tủy lành xung quanh. Trên T1 có hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu so với mô
tủy và tăng tín hiệu trên T2. Có thể gặp dạng nang hoặc rỗng tủy trong lòng
khối u. Sau tiêm thuốc đối quang từ thì hầu hết có ngấm thuốc vừa hoặc mạnh.


25

Vị trí: Theo khoang giải phẫu, u tế bào hình sao luôn là u tế bào nội tủy
và hay gặp ở cột sống ngực (67%), sau đó là đoạn cổ.

Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào hình sao
1.8.9.2. U màng ống nội tủy
Trên T1 có hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu so với mô tủy xung quanh.
Một số trường hợp có tín hiệu hỗn tạp hoặc thay đổi phụ thuộc vào cấu trúc
mô học của khối u: Nang, nang dịch, chảy máu, đường rò…
Trên T2: Trường hợp điển hình, u có hình ảnh tăng tín hiệu so với mô

tủy xung quanh. Trong 20-33%, u màng ống nội tủy có hình ảnh “mũ lưỡi
trai” – đó là viền có giảm tín hiệu rất mạnh do lắng đọng hemosyderin gặp ở
cực trên và cực dưới khối u.
Chiều dài trung bình của khối u là 3,6 đốt sống. U có nang dịch kèm theo
rất hay gặp, chiếm khoảng 78-84% các trường hợp, phần lớn nang nằm ở cực
trên và cực dưới khối u. Sau tiêm thuốc đối quang từ, u ngấm thuốc mạnh
(89% các trường hợp).
Vị trí: Theo khoang giải phẫu, khoảng 60% u gặp ở nón cùng tủy và dây
tận, nó luôn là u nội tủy.