mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thường gặp trong
ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật
cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn
thương [57]. Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương
ngực. Trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10%
[83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn
và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%
[65], [67]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở
rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [88], [18], [9], [26],
[24], [36]. Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí
chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu gãy của xương sườn, nhu mô
phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ
bụng trong vết thương ngực bụng.Việc điều trị thường theo nguyên tắc là theo
dõi chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với
những trường hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.
Kể từ sau trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới
được thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi
đã có những bước phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật
mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật
nội soi lồng ngực là một phương pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn
thương trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua
nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm
2
sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lưu dưới sự quan sát của camera [3], [32],
[34]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục được những nhược điểm của
cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau
mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3].

Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nước hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất
và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh
hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [16], [44].
Bên cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh
lại được đặt ra cao hơn so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành
gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự
thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi,
vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương gần đây được
nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Mặc dù đã có một số thông báo
về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực [2],
[3], [32], [33], [53], nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu ứng dụng một
cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương
ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương
trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chấn thương ngực.
Chương 1
3
TỔNG QUAN
1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực được cấu tạo như một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trước là xương ức, xung quanh được bao bọc bởi xương sườn, đáy là cơ
hoành. Lồng ngực được liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dưới da

và da, có các mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bên có phổi
phải và trái, giữa là trung thất. Người ta chia trung thất thành trung thất trên,
trung thất trước, giữa, sau [5], [42], [35], [25], [40], [20], [23].
Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40]
Cơ hoành
4
Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và
phẫu thuật lồng ngực là:
Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là
rãnh sườn có bó mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Các động
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương
hoặc sau phẫu thuật lồng ngực.
Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong phẫu
thuật nối soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn
bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía
dưới. Vùng này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương
thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar,
chọc hút, dẫn lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên
của xương sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.
5
Hình1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn [19]
Cơ hoành là một vách hình vòm, có các lỗ để các tạng, mạch máu và
thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại [28], [41], [55], [58], [70]. bên
phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng
khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa [40], nên đối với các vết thương
ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức KLS 5 thì dễ xuyên thủng
cơ hoành, gây vết thương ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng
ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường [35], [55]. Khi cơ

hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên
KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lên gây thoát vị
hoành [76], [96].
6
1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực
• Phổi
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ
trong các tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [16], [49].
Phổi thường gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên
và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản- phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên nững
tổn thương làm rách nhu mô phổi trongCTN thường vừa gây chảy máu, vừa
gây thoát hơi ra ngoài đường hô hấp. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì
chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với
các thương tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung
thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nên gây chảy máu rất nhiều, và
thường phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61].
• Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [6], [36], [41], [70], [98].
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10mmHg đến -6mmHg, và khi thở ra có áp lực từ -4mmHg đến
-2mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của
7
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô

phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng
đến quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau,
nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực
âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng đến bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn.
Ngoài ra, áp lực âm còn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm
màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [46]. Tổn
thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào khoang
màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi và đẩy xẹp nhu mô
phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm
cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [66], [87], [97]. Mặt khác, nếu chỉ
có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường dương
tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung
thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường trong mỗi
khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá của màng phổi trượt lên
nhau dễ dàng, chất lỏng này được tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi
hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi [48]. Trong trường hợp có máu hoặc khí
trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng
phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khí, máu được lấy đi và phổi nở sát
ngực. Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng
hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện khi số lượng máu ít và không bị
nhiễm khuẩn.
8
• Trung thất
Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã được
đưa ra và thống nhất thì trung thất được chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên
quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất trước,
giữa và sau [7], [77]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một

đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu,
thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ
quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do
cấu trúc là các mô mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông
thường, thậm chí là lắc lư trung thất, trong chấn thương ngực khi có sự mất
cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30].
1.2. NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN
1.2.1. Thương tổn thành ngực
• Tổn thương xương
- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xương [74]. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đè ép gián tiếp
thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thương
(tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51]. Mức độ di lệch của hai đầu
xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy
xương (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dưới da, và có thể chảy
vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi. gãy xương sườn cũng có thể
gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thường do các
dị vật đâm cắt đứt ngang xương.
9
- Cần chú ý một số trường hợp gẫy xương sườn đặc biệt. Gẫy xương
sườn 1-2 thường do chấn thương rất mạnh vì chúng được che phủ phía trước
bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai. Gãy xương sườn 8-9 thương tổn
kèm theo thương là gan hoặc lách. Gãy xương sườn ở trẻ em và người già.
- Mảng sườn: gọi là mảng sườn di động khi có gãy hai hay nhiều chỗ trên
cùng 1 xương sườn và trên 3 xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của
thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược. Mảng sườn di động được
chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sườn trước hay còn gọi là mảng ức sườn,
mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn. Hay gặp nhất là mảng sườn
bên. Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về hô hấp và tuần hoàn biểu hiện

bằng 2 hội chứng là hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất.
- Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng
trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS
[67] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các
xương sườn tạo ra mảng sườn di động trước [51], [72]. Do vậy, thường gây
suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên trong lồng ngực,
đặc biệt là chấn thương tim.
• Thủng thành ngực
Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở, dị vật xuyên thủng
thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ thủng,
không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít
vào- đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt các rối loạn như: TM-TK MP, mất áp
lực âm, dấu hiệu phì phò máu khí, tràn khí dưới da trên lâm sàng [8], [18],
[28], [35], [36], [45].
• Tổn thương mạch máu
10
Chủ yếu là bó mạch liên sườn và ngực trong. Bó mạch liên sườn thường
bị tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thương tim [18], [28], [46].
1.2.2. Thương tổn khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi: Trong chấn thương ngực kín, nguồn không khí
đến chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần nhu
mô phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thương. Nếu có rách lá thành màng
phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da.
Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào
khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra được, sẽ gây tràn khí màng phổi
dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm
sàng nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào
khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thương ngực và từ nhu mô phổi bị

rách do dị vật [10], [37]. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp
lực âm tính, nhu mô phổi co rúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng
ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới.
trong chấn thương ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp
thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, có một vài trường hợp
do lượng khí quá nhiều mà lượng máu lại ít, nên khó phát hiện trên lâm sàng
cũng như trên Xquang và thường được gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak
Onan, Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong
tổng số 4205 BN[67]. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là
13,3% [74]. Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở
60,8% BN [82].
11
- Tràn máu màng phổi: Nguồn chảy máu vào khoang màng phổi có thể
đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vùng dập-rách nhu mô
phổi, thương tổn các mạch máu lớn. Máu trong khoang màng phổi không
đông, thường là nước máu đen. Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời
gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông. Recep
Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TMMP là 24,1% [67]. Trong
CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [82]. Máu tràn vào khoang màng
phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang
bên đối diện. Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là
thể tràn máu- tràn khí. Tuy nhiên, một số trường hợp do lượng khí quá ít hoặc
lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như trên
Xqnang (nhất là chụp ở tư thế nằm) [18], [72], [97].
- Tràn máu- tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong
CTN. Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn màng phổi là sự
phối hợp của hai loại nêu trên- với nhiều cấp độ khác nhau. Máu luôn nằm ở
vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình
ảnh Xquang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi
khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Do vậy,

việc nắm chắc cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong
việc đưa ra chẩn đoán chính xác cho các thể bệnh của CTN [18], [36].
- Máu đông màng phổi: Là tình trạng máu đông lại đóng bánh trong
khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối
máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc
quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với máu
đông màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch
máu trong màng phổi bằng mở ngực. Nếu điều trị không tốt, máu đông màng
12
phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi
đó việc điều trị sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, rất khó bóc tách và gỡ
dính [18], [20], [24], [33], [36], [37], [52], [66].
1.2.3. Thương tổn các tạng
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường gặp, do dị vật hoặc
đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào
khoang màng phổi [18], [36], [44], [46], [72], [95], [97].
- Vỡ, rách khí-phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu- đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách- dập nát thành từng mảng,
thương do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột.
Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô,
đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các phế
quản gây tắc-xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể nặng-
thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc
nghẽn đường hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [18], [36].
- Xẹp phổi: là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN và gây ảnh
hưởng lớn đến công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị PT. Xẹp phổi
là hiện thượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ một bên

phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi không nở ra được, không trao
đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với TM-TKMP, xẹp
phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm hẹp
các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [18], [20],
[66], [68], [97], [102].
13
- Tổn thương mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thương
hoặc vết thương gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng dập cơ tim,
rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim và các
dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành. Có thể làm rách màng ngoài tim
[92]. Vỡ động mạch chủ do CTNK, vết thương động mạch chủ ngực do vết
thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong trước khi đến viện cao [80].
- Vỡ thủng cơ hoành: gặp trong CTNK và vết thương ngực bụng, gây
chảy máu vào khoang màng phổi, ổ bụng hoặc gây thoát vị hoành [18], [28],
[35], [62], [96].
- Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trung
thất cấp nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [18], [20], [36].
- Tràn khí, tràn máu trung thất: tràn khí trung thất thường gặp trong
CTNK do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thương các mạch máu
lớn gây chèn ép trung thất cấp [10], [26], [35].
1.2.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực
Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác
nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là các
rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,
rối loạn do shock đa chấn thương. Do vậy, có những trường hợp biểu hiện
lâm sàng rất nhẹ nhưng cũng có khi rất nặng
- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực.
Ví dụ như TM-TKMP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn.
- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH còn đang
hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư.

- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và
ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và
co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thương
14
ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thương càng nặng thì phản ứng này càng tăng
dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi.
- Rối loạn tuần hoàn: xảy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có shock
chấn thương, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở. Tim và mạch
máu lớn bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hưởng tới trung thất. Suy cơ
tim do thiếu dưỡng khí.
- Rối loạn do đau: CTN thường rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy
xương sườn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây
cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tình trạng shock chấn thương.
- Sốc chấn thương: có thể xuất hiện trong trường hợp CTN rất nặng hoặc
trong bệnh cảnh đa chấn thương, gây ảnh hưởng xấu đến các rối loạn hô hấp
và tuần hoàn.
Các rối loạn sinh lý trên luôn có sự tác động tương hỗ lẫn nhau, gây ra
các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ như đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến
phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau tăng lên, rồi lại làm hạn chế hô hấp
(thở nhanh- nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể
gây shock chấn thương.
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN
1.3.1. Chẩn đoán
1.3.1.1. Lâm sàng [8], [10], [24], [26], [35], [36], [101]
• Cơ năng:
- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng mức
độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai
nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi bị

15
thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí, phế quản lớn,
hoặc đụng dập phổi nhiều.
• Toàn thân:
- Nếu tổn thương ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì toàn thân ít thay đổi.
- Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ có các biểu hiện của tình
trạng suy hô hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da- niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, da xanh- niêm mạch nhợt, có thể
tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thương thủng, vỡ tim.
- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương.
• Thực thể:
- Nhìn: CTNK có thể thấy vết xây sát, tụ máu thành ngực bên tổn thương
VTN: Vị trí vết thương những vết thương vùng tam giác tim cần nghĩ
tới vết thương tim, những vết thương từ ngang mức KLS V đường nách giữa
trở xuống cần nghĩ tới vết thương ngực bụng, vết thương đang phì phò máu
khí hoặc đã bịt kín.
Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMP
nhiều, hoặc xẹp xuống khi có xẹp phổi, biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn.
Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ- ngực: rõ khi có suy hô
hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần/ phút khi suy hô hấp rõ.
- Sờ: Sờ thấy điểm đau chói
Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị tổn thương, có thể lan tỏa ra
cả cổ, bụng khi bị TKMP rất nhiều.
- Gõ: gõ đục ở trường hợp TMMP, gõ vang trong TKMP.
- Nghe: thấy rì rào phế nang mất hoặc giảm bên phổi tổn thương.
- Chọc dò khoang màng phổi: [16], [36], [46].

16
+ Chỉ định: khi dấu hiệu lâm sàng và XQ không rõ rang, hoặc tình trạng
bệnh nhân nặng không cho phép chuyển bệnh nhân đi chụp.
+ Vị trí chọc dò: theo bờ trên xương sườn dưới của các khoan liên sườn, ở
khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để tìm TKMP, ở khoang liên sườn 4-6
đường nách giữa (tư thế nằm ngửa) để tìm TMMP.
1.3.1.2. Cận lâm sàng [8], [20], [21], [22], [24], [25], [28], [30], [35], [36].
- Xét nghiệm công thức máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng
kiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn.
- XQ ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tôt nhất là chụp
ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh giá
mức độ các thương tổn sau:
+ Gãy xương sườn: chỉ thấy ở cung sau và cung bên của các xương sườn.
+ TKMP: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền
nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện,
khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp. Mức độ tràn khí có
thể chia thành 3 loại:
* Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trường.
* Vừa: vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhưng không quá 1/3 trong của
phế trường.
* Nặng: vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trường, nhu mô phổi bị ép về
rốn phổi.
Phân loại theo hướng dẫn của BTS năm 2003 [79] thống nhất chia tràn
khí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổi
thành đến màng phổi tạng:
* Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng <2cm.
* Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng>2cm.
17
+ TMMP: phế trường mờ vùng đáy phổi tạo hình đường cong Damoiseau,

trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ
phế trường phổi. Mức độ tràn máu cũng được chia thành 3 loại:
* Nhẹ: hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờ
góc sườn hoành.
* Trung bình: hình mờ chiếm phần dưới ngoài lồng ngực, nhưng ranh
giới phía trên chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.
* Nặng: hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngoài lồng ngực, ranh giới
phía trên vượt quá góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sang
phía bên đối diện.
+ TM-TKMP: vùng sáng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờ
của tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi).
+ Hình xẹp phổi: có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hình
tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi,
cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi. Gặp ở những trường hợp phế
quản tương ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.
+ Đè đẩy trung thất: trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong
TKMP van, hoặc TM-TKMP số lượng lớn.
+ Các tổn thương khác: các đám mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí
dưới da, tràn khí trung thất, liềm hơi dưới hoành, dị vật
+ Chụp tư thế nằm: trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do tình
trạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấn thương ).
Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ không rõ ràng bằng chụp đứng, do máu
trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp không tốt, nhất là
trong các thương tổn TM-TKMP, TMMP. Do vậy, nhiều trường hợp dẫn đến
các nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất là nhầm TM-TK MP với
18
TMMP hoặc TKMP đơn thuần.
• Xét nghiệm máu : thấy dấu hiệu thiếu máu nhiều hay ít, bạch cầu tăng.
• Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP. Có thể thấy
dịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng). Siêu âm là một phương pháp

không xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được áp
dụng tương đối rộng rãi với độ nhạy cao trong chẩn đoán TMMP và máu cục
trong khoang màng phổi.
• Các thăm dò khác: xét nghiệm khí máu (hô hấp tế bào và thăng bằng
kiềm toan), soi khí - phế quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Chỉ
định rất hạn chế trong chẩn đoán CTN cho một số trường hợp rất đặc biệt.
1.3.2. Một số phương pháp điều trị theo kinh điển
1.3.2.1. Chọc hút khoang màng phổi.
Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có tràn máu hay tràn khí màng
phổi hoặc chọc hút trước khi đặt DLMP để khẳng định có máu hoặc khí tại vị
trí dự định dẫn lưu. Vị trí chọc hút máu thường ở đường nách giữa KLS 5, 6,
7. Vị trí chọc hút khí thường ở KLS 2 đường giữa đòn [46].
1.3.2.2. Dẫn lưu khoang màng phổi.
Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặc
nặng hoặc các trường hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công.
Dẫn lưu máu thường đặt ở KLS4-6 đường nách giữa, ống phải đủ to (28
-36 Fr) để có thể thoát được máu cục và máu đang loãng hóa, đủ cứng không
bị bẹp, trong suốt [12]. Dẫn lưu khí thường đặt ở KLS 2 đường giữa đòn. Nối
ống dẫn lưu với hệ thống bình hút kín, hút liên tục với áp lực -20 mmHg để
giúp phổi nở hoàn toàn.
Tai biến và biến chứng [46], [68]:
19
- Tổn thương nhu mô phôi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành,
các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hoành, gan lách.
- Tràn khí dưới da.
- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh.
- Nhiễm trùng tại ống chân dẫn lưu, viêm mủ màng phổi.
- Đặt dẫn lưu không nằm trong khoang màng phổi hoặc không ở vị trí
thích hợp để dẫn lưu dịch, khí.
1.3.2.3. Phẫu thuật mở ngực.

Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước
[8], [11], [13], [35], [36], [46], [51], [66], [72], [93], [97] đều thống nhất
chung về chỉ định mở ngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với
các thể CTN như sau:
* Chỉ định mở ngực cấp cứu trong CTN:
- TMMP nhiều có sốc mất máu nặng.
- TMMP nhiều và không cầm sau DLMP.
- TKMP không cầm.
- Tràn máu màng phổi đông.
- VT ngực hở rộng.
- Vết thương thực quản.
- Dị vật lớn trong ngực.
- Vết thương ngực – bụng, hoặc vết thương bụng – ngực.
* Chỉ định mở ngực có chuẩn bị:
- Tràn máu màng phổi đông.
- Mủ màng phổi sau chấn thương.
- Thoát vị cơ hoành sau chấn thương.
- Rò ống ngực.
- Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rò khí quản- thực quản.
- Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương.
- Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm.
- Phồng động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương.
- Tuy nhiên, còn có những quan điểm khác biệt, hoặc chưa hoàn toàn rõ
ràng về một số vấn đề sau: khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần theo
20
dõi sau DLMP, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm, loại
chấn thương nào - VTNH hay các thể CTNK nào nên mở ngực sớm hơn
* Các đường mở ngực trong cấp cứu:
Có nhiều đường mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN:
- Mở ngực bên: có ưu điểm là giảm đau nên ít gây cản trở hô hấp sau mổ

hơn so với các đường mở ngực khác, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu
trường thường nhỏ.
- Mở ngực trước-bên: thường được áp dụng trong phẫu thuật tim.
- Mở ngực sau-bên: đường này tạo phẫu trường rộng rãi, cho phép đi trực
tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, ít dùng trong phẫu thuật cấp
cứu các thể CTN đơn thuần.
Với các tổn thương trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụng
đường mở dọc giữa xương ức. Các tổn thương phức tạp cả phổi, phế quản,
tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sò”- mở ngực đường trước bên
cả hai bên theo khe liên sườn tương ứng rồi nối hai đầu trước đường rạch
ngang qua xương ức [72].
* Nguyên tắc xử trí các thương tổn thường gặp [36], [56].
o Chảy máu từ động mạch liên sườn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp
khâu thắt động mạch bằng cách khâu vòng qua xương sườn ở 2 phía của chỗ
bị thương.
o Khâu vết thương phổi:
- Đặc điểm vết thương phổi: Đối với các vết thương có vận tốc sát
thương thấp đều có khuynh hướng tự cầm, sau khi máu được dẫn lưu hết và
phổi nở. Đối với các vết thương có vận tốc sát thương cao thì phải lấy hết tổ
chức dập nát, hoại tử và khâu cầm máu.
- Kỹ thuật khâu:
21
+ Chỉ khâu: dùng chỉ tự tiêu, số 2.0 - 4.0, kim dài > 20 mm.
+ Làm sạch vết thương trước khi khâu.
+ Khâu chữ U, chữ X để cầm máu - khí ở những điểm chảy nhiều. Khâu
ở từng bên mép vết thương, sau đó để hở hoàn toàn.Có thể khâu vắt kín nếu
vết thương sạch, khâu làm 2 - 3 lớp từ đáy vết thương lên, không để lại
khoảng trống bên trong vì sẽ tạo ổ máu tụ - thuận lợi cho nhiễm trùng.
o Chảy máu từ động mạch ngực trong: cặp và thắt hoặc khâu cầm máu.
o Chảy máu từ mạch máu lớn của phổi: khâu phục hồi hoặc khâu thắt

cầm máu.
o Rách khí-phế quản lớn: khâu phục hồi bằng chỉ tiêu hoặc cắt phần phổi
tương ứng.
o Dập rách - nát 1 vùng nhu mô phổi: nên cắt phổi không điển hình theo
tổn thương, nếu tổn thương quá rộng thì cắt thùy phổi.
o Máu màng phổi đông: nếu mổ trong những ngày đầu sau bị thương,
việc lấy máu cục rất dễ, không nên trì hoãn, vì máu tiếp tục tổ chức hoá, màng
phổi tạng sẽ bị xơ hoá bó chặt nhu mô phổi, ngăn cản sự nở của phổi. Nếu để
lâu hơn nữa, lúc đó tiến hành thủ thuật bóc màng phổi sẽ rất khó khăn, hạn
chế kết quả phổi nở sau mổ.
oXẹp phổi: kết hợp với hút đờm qua ống nội khí quản và bóp bóng
phồng phổi.
o Các thương tổn khác : khâu hoặc cắt kén hơi
1.4. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN):
22
1.4.1. Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN
- Năm 1910: Han Christian Jacobeus- một nhà nội khoa làm việc tại một
bệnh viện lao tại Stockholm- Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ
“Laparothoracoscopic”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng
và nội soi lồng ngực trên người tại tạp chí Münchener Medizinische
Wonchenschrift. Khoảng hai tháng sau đó Kelling đã có bài viết của mình
tranh luận với những bài viết của Jacobeus và cho rằng ông là người đầu tiên
thực hiện nội soi ổ bụng trên người. Tuy nhiên, bằng sự can thiệp của pháp
luật đã công nhận rằng Kelling là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng
nhưng thật không may mắn ông đã không cho xuất bản các bài viết về công
việc mà ông đã làm.
- Năm 1921: Jacobeus công bố khinh nghiệm của ông trong việc chẩn
đoán các khối u phổi và màng phổi bằng nội soi trong 12 năm.
- Năm 1928: Cova cho xuất bản cuốn atlas nội soi lồng ngực để chẩn
đoán những bệnh của lồng ngực.

- Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nối soi lồng ngực để đánh giá vết
thương thấu ngực.
- Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị bệnh
lao, nội soi lồng ngực tạm lắng xuống, thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò
như một phương tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi.
- Việc dùng nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực đã được áp dụng
trong những thập niên cuối của thế kỷ 20.
- Jackson và Ferreira(1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi
lồng ngực để chẩn đoán tổn thương cơ hoành.
- Năm 1980: Boutin và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên đề về nội soi
lồng ngực lần đầu tiên tại Marseilles.
- Năm 1981: Jones và cộng sự dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và xử
trí những trường hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thương ngực.
- Năm 1986: Phát minh ra mini-camera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi.
23
- Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên
đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin.
- Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo về sự thành công trong việc sử
dụng nội soi lồng ngực để đánh giá 50 trường hợp CTN (19 máu cục, 13 rách
màng phổi, 6 rách cơ hoành, 5 chảy máu của động mạch liên sườn, 4 rách nhu
mô phổi, 1 chấn thương ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thương)
- Năm 1999: Villavicencio và cộng sự nghiên cứu đánh giá nội soi lồng
ngực trên 500 bệnh nhân CTN.
- Tại Việt Nam: PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ
những năm 1992, cho tới nay PTNSLN đã được triển khai tại nhiều trung tâm
trong cả nước như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi
trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Gia Định…Trong chấn thương
ngực, PTNSLN lấy máu cục màng phổi được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức
giai đoạn 2001-2005 với 29 trường hợp [33], Nguyễn Hoài Nam(2003-2004)
với 14 trường hợp [37], tại bệnh viện Bạch Mai (2/2002-10/2009) Nguyễn

Ngọc Bích và cs tiến hành PTNSLN cho 62 trường hợp trong đó có 13 trường
hợp máu cục màng phổi [3].
4.4.2. Những ưu điểm của PTNSLN
Trong phẫu thuật mở ngực, do phải cắt cơ thành ngực, tạo phẫu trường
rộng bằng cách cắt xương hoặc xương sườn được banh rộng. PTNSLN khắc
phục được những hạn chế của phẫu thuật mở ngực với những ưu điểm[38],
[60]:
- Hệ thống camera có độ phóng đại lớn nên hình ảnh tổn thương được
quan sát rõ ràng. Ống kính nội soi có góc quan sát 30°, 45° cho phép quan sát
tổn thương ở những góc hẹp hơn. Cho phép nhiều thành viên của kíp mổ cùng
quan sát, nhận định tổn thương (qua màn hình).
24
- Can thiệp tối thiểu (ít xâm hại) với những lỗ nhỏ ở những vị trí khác
nhau để đặt trocar sử dụng cho camera và dụng cụ thao tác thay cho đường
mở ngực dai nên ít đau sau mổ.Sau phẫu thuật, BN tập thở dễ dàng hơn.
- Do can thiệp tối thiểu nên thời gian mở và đóng vết mổ trong phẫu
thuật nội soi rất ngắn. Không tốn nhiều thời gian cho thì mở ngực và đóng
ngực trong phẫu thuật kinh điển nên rút ngắn được thời gian phẫu thuật, giảm
được lượng thuốc mê và thời gian gây mê.
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm tối đa.
- Sẹo phẫu thuật nhỏ, tính thẩm mỹ cao.
- BN phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện nên giảm được viện phí.
1.4.3 Những hạn chế của PTNSLN
- Cần phải gây mê toàn thân bằng ống nội khí quản một nòng hoặc hai
nòng nên có các biến chứng của gây mê như: ngừng thở, suy thở, suy tim…
- Một số trường hợp cần bơm CO2 để làm xẹp phổi nhanh sẽ có nguy cơ:
tăng CO2 máu, tắc mạch hơi, ưu thán, chèn ép các thành phần quan trọng của
trung thất. Hạn chế bằng cách: áp lực bơm duy trì không nên vượt quá
5mmHg. Tốc độ bơm 3lit/ phút.
- Mặc dù là phương pháp xâm nhập tối thiểu nhưng PTNSLN vẫn có

nguy cơ khi đặt trocar như: chọc rách, thủng phổi, tổn thương bó mạch thần
kinh liên sườn. Có thể gây sang chấn các tạng khi cầm nắm bằng dụng cụ để
thăm dò và phẫu thuật [38].
- Dù là phương pháp thăm dò xâm nhập tối thiểu có thể quan sát tổn
thương bằng camera nhưng không thể sờ nắn tổn thương trực tiếp bằng tay
nên khó đánh giá các tổn thương kín đáo. Do thao tác nhờ dụng cụ được đưa
vào qua trocar nên không thể thực hiện được các thao tác đòi hỏi thời gian
ngắn và khó như trong phẫu thuật kinh điển.
- Là phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại nên đòi hỏi phải có
trang bị phương tiện, dụng cụ của phẫu thuật nội soi nên chi phí cao. Kíp
25
phẫu thuật phải được trang bị kiến thức về PTNSLN, được đào tạo và thành
thạo PTNSLN.
1.4.4 Chỉ định PTNSLN trong CTN
- BN có biểu hiện chảy máu hay tràn khí khoang màng phổi tái phát nhanh.
- Được xác định có máu cục màng phổi.
- Nghi ngờ tổn thương phổi hoặc các tổn thương khác phối hợp mà trước
đây có chỉ định mở ngực như rách cơ hoành, vết thương tim.
- Dị vật khoang màng phổi có nguy cơ gây tổn thương các tạng.
- Một số trường hợp sau chấn thương trong khoảng 3 tuần có biểu hiện
dính hay có các khoang màng phổi cũng có chỉ định để tách dính, lấy máu cục
và phá các khoang tránh dày dính màng phổi sau này.
- Máu hay mủ màng tim có chèn ép nhẹ có nguy cơ dầy dính.
1.4.5 Chống chỉ định của PTNSLN
- Tình trạng huyết động không ổn định: Xuất hiện dấu hiệu của sốc giảm
thể tích, loạn nhịp tim.
- Nghi ngờ các tổn thương mạch máu lớn hay tim: Trung thất rộng, chấn
thương ngực kín nghi ngờ có tổn thương tim hoặc các chấn thương khác có
liên quan tới tim, toàn trạng không ổn định.
- Không có khả năng tiến hành thông khí một phổi: có tiền sử về can

thiệp mở ngực, hoặc chấn thương ngực trước đó, đụng dập phổi nặng, có bệnh
lý về phổi tái phát nhiều lần, chấn thương cả 2 bên phổi.
- Có các thương tổn phối hợp khác nặng như tổn thương các tạng trong
bụng, sọ não phối hợp.
1.4.6 Biến chứng của PTNSLN
* Biến chứng liên quan tới gây mê hồi sức:
- Biến chứng liên quan đến thuốc gây mê: sốc, dị ứng.
- Suy hô hấp.
- Phù phổi sau phẫu thuật.
* Biến chứng liên quan đến kỹ thuật:
- Tổn thương phổi, cơ hoành do đặt trocar.