Giá trị thang điểm APACHE II, SOFA và một số yếu tốtiên lượng tử vongbệnh nhân ngộ độc cấp paraquatđiều trị tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Paraquat (PQ) là thuốc diệt cỏ được sử dụng phổ biến trong nông nghiệp và an
toàn khi được dùng đúng cách. Nhưng đối với con người và động vật PQcó độc tính
cao. Ngộ độc ở ngườithường rất trầm trọng với tỷ lệ tử vong cao (40-90%) do chưa
tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả hay thuốc giải độc đặc hiệu [1]. Nguyên nhân gây ra
tử vong ở bệnh nhân ngộ độc PQ là do tình trạng suy đa cơ quan và xơ hóa phổi [2].
Những năm gần đây dù đã có những tuyên truyền và cảnh báo mức độ nghiêm
trọng ngộ độc PQ trên các phương tiện truyền thông đại chúng nhưng số ca nhập viện
điều trị vẫn cao. Tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai năm 2013 là 324 ca, 2014 là
177 ca và đến tháng 7 năm 2015 đã có 265 ca ngộ độc PQ nhập viện.
Việc tìm kiếm các công cụ để tiên lượng trong ngộ độc PQ đã được quan tâm
nghiên cứu, tuy nhiên vẫn chưa tìm được chỉ số tiên lượng tối ưu [3]. Các yếu tố tiên
lượng tử vong như lượng PQ đường uống [4], nồng độ PQ huyết tương và nước tiểu
[5], [6], chỉ số mức độ nghiêm trọng của ngộ độc PQ (SIPP) [7], điểm đánh giá tình
trạng sức khỏe dài hạn và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp II (APACHE II)
[3], [8], thang điểm suy đa cơ quan tuần tiến (SOFA) [9], men gan, creatinine huyết
thanh và số lượng tế bào lymphô [1], [10], bicarbonate, lactat máu động mạch đã
được đề xuất như là chỉ số tiên lượng [11], [12], [13]. Trong đó chỉ số mức độ nghiêm
trọng của ngộ độc PQ (SIPP) có thể là một yếu tố tiên lượng tử vong tốt [3], [7]. Tuy
nhiên, nhiều bệnh viện không có các phương tiện cần thiết để đo nồng độ PQ huyết
thanh.
Với mong muốn tìm kiếm một công cụ hữu ích trong thực hành lâm sàng và sử
dụng thuận tiện cho việc tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấp PQ chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Giá trị thang điểm APACHE II, SOFA và một số yếu tố tiên lượng tử


2

vong bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện
Bạch Mai”.
Mục tiêu nghiên cứu
1.

Giá trị thang điểm APACHE II, SOFA trong tiên lượng tử vongbệnh nhân
ngộ độc cấp paraquat.

2.

Đối chiếu thang điểm APACHE II, SOFA với một số yếu tốtiên lượng tử
vongbệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm Chống độc
Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Paraquat


3

1.1.1. Tình hình ngộ độc paraquat
Trên thế giới:
-

Hiện nay vẫn còn khoảng 130 nước trên thế giới chưa cấm sử dụng paraquat trong
sản xuất nông nghiệp. Ngộ độc thuốc diệt cỏ PQ thật sự là một vấn đề y tế công cộng
của nhiều nước.

-

Tại châu Á, ở Sri-Lanka hàng năm có khoảng 300-400 ca ngộ độc thuốc bảo vệ thực
vật trên 100.000 dân, trong đó ngộ độc phospho hữu cơ chiếm đa số ca nhập viện
nhưng tỷ lệ tử vong do ngộ độc paraquat lại chiếm hàng đầu > 50% [14], [15].

-

Tại Nhật Bản trước năm 1986 hàng năm có khoảng gần 1.000 ca tử vong do ngộ độc
paraquat [1].

-

Tại Malaysia, một báo cáo trong 10 năm có 700 ca ngộ độc, 73% do tự tử, còn lại là
tai nạn nghề nghiệp, uống PQ tử vong 60%.

-

Do tỷ lệ tử vong cao khi ngộ độc PQ một cách vô tình hay cố ý nên các nước phát
triển như Mỹ, Nhật Bản (từ năm 1986) các nước châu Âu (từ năm 2007), và gần đây
Sri-Lanka cũng đã cấm sử dụng PQ [1].
Tại Việt Nam:

-

Tại Việt Nam có khoảng 15 tên thương mại khác nhau của PQ, hầu hết

là có nồng

độ 20% [16]. Một số thương hiệu có thể gặp như Gramoxone 20 SL, Agamaxone 276

SL, Alfaxone 20 SL, BM - Agropac 25SL, Camry 25 SL, Cỏ cháy 20 SL…
-

Theo Phạm Thị Ngọc Thảo năm 2012 Bệnh viện Chợ Rẫy có 235 ca ngộ độc PQ
chiếm 44% số ca ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật (235/535) [40].

-

Theo Nguyễn Thắng Toản và cộng sự, trong 3 tháng (6/2013-9/2013) Bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng đã tiến hành lọc máu hấp phụ cho 21 ca ngộ độc PQ do tự tử cứu
sống được 8 ca [17].

-

Tại Trung tâm chống độc (TTCĐ) bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong năm 2007 theo
nghiên cứu của Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ là 72,5% [18], năm 2009 theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Khắc là 52,8% [19]. Năm 2010-2011 theo


4

nghiên cứu của Vũ Mai Liên, Hà Trần Hưng trên 155 bệnh nhân ngộ độc PQ tỷ lệ tử
vong là 72,9% [16]. Năm 2013 nghiên cứu của tác giả Bế Hồng Thu, Lê Quang
Thuận, Phạm Duệ tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai từ 12/2012-07/2013 đã có 62
bệnh nhân ngộ độc PQ được lọc máu hấp phụ và tử vong là 48% [13]. Và từ tháng
01/2013- 07/2015 cũng đã có trên 750 ca ngộ độc PQ vào điều trị tại Trung tâm
Chống độc Bạch Mai.
1.1.2. Lâm sàng
1.1.3. Chẩn đoán lâm sàng
-

Hỏi bệnh: cần chú ý các thông tin như loại thương phẩm, các thành phần đi kèm, có
được pha loãng không, thời gian uống, uống vào lúc đói hay ăn lo,số lượng uống, sau
uống có nôn không, màu sắc chất nôn (nếu ở bệnh viện có thể lấy chất nôn để làm xét

-

nghiệm).
Khám thực thể cẩn thận, đánh giá khách quan các tổn thương và đảm báo các chức

-

năng sống.
Trên lâm sàng ngộ độc PQ thường biểu hiện ba bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc vào số
lượng PQ gây ngộ độc [2].
1.1.3.1. Ngộ độc nặng

-

Khi uống một lượng PQ> 40 mg/kg (tương đương uống > 10 ml ở người 50 kg hoặc
> 14 ml ở người 70 kg dung dịch 20%,) các triệu chứng suy đa tạng tiến triển nhanh

-

chóng và dẫn đến tử vong trong vài ngày.
Tiêu hóa: thường là triệu chứng gặp sớm nhất như bỏng rát miệng họng, bong niêm
mạc miệng họng và cả các tổn thương thực quản dạ dày. Gây nôn nhiều, đau sau

-

xương ức, đau bụng, chảy máu đường tiêu hóa.
Hô hấp: khó thở ở giai đoạn sớm thường là phù phổi hoặc biến chứng của tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất, có thể gặp cả tràn khí màng tim. Khó thở giai đoạn sau

-

tiến triển từ từ do tổn thương xơ hóa ở phổi, suy hô hấp tiến triển.
Tiết niệu: tổn thương cầu thận, hoại tử ống thận xuất hiện rõ sau 24 giờ dẫn đến protein
niệu, tế bào và trụ, tăng ure, creatinin máu, thiểu niệu, vô niệu. Đã có những nghiên cứu
chỉ ra suy thận là một dấu hiệu tiên lượng tử vong.


5
-

Gan: biểu hiện sớm vàng da tăng bilirubin, tăng men gan AST, ALT, suy gan.
Tim mạch: có thể có rối loạn nhịp thất, suy tim
Thần kinh: hôn mê, co giật, xuất huyết não
Thượng thận: hoại tử vỏ thượng thận
Máu: rối loạn đông máu, DIC, giai đoạn sau xuất hiện ức chế tủy xương dẫn đến

-

thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu
Các cơ quan khác có thể gặp như viêm tụy, hoại tử cơ
1.1.3.2. Ngộ độc trung bình

-

Bệnh nhân uống paraquat với số lượng từ 20-40 mg/kg triệu chứng lâm sàng diến

-

biến âm thầm và bệnh nhân thường tử vong sau vài tuần do xơ hóa phổi.
Tiêu hóa: biểu hiện của loét miệng họng, thực quản nhưng nhẹ nhàng hơn
Hô hấp: suy hô hấp tiến triển nặng dần do xơ hóa phổi. trên phim chụp phổi thâm
nhiễm và mờ hai bên phổi. Một nghiên cứu của H.Zhang và cs, chụp CT scanner phổi
cho bệnh nhân ngộ độc PQ ngay lúc vào viện và sau ba ngày điều trị so sánh tổn
thương thâm nhiếm xơ hóa, tràn dịch hai phổi tăng lên nhanh chóng ở nhóm bệnh

-

nhân tử vong.
Tiết niệu: suy thận tiến triển tăng dần và có thể tăng nhanh creatinin mà không tương

-

xứng với tăng ure máu (tỷ lệ BUN/creatinin thấp)
Gan: men gan tăng nhưng không đến mức suy gan cấp và có thể trở về bình thường
khi được điều trị. Tuy nhiên ở mức độ ngộ độc trung bình bệnh nhân chủ yếu tử vong
vì suy hô hấp do xơ hóa phổi.
1.1.3.3. Ngộ độc nhẹ

-

Ngộ độc nhẹ khi bệnh nhân uống < 20mg/ kg biểu hiện thường nhẹ có thể loét miệng
họng, đau dọc sau xương ức và thượng vị, có thể có tổn thương gan thận nhẹ. Mức độ này
nói chung lành tính, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
1.1.3.4. Cận lâm sàng

-

Các xét nghiệm: Công thức máu, chức năng thận (ure, creatinin, acid uric) men gan
(AST, ALT, GGT), protein máu, đông máu, khí máu động mạch, lactate máu. Tổng
phân tích nước tiểu, tế bào và trụ niệu, điện giải niệu nhằm đánh giá tổn thương ống
thận (tổn thương ống thận cấp là một dấu hiệu xấu). Chụp x-quang phổi ban đầu giúp
đánh giá và theo dõi diễn biến tổn thương phổi.


6
-

Xét nghiệm độc chất nhanh: xét nghiệm nhanh (trong vòng 5 phút có kết quả) nhằm
chẩn đoán loại trừ bệnh nhân ngộ độc PQ. Tiến hành bằng cách lấy 10 ml nước tiểu
người bệnh cho vào 2 ml dung dịch Natridithonite 1% trong NaOH 1N. Sau đó đọc
kết quả trên nền trắng nếu là PQ sẽ có màu xanh da trời. Nguyên lý của xét nghiệm
này là nhóm thuốc trừ cỏ bipyridyl bị khử thành gốc ion dương, gây nên sự đổi màu
nước tiểu. với chức năng thận bình thường xét nghiệm này có thể phát hiện được PQ
trong vòng 24 giờ. Với bệnh nhân suy thận thời gian có thể sau vài ngày. Nếu trong
vòng 4-6 giờ sau tiếp xúc với PQ xét nghiệm âm tính sẽ cho thấy lượng PQ hấp thu
không đủ để gây tổn thương phổi trong những ngày sau. Nếu xét nghiệm dương tính
có thể làm tiếp xét nghiệm định lượng nồng độ PQ máu để giúp tiên lượng. Theo
Scherrmann và cs, nồng độ PQ nước tiểu <1 mg/L bệnh nhân đều sống sót, nếu nồng
độ PQ> 1 mg/L thì khả năng tử vong rất cao.

-

Phương pháp sắc kí lỏng cao áp: độ nhậy cao

-

Miễn dịch phóng xạ: nhanh chóng thường được sử dụng nhất

-

Định lượng paraquat máu: Tuy nhiên có rất ít các Labo có thể thực hiện được các xét
nghiệm này. Biểu đồ Hart thể hiện mối tương quan giữa nồng độ huyết tương và khả
năng sống sót (xem biểu đồ Hart) [6].
Dựa trên đường cong xác xuất được xác định bởi nồng độ PQ đo được ở từng
thời điểm sau uống để ước tính tỷ lệ % sống sót. Nồng độ PQ máu giúp dự báo tỷ lệ
tử vong hơn là việc can thiệp điều trị như trong trường hợp đồ thị ngộ độc
acetaminophen (biểu đồ Rumack-Matthew)


7

1.1.3.5. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán xác định ngộ độc paraquat không quá khó. Khó khi bệnh nhân
bị đầu độc, vô tình, hay cố tình che dấu
-

Tiếp xúc với paraquat: cố tình, hay vô tình

-

Các triệu chứng tiêu hóa, gan, tiết niệu

-

Bệnh nhân đến sớm xét nghiệm nhanh PQ nước tiểu

-

Các hội chứng của tổn thương nhiều cơ quan mà không tìm được nguyên nhân thỏa
đáng cũng gợi ý đến ngộ độc PQ.
Bảng 1.1. Các hội chứng lâm sàng có thể gợi ý ngộ độc thuốc trừ cỏ
paraquat


Suy thận cấp không tìm được nguyên nhân



Xơ phổi tự phát hoặc thâm nhiễm quanh rốn phổi đối xứng hai
bên



Suy đa tạng không giải thích được



Viêm dạ dày cấp có/không xuất huyết tiêu hóa trên có/không tổn
thương thực quản


8


Nhồi máu-xuất huyết thân não

1.1.4. Điều trị
-

Ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl là một cấp cứu, cho dù bệnh nhân có hay
không có triệu chứng. Thời gian là quan trọng. Đặc biệt với ngộ độc PQ, những giờ
đầu (trong vòng 6 giờ đầu) sau khi uống rất quan trọng và là cơ hội tốt để thực hiện
các biện pháp loại lọc máu. Bệnh nhân cần được điều trị càng sớm, càng nhanh thì
mới có thể giảm tỷ lệ tử vong. Các biện pháp nên đặc biệt được lưu ý là khẩn trương
loại bỏ PQ qua đường tiêu hoá (gây nôn, rửa dạ dày, than hoạt, …), qua thận (đảm
bảo chức năng thận và thể tích nước tiểu đầy đủ), lọc máu hấp phụ, hạn chế cung cấp
ôxy ở mức chấp nhận được và dùng corticoid kết hợp với cyclophosphamide chống
xơ phổi. Với quan điểm PQ là chất cực độc với cơ thể, hiện chưa thấy có tài liệu nào
cho rằng sau một khoảng thời gian nhất định nồng độ paraquat trong phổi sẽ đạt đến
mức bão hoà, như vậy, một khi PQ còn tồn tại trong cơ thể thì tức là còn có khả năng
gây tổn thương thêm cho cơ thể. Trong khi đó, điều trị theo các phác đồ có nghĩa là
dùng thuốc theo một liều nhất định, còn bệnh nhân tự tử thì không có liều độc nhất
định. Điều này nghĩa là liều chất độc có thể vượt quá tác dụng của một liều thuốc
nhất định. Như vậy, tinh thần chung của điều trị ngộ độc paraquat hiện nay là
khẩn cấp loại bỏ chất độc (tẩy độc và thải độc) nếu còn cơ hội, áp dụng tích cực tất
cả các biện pháp có thể mang lại lợi ích. Điều thận trong suy nhất là việc thở ôxy
cho bệnh nhân. Các thông tin sau về điều trị được tổng hợp từ một số tài liệu có lẽ
chỉ có tính chất tham khảo và hướng dẫn:

-

Nhiều biện pháp điều trị cho ngộ độc toàn thân các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl
dựa trên bệnh sinh của các tác nhân này nhưng không may là hầu hết các biện
pháp này đều không cho thấy có hiệu quả. Ở thời điểm bệnh nhân đến gặp thày
thuốc thì kết quả cuối cùng đã được xác định bởi mức độ tiếp xúc. Tuy nhiên, các

biện pháp điều trị hỗ trợ có thể cần thiết ở các bệnh nhân có tiến lượng tốt và vẫn
nên được áp dụng cho các bệnh nhân có tiên lượng tồi.


9


10

Bảng 1.2. Điều trị ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl
Kiểm soát đường hô hấp và hỗ trợ chức năng sống nâng cao khi cần.
Loại bỏ chất độc:
Dạ dày ruột: than hoạt đa liều, 1g/kg uống.
Da và mắt: rửa bằng nhiều nước.
Truyền dịch tinh thể để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h.
Ôxy: chi cung cấp khi có thiếu ô xy.
Giảm đau và an thần nếu cần.
Loại bỏ chất độc bằng biện pháp thay thế thận:
Lọc máu hấp phụ: còn tranh cãi, có lẽ không làm thay đổi kết quả cuối cùng.
Hemodialysis chỉ khi có suy thận.
Bài niệu cưỡng bức hoặc lọc màng bụng không có tác dụng.
1.1.4.1. Loại bỏ chất độc
-

Mặc dù loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá chưa bao giờ được chứng minh là thay
đổi được kết quả cuối cùng của ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl nhưng nếu
thực hiện sớm có lẽ là một biện pháp có giá trị nhất hiện nay trong các trường hợp
tiếp xúc đường tiêu hoá. Fuller’s earth và bentonite clay đã từng được đưa vào danh
sách thuộc các tác nhân được lựa chọn nhưng than hoạt dễ kiếm hơn và có hiệu quả
không kém. Cần dùng than hoạt 100g với người lớn và 1g/kg cho trẻ em trừ khi có

chống chỉ định như nôn nhiều không kiểm soát được hoặc bỏng nặng niêm mạc
miệng. Dùng than hoạt đa liều chưa được nghiên cứu trong ngộ độc các thuốc trừ cỏ
nhóm bipyridyl tuy nhiên cách dùng than hoạt này sẽ không có hại một khi nôn được
kiểm soát tốt. Dùng tổng cộng 3 liều, mỗi liều cách nhau 2 giờ. Fuller’s earth được
dùng ở dạng dung dịch treo (15 hoặc 30%), người lớn dùng 100-150gam, uống nhiều
lần cho đến khi thấy bệnh nhân đại tiện ra thuốc, liều trẻ em 1-2g/kg. Bentonite clay
100-150gam, trẻ em 2g/kg (pha dung dịch treo 7%). Trong điều kiện tại hiện trường xảy
ra ngộ độc, ví dụ tại cánh đồng, không có các thuốc giải độc thông thường này thì có thể
tạm thời cho bệnh nhân uống nước pha đất sét (pha tới mức đặc sánh) sau khi đã gây
nôn thì cũng có tác dụng tốt.

-

Sodium polystyrene sulfonate (SPS) (Kayexalate®): cần có thêm các nghiên cứu
trước khi khuyến cáo dùng thuốc này. Trên thí nghiệm, thuốc có khả năng hấp phụ


11

cao hơn than hoạt gấp 15 lần. Liều dùng cao hơn nhiều so với dùng trong điều trị tăng
kali máu.
-

Việc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl được hấp thu nhanh chóng và khả năng

tổn thương đường tiêu hoá do ăn mòn cũng như thiếu bằng chứng cho thấy hiệu quả
đã khiến cho rửa dạ dày, syro ipeca hoặc rửa ruột toàn bộ không thể hiện được vai trò.
Ipeca có thể có ích trong hoàn cảnh gia đình nếu áp dụng ngay lập tức. Cần cân nhắc
nguy cơ nặng thêm tổn thương đường tiêu hoá với số lượng thuốc trừ cỏ bệnh nhân
đã uống [20]. Rửa dạ dày có thể có giá trị nếu được làm sớm trong vòng 1 giờ nhưng

cần phải cân nhắc với nguy cơ thủng đường tiêu hoá [21].
-

Trong các bệnh nhân ngộ độc paraquat và diquat do cố ý mà tác giả đã gặp, người
sống sót duy nhất là một nông dân tự tử bằng cách uống paraquat nhưng đồng thời vô
tình cũng ăn một “bữa ăn lớn lần cuối cùng” bằng một loại bánh đa. Bệnh nhân này
sau đó nôn tự nhiên và đến khoa cấp cứu trong vòng 5 phút sau uống, than hoạt đã
được dùng ngay, sau đó được rửa dạ dày và sau đó tiếp tục được dùng than hoạt.

-

Tiếp xúc qua da và mắt cần được xử trí bằng rửa nhiều nước. Khi tiếp xúc qua mắt,
cần theo dõi pH và rửa tới khi pH trở về bình thường.


12

1.1.4.2. Loại bỏ chất độc bằng biện pháp thay thế thận
-

Vì nồng độ đỉnh của PQ trong máu đạt được sau uống 2 giờ, trong vòng 4 giờ sau
uống, PQ khuếch tán vào các tế bào biểu mô phế nang, tất cả các biện pháp nhằm
tăng thải trừ PQ đều phải được bắt đầu tiến hành càng sớm càng tốt. Lọc máu hấp
phụ qua cột than hoạt là một biện pháp điều trị còn tranh cãi trong điều trị ngộ độc
các thuốc trù cỏ nhóm bipyridyl có thể gây tử vong. Dựa trên lý thuyết là PQ mặc dù
đi vào phổi nhanh chóng, nhưng thể tích phân bố 1,2-1,6L/kg và gắn với protein kém
nên nhiều tác giả đã cố gắng tiến hành lọc máu hấp phụ, hemodialysis, bài niệu
cưỡng bức để trực tiếp loại bỏ chất độc miễn là tiến hành rất sớm hoặc nồng độ PQ
trong máu thuộc đường gianh giới tử vong. Widdop gây độc PQ cho chó với liều thấp
10mg/kg, sau đó lọc máu hấp phụ trong vòng 6 giờ sau uống thấy cải thiện tỷ lệ tử

vong [22]. Hampson thử nghiệm trên chó thấy tất cả con vật bị ngộ độc PQ với liều
gây chết khi được lọc máu hấp phụ sau uống 12 giờ đều đã chết bất kể thời gian lọc
kéo dài bao lâu, chỉ 50% trong số các con vật được lọc máu trong vòng 2 giờ sau
uống mới sống sót [23]. Do đó nếu lọc máu sau 6 giờ, tỷ lệ tử vong không được cải
thiện. Suzuki “lọc máu hấp phụ tích cực” (ngày đầu tiên lọc liên tục 10 giờ hoặc hơn)
trên 40 bệnh nhân trong vòng 15 giờ sau uống PQ thấy có kéo dài thời gian sống của
bệnh nhân nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong. Như vậy, lọc máu hấp phụ được tiến
hành sớm, 4-6 giờ sau khi bệnh nhân uống PQ, có thể là một biện pháp có vai trò rõ
ràng trong điều trị hiện nay [2].

-

Mặc dù Okonek và các cộng sự đã chứng minh độ thanh thải của PQ tăng lên khi lọc
máu hấp phụ qua cột than hoạt trên chuột và các tác giả này đã mạnh mẽ ủng hộ biện
pháp này nhưng thống nhất hiện nay là lọc máu hấp phụ không làm thay đổi kết quả
cuối cùng [24]. Mặc dù lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt có thể làm tăng thải trừ
các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl nhưng tiên lượng không thay đổi. Điều này bởi vì ít
nhất có 3 yếu tố: (1) bệnh nhân thường uống liều cao gấp nhiều lần liều chết, (2) không
có cách nào tin cậy để tách biệt các trường hợp uống số lượng có thể gây chết và không
gây chết và (3) thời gian trì hoãn trước khi tiến hành biện pháp này thường đủ để cho các
thuốc trừ cỏ nhóm này được hấp thu và phân bố với số lượng gây chết, ngay cả khi


13

quyết định lọc nhanh chóng. Hơn nữa, khi chức năng thận còn bình thường, khả năng
đào thải PQ của thận hiệu quả hơn lọc máu hấp phụ 3-10 lần.
-

Lọc máu liên tục: có thể giúp loại bỏ lượng PQ được tái phân bố từ các tổ chức trở

lại tuần hoàn khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn.

-

Hemodialysis có thể được tiến hành vì suy thận cấp nhưng cả hemodialysis và lọc
màng bụng đều không có hiệu quả trong việc làm tăng độ thanh thải chất độc.
1.1.5. Điều trị hỗ trợ

-

Việc truyền dịch tinh thể sớm là quan trọng để điều trị mất nước, thường là nặng, duy
trì lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h. Con đường đào thải các thuốc trừ cỏ nhóm
bipyridyl chủ yếu là thận. Lưu lượng nước tiểu đầy đủ là tối cần thiết để đào thải sớm
chất độc và có thể làm chậm sự xuất hiện của suy thận. Tuy nhiên bài niệu cưỡng bức
lại không có vai trò gì.

-

Ô xy có thể làm nặng thêm tổn thương phổi bằng việc cung cấp thêm cơ chất cho quá
trình hình thành các gốc superoxide. Có tài liệu (Rhodes, 1974) cho thấy trên động
vật, cho thở ôxy 10% tốt hơn 21% (khí phòng), các nghiên cứu khác trên chuột cho
thấy tỷ lệ tử vong tăng lên khi cho chuột thở ôxy liều cao. Theo Haley, 1979 cung cấp
ôxy đảm bảo PaO2 ở mức > 40-50mmHg [25]. Tuy nhiên, cho bệnh nhân thở bằng
hỗn hợp khí ít ôxy cũng không ngăn cản được quá trình tổn thương phổi, chưa có các
nghiên cứu có tính kết luận về quan điểm này, do đó khi bệnh nhân bị thiếu ôxy vẫn
cần được cung cấp ôxy, chỉ không nên cung cấp ô xy một cách thường quy.

-

Với ngộ độc PQ mức độ gây tử vong, việc điều trị với mục đích giảm nhẹ là cách tốt

nhất. Điều trị hỗ trợ tốt, bao gồm giảm đau và chống lo lắng là rất quan trọng. Bởi vì
điều trị nội khoa lại thất bại một cách tồi tệ trong việc làm cho bệnh nhân từ mức độ
ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl từ trung bình sang mức độ nặng nên các
nhân viên y tế, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân thường hoang mang

-

Ghép phổi đã được người ta làm nhưng không thành công.
1.1.6. Điều trị đặc hiệu


14
-

Mặc dù người ta vẫn tích cực tìm kiếm nhưng cho tới nay vẫn chưa có biện pháp điều
trị đặc hiệu nào có ích lợi. Chưa có bằng chứng lâm sàng nào ủng hộ cho việc sử
dụng thuốc giải độc trong ngộ độc PQ.

-

Các biện pháp đặc hiệu đã nghiên cứu trong ngộ độc PQ:
+ Không cho thở ôxy (chỉ thở ôxy một bên phổi): Fogt và Zilker (1989) dùng
biện pháp hoá học để thắt phế quản gốc một bên trên chuột, làm ngừng cung cấp ôxy
và xẹp phổi hoàn toàn (qua đó làm giảm tưới máu phổi), phổi còn lại được tiếp tục
cung cấp ôxy. Sau thắt 2 giờ, chuột bị gây độc PQ với liều chết. 4-12 ngày sau đó, các
con chuột đã chết, tổn thương mô bệnh học của phổi bên bị thắt không có đặc điểm
của nhiễm độc PQ [26].
+ Desferrioxamin: Tuy nhiên kết quả là tỷ lệ tử vong đều không được cải
thiện.
+ Các chất chống ôxy hoá và các chất điều hoà sinh hoá khác: lập luận dùng các

chất này dựa trên hiện tượng các chất chống ô xy hoá và chất điều hoà sinh hoá hoạt
động giống như các chất làm giảm và dọn dẹp các gốc tự do.



Năm 1984, Schvartman thử nghiệm dùng hỗn hợp vitamin C và riboflavin trên
chuột thấy cải thiện tỷ lệ sống [27].



Nhiều tác giả khác đã nghiên cứu nhưng không thấy ích lợi khi dùng vitamin
E, niacin, glutathione, GSH, selenium, N-Acetylcystein (chất cho nhóm sulphydryl),
superoxide dismutase (để phá huỷ các superoxide dư thừa), clofibrate (kích thích hoạt
tính enzym catalase)

-

Cortocoid, cyclophosphamide,chất ức chế collagen (L-3,4-dehydroproline): kết hợp
corticoid và cyclophosphamide đã giảm được tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân ngộ độc
PQ mức độ trung bình và nặng nhưng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong khi ngộ độc ở
mức độ tối cấp, tuy nhiên đây vẫn là một biện pháp đang được áp dụng và hy vọng
hiện nay. Có nhiều phác đồ đã được áp dụng, ví dụ:
Phác đồ 1:


15

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch. Trong 3 ngày. Và:
Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch. Trong 2 ngày.
Sau đó có thể cho thêm: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày,

tiêm tĩnh mạch.
Phác đồ 2:
Daxamethasone 10mg/lần, 3lần/ngày x 7 ngày.
Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, 3 lần/ngày, trong 14 ngày.
1.2. Hệ thống thang điểm
1.2.1. Mục đích và lịch sử phát triển hệ thống thang điểm
-

Khi đứng trước người bệnh người thầy thuốc thường xuyên phải đối mặt với những
khó khăn trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng người bệnh. Từ những khó khăn đó
hệ thống các thang điểm, tiêu chuẩn phân loại giúp cho chẩn đoán, đánh giá mức độ
trầm trọng cũng như tiên lượng bệnh ở các chuyên ngành đã ra đời. Các thang điểm,
tiêu chuẩn đã giúp người thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc đưa ra thái độ đúng đắn
trong việc chẩn đoán và xử trí. Ngày nay các thang điểm ngày càng được sử dụng
rộng rãi ở các chuyên ngành vàở các trung tâm chống độc trong nước và trên thế giới.

-

Một hệ thống thang điểm lý tưởng nói chung là thang điểm dễ sử dụng, có tính khách
quan cao và có khả năng phát triển. Các hệ thống thang điểm được xây dựng từ năm
những năm 1980 có thể giúp được những bệnh nhân nặng ở các nhóm bệnh khác
nhau [28].

-

Những thang điểm tiên lượng đầu tiên được xây dựng trên thế giới là các thang điểm dùng
cho bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân bỏng như điểm chấn thương 1971, điểm bỏng
1971, điểm đánh giá độ nặng vết thương 1974, thang điểm đánh giá ý thức 1974, điểm
nhiễm trùng 1984 [28], [29]. Thang điểm xây dựng để đánh giá mức độ nặng là APACHE
I,II,III và SAPS, SOFA.

-

Thang điểm có giá trị tiên lượng cao đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn [29], [30]:


16

(1). Dựa trên các chỉ số thông thường/dễ sử dụng
(2). Có khả năng phân độ tốt
(3). Khả năng phân loại cao
(4). Dễ chấp nhận cho các nhóm bệnh nhân
(5). Có thể sử dụng được ở nhiều quốc gia
(6). Có khả năng dự báo được tình trạng chức năng sống hoặc chất lượng sống
sau khi xuất viện
1.2.2. Thang điểm APACHE II (Acute physiology age and chronic health evaluation
system) Thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và các thông số sinh lý
trong giai đoạn cấp phiên bản II.
1.2.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển
- Năm 1978 thang điểm APACHE bắt đầu được xây dựng bởi William Knaus và
cộng sự nhằm mục đích giúp các bác sỹ lâm sàng tăng cường khả năng tiên lượng
bệnh nhân nặng, đêna năm 1981 thang điểm được hoàn thành. Các chỉ số gồm 2
phần: phần đầu với 34 thông số lâm sàng được cho điểm từ 0-4 tùy theo sự chênh
lệch của chúng so với giá trị bình thường; phần 2 chia tình trạng sức khỏe trước khi
nhập viện của bệnh nhân thành 4 độ A, B, C, D. Nghiên cứu áp dụng APACHE trên
582 bệnh nhân cho thấy đây là một công cụ hữu ích và đáng tin cậy để phân độ bệnh
nhân đồng thời cũng có tác dụng tiên lượng và trong so sánh hiệu quả điều trị. Tuy
nhiên APACHE lại có nhược điểm là quá phức tạp và không thuận tiện khi sử dụng
[28].
- Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển APACHE thành APACHE II đơn giản

hơn. Chỉ số mới này gồm có 3 phần. Phần đầu gồm có 12 thông số lâm sàng và sinh
học được theo dõi trong 24 giờ đầu nhập viện. Các tác giả đã loại bỏ nhiều thông số
khó theo dõi như (áp lực thẩm thấu máu, nồng độ acid lactic máu) hoặc các thông số
ít giá trị tiên lượng (như thể tích nước tiểu 24 giờ, đường máu). Phần 2 chia tuổi bệnh
nhân thành 5 nhóm để chia điểm. Còn phần 3 đánh giá tình trạng sức khỏe mạn tính


17

nặng trước đó của bệnh nhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa. APACHE II
được phát triển từ nghiên cứu 5815 bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi
sức. Mức điểm tối đa là 71 mặc dù có hơn 80% số bệnh nhân có số điểm nhỏ hơn 29.
Nghiên cứu của Knaus và cộng sự còn kèm danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và
16 chẩn đoán ngoại khoa mà thầy thuốc có thể kết hợp với các biến đổi sinh lý nhằm
dự báo chính xác tỷ lệ tử vong. Khả năng phân loại và phân độ của APACHE II tốt
hơn nhiều so với APACHE đồng thời đơn giản hơn nên được sử dụng rộng rãi ở Mỹ
và Châu Âu [28], [31], [32].
- Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng thành APACHE
III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV [33]. Các chỉ số này được xây dựng the
phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán logictis hồi quy đa biến.
APACHE III và APACHE IV có thể dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn APACHE II
nhưng trong thực hành lâm sàng thì APACHE II đơn giản và ít tốn kém hơn [31],
[32]. Do đó APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước.
1.2.2.2. Cấu trúc thang điểm APACHE II
Thang điểm APACHE II bao gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi và bệnh mạn
tính với tổng điểm từ 0-71, với các chỉ số là sinh lý lấy thông số xấu nhất trong 24
giờ đầu nhập viện, điểm càng cao thì tiên lượng bệnh nhân càng xấu.
Các chỉ số sinh lý bao gồm: nhiệt độ, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim,
nhịp thở, SpO2, pH máu động mạch, Na +, K+ máu, hematocrit, bạch cầu, điểm ý thức
glasgow.

Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:
Logit = -3,517 + (APACHE II) x 0,146
Dự đoán tử vong = elogit/(1+ elogit)


18

Bảng 1.3. Bảng điểm APACHE II
A. Các thông số sinh lý

Biến đổi sinh lý

Điểm
+4

Nhiệt độ (hậu
môn) [độ C]
HA động mạch
trung bình
(mmHg)
Tần số tim

+3
3940,9

+2

>160

130159

110129

70-109

50-69

≥180

140179

110139

70-109

55-69

≥41

Nhịp thở (tự
nhiên hoặc thở
≥50
máy)
Tình trạng oxy
hóa máu (mmHg)
≥500
A-aDO2(khi
FiO2≥0,5)
pH máu động
≥7,7

mạch
Nồng độ Na+
huyết thanh
≥180
(mmol/L)
Nồng độ K+
huyết thanh
≥7
(mmol/L)
Nồng độ
creatinin huyết
≥309,4
thanh (µmol/L)
Giá trị hematocrit
>60
(L/L)
Số lượng bạch
cầu
≥40

35-49
350499

25-34
200349

7,67,69
160179

+1

±0
38,536-38,4
38,9

155159

6,06,9

+1
3435,9

12-24

10-11

<200

61-70

+2
3233,9

≤29,9

40-54

≤39
≤5

55-60

≤55

7,57,59

7,337,49

7,257,32

7,157,24

<7,15

150154

130149

120129

111119

≤110

53-124

<2,5

<53

462030-45,9

49,9
29,9
20.000 15.000
3.0001.00014.900
2.900
39.900 19.900
15-số điểm Glasgow hiện tại của bệnh nhân
50-59

+4

≤49

6-9

5,9-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9

177- 132,6300
168

+3
3031,9

<20
<1.000

Điểm glasgow
Tổng điểm của 12 điểm trên
B. Điểm cho tuổi ≤44 = 0 điểm; 45-54 = 2 điểm; 55-64 = 3 điểm; 65-74 = 5 điểm; ≥75 = 6
điểm

(năm)
C. Các bệnh lý mãn tính
Bệnh nhân suy giảm chức năng tạng nặng hay có tình trạng suy giảm miễn dịch:
+ 5 điểm cho các bệnh nhân không phải mổ hay phải mổ cấp cứu
+ 2 điểm cho bệnh nhân được mổ phiên
Tổng điểm được tính bằng: A+B+C (0-71 điểm)

Chú thích:


19


Trong đó A-aDO2 là chênh lệch ô-xy phế nang và động mạch. Được tính khi
FiO2 ≥ 0,5 với công thức:
A-aDO2 = (FiO2 x 713) - PaCO2 - PaO2



Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh trước khi nhập viện
và được kèm theo tiêu chuẩn:
+ Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch

cửa. Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tính mạch cửa hoặc có từng đợt
suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan
+ Tim mạch: Phân loại theo NYHA có suy tim độ IV (không thể thực hiện được
bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không cảm thấy khó chịu)
+ Hô hấp: bệnh phổi hạn chế, tác nghẽn mãn tính gây hạn chế sinh hoạt hàng
ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việc nhà; hoặc có chứng minh thiếu ô-xy
mạn tính, tăng CO2 mãn tính, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi (>40

mmHg) hoặc phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp)
+ Thận: đang chạy thận chu kỳ
+ Suy giảm miễn dịch: bệnh nhân được sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch làm
giảm sức đề kháng với nhiễm trùng (ví dụ: hóa trị liệu, xạ trị, dùng corticoid liều cáo
hoặc kéo dài, giảm miễm dịch hoặc mắc các bệnh gây giảm sức đề kháng như
leukemia, lymphoma, AIDS)
- Điểm APACHE = A+B+C, tương ứng với tỷ lệ tử vong [32].
Điểm
0-4
5-9
10-14
15-19

Tỷ lệ tử vong
~ 4%
~ 8%
~ 15%
~ 25%

Điểm
20-24
25-29
30-34
>34

Tỷ lệ tử vong
~ 40%
~ 55%
~ 75%
~ 85%

1.2.2.3. Các nghiên cứu ứng dụng APACHE II trong ngộ độc
Có một số nghiên cứu ứng dụng thang điểm APACHE II để đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp, tuy nhiên chỉ tập trung vào


20

bệnh nhân ngộ độc nguyên nhân do phospho hữu cơ hoặc ngộ độc paraquat vì đây là
ngộ độc hay gặp tại các trung tâm chống độc.
Nghiên cứu của tác giả Sungurtekin H và cộng sự tại thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 về
giá trị một số công cụ lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ cho thấy điểm
APACHE II trung bình 11,5 ±7,2 và diện tích dưới đường cong 0,791, tác giả kết luận
thang điểm APACHE II cũng có giá trị dự báo mức độ nặng và tiên lượng tử vong
trong nhóm bệnh nhân này [34].
Nghiên cứu của tác giả Huang NC và cộng sự năm 2006, 2011 tại Đài Loan
cũng cho thấy điểm APACHE II là công cụ tốt trong đánh giá độ nặng và tiên lượng
tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat [8], [35].
Ở Việt Nam tác giả Nguyễn Quang Hòa đã nghiên cứu áp dụng thang điểm
APACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp
[36].
1.2.3. Thang điểm SOFA
1.2.3.1. Lịch sử ra đời và phát triển
-

Thang điểm SOFA được hình thành từ Hội nghị Hồi sức Châu Âu năm 1994 tại
Paris. SOFA là từ viết tắt của “Sepsis-related Organ Failure Assessment score” (thang
điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm trùng huyết). Ban đầu, SOFA được dùng để mô
tả một cách khách quan và định lượng mức độ suy cơ quan theo thời gian và đánh giá
tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết . Sau đó, người ta nhận ra thang điểm

SOFA có thể ứng dụng tốt cho cả bệnh nhân không do nhiễm trùng huyết phải điều trị
tại khoa ICU, từ đấy SOFA được hiểu như là “Sequential Organ Failure Assessment”
(thang điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự theo thời gian) [37].Ngày nay thang điểm
SOFA đã được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm hồi sức tích cực để tiên
lượng và đánh giá hiệu quả điều trị [38].
1.2.3.2. Cấu trúc thang điểm SOFA

-

Thang điểm đánh giá chức năng sáu cơ quan: huyết học, thần kinh trung ương,
chức năng gan, hô hấp, chức năng thận và tuần hoàn. Điểm được đánh giácho mỗi
mức tổn thương của từng cơ quan từ 0 đến 4 điểm, tổng điểm tối đa là 24 [ 37]
(xem bảng 1.1.2).


21
-

Bảng thang điểm SOFA:
Bảng 1.4. Bảng thang điểm SOFA
CƠ QUAN
HÔ HẤP
(PaO2/ FiO2)
Tiểu cầu
(x103/µL)
Bilirubin
(mg/dL) hoặc
(µmol/L)

Tụt HA > 1

giờ

Điểm hôn mê
Glasgow
Chức năng
thận (µmol/L)
hoặc thể tích
nước tiểu
(mL/24 giờ)

0

1

ĐIỂM SỐ
2

>400

< 400

<300

<200

<100

>150

< 150

< 100

< 50

< 20

<1,2

HA trung
bình ≥70
mmHg

3

4

1,2 – 1,9 (20 – 2,0 – 5,9 (33 6,0 – 11,9 (102
32)
– 101)
– 204)

> 12
(> 204)

Dùng
Dùng
Dopamin > 5
Dopamin
Dùng

µg/kg/phút
hoặc
Dopamin
HA trung bình
hoặc
Noadrenali
hoặc
< 70 mmHg
Noadrenalin
n hoặc
Dobutamin ≤
hoặc Adrenalin Adrenalin
5µg/kg/phút
≤ 0,1
> 0,1
µg/kg/phút
µg/kg/phút

15

13 - 14

10 - 12

<100

100 - 170

171 - 299

6-9
300 - 440

(< 500)

<6
> 440
(< 200)

1.3. Các yếu tố tiên lượng tử vong
Những chỉ dấu lâm sàng và biến đổi sinh hóa trên bệnh nhân ngộ độc PQ đã
được quan sát và có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị trong tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân ngộ độc PQ như:
-

Lượng paraquat đường uống [4].

-

Nồng paraquat huyết tương và nước tiểu [5], [6].

-

Men gan, creatinine huyết thanh và số lượng tế bào lymphô [10], [39].

-

Bicarbonate, lactat máu động mạch [11], [12], [13].

-

PaCO2 máu động mạch, Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi [3].
1.4. Một số nghiên cứu


22

1.4.1. Nước ngoài
- Năm 2012, Cheng-Hao Weng và cộng sự nghiên cứu trên187(tử vong 54%) bệnh
nhân ngộ độc cấp PQ đã dùng thang điểm SOFA do thuận tiện,dễ đánh giá để dự đoán
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc PQ đã nhận thấy số điểm SOFA48-h có ý nghĩa dự
báo về tỷ lệ tử vong với số điểm <3 và những ≥3 (P <0,001). Cũng trong nghiên cứu này
tác giả đã sử dụng thang điểm mSOFA (kết hợp giữa thang điểm SOFA gốc với nồng độ
PQ huyết tương) kết quả dự báo tử vong là tốt hơn SOFA gốc [40].

Hình 1.1: Đường cong biểu diễn sống còn với điểm SOFA ≤ 3 và SOFA >3
-

Nghiên cứu của Cai Quan và cộng sự (2014) trên 93 bệnh nhân ngộ độc PQ khi phân
tích các chỉ số lâm sàng ở nhóm bệnh nhân chết trong vòng 72 giờ (20,4%) đã nhận
thấy liều PQ ngộ độc,nồng độ PQ trong nước tiểu,tiểu cầu, bạch cầu, Lactat, và
PaCO2 là những chỉ số có giá trị tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân ngộ độc PQ
cấp tính [41].
- Nghiên cứu của Shuyun Xu và cộng sự (2015) trên 143 bệnh nhân ngộ độc cấp
PQ nhận thấy điểm APACHE II, SIPP, nồng độ lactat máu động mạch được ghi nhận
ở thời điểm ban đầu khi nhập viện có ý nghĩa tiên lượng tử vong với độ nhạy và độ


23

đặc hiệu cũng như khả năng dự đoán tử vong cao trong vòng 60 ngày. Trong đónồng
độ lactac máu động mạch được coi là có giá trị tiên lượng rất tốt đặc biệt nó cao hơn
rất có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân tử vong trong vòng 7 ngày [3].

Hình 1.2. A. Các đường cong ROC so sánh nồng độ lactate, điểm APACHE II, và
SIPP dùng để dự báo tỷ lệ tử vong trong 60 ngày do ngộ độc cấp PQ miệng; B.
Đường cong sống sót sau khi nhập viện ngày thứ bảycủa bệnh nhân ngộ độc
cấpPQ (lactate ≥ 2,95 mmol / L, APACHE II ≥ 15.22, và SIPP ≥ 5.50 h • mg / L)
1.4.2. Nghiên cứu trong nước
- Trong nghiên cứu so sánh hiệu quả của lọc máu hấp phụ than hoạt và resin
trong điều trị BN ngộ độc PQ. Kết quả thấy lọc hấp phụ resin và than hoạt có hiệu
quả như nhau trong loại bỏ PQ. Cũng trong nghiên cứu này các tác giả khuyến cáo
mức tăng creatinin > 4,3 µmol/h trong 6 giờ liên tục thì tiên lượng tử vong, lactat
máu tăng càng cao thì càng nặng [13].
Hiện tại Ở Việt nam việc định lượng nồng độ PQ máu còn gặp khó khăn, chỉ
định tính được PQ niệu bằng sắc ký lớp mỏng và bán định lượng bằng phưng pháp so
quang. Vì vậy tiên lượng BN ngộ độc PQ chủ yếu dựa vào nồng độ PQ mà BN uống,
lượng PQ niệu, lactat máu…


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc PQ từ 01/2013 – 08/2016 điều trị tại Trung

-

tâm Chống độc Bạch Mai
Chẩn đoán xác định ngộ độc paraquat: đủ 2 tiêu chuẩn
+ Bệnh nhân có uống PQvà có các biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat (đau
rát miệng họng, loét miệng họng, loét thực quản, tổn thương gan thận….)
+ Xét nghiệm PQ niệu dương tính
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Ngừng tuần hoàn trước khi nhập viện
Ngộ độc nhiều loại độc chất
Bệnh nhân xin về không xác minh được (qua điện thoại)
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu trong khoảng thời gian 01/2013-8/2016
tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu

-

Thu thập số liệu
Tuổi, giới của bệnh nhân, nguyên nhân ngộ độc
Số lượng PQ đã sử dụng
Thời gian nhập viện sau khi bị ngộ độc
Xử trí tuyến trước
Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng sau khi ngộ độc
Ý thức: theo thang điểm Glasgow
Hô hấp: nhịp thở, rale phổi, SpO2

Huyết động: mạch, huyết áp
Thân nhiệt
Công thức máu
Sinh hóa máu: chức năng thận (ure, creatinin), men gan (AST, ALT, GGT),

-

bilirubin,điện giải đồ, chức năng đông máu (prothrombin, INR, aPTT, fibrinogen)
Khí máu động mạch: pH, PaCO 2, PaO2 (PaO2/FiO2), HCO3-,A-a DO2, lactat


25
-

-

Xét nghiệm PQ niệu
Điện tim, X-quang phổi
Phương pháp điều trị: than hoạt, lọc máu hấp phụ than hoạt hoặc hấp phụ resin, ức
chế miễn dịch.
Thời gian bắt đầu các phương pháp điều trị kể từ khi bị ngộ độc
Số ngày nằm viện
Kết quả điều trị:
+ Sống : qua 60 ngày kể từ khi bị ngộ độc
+ Tử vong: đánh giá trong 7 ngày và trong 60 ngày kể từ thời điểm ngộ độc
+ Nặng xin về: xác định tình trạng qua điện thoại
Các yếu tố tiên lượng
-

Thang APACHE II: được đánh giá trong 24 giờ đầu khi nhập viện, các thông

-

số sinh lý lấy chỉ số cao nhất trong 24 giờ đầu.
Thang điểm SOFA: đánh giá khi nhập viện, 48h
Tuổi (năm)
Lượng PQ bệnh nhân bị ngộ độc: độ 1 (nhẹ): dưới 20 mg/kg; độ 2 (trung

-

bình): 20-40 mg/kg; độ 3 (nặng) trên 40 mg/kg
Nồng độ paraquat niệu khi nhập viện
Bạch cầu, pH, PaCO2, HCO3-, lactat máu động mạch đánh giá thời điểm

-

nhập viện
Đánh giá mức độ suy thận (theo AKI) khi mới nhập viện và 48h
Thời gian từ khi ngộ độc đến khi được lọc máu hấp phụ, số lần lọc máu hấp
phụ

2.3. Phương tiện nghiên cứu
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
2.4. Cách sử lý số liệu
Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 12. Cả thống kê mô tả và
thống kê suy luận đều được thực hiện. Thống kê mô tả được thực hiện với các biến
định lượng thông qua tính toán giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn còn với các
biến định tính được tính toán tỷ lệ phần trăm, tần số. Trắc nghiệm thống kê Khi bình
phương được thực hiện để so sánhtỷ lệ giữa các nhóm bệnh nhân sống với tử vong.
Thang điểm APACHE II, SOFA và một số yếu tố tiên lượng tử vong đượcphân

tíchgiá trị tiên lượng bằng sử dụng đường cong ROC. Các giá trị cut-off được xác