HIỆU QUẢ và AN TOÀN của RIVAROXABAN TRONG điều TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI và HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu có TRIỆU CHỨNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

1

H NGC HU

HIệU QUả Và AN TOàN CủA RIVAROXABAN TRONG
ĐIềU TRị TắC ĐộNG MạCH PHổI Và HUYếT KHốI
TĩNH MạCH SÂU Có TRIệU CHứNG
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. HONG BI HI
2. TS. PHAN THU PHNG

H NI - 2015
CC CH VIT TT


aPTT

: active Partial Thromboplastin Time
(Thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần)

aPTTb/c

: aPTT bệnh/chứng

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

AIDS

2
: Acquired Immune Deíiciency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BM

I: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI

: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

GOT

: glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

: glutamic pyruvic transaminase

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MsCT

: Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)

NSAIDs

: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs

(Thuốc kháng viêm không steroid)
OR

: Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

ProBNP

: Pro-Brain Natri Peptide

PESI

: Pulmonary embolism severity index

PT – INR

: Prothrombin Time International Normalized Ratio (Tỷ
số thời gian Prothrombin chuẩn quốc tế)

sPESI

: simplified Pulmonary embolism severity index

TĐMP

: Tắc động mạch phổi

TĐMP/HKTMS

: Tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu

TLPT

:

Xa

: X-factor active (yếu tố X hoạt hóa)

Trọng lượng phân tử thấp


MỤC LỤC

PHỤ LỤC
3


DANH MỤC BẢNG

4


DANH MỤC HÌNH

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động
mạch phổi cấp (TĐMP). TĐMP cấp là một cấp cứu khá thường gặp nhưng dễ
bị bỏ sót, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời tỷ lệ tử vong có thể
lên tới 30% [1]. Tỷ lệ mắc hàng năm của huyết khối tĩnh mạch vào khoảng 70
trường hợp trên 100000 người [2] [3], khoảng 1/3 số bệnh nhân sẽ có TĐMP
cấp tính trong khi số còn lại sẽ trở thành huyết khối tĩnh mạch sâu [4]. Cứ 100
bệnh nhân tử vong trong quá trình nằm viện thì có 10 bệnh nhân tử vong do
TĐMP cấp [5][6][7].
Chẩn đoán TĐMP còn nhiều khó khăn do triệu chứng không điển hình
nên dễ bị bỏ qua, việc phát hiện nhiều khi là tình cờ. Việc chẩn đoán chủ yếu
loại trừ các bệnh khác thông qua: các yếu tố nguy cơ, điện tim, x.quang tim
phổi, khí máu động mạch. Các thang điểm lâm sàng như thang điểm Wells,
thang điểm Geneva được đưa ra như một tiếp cận mới cùng với D-Dimer giúp
thầy thuốc lâm sàng sớm có quyết định các bước tiếp theo về hình ảnh để
khẳng định chẩn đoán.
Điều trị TĐMP trong giai đoạn cấp và phòng ngừa tái phát chủ yếu liên
quan đến việc sử dụng các liệu pháp chống đông máu. Phác đồ điều trị phổ
biến hiện nay bao gồm điều trị đợt cấp với một thuốc chống đông đường tiêm,
thường là heparin kết hợp với thuốc kháng vitamin K [8]. Hạn chế lớn nhất

của hai thuốc này là chỉ định điều trị hẹp và khó tiên đoán được mối liên hệ
giữa liều lượng và đáp ứng nên cần theo dõi thường xuyên để tránh biến
chứng xuất huyết nặng [9]. Bên cạnh đó, các liệu pháp chống đông truyền
thống thường dùng đường tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da gây bất cập trong
sử dụng, thuốc kháng vitamin K dược lý học phức tạp tương tác với thức ăn


7

và thuốc dùng đồng thời.Vì vậy, nhiều năm qua, các nhà lâm sàng luôn có
nhu cầu về một thuốc kháng đông tiện lợi hơn.
Rivaroxaban là một thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa
đầu tiên, do hãng dược phẩm Bayer, Đức phát minh [10]. Cơ chế tác dụng của
thuốc là ức chế chọn lọc cao và trực tiếp yếu tố Xa, sự hoạt hóa trực tiếp yếu
tố X thành yếu tố Xa thông qua con đường nội sinh và ngoại sinh giữ vai trò
trung tâm trong cơ chế đông cầm máu. Các đặc điểm dược động học được ưa
thích của thuốc là: khởi phát tác dụng nhanh (đạt nồng độ đỉnh trong huyết
tương 2,5 – 4 giờ sau khi uống), sinh khả dụng đường uống cao (> 80%), có
thể tiên đoán được liều lượng – đáp ứng, không bị tương tác với nhiều thức ăn
hoặc các thuốc khác và không cần theo dõi chức năng đông máu khi dùng
thuốc [9][11]. Rivaroxaban được chỉ định để điều trị và dự phòng huyết khối
tĩnh mạch, rivaroxaban có thể dùng ngay trong giai đoạn cấp thay cho phác đồ
chống đông heparin phối hợp với kháng vitamin K được thể hiện qua các
nghiên cứu EINSTEIN.
Đax có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về rivaroxaban trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu và TĐMP. Nhưng ở nước ta thuốc này còn khá mới
và chưa có nhiều nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “
Hiệu quả và an toàn của Rivaroxaban trong điều trị tắc dộng mạch phổi
cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của rivaroxabantrong điều trị tắc động mạch phổi

2.

cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng.
Đánh giá an toàn của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi
cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi
Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế
quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực
hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy
[12]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khí
cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét
nghiệm hình ảnh học [13]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên
nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm
trên và ngoài các phế quản tương ứng.

Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu phổi
1.2. Định nghĩa TĐMP và HKTMS
Tắc động mạch phổi hay còn gọi là thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình
trạng tắc động mạch phổi thường được gây ra bởi cục máu đông di chuyển từ
nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [14].
Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm:

9

thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong
những bối cảnh riêng biệt. TĐMP và huyết khối tĩnh mạch sâu là hai thể lâm
sàng của một bệnh gọi chung là huyết khối tĩnh mạch.
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh có liên quan đến máu đông trong các
tĩnh mạch nằm sâu trong cơ thể, thường gặp nhất là tĩnh mạch ở chân.
HKTMs xảy ra khi cục máu đông được hình thành và làm tắc tĩnh mạch chi
dưới hay tĩnh mạch chậu. Khi cục máu đông bóc tách ra khỏi thành mạch nó
có thể gây TĐMP.
1.3. Sinh lý bệnh TĐMP/ HKTMS

Hình 1.2. Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TĐMP [15]
1.3.1. Sinh lý bệnh HKTMS
Năm 1856, Rudolf Virchow đã chỉ ra rằng các cục huyết khối từ chi
dưới mà ông gọi là huyết tắc (embolia) là nguyên nhân dẫn đến TĐMP. Ông
đã mô tả tam chứng bệnh học liên quan đến huyết khối tĩnh mạch gồm ứ trệ
tuần hoàn, tình trạng tăng đông và tổn thương thành mạch mà ngày nay chúng
ta gọi là tam chứng Virchow với giá trị ngày càng đúng đắn.


10

Các cục huyết khối được hình thành từ mọi tĩnh mạch nhưng thông
thường hình thành từ chi dưới đặc biệt là các tĩnh mạch sâu nhất là các tĩnh
mạch vùng khoeo lan lên vùng đùi chậu, có thể di chuyển về tim và gây bệnh
cảnh TĐMP.

Hình 1.3. Tam chứng Virchow
Bản chất của huyết khối tĩnh mạch là fibrin và các tế bào máu cho nên
liệu pháp chống đông là lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp này, khác với
lựa chọn chống ngưng tập tiểu cầu ở các trường hợp tắc động mạch do thành
phần chủ yếu là tiểu cầu.
Sự hình thành được huyết khối theo Virchow liên quan đến sự mất cân
bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tạo huyết khối. Các yếu tố bảo vệ gồm sự
toàn vẹn lòng mạch, hệ thống tiêu sợi huyết và dòng máu; trong khi đó, các
yếu tố kích thích bao gồm tổn thương thành mạch, tình trạng tăng đông và ứ
trệ tuần hoàn [16].
Hậu quả của TĐMP có thể gây tử vong ngay hoặc có thể gây tình trạng
tăng áp phổi mạn tính gây suy tim phải mạn tính ảnh hưởng chất lượng cuộc


11

sống của bệnh nhân. HKTMS di chuyển lên gây TĐMP cấp, ngoài ra có thể
phá hủy các van tĩnh mạch làm suy các van tĩnh mạch dẫn đến bệnh lý tĩnh
mạch hậu huyết khối.
Khoảng 65-90% TĐMP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới[17].
Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim
phải [18]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây TĐMP là huyết khối
tĩnh mạch chậu đùi [14]. Phần lớn huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy
chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi. Khoảng 50 tới 80% huyết
khối tĩnh mạch chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới tĩnh mạch khoeo và to
dần lên trên [18]. Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối tĩnh mạch cẵng chân
tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan [19]. Huyết khối tĩnh mạch không
điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do TĐMP và ít nhất 50% nguy cơ
TĐMP hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát [20]. Nhiều bệnh nhân thuyên tắc
phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển

lên phổi [20].
1.3.2. TĐMP ảnh hưởng đến huyết động
Hậu quả lâm sàng đầu tiên của TĐM cấp là thay đổi huyết động.
TĐMP làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực
buồng thất phải, tăng nhu cầu ô xy và thiếu máu cơ tim giảm chức năng và
tống máu thất phải, giãn thất phải gây giảm đổ đầy và tiền gánh thất trái.
Chính điều này làm giảm huyết áp và lượng máu đến mạch vành. Sự phối hợp
của tăng gánh cơ tim thất phải và giảm chênh áp tưới máu mạch vành – thất
phải (giảm huyết áp thì tâm trương – tăng áp trong tâm thất) góp phần gây
thiếu máu cục bộ cho tâm thất. Điều này làm rối loạn chức năng tâm thất và
tạo vòng xoắn bênh lý, cuối cùng gây vô mạch trên điện tâm đồ và chết do
ngừng tim đột ngột


12


13

1.3.3. TĐMP ảnh hưởng đến hô hấp
Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân TĐMP phức tạp, liên quan đến kích
thước, tính chất của nghẽn, mức độ tổn thương, thời gian tắc và tình trạng
bệnh tim, phổi trước đó. Giảm oxy máu thường do tăng khoảng chết phế
nang, luồng thông từ phải sang trái, bất tương hợp giữa thông khí với tưới
máu (V/Q) và bão hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp . Tỷ lệ thông khí/tưới máu
thấp do tái phân bố dòng máu ở phổi (giảm lượng máu đến vùng tắc mạch,
tăng quá mức lượng máu đến vùng phổi lành) và do xẹp phổi không hồi phục
sau khi ly giải cục tắc. Xẹp phổi còn do mất lớp surfactant, xuất huyết phế
nang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do co thắt phế quản, tất cả đều có
sự tham gia của các yếu tố thể dịch do tiểu cầu trong lõi cục huyết khối gây

ra. PaO2 có thể giảm hơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăng luồng thông
sinh lý khi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q thấp. Các hiện tượng
khác cũng được nhắc đến như: phù phổi sau tắc mạch phổi do áp lực nhĩ phải
tăng và hậu quả của luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc lỗ
thông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thường hoặc gây giảm nặng PaO2
1.4. Triệu chứng lâm sàng TĐMP/ HKTMS
1.4.1. Triệu chứng TĐMP cấp
Khó thở và nhịp thở nhanh là hai triệu chứng thường gặp nhất trong
TĐMP. Khi bệnh nhân khó thở dữ dội thường gợi ý TĐMP ở động mạch phổi
chính, đau ngực không là triệu chứng thường gặp trong nhóm này, ngất hoặc
tím tái gợi ý cho TĐMP rộng. Ngược lại TĐMP do tắc mạch máu ngoại vi
thường biểu hiện lâm sàng với triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi, TĐMP
thường nhỏ, nằm ở các động mạch phổi xa gần màng phổi.


14

Đau ngực sau xương ức kiểu nhồi máu cơ tim có thể là do tổn thương thiếu
máu cục bộ thất phải. Đôi khi triệu chứng khó thở có thể tiến triển qua vài tuần,
chẩn đoán TĐMP khi không tìm được nguyên nhân gây tăng khó thở khác.
Ở bệnh nhân suy tim hoặc có bệnh phổi, tình trạng khó thở nặng hơn có
thể là dấu hiệu duy nhất gợi ý TĐMP. Theo nghiên cứu của Stein và cộng sự,
có đến 32% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu bị thuyên tắc phổi không
triệu chứng [21]. Các triệu chứng của thuyên tắc phổi đều không nhạy và
không đặc hiệu. Tần số của các triệu chứng này được đánh giá trong bảng 1
[22][23][24]
Bảng 1.1 Tần suất triệu chứng ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi và
chẩn đoán xác định

Trệu chứng

Tỷ lệ (%) TĐMP

Cơ năng
Khó thở

80

Đau ngực kiểu màng phổi

52

Đau ngực sau xương ức

12

Ho

20

Khạc ra máu

11

Ngất

19
Thực thể

15

Nhịp nhanh (>100 lần/ phút)
Thở nhanh (> 20 lần/ phút)

26

Dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu

70

Sốt (> 38.5 độ)

15

Tím tái

7
11

Thang điểm lâm sàng
Nhiều hướng dẫn chuẩn đoán hiện nay trên thế giới đều bắt đầu bằng
việc sử dụng các thang điểm lâm sàng để đánh giá khả năng TĐMP. Cho đến
nay có nhiều thang điểm được nghiên cứu, trong đó hai thang điểm Geneva và
thang điểm Wells được đánh giá cao hơn cả.
Bảng 1.2. Thang điểm Wells
Thông số
Ho ra máu
Ung thư
Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP

Nhịp tim > 100 lần/ phút
Mới phẫu thuật hoặc bất động lâu
Dấu hiệu HKTMS
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác
Xác suất bị TĐMP trên lâm sàng

Điểm
1
1
1.5
1.5
1.5
3
3
Thấp < 2
Trung bình 2-6
Cao > 6


16

Có khả năng > 4
Ít khả năng ≤ 4

Bảng 1.3 Thang điểm Genneva cải tiến
Thông số
Tuổi > 65
Ung thư tiến triển
Mổ hoặc chấn thương chi dưới trong vòng 1 tháng
trước

Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP
Ho ra máu
Đau bắp chân một bên
Đau chân khi ấn hoặc phù một bên
Nhịp
75-94 lần/ phút
≥ 95 lần/ phút
tim
Xác suất bị TĐMP trên lâm sàng

Điểm
1
2
2
3
2
3
4
3
5
Thấp 0-3
Trung bình 4-10
Cao ≥ 11

1.4.2 Triệu chứng HKTMS
+ Sưng, đau vùng cẳng chân, vùng đùi một bên, xuất hiện tự nhiên,
màu sắc da thay đổi, đau tăng lên khi sờ.
+ Sốt: thường dưới 39 độ C.
+ Bên chân có huyết khối:
- Đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu

hiệu Homans)
- Tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ.
- Tăng trương lực, giảm độ ve vẩy.
- Giãn các tĩnh mạch nông.
- Tăng chu vi bắp chân, chênh lệch từ 5 cm là có ý nghĩa.


17

Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối:
+ Huyết khối lan lên vùng chậu: vùng chậu sưng nề; thăm trực tràng,
âm đạo: ấn rất đau.
1.5. Triệu chứng cận lâm sang TĐMP
1.5.1. D-dimer

Hình 1.4 Quá trình hình thành D-dimer [25]
D-dimer huyết tương, vốn là một sản phẩm thoái giáng của fibrin, đã
được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều năm qua. Nồng độ D-dimer gia tăng
trong huyết tương khi có cục máu đông cấp bởi sự hoạt hoá đồng thời quá
trình đông máu và ly giải fibrin. Ít khi nào có TĐMP và huyết khối tĩnh mạch
sâu cấp mà nồng độ D-dimer bình thường nên giá trị tiên đoán âm của Ddimer rất cao [26]. Mặc dù D-dimer rất đặc hiệu cho fibrin, nhưng độ đặc hiệu
của fibrin cho bệnh thuyên tắc huyết khối rất thấp vì fibrin được tạo ra bởi rất
nhiều tình trạng như ung thư, viêm, nhiễm, hoại tử, bóc tách động mạch chủ.
Vì thế D-dimer không phải là test chẩn đoán xác định TĐMP.
1.5.2 ProBNP và Troponin
ProBNP


18

Không có nghĩa trong chấn đoán xác định nhưng giúp phân loại nguy cơ
và tiên lượng vì nó cho biết tình trạng suy thất phải, từ đó dự báo nguy cơ tử vong
sớm liên quan đến TĐMP. Một nghiên cứu gộp đã cho thấy sự tăng proBNP làm
tăng nguy cơ biến chứng trong thời gian nằm viện (OR = 6,8; CI95%: 9,0 - 13) và
tử vong trong vòng 30 ngày (OR = 7,6; 095%: 3,4 - 17) [27].
Troponin 1 và T
Có thể tăng trong 30 - 50% các trường hợp TĐMP trung bình và lớn do
sự căng giãn thất phải gây thiếu máu cục bộ, phản ánh tình trạng tổn thương
cơ tim. Sự tăng troponin giúp tiên lượng bệnh, các nghiên cứu chỉ ra rằng
nhóm bệnh nhân có sự tăng troponin cùng với proBNP làm tăng nguy cơ tử
vong so với nhóm không tăng các dấu ấn này.
1.5.3 Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu
Phát hiện HKTMS, là xét nghiệm đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, là
tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMS . Phương pháp này có độ nhạy 90% và độ đặc
hiệu 95% trong việc phát hiện các huyết khối ở đoạn gàn. Nếu siêu âm thấy
HKTMS trên bệnh nhân nghi ngờ TĐMP, tiến hành điều trị chống đông ngay
[28]. Các vị trí huyết khối được phát hiện trên siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch
thường hay gặp vùng đùi-khoeo, vùng chậu.
1.5.3 Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi giúp phát hiện
suy thất phải cấp với hình ảnh: giãn thất phải (thất phải/thất trái > 1), di động
ngịch thường vách liên thất, tăng áp lực động mạch phổi; huyết khối thất
phải, dấu hiệu McConnell, giãn tĩnh mạch chủ dưới loại trừ các hình ảnh tràn
dịch màng tim, rối loạn vận động vùng, tình trạng các van tim. Siêu âm tim
cũng đóng vai trò trong phân loại nguy cơ bệnh nhân và theo dõi hiệu quả của
điều trị.


19

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi
(Pulmonary

Angiography

with

Multislice

Computed

Tomography, MsCT PA)
Là chẩn đoán hình ảnh phổ biến và tiện lợi để chẩn đoán TĐMP.
Giá trị của MsCT theo Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis II (PIOPED II) như sau:
+ Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96% (nếu chụp luôn pha tĩnh mạch thì độ
nhạy 90%, độ đặc hiệu 95%).
+ Giá trị dự đoán dương tính ở nhóm có khả năng cao, trung bình, thấp
lần lượt là 96%, 92%, 58%.
+ Giá trị dự đoán âm tính ở nhóm có khả năng cao, trung bình, thấp lần
lượt là 60%, 89%, 96%.
PIOPED II đề nghị rằng kết quả MsCT âm tính có thể loại trừ TĐMP ở
nhóm có xác suất lâm sàng thấp và trung bình (theo điểm Wells) [29]. Chụp
MsCT động mạch phổi cũng cho phép chúng ta theo dõi tình trạng huyết khối
sau điều trị cũng như đánh giá về hình thái tim, tương quan giữa thất phải và
thất trái.
1.6 Phân loại TĐMP và tiên lương
1.6.1 Phân loại TĐMP
Theo khuyến cáo mới nhất năm 2014 về chẩn đoán và điều trị TĐMP
của Hội tim mạch châu Âu, phân loại TĐMP được dựa trên nguy cơ tử sớm.

Đầu tiên cần đánh giá tiên lượng bệnh nhân dựa vào tình trạng huyết động có
rối loạn hay ổn định. Nguy cơ tử vong của bệnh nhân TĐMP cao khi có rối
loạn huyết động. Nếu không có rối loạn huyết động, bệnh nhân TĐMP cần
được tiếp tục sàng lọc các trường hợp nguy cơ tử vong mức độ trung bình
thông qua mô hình tiên lượng PESI hoặc sPESI, siêu âm tim, hình ảnh thất


20

phải trên MsCT ĐMP, dấu ấn sinh học (troponin I hoặc T, proBNP hoặc NT proBNP). Cụ thể nguy cơ tử vong của TĐMP ở mức độ trung bình cao khi
bệnh nhân không có sốc, không tụt huyết áp nhưng có điểm PESIIII IV/sPESI từ 1 điểm trở lên, rối loạn thất phải trên siêu âm tim, MsCT ĐMP
và tăng troponin, tăng ProBNP; Nguy cơ tử vong của TĐMP ở mức độ trung
bình thấp khi có điểm PESIIII - IV/sPESI > 1 nhưng chỉ có hoặc rối loạn thất
phải trên hình ảnh siêu âm hoặc MsCT [30].
Bảng 1.4. Phân loại TĐMP
Tình
trạng
huyết
động
Rối loạn
Không
rối loạn

Cao

Sốc
hoặc tụt
huyết
áp
+

Trung bình

Cao

-

Thấp

-

-

-

Nguy cơ tử
vong sớm

Thấp

PESI III-IV
hoặc sPESI
+

Dấu hiệu rối
loạn thất phải
trên hình ảnh
học(1)
+

Dấu ấn
sinh học
tim(2)

+
Cả hai
yếu tố
+
đều
dương
tính
Một
trong 2
+
dương
tính (1)
hoặc (2)
Âm tính

PESI: Pulmonary embolỉsm severity index; sPESI: simplied Pulmonary
embolism severity index
Tụt huyết áp: Khỉ huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc sụt giảm so với
huyết áp nền > 40 mmHg kéo dài trên 15 phút; sốc: tụt huyết áp kết hợp biểu
hiện thiếu máu tổ chức.
(1): Tiêu chuẩn trên siêu âm của rối loạn chức năng thất phải bao gồm giãn
thất phải và/hoặc tăng tỷ số đường kỉnh thất phải - thất trái cuối tâm trương
(trong nhiêu nghiên cứu, báo cáo ngưỡng này là 0,9 hoặc 1,0); giảm vận
động thành tự do thất phải; tăng vận tốc dòng phụt ngược qua dòng hở van

21

ba ỉả; hoặc kết hợp các tiêu chuẩn trên. Trên MsCT ĐMP, rối loạn chức
năng thất phải được định nghĩa tăng tỷ số đường kính thất phải - thất trái
cuối tấm trương (ngưỡng này là 0,9 hoặc 1,0).
(2): Dấu ấn sinh học tim cho biết có sự tổn thương cơ tim (tăng troponin I
hoặc T) hoặc suy tim như một hậu quả của rối loạn chức năng thất phải (tăng
BNP hoặc NT-proBNP).
1.6.2 Tiên lượng
Bảng 1.5. Mô hình tiên lượng PESI và sPESI
Dấu hiệu
Tuổi > 80
Nam giới
Tiền sử ung thư
Tiền sử suy tim
Tiền sử bệnh phổi mạn tính
Mạch ≥ 110 lần/phút
Huyết áp tối đa < 100 mmHg
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
Nhiệt độ < 36oC
Rối loạn ý thức
Bão hoà oxy < 90%

Phân loại nguy cơ tử vong

PESI kinh điển (PESI)
PESI rút gọn (sPESI)
Tuổi (năm)
1
+10

+30
1
+10
1
+10
+20
1
+30
1
+20
+20
+60
+20
1
Theo 5 mức
• PESI độ I: ≤ 65 điểm
• PESI độ II: 66 - 85 điểm
• Nguy cơ tử vong thấp:
• PESI độ III: 86 - 105 0 điểm
điểm
• Nguy cơ tử vong cao:
• PESI độ IV: 106 - 125 ≥ 1 điểm
điểm
• PESI độ V: > 125 điểm
Theo 2 mức
• Nguy cơ tử vong thấp: ≤ 85 điểm
• Nguy cơ tử vong cao: ≥ 86 điểm

PESI là mô hình tiên lượng tiên lợi và có độ tin cậy cao cho bệnh nhân

TĐMP. PESI được cầo điểm qua 11 thông số lâm sàng và sau đó được phân
loại nguy cơ tử vong từ độ I đến độ V theo từng mức điểm. Để đơn giản hơn
việc phải chấm 11 thông số lâm sàng, mô hình PESI giản lược với 6 thông số,
mỗi thông số 1 điểm và phân loại theo 2 mức: nguy cơ tử vong thấp (0 điểm)


22

và nguy cơ tử vong cao (> 1 điểm).Năm 2011, nghiên cứu của Carmen
Venetz đã chứng minh được giá trị của mô hình PESI rút gọn tương đương
với mô hình PESI cổ điển trong tiên lượng bệnh nhân TĐMP, ở Việt Nam,
báo cáo của Hoàng Bùi Hải cũng cho giá trị tương tự [1], [31].
1.7 Điều trị
1.7.1 Điều trị trong giai đoạn cấp
1.7.1.1 Heparin chuẩn (Heparin không phân đoạn)
- Chỉ định trong trường hợp suy thận nặng MLCT < 30 ml/phút, béo phì nặng.
- Chổng chỉ định: Quá mẫn cảm với heparin, chảy máu đang tiến triển,
xuất huyết nội sọ, phụ nữ có thai và cho con bú.
- Liều dùng: Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch cần được bắt đầu
sớm ở bệnh nhận TĐMP nguy cơ cao.
Bảng 1.6. Heparin không phân đoạn

Bolus heparin
aPTT < 35 s (< 1,2 lần chứng)
aPTT 35 - 45 s (1,2 - 1,5 lần chứng)
aPTT 46 - 70 s (1,5 - 2,3 lần chứng)
aPTT 71 - 90 s (2,3 - 3 lần chứng)
aPTT > 90 s (> 3 lần chứng)

Liều dùng

80 đv/kg bolus, sau đó 18 đv/kg/giờ
80 đv/kg bolus, sau đó tăng 4 đv/kg/giờ
40 đv/kg bolus, sau đó tăng 2 đv/kg/giờ
Không thay đổi
Giảm 2 đv/kg/giờ
Giữ truyền trong 1 giờ, sau đó giảm 3
đv/kg/giờ

- Theo dõi: aPTT trong ngưỡng 2-3 lần aPTT chứng (thận trọng ở bệnh
nhân có yếu tố kháng đông lưu hành) và thông qua hoạt tính Xa, đặc biệt khi
aPTT kéo dài không đặc hiệu với vùng điều trị kháng Xa từ 0,3 - 0,6 đv/ml
Ưu điểm: Thời gian bán thải ngắn, dễ theo dõi hiệu quả chống đông, có
thể điều trị quá liều heparin nhanh bằng protamin.
- Nhược điểm: Phải truyền tĩnh mạch liên tục, xét nghiệm máu mỗi 4-6


23

giờ. Biên chứng chảy máu, nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin, phản ứng ngoài
da (khối máu tụ ở vị trí tiêm, hoại tử da).
1.7.1.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp
- Là thuốc chống đông được lựa chọn trong phác đồ điều trị
TĐMP/HKTMS giai đoạn cấp, ưu tiên hơn heparin chuẩn.
- Chống chỉ định: Quá mẫn với heparin, nguy cơ chảy máu do rối loạn
đông máu3 chảy máu nội sọ, suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút). Thận trọng
khi gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh
lý nguy cơ như suy gan, loét dạ dày tá tràng.
- Liều dùng:
Bảng 1.7. Heparin TLPT thấp
Tên thuốc

Enoxaparin

Liều lượng
1 mg/kg
1,5 mg/kg

Cách dùng
Tiêm dưới da mỗi 12 giờ
Tiêm dưới da 1 lần/ngày

Tinzaparin
Dalteparin

175 đv/kg
100 đv/kg
200 đv/kg

Tiêm dưới da 1 lần/ngày
Tiêm dưới da mỗi 12 giờ
Tiêm dưới da 1 lần/ngày

Nadroparin

86 đv/kg
171 đv/kg

Tiêm dưới da mỗi 12 giờ
Tiêm dưới da 1 lần/ngày

- Theo dõi:

+ Theo dõi số lượng tiểu cầu 2 lần/tuần để phát hiện giảm tiểu cầu do
heparin.
+ Định lượng yếu tố kháng Xa: Được đo 4 giờ sau tiêm mũi dưới da thứ
3. Vùng hiệu quả thay đổi tùy theo loại heparin TLPT thấp và chỉ có giá trị
khi xét nghiệm được thực hiện chính xác 4 giờ sau tiêm.


24

- Ưu điếm: Không cần theo dõi đông máu thường quy nhưng cần định
lượng yếu tố kháng Xa thường quy.
_ Nhược điểm: Có các biến chứng liên quan đến điều trị heparin TLPT
thấp như giảm tiểu cầu nặng, biểu hiện ngoài da (khối máu tụ, dị ứng, hoại
tử), tăng men gan, nguy cơ loãng xương, tương tác với các thuốc (aspirin,
NSAIDs, glucocorticoid).
1.7.1.3 Thuốc Fondaparinux
- Là một pentasaccharid, ức chế tổng hợp đặc hiệu của yếu tố Xa, không
gây giảm tiếu cầu.
- Liều dùng:
Liều khuyến cáo là tiêm dưới da 7,5 mg/1 lần/ngày với tất cả bệnh nhân
có cân nặng từ 50 - 100 kg; cân nặng dưới 50 kg, liều dùng là 5 mg; cân nặng
trên 100 kg liều dùng là 10 mg.
- Chống chỉ định: Quá mẫn với fondaparinux, chảy máu nội sọ, nguy cơ
chảy máu do rối loạn đông máu, suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)
- Theo dõi: Không cần theo dõi tiểu cầu, cần đánh giá độ thanh thải
creatinin để căn chỉnh liều do sự tích lũy nồng độ và tăng nguy cơ chảy máu
của fondaparinux.
1.7.1.4 Thuốc kháng vitamin K
- Các thuốc kháng vitamin K ức chế quá trình carboxyl hóa tại gan của
các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II,VII,IX, X), cả protein s,c. Các thuốc kháng

vitamin K đều không tác dụng lên các yếu tố đông máu đã được tổng hợp và
lưu hành trong huyết tương, trong các khoảng thời gian khác nhau tùy thuộc
vào độ thanh thải của chúng (6 - 72 giờ) vì vậy hiệu quả của thuốc đến khá
muộn từ 48 - 72 giờ và sau ngừng thuốc vẫn còn tác dụng 2-5 ngày.
- Chỉ định: Điều trị HKTMS, phòng ngừa thứ phát HKTMS, dự phòng
tắc mạch hệ thống.


25

- Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, MLCT < 30 ml/phút, đang chảy
máu, suy gan nặng, phụ nữ cho con bú, loét dạ dày tá tràng tiến triển.
_ Biệt dược phổ biến: Sintrom 4 mg uống 1/4 - 1/2 viên/ngày hoặc
Previscan
20 mg uống 1/2 - 1 viên/ngày.
- Cách dùng: Kháng vitamin K được gối cùng heparin từ ngày đầu tiên
và liều lượng heparin khồng cần thay đổi.
- Theo dõi: Theo dõi PT - INR với mục tiêu PT - INR từ 2 - 3.
Nhược điểm: Kháng vitamin K có rất nhiều tương tác với thức ăn và thuốc
khác gây ảnh hưởng tác dụng khi điều trị, đặc biệt là các thuốc làm thay đổi sự
gắn của vitamin K với huyết tương làm tăng nguy cơ chảy máu khi dùng kháng
vitamin K. Các thuốc kháng vitamin K có tác dụng không mong muốn như tăng
men gan, viêm gan ứ mật, viêm thận kẽ cấp, giảm bạch cầu hạt.
1.7.1.5 Thuốc chống đông đường uống mới
Hiện nay, có 4 thuốc chống đông đường mới uống đã được FDA cấp
phép sử dụng, đầu tiên là rivaroxaban, tiếp đến là apixaban, dabigatran và mới
nhất là edoxaban.
• Rivaroxaban
Rivaroxaban là thuốc kháng Xa đường uống đã được FDA cấp phép sử
dụng trên thị trường, được chứng minh hiệu quả và an toàn qua loạt nghiên

cứu EINSTEIN khi hiệu quả không khác biệt so với phác đồ kinh điển sử
dụng heparin và kháng vitamin K và có tính an toàn cao khi nguy cơ chảy
máu thấp.
Rivaroxaban hấp thụ tốt qua đường uống, khi ăn cùng thức ăn, sinh khả
dụng lên đến 100%, thời gian bán thải 7 - 1 1 giờ, thải 35% qua thận, có
chuyển hóa gan qua CY3A4, liều cố định, không gây ảnh hưởng lên tiêu hóa.
- Chống chỉ định: suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút), bệnh lý gan