nhận xét hiệu quả của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa tại trung tâm hô hấp

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại
trường.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi
được học tập và tiến hành nghiên cứu tại quý viện.
- Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi được
đi học để nâng cao trình độ chuyên môn.
- Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp – Bệnh
viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
- Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội A – Bệnh viện 19-8 Bộ
Công an đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Chủ nhiệm Bộ
môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội người đã cho tôi những bài học sâu sắc về
tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận
tâm với người bệnh.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phan Thu Phương
người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ
, vợ và những
người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện
cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 12 năm 2012
Phan Vĩnh Hà

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AFB : Acid fast bacilli
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
DMP : Dịch màng phổi
GNLN : Giãn nở lồng ngực
PCR-TB : Polymerase chain reaction for tubercle bacillus
SK : Streptokinase
TDMP : Tràn dịch màng phổi













MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tràn dịch màng phổi do lao 3

1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao 5
1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi 6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng 8
1.1.5. Cận lâm sàng 9
1.2. Vai trò của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao
vách hóa 16
1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16
1.2.2. Streptokinase 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21
2.2. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1. Loại nghiên cứu 21
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu 21
2.3.3. Các bước nghiên cứu 22

2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu 24
2.4. Trang thiết bị nghiên cứu 25
2.5. Xử lý số liệu 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1.Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa 29
3.1.1. Tuổi - giới 29
3.1.2. Lý do vào viện 30
3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 31
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 31
3.1.5. Chức năng hô hấp 32
3.1.6. Tế bào máu ngoại vi 32

3.1.7. Tốc độ máu lắng 33
3.1.8. Xét nghiệm CRP 34
3.1.9. X-quang phổi 34
3.1.10. Tổn thương nhu mô phổi 35
3.1.11. Phản ứng Mantoux 35
3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi 36
3.1.13. Sinh thiết màng phổi 37
3.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn khi bơm SK vào
khoang màng phổi 37
3.2.1. Hiệu quả điều trị 38
3.2.2. Tác dụng không mong muốn 40
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43
4.1. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng 43
4.1.1. Tuổi và giới 43

4.1.2. Lý do vào viện 44
4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 44
4.1.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể 45
4.1.5. Độ giãn nở lồng ngực 46
4.1.6. Chức năng hô hấp 46
4.1.7. Hình ảnh X-quang 47
4.1.8. Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP 48
4.1.9. Xét nghiệm dịch màng phổi 49
4.1.9. Phản ứng Mantoux 51
4.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn 52
4.2.1. Hiệu quả điều trị 52
4.2.2. Các tác dụng không mong muốn 55
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU













1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Bệnh lao đã được biết đến từ cách đây hàng nghìn năm tuy nhiên đến
nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo ước tính của WHO, trong năm
2011 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu ca tử vong do lao trên
toàn thế giới. Lao đứng hàng thứ hai sau HIV trong số các nguyên nhân tử
vong do bệnh truyền nhiễm. Chi phí cho chăm sóc và điều trị lao từ 3,5 tỉ đô
la Mỹ vào năm 2006 ước tính tăng lên 4,8 tỉ vào năm 2013 [76].
Tại các nước có tỷ lệ mắc lao cao, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi
hay gặp nhất, đồng thời là nguyên nhân gây tràn dịch hàng đầu ở các bệnh
nhân trẻ. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao vách hóa là giai đoạn chuyển
tiếp từ TDMP tự do sang giai đoạn tổ chức hóa. Nếu không được điều trị kịp
thời những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ rất cao bị các di chứng dày, dính

màng phổi, xẹp phổi,… Dẫn lưu dịch màng phổi sớm cùng với điều trị thuốc
chống lao được coi là biện pháp điều trị cơ bản. Gần đây một số nghiên cứu
sử dụng các thuốc có tác dụng tiêu fibrin (streptokinase, urokinase, tPA…)
bơm vào khoang màng phổi bước đầu cho thấy hiệu quả.
Việt Nam là một trong 22 quốc gia và vùng lãnh thổi phải chịu gánh
nặng của bệnh lao [76]. Đã có nhiều nhiều nghiên cứu về TDMP do lao được
báo cáo nhưng chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên những bệnh nhân
TDMP do lao vách hóa. Nghiên cứu của Trương Huy Hưng (2004) cho thấy
tại thời điểm chẩn đoán, trên 50% bệnh nhân TDMP do lao đã có tình trạng
vách hóa khoang màng phổi
[10].
Tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai TDMP do lao đứng đầu
trong số các nguyên nhân gây TDMP với tỷ lệ 37,6% [12]. Từ nhiều năm nay
streptokinase đã được sử dụng điều trị cho các bệnh nhân viêm mủ màng phổi
2

và tràn dịch màng phổi do lao vách hóa. Một số nghiên cứu cứu cho thấy
streptokinase bơm vào khoang màng phổi ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi có
tác dụng làm tăng lượng dịch dẫn lưu, giúp bơm rửa màng phổi dễ dàng hơn
[5], [11]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả cũng như tính
an toàn của streptokinase trong điều trị TDMP do lao vách hóa. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng
phổi vách hóa do lao.
2. Nhận xét kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn
thường gặp khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong điều trị
tràn dịch màng phổi vách hóa do lao.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU



1.1. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi [4]
1.1.1.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng:
- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.

Hình 1.1. Giải phẫu khoang màng phổi
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng

ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng
như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
4

- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng. Bình
thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được
dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,
máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng.
Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi:
- Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra
từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Màng phổi
tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của động
mạch vú trong. mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch
bạch huyết vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn.
- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn.
1.1.2. Mô học màng phổi
Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào
dẹt. Ph
ía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài
0,3 – 0,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp
thu nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.
- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và
sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều.
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp

mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt
với phổi.


5

1.1.3. Sinh lý màng phổi
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và
có một lớp dịch mỏng 10 – 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL.
Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định
nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi
(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch
huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và
các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml
trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản tr
ở
lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi
(TDMP).
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao
Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của phản ứng quá mẫn muộn với
các kháng nguyên vi khuẩn lao trong khoang màng phổi. Các kháng nguyên
xâm nhập vào khoang màng phổi do vỡ hoặc dò qua các ổ tổn thương nhỏ
nằm dưới màng phổi (small subpleural focus) sau khi người bệnh đã nhiễm
lao trước đó khoảng 6 – 12 tuần. Quá trình này được tiếp tục bằng phản ứng
viêm thông qua vai trò trung gian của tế bào T CD4 . Tế bào T được hoạt hóa
giải phóng ra các cytokin (interferon – y, interleukin – 2,…) kích thích hoạt
động của đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao. Quá trình viêm đồng thời làm

tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein huyết tương làm tăng nồng
độ protein trong dịch màng phổi kết quả làm tăng áp suất thẩm thấu gây ra
tràn dịch màng phổi [59].
Hệ bạch huyết của màng phổi ở vùng đỉnh có những cấu trúc nhỏ gọi là
lỗ khí khổng (stomata) có nhiệm vụ hấp thu protein, dịch màng phổi…trở lại
6

hệ tuần hoàn. Trong tràn dịch màng phổi do lao các lỗ khí khổng bị tổn
thương hoặc tắc nghẽn làm tích lũy dịch trong khoang màng phổi [66].
Hai cơ chế nói trên dẫn tới hình thành và tích lũy dịch trong khoang
màng phổi.
1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi [57]
Các tác nhân gây viêm và các chất trung gian viêm (imflammatory
mediators) tác động lên lớp tế bào trung biểu mô làm tổn thương màng phổi
khởi đầu cho hai quá trình song song: quá trình hình thành, đông tụ
(coagulation) fibrin và quá trình tiêu fibrin.

Hình 1.1. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi [57]
Yếu tố mô (tissue factor - TF) và các chất nền của quá trình đông máu
được tiết vào khoang màng phổi theo nhiều cách khác nhau tạo ra điều kiện
cần thiết để hình thành fibrin ngoài mạch máu. Trước tiên TF gắn với yếu tố
7

VII tạo thành một phức hợp, nhờ đó yếu tố VII được hoạt hóa để khởi đầu cho
một chuỗi các phản ứng về sau chuyển fibrinogen thành fibrin.
Quá trình tiêu fibrin được khởi động thông qua các receptor với
urokinase (uPAR) trên bề mặt các tế bào trung biểu mô màng phổi, các
nguyên bào sợi của phổi và các đại thực bào. Urokinase (uPA) có trong dịch
màng phổi gắn với uPAR trên bề mặt tế bào trung biểu mô màng phổi xúc tác
cho phản ứng cắt liên kết peptid của plasminogen để chuyển thành plasmin có

tác dụng tiêu fibrin. Trong tràn dịch màng phổi do lao nói riêng và tràn dịch
màng phổi dịch tiết nói chung con đường tiêu fibrin bị ngăn cản bởi chất ức
chế hoạt hóa plasminogen (plasminogen activator inhibitor – PAI) và chất ức
chế plasmin (antiplasmin). Phần lớn các phân tử urokinase gắn với PAI-1 làm
mất hiệu lực xúc tác của urokinase. Con đường tiêu fibrin bị giảm làm lắng
đọng fibrin giữa lá thành và lá tạng màng phổi dẫn tới vách hóa màng phổi và
cuối cùng là tổ chức hóa và xơ hóa màng phổi.

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương lớp thanh mạc dưới kính hiển vi điện tử quét.
Lớp lưới fibrin (F) phủ lên lớp tế bào trung biểu mô và các tế bào viêm ở rìa
tổn thương [57]
8

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.1.4.1. Tuổi
Ở Việt Nam, theo nhiều tác giả trên 50% bệnh nhân TDMP do lao ở độ
tuổi dưới 40 [7], [20], [23]. Tại Mỹ, trong nghiên cứu của Seibert (1991) độ
tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 [63]. Theo Baumann và cộng sự (2007)
lao màng phổi gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 25 – 44 (34,4%) [26].
1.1.4.2. Giới
Theo các nghiên cứu tỷ lệ nam mắc bệnh thường cao hơn nữ.
1.1.4.3. Tính chất khởi phát
- Menon NK và cộng sự (1964) đã phân chia giai đoạn diễn biến bệnh
thành 3 giai đoạn: Giai đoạn cấp tính ≤ 28 ngày, giai đoạn bán cấp từ 28 – 56
ngày và giai đoạn mạn tính ≥ 56 ngày [55].
+ Khởi phát cấp tính: TDMP do lao thường khởi phát cấp tính
với đau ngực đột ngột và sốt 38 – 39 độ C. Tuy nhiên nếu hỏi
bệnh kỹ sẽ thấy trước đó bệnh nhân đã có một giai đoạn kiểu suy
nhược: gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
+ Khởi phát không cấp tính: diễn biến từ từ, người bệnh chỉ có

cảm giác khó chịu, mệt mỏi, đau ngực âm ỉ và chỉ phát hiện bệnh
khi chụp X-quang phổi.
1.1.4.4. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: Sốt, thường sốt về chiều. Theo nghiên cứu của
Trương Huy Hưng (2004) 57,8% bệnh nhân có sốt về chiều [10]. Nghiên cứu
trên 76 người bệnh điều trị tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng thấy tỷ
lệ bệnh nhân sốt về chiều là 75%
[14].
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực: đau liên tục, tăng lên khi ho, đau xuyên ra sau lưng
và lên nách. Đau có thể có trước khi xuất hiện TDMP vài tuần
9

+ Khó thở: khó thở cả 2 thì, tăng lên theo mức độ tiến triển của
lượng dịch trong khoang màng phổi. Khó thở khi nằm nhiều hơn
khi ngồi.
+ Ho: ho khan, ho xuất hiện khi thay đổi tư thế. Nếu bệnh nhân
có lao phổi tiến triển phối hợp thì ho có đờm và ho từng cơn.
- Triệu chứng thực thể: đối với thể tràn dịch tự do
+ Giai đoạn sớm: khó có thể phát hiện thấy hội chứng 3 giảm do
lượng dịch quá ít. Tiếng cọ màng phổi ở vùng tổn thương là một
dấu hiệu hay gặp. Âm sắc của tiếng cọ này thường thô ráp và sẽ
mất đi khi trong khoang màng phổi có nhiều dịch.
+ Giai đoạn muộn: Quan sát lồng ngực người bệnh có thể thấy
lồng ngực một bên bị vồng lên, các khoang gian sườn giãn rộng,
các xương sườn nằm ngang. Lồng ngực kém hoặc không di động
theo nhịp thở. Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh.
- Đối với thể tràn dịch khu trú, chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường khó
khăn, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
1.1.5. Cận lâm sàng

1.1.5.1. Đặc điểm dịch màng phổi
- Màu sắc: 88% đến 100% DMP màu vàng chanh [10], [14], [19], [23]
.

- Nồng độ protein luôn lớn hơn 30g/L và nồng độ protein trên 50g/L
gặp ở 50 – 90% số trường hợp [17], [65], [68].
- Nồng độ LDH tăng gặp ở khoảng 75% trường hợp với mức độ thường
vượt quá 500U/L.
- Có thể gặp pH và nồng độ glucose thấp (chủ yếu ở bệnh nhân tràn mủ
màng phổi do lao mạn tính với pH rất thấp). Nồng độ glucose dịch màng phổi
thường trong khoảng 3,5 – 5,6 mmol/L, nồng độ glucose dưới 2,8 mmol/L chỉ
10

gặp khoảng 7% – 20%, rất hiếm gặp nồng độ glucose dưới 1,7 mmol/L. pH
dịch màng phổi thường khoảng 7,4 [48].
- Số lượng tế bào có nhân thường trong khoảng 1000 – 6000/mm
3
[18],
[52], [62]. Khoảng 60% - 90% bệnh nhân gặp chủ yếu là bạch cầu lympho,
các bệnh nhân còn lại chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính [9], [18], [37],
[62]. Thời gian là yếu tố quan trọng trong việc quan sát thấy các loại tế bào
trong DMP, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong một vài ngày sau
đó chủ yếu gặp các tế bào lympho.
1.1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
* X-quang phổi:
Tràn dịch màng phổi do lao chủ yếu gặp ở một bên với tỷ lệ tràn dịch
bên phải chiếm ưu thế không đáng kể. Thường gặp tràn dịch mức độ từ ít đến
trung bình, TDMP nhiều chỉ chiếm khoảng 15% [10], [14], [18], [68].
X-quang phổi có thể phát hiện tổn thương nhu mô phổi phối hợp với
TDMP. Theo các tác giả trong nước tổn thương nhu mô trên phim X-quang

gặp ở 22% - 47% bệnh nhân [10], [14]. Theo các tác giả nước ngoài tổn
thương nhu mô gặp từ 22% - 67% [45], [64],
[71]. Trong số này 75% gặp tổn
thương nhu mô ở thùy trên, những bệnh nhân còn lại tổn thương nhu mô gặp
ở thùy dưới. TDMP gần như luôn cùng bên với bên có tổn thương.
* Chụp cắt lớp vi tính ngực:
Chụp cắt lớp vi tính ngực có độ nhạy cao hơn so với phim X-quang
trong phát hiện TDMP và tổn thương nhu mô phổi phối hợp. Những nghiên
cứu gần đây cho thấy 63% đến 86% bệnh nhân TDMP do lao có tổn thương
nhu mô trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực [45], [64].



11

* Siêu âm màng phổi
Từ lâu giá trị của siêu âm đã được chứng minh trong nhiều bệnh của
nhiều cơ quan khác nhau. Tuy nhiên gần đây mới có nhiều nghiên cứu về vai
trò của siêu âm trong bệnh lý của phổi đặc biệt của màng phổi [54], [70], [79].
Siêu âm màng phổi có thể phát hiện TDMP kể cả khi số lượng dịch ít
và giúp phân biệt TDMP với tổ chức đặc ở phổi. Dựa vào các đặc điểm trên
hình ảnh siêu âm màng phổi, TDMP được chia thành 4 nhóm [73], [77]:
- Trống âm đồng đồng nhất: chỉ có khoảng trống siêu âm giữa lá thành
và lá tạng màng phổi (Hình 1.3 A).
- Tăng âm đồng nhất: có các điểm tăng âm phân bố đều trong dịch
màng phổi (Hình 1.3 B).
- TDMP phức tạp không có vách: hình ảnh siêu âm phức tạp nhưng
không có bằng chứng của các sợi fibrin hoặc hình thành vách trong
khoàng màng phổi (Hình 1.3. C).
- Vách hóa khoang màng phổi: có các dải tăng âm trôi nổi trong khoang

màng phổi, liên kết với nhau thành mạng lưới phức tạp hoặc không
(Hình 1.3. D).
Theo Hung-Jen Chen (2006) hình ảnh vách hóa màng phổi trên siêu âm
gợi ý đến nguyên nhân do lao trong số những trường hợp TDMP nhiều
lympho bào [31].
Tác giả Lai (2009) nghiên cứu trên 87 bệnh nhân TDMP cho lao nhận
thấy, hình ảnh siêu âm vách hóa khoang màng phổi là dấu hiệu tốt để dự đoán
nguy cơ dày dính màng phổi sau khi điều trị thuốc chống lao với độ nhạy
80%, độ đặc hiệu 96%, giá trị dự báo dương tính 84% và giá trị dự báo âm
tính 94%
[49].
12


A B

C D
Hình 1.3. Hình ảnh TDMP trên siêu âm. A: dạng trống âm. B: dạng tăng âm
đồng nhất. C:TDMP phức tạp không có vách. D: TDMP vách hóa [31].
1.1.5.3. Nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn
* Dịch màng phổi và mô màng phổi:
Theo nhiều nghiên cứu trước đây tỉ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng
phổi và mô màng phổi qua soi trực tiếp cũng như qua nuôi cấy thường thấp
[18], [78]. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại cho kết quả cao hơn.
Baumann và CS (2007) nghiên cứu trên 7549 bệnh nhân, tỉ lệ soi thấy AFB
trong DMP và mô màng phổi là 15,4%, tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính
13

là 62% (DMP: 47,9%, mô màng phổi 14,1%). Tỷ lệ nuôi cấy dương tính lần
lượt là 30,6% với DMP và 64,3% với mô màng phổi theo nghiên cứu của

Rosso (2011) [61]. Nghiên cứu của Sheng-Yuan (2012) cũng cho kết quả
tương tự [62].
Một nghiên cứu tại Nam Phi so sánh giữa nhóm lấy 5ml va nhóm lấy
100ml DMP để nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, kết quả nhóm lấy số lượng dịch lớn
có thời gian chẩn đoán sớm hơn tuy nhiên việc này không làm tăng tỉ lệ nuôi
cấy dương tính [74].
* Đờm
Nhuộm soi và nuôi cấy đờm có tỷ lệ chẩn đoán thấp. Nghiên cứu của
các tác giả trong nước nhuộm soi đờm chỉ tìm thấy AFB trong khoảng 0% đến
20% các trường hợp [8], [14], [18]. Theo các tác giả nước ngoài, kết hợp
nhuộm soi và nuôi cấy đờm tỷ lệ dương tính từ 40% đến 50% [26], [71].
1.1.5.4. Chẩn đoán mô bệnh học
Cho dù đã có nhiều xét nghiệm mới được nghiên cứu và áp dụng để
chẩn đoán TDMP do lao tuy nhiên mô bệnh học vẫn có một vị trí hết sức quan
trọng. Mô màng phổi có thể thu được qua sinh thiết màng phổi mù hoặc nội
soi màng phổi. Hình ảnh mô bệnh học điển hình là tổn thương u hạt với hoại
tử bã đậu. Tổn thương u hạt không có hoại tử bã đậu có thể gặp trong các
bệnh lý khác như sarcoidosis, nấm và viêm màng phổi do viêm khớp dạng
thấp.
Nghiên cứu của Diacon (2003) thấy chẩn đoán mô bệnh học có độ
nhạy và độ đặc hiệu là 100% [38]. Sheng-Yuan (2012) thấy xét nghiệm mô
bệnh học giúp chẩn đoán ở 74% số trường hợp TDMP do lao [62].
Tại Việt Nam các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán TDMP do lao
dựa trên mô bệnh học từ 62,8% – 78,3% với độ đặc hiệu 100% [1], [2], [6],
[9], [13].
14



Hình 1.4. Tổn u hạt với hoại tử bã đậu trong lao màng phổi

Sinh thiết màng phổi nhiều lần, hoặc lấy nhiều mẫu mô màng phổi giúp
tăng tỷ lệ chẩn đoán nhưng cũng làm tăng nguy cơ tai biến và gây khó chịu
cho người bệnh. Không có khuyến cáo lấy bao nhiêu mảnh bệnh phẩm qua
sinh thiết là đủ để chẩn đoán. Kirsch và CS (1997) cho rằng trung bình chỉ
cần lấy hai mẫu bệnh phẩm, và tỷ lệ chẩn đoán cao nhất khi lấy trên 6 mẫu.
Nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ và không đề cập đến kích thước mảnh bệnh
phẩm [46]. Kết hợp hình ảnh mô bệnh với nhuộm soi và nuôi cấy mảnh bệnh
phẩm làm tăng tỉ lệ chẩn đoán [26], [62].
1.1.5.5. Phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction – PCR)
Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh chóng, kết quả
dương tính ngay cả khí có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm và còn có thể phát
hiện gen kháng thuốc của vi khuẩn. Tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào tiêu
chuẩn, chất lượng của từng phòng xét nghiệm và giá thành của xét nghiệm
đắt. Kết quả PCR-TB dương tính không cho biết vi khuẩn lao có đang hoạt
động không.
Nghiên cứu trên 127 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP do lao được
điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tác giả Phạm Thị
Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành nhận thấy có 32,3% trường hợp có PCR-TB
15

dịch màng phổi dương tính [7]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 (2011) thấy xét nghiệm PCR-TB có độ nhạy 79,8% và độ đặc
hiệu 93,3% trong chẩn đoán TDMP do lao. Đỗ Quyết và CS thấy PCR-TB
dương tính cao hơn ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi và/hoặc glucose DMP
dưới 6,1 mmol/L [17].
Theo Rosso (2011) độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR-TB tương ứng là
42,8% và 94,2% [61]. Độ nhạy của xét nghiệm PCR-TB của DMP thấp hơn
so với các bệnh phẩm khác do trong DMP có chứa các chất ức chế lảm ảnh
hưởng đến kết quả xét nghiệm.
1.1.5.6. Phản ứng Mantoux

Phản ứng Mantoux dựa trên cơ chế của phản ứng quá mẫn típ 4. Nếu
bệnh nhân đã bị nhiễm lao từ trước, các tế bào lympho đã được nhạy cảm sẽ
phản ứng lại với kháng nguyên của vi khuẩn lao. Mantoux có thể có ích trong
các trường hợp nghi ngờ TDMP do lao tuy nhiên không phân biệt được giữa
lao tiềm ẩn và lao hoạt động. Khoảng 70% bệnh nhân TDMP do lao có
Mantoux dương tính [34]. Hầu hết tất cả các bệnh nhân có kết quả âm tính ở
lần đầu sẽ cho kết quả dương tính nếu làm lại phản ứng Mantoux sau 2 tháng.
1.1.5.7. Các xét nghiệm khác
Một vài xét nghiệm đặc biệt khác như nồng độ adenosine deaminase
(ADA), Interferon-gamma (IFN –gama), lysozyme dịch màng phổi,… đã
được nghiên cứu và sử dụng để chẩn đoán TDMP do lao. Các xét nghiệm này
chưa được sử dụng thường quy và được coi như một biện pháp hỗ trợ chẩn
đoán phân biệt TDMP do lao với các nguyên nhân TDMP khác. Hiện nay tại
Việt Nam mới có một vài nghiên cứu sử dụng các xét nghiệm này trong chẩn
đoán nguyên nhân TDMP do lao
[15].
16

1.2. VAI TRÒ CỦA STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN
DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO VÁCH HÓA
1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa
Tiến triển tự nhiên từ giai đoạn vách hóa màng phổi sang giai đoạn tổ
chức hóa và dày dính trong TDMP do lao vẫn chưa được hiểu biết một cách
đầy đủ. Nghiên cứu trên các bệnh nhân TDMP do lao nói chung, tỷ lệ di
chứng dày dính màng phổi lên đến 68% [48]. Con số này có lẽ còn cao hơn
rất nhiều ở các bệnh nhân có tình trạng vách hóa khoang màng phổi.
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nhằm giảm di chứng dày
dính màng phổi cho các bệnh nhân TDMP do lao vách hóa. Trong thực hành
lâm sàng có một số phương pháp đang được sử dụng:
* Dẫn lưu dịch màng phổi

Dịch màng phổi hết chậm là một yếu tố dự báo nguy cơ dày dính màng
phổi ở các bệnh nhân TDMP do lao [48], [75]. Chọc tháo dịch màng phổi sớm
được coi là phương pháp điều trị để hạn chế di chứng ở những bệnh nhân này.
Các tác giả nước ngoài thường đặt sonde dẫn lưu màng phổi để tháo
dịch cho các bệnh nhân TDMP do lao vách hóa, tuy nhiên hiệu quả dẫn lưu
DMP, cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa các di chứng dày dính màng
phổi không cao [33], [47], [72].
* Sử dụng các thuốc tiêu fibrin
Dựa trên giả thuyết rối về sự rối loạn chu trình fibrin là nguyên nhân
dẫn tới dày dính màng phổi, từ những năm 40 của thế kỉ trước các thuốc tiêu
tiêu fibrin đã được sử dụng bơm vào khoàng màng phổi để điều trị viêm màng
phổi vách hóa cấp tính và viêm mủ màng phổi
[69]. Streptokinase và
urokinase là hai thuốc tiêu fibrin ra đời sớm và được sử dụng nhiều nhất trên
lâm sàng. Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tissue plasminogen activator –
17

t-PA) mới được nghiên cứu trong khoảng 10 năm trở lại đây hiện tại chưa
được sử dụng nhiều.
Hầu hết các nghiên cứu hiệu quả chống dày dính màng phổi của các
thuốc tiêu fibrin được tiến hành ở những bệnh nhân viêm mủ màng phổi. Chỉ
có một số ít nghiên cứu trên những bệnh nhân TDMP do lao vách hóa.
Phương pháp nghiên cứu và thuốc tiêu fibrin được sử dụng cũng khác nhau
giữa các nghiên cứu này.
- Seung-Min Kwak và CS (2004) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân TDMP
do lao vách hóa cho thấy nhóm được bơm urokinase qua sonde dẫn lưu màng
phổi (n = 21) có tỷ lệ dày màng phổi thấp hơn so với nhóm chỉ điều trị thuốc
chống lao đơn thuần (n = 23) (p < 0,05) [47].
- Nghiên cứu của Viedma và CS (2006) cũng cho thấy bơm urokinase
qua sonde dẫn lưu màng màng phổi làm tăng lượng dịch dẫn lưu và làm giảm

tình trạng dày màng phổi so với chỉ đặt sonde dẫn lưu màng phổi (p < 0,05; p
< 0,01) [72].
* Không có nghiên cứu nào nói về việc sử dụng corticoid cho các bệnh
nhân TDMP do lao vách hóa.
1.2.2. Streptokinase
1.2.2.1. Nguồn gốc
Streptokinase là enzym ngoại bào do liên cầu tan máu – β nhóm C tiết
ra. Enzym gồm 414 acid amin tạo thành một chuỗi đơn polypeptide có trọng
lượng phân tử 47 kDa. Hiệu lực xúc tác tối đa của enzym đạt được ở điều kiện
pH khoảng 7,5 và nhiệt độ 37%C [25].
1.2.2.2. Cơ chế và tác dụng chống dày dính màng phổi
Bản thân streptokinase không có hoạt tính tiêu fibrin, tác dụng này
được thể hiện gián tiếp thông qua hoạt hóa plasminogen. Streptokinase hoạt
hóa plasminogen theo hai cơ chế phụ thuộc và không phụ thuộc fibrin.
18

Sau khi được bơm vào khoang màng phổi streptokinase gắn với
plasminogen có trong DMP tại những vị trí đặc hiệu tạo thành phức hợp
streptokinase – plasminogen hoạt hóa, phức hợp này chuyển plasminogen
thành plasmin. Đồng thời streptokinase cũng có thể kết hợp với plasmin và
các sản phẩm giáng hóa của fibrin để hoạt hóa plasminogen thành plasmin,
nhờ khả năng này mà hiệu lực xúc tác của streptokinase được mở rộng hơn
nhiều. Plasmin được tạo thành làm phân hủy các fibrin không hòa tan tạo ra
các sản phẩm giáng hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan.
Hiệu quả của streptokinae đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm
lâm sàng đơn trung tâm trên các bệnh nhân viêm mủ màng phổi [29]. Một
nghiên cứu đa trung tâm trên 454 bệnh nhân được thực hiện tại Anh (2005)
thấy kết quả điều trị ở nhóm dùng streptokinase không tốt hơn so với nhóm
dùng giả dược [53]. Tuy nhiên kết quả của nghiên cứu này không được nhiều
người ủng hộ do thiết kế nghiên cứu không chặt chẽ.

Hình 1.4. Sơ đồ hoạt hóa plasminogen của streptokinase (SK) [22]
SK + Plasminogen

Plasminogen PLASMIN Tiêu fibrin

SK + Plasmin Các sản phẩm giáng hóa (D,E)


SK – Plasminogen
Plasmin - SK
Mảnh D/E – SK
19

1.2.2.3. Streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Năm 1951 Bernard báo cáo ca lâm sàng viêm màng phổi do lao được
điều trị bằng streptokinase. Từ đó đến nay chưa có thêm nhiều nghiên cứu về
đề tài này. Tài liệu y văn chỉ nói đến một vài ca lâm sàng viêm mủ màng phổi
do lao được điều trị bằng streptokinase [24].

Năm 2008, Chung và CS chia 44 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa
thành hai nhóm, một nhóm được bơm streptokinase qua sonde dẫn lưu màng
phổi, một nhóm được bơm nước muối sinh lý. Kết quả nhóm được bơm
streptokinase có lượng dịch dẫn lưu nhiều hơn, tiến triển trên phim X-quang
phổi tốt hơn và dung tích sống gắng sức tại cuối thời điểm nghiên cứu tốt hơn
so với nhóm được bơm nước muối sinh lý [33].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng streptokinase trong
điều trị TDMP do lao. Trên thực tế, từ nhiều năm nay Trung tâm Hô hấp –
Bệnh viện Bạch Mai đã sử dụng streptokinase để điều trị cho các bệnh nhân
viêm mủ màng phổi và TDMP do lao [5], [11]. Tuy nhiên chưa có những đánh
giá đầy đủ về tác dụng điều trị của streptokinase cho những bệnh nhân lao
màng phổi.
1.2.2.4. Những vấn đề khi sử dụng streptokinase bơm vào khoang màng phổi
* Liều dùng và khoảng đưa liều
Thời gian bán thải của streptokinase khi bơm vào khoang màng phổi
chưa được nghiên cứu. Khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán thải của
streptokinase có dạng hai pha, pha đầu khoảng 18 phút, pha hai khoảng 83
phút [3]. Thời gian bán thải của stretptokinase còn phụ thuộc vào nồng độ cơ
chất là plasminogen và fibrin. Vì vậy xác định liều tối ưu và khoảng đưa liều
chỉ mang tính chất tương đối.
Liều streptokinase thường dùng trong các nghiên cứu là 250.00UI đến
300.000UI bơm vào khoang màng phổi 1 hoặc 2 lần một ngày [29], [53], [56].
20

* Cách dùng
Giống như các enzym khác, tác dụng của streptokinase bị ảnh hưởng
bởi nhiệt đột. Nhiệt độ tối thuận của streptokinae là 37 độ C. Một số tác giả đề
nghị phải ủ ấm dung dịch streptokinase trước khi bơm vào khoang màng phổi.
Không có nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa bơm streptokinase qua kim
chọc hút và qua kim dẫn lưu màng phổi. Hầu hết các tác giả nước ngoài đều

tiến hành đặt sonde dẫn lưu màng phổi trước khi bơm thuốc tiêu fibrin. Có
một nghiên cứu thực hiện bơm qua kim chọc hút DMP tuy nhiên nghiên cứu
này lại sử dụng urokinase [40].
* Tác dụng phụ
Tác dụng không mong muốn hay gặp khi bơm streptokinase vào
khoang màng phổi là chảy máu màng phổi, sốt, đau ngực, dị ứng. Các nghiên
cứu cho thấy hầu hết các tác dụng không mong muốn thường nhẹ, tuy nhiên y
văn đã ghi nhận một vài trường hợp chảy máu màng phổi nặng sau khi được
điều trị bằng streptokinase [30], [42].
Nhiễm liên cầu rất phổ biến trong cộng đồng, có một tỷ lệ nhất định
bệnh nhân có kháng thể tự nhiên kháng streptokisase. Các kháng thể này
trung hòa làm mất tác dụng của streptokinase và có thể gây ra các phản ứng dị
ứng. Biểu hiện dị ứng hay gặp nhất là sốt tuy nhiên đây không phải là nguyên
nhân khiến phải ngừng sử dụng streptokinase [51]. Chưa có trường hợp sốc
phản vệ nào do dùng streptokinase bơm vào khoang màng phổi được báo cáo.