KHẢO sát TÌNH TRẠNG tật KHÚC xạ TRÊN TRẺ EM lác cơ NĂNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=====

LÊ THỊ MINH NGỌC

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG TËT KHóC X¹
TR£N TRÎ EM L¸C C¥ N¡NG T¹I BÖNH VIÖN M¾T
TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=====

LÊ THỊ MINH NGỌC

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG TËT KHóC X¹
TR£N TRÎ EM L¸C C¥ N¡NG T¹I BÖNH VIÖN M¾T
TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: CK62725601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hà Huy Tài

HÀ NỘI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT........................................................3
1.1.1. Cận thị.............................................................................................3
1.1.2. Viễn thị............................................................................................4
1.1.3. Loạn thị............................................................................................5
1.1.4. Khúc xạ hai mắt không đều.............................................................6
1.2. ĐIỀU TIẾT, QUI TỤ VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐIỀU TIẾT QUI TỤ
TRONG CÁC TẬT KHÚC XẠ VÀ LÁC CƠ NĂNG...........................6
1.2.1. Điều tiết, qui tụ................................................................................6
1.2.2. Mối liên quan điều tiết qui tụ trong các tật khúc xạ và lác cơ năng 7
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ......................8
1.4.1. Phương pháp chủ quan....................................................................8
1.4.2. Các phương pháp khách quan.........................................................9
1.5. CÁC HÌNH THÁI LÁC, CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN
ĐOÁN LÁC..........................................................................................11
1.5.1. Các hình thái lác ,..........................................................................11
1.5.2. Chẩn đoán hình thái lác ,...............................................................11
1.5.3. Đánh giá độ lác..............................................................................12
1.5.4. Tính chất lác..................................................................................12
1.5.5. Xác định mắt chủ đạo....................................................................13
1.5.6. Xác định kiểu định thị của mắt lác................................................13

1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN KHÚC XẠ TRÊN BỆNH
NHÂN LÁC..........................................................................................13
1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài.................................................................13
1.6.2. Một số nghiên cứu trong nước đã đọc...........................................14
Chương 2........................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................15


2.1.1. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu.................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................15
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu..........................................15
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................16
2.2.4. Nội dung tiến hành nghiên cứu.....................................................16
2.2.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá.............................................19
2.2.6. Công cụ thu thập thông tin............................................................22
2.3. QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................22
2.4. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................23
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CÚU...................................23
Chương 3........................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................24
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.........................................24
3.1.1. Đặc điểm về giới...........................................................................24
3.1.2. Đặc điểm về tuổi............................................................................24
3.1.3. Đặc điểm địa lý..............................................................................24
3.1.4. Tiền sử cá nhân..............................................................................24
3.1.5. Tiền sử gia đình.............................................................................25

3.2. ĐẶC ĐIỂM THỊ LỰC.........................................................................25
3.2.1. Tình trạng thị lực mắt chủ đạo......................................................25
3.2.2. Tình trạng thị lực mắt không chủ đạo...........................................27
3.2.3. Tình trạng mắt nhược thị...............................................................28
3.3. ĐẶC ĐIỂM KHÚC XẠ.......................................................................28
3.3.1. Tình trạng khúc xạ chung..............................................................28
3.3.2. Tình trạng khúc xạ theo hình thái lác............................................29
3.3.3. Tình trạng khúc xạ theo mức độ thái lác.......................................31
Độ lác......................................................................................................31
Tật khúc xạ..............................................................................................31
30-90Δ.....................................................................................................31
>90Δ........................................................................................................31
Tổng.........................................................................................................31


n...............................................................................................................31
%..............................................................................................................31
n...............................................................................................................31
%..............................................................................................................31
n...............................................................................................................31
%..............................................................................................................31
n...............................................................................................................31
%..............................................................................................................31
Cận thị.....................................................................................................31
Viễn thị....................................................................................................31
Loạn thị....................................................................................................31
Chính thị..................................................................................................31
+ Trung bình mức độ tật khúc xạ theo mức độ lác ± độ lệch..................31
3.3.4. Tình trạng khúc xạ theo nhóm tuổi...............................................31
3.3.5. Tình trạng khúc xạ theo tuổi thai và cân nặng khi sinh.................32

3.3.6. Tình trạng khúc xạ theo tiền sử gia đình.......................................32
3.3.7. Tình trạng khúc xạ theo vùng địa lý..............................................33
3.4. TÌNH TRẠNG LỆCH KHÚC XẠ.......................................................33
Chương 4........................................................................................................34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU..........................................35
4.2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ...........................35
4.3. NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHÚC XẠ TRÊN
BỆNH NHÂN LÁC CƠ NĂNG...........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN...........................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính..................................................................24
Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi...............................................................24
Bảng 3.3: Phân bố theo tuổi bị lác và tuổi đến khám.................................24
Bảng 3.4: Cân nặng lúc sinh.........................................................................24
Bảng 3.5: Tình trạng sinh đủ tháng – thiếu tháng.....................................25
Bảng 3.6: Phương pháp sinh........................................................................25
Bảng 3.7: Tình trạng bệnh lý tại mắt và toàn thân...................................25
Bảng 3.8: Tiền sử gia đình về lác mắt và khúc xạ......................................25
Bảng 3.9: Phân bố thị lực mắt chủ đạo trước khi chỉnh kính..................25
Bảng 3.10: Phân bố thị lực mắt chủ đạo sau khi chỉnh kính.....................26
Bảng 3.11: Phân bố thị lực mắt không chủ đạo trước khi chỉnh kính.....27
Bảng 3.12: Phân bố thị lực mắt không chủ đạo sau khi chỉnh kính.........27
Bảng 3.13: Tình trạng nhược thị theo hình thái lác...................................28
Bảng 3.14: Phân bố tật khúc xạ...................................................................28

Bảng 3.15: Phân loại mức độ cận thị theo hình thái lác.............................29
Bảng 3.16: Phân loại mức độ viễn thị theo hình thái lác...........................29
Bảng 3.17: Phân loại mức độ loạn thị theo hình thái lác...........................30
Bảng 3.18: Tình trạng tật khúc xạ ở hình thái lác trong...........................30
Bảng 3.19: Tình trạng tật khúc xạ ở hình thái lác ngoài...........................30
Bảng 3.20: Tình trạng tật khúc xạ ở hình thái lác có yếu tố đứng............31
Bảng 3.21: Phân bố tật khúc xạ theo mức độ lác.......................................31
Bảng 3.22: Phân bố tật khúc xạ theo nhóm tuổi.........................................31
Bảng 3.23: Phân bố tật khúc xạ theo tuổi thai khi sinh.............................32
Bảng 3.25: Phân bố tình trạng khúc xạ theo tiền sử gia đình...................32
Bảng 3.26: Phân bố tình trạng khúc xạ theo vùng địa lý..........................33


Bảng 3.27: Tình trạng lệch khúc xạ trong các hình thái lác......................33
.........................................................................................................................33
Bảng 3.28: Tình trạng lệch khúc xạ theo hình thái lác và nhóm tuổi.......33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mắt chính thị...................................................................................3
Hình 1.2. Mắt cận thị......................................................................................4
Hình 1.3. Mắt viễn thị.....................................................................................4
Hình 1.4. Mắt loạn thị.....................................................................................5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bênh nhân có nhược thị..................................................28
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tật khúc xạ........................................................................28
Biểu đồ 3.3 Tình trạng lệch khúc xạ............................................................33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là một bệnh bao gồm hai hội chứng: Lệch trục nhãn cầu và rối
loạn thị giác hai mắt. Ở trẻ em lác là một trong các nguyên nhân gây mù hàng
đầu do lác gây tổn hại thị giác hai mắt, làm mất vẻ đẹp thẩm mỹ gây ảnh hưởng
trầm trọng tới cuộc sống sinh hoạt của trẻ nếu không được điều trị sớm và đúng
phác đồ. Theo các điều tra dịch tễ tại Việt Nam cũng như trên thế giới tỷ lệ lác
gặp từ 2% đến 4%. Lác cơ năng ở trẻ em chiếm 80% ,,,.
Giữa thế kỷ XIX Donders là người đầu tiên chỉ ra rằng: Người viễn thị
luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà mắt quy tụ quá mức
dẫn tới lác trong. Ngược lại, người cận thị khi nhìn gần không cần điều tiết
nên mắt lác ra ngoài.
Đến thế kỷ XX, XXI nhiều tác giả khẳng định lác mắt có liên quan tới tật
khúc xạ như: Lapard (1975), Aurell và Norrsell (1990), Rajavi Z và Mohaned
Dirani (2010), Huizhu (2015) ,,,. Các tác giả đã nhận thấy trẻ lác thường có
nhược thị và lệnh khúc xạ, lệnh khúc xạ càng lớn nguy cơ lác trong càng
cao,đặc biệt khi lệnh khúc xạ >= 1.00D. Trẻ viễn thị nặng >= 5.00D nguy cơ
lớn dẫn đến lác trong, trẻ cận thị nặng hay gặp lác đứng và lác ngoài.
Ở Việt Nam mối liên quan giữa tật khúc xạ và lác đã được giáo sư Hà
Huy Tiến nghiên cứu và đưa vào giáo trình giảng dạy cho các bác sỹ chuyên
khoa mắt từ cuối thế kỷ XX .
Năm 2000 khi khảo sát trẻ em bị lác tại trung tâm mắt Thành phố Hồ Chí
Minh trong hai năm 1997 -1998 Nguyễn Thị Xuân Hồng đã cho thấy tỷ lệ
viễn thị chiếm 38% .
Cùng với sự phát triển của xã hội tỷ lệ trẻ mắc tật khúc xạ ngày càng
tăng cao. Theo điều tra của Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1964 tỷ lệ cận thị
là 4,2% đến năm 1974 tăng lên 10,38%. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho

2

thấy tỉ lệ cận thị tăng nhanh như điều tra của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh
năm 1994 tỉ lệ cận ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là
10,34%. Năm 2005, tỉ lệ cận thị đã tăng lên ở đầu cấp I là 4,3%, cấp II là
28,7%, cấp III là 35,4% . Tỷ lệ trẻ mắc tật khúc xạ tăng cao kèm theo những
hậu quả của nó như nhược thị và lác ,.
Năm 2008 khi nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ
năng,Trần thị Thúy Hồng nhận thấy 65% bệnh nhân lác có kèm tật khúc xạ .
Ở Việt Nam trẻ em thường được đưa đi khám lác muộn trong khi tật
khúc xạ ở những trẻ đó thường có từ bẩm sinh, nếu được khám và điều trị
sớm thì nhiều trẻ trong số đó có thể sẽ không bị nhược thị và lác.
Trong quá trình thăm khám và điều trị bệnh nhân lác, việc chỉnh quang và
chỉnh thị là những công đoạn đầu tiên cần thiết không thể thiếu trong phác đồ
điều trị bệnh nhân lác bởi vì tật khúc xạ không chỉ là nguyên nhân mà còn tác
động lên quá trình phát triển bệnh cảnh lâm sàng và đáp ứng điều trị của lác.
Để đánh giá được tình trạng khúc xạ trên trẻ em lác chúng tôi tiến hành
đề tài: “Khảo sát tình trạng tật khúc xạ trên trẻ em lác cơ năng đến khám
tại Bệnh viện Mắt trung ương”. Với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá tình trạng tật khúc xạ trên trẻ em lác cơ năng đến khám tại Bệnh
viện Mắt trung ương.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến khúc xạ trên trẻ lác cơ năng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT
Mắt chính thị là mắt có cấu tạo hài hoà giữa chiều dài trục trước sau và
công suất hội tụ của mắt. Ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực
các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc. Từ võng mạc các tín
hiệu thần kinh được truyền lên não nhờ đó ta thấy được hình ảnh vật rõ nét ,,.

Hình 1.1. Mắt chính thị
Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do sự không đồng bộ giữa chiều
dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của mắt. Khi đó các tia sáng sẽ không hội
tụ trên võng mạc mà hội tụ trước hoặc sau võng mạc, do vậy mắt nhìn vật bị
mờ ,.
Mắt không chính thị bao gồm các loại sau:
1.1.1. Cận thị


4

Hình 1.2. Mắt cận thị
Mắt cận thị có công suất khúc xạ quá cao nên các tia sáng song song vào
mắt sẽ hội tụ trước võng mạc. Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và
cận điểm cũng ở gần hơn mắt chính thị nên mắt cận thị còn được gọi là “mắt
nhìn gần”. Người cận thị nhìn vật ở gần rõ còn nhìn xa thì mờ .
Mắt cận thị ít phải điều tiết nên thường có xu thế lác ra ngoài
1.1.2. Viễn thị

Hình 1.3. Mắt viễn thị
Mắt viễn thị có công suất khúc xạ thấp nên các tia sáng đi song song vào

mắt sẽ hội tụ sau võng mạc, mắt viễn thị có viễn điểm ở sau võng mạc và cận
điểm của mắt cũng xa hơn mắt chính thị nên mắt viễn thị còn được gọi là
“mắt nhìn xa”. Do đó người bị viễn thị nhìn vật ở gần cũng như xa đều không
rõ .


5

Mắt viễn thị thường phải điều tiết để đưa ảnh từ phía sau hiện trên đúng
võng mạc. Người viễn thị nhìn gần càng phải điều tiết nhiều nên mắt viễn thị
nặng thường lác vào trong .
1.1.3. Loạn thị

Hình 1.4. Mắt loạn thị
Mắt loạn thị có công suất khúc xạ thay đổi theo bán kính cong khác nhau
ở các kinh tuyến. Hình ảnh của một điểm qua quang hệ mắt không phải là một
điểm mà là hai đường thẳng gọi là hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trước là của kinh
tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn, tiêu tuyến sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ
yếu hơn.
Nếu công suất khúc xạ ở hai đường kinh tuyến chính vuông góc với nhau
thì gọi là loạn thị đều và có thể điều chỉnh bằng kính trụ được.
Trái lại nếu công suất khúc xạ khác nhau giữa các kinh tuyến không theo
quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh được
bằng kính gọng được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp
xúc. Tật loạn thị này thường do các bệnh ở mắt như bệnh giác mạc hình chóp,
sẹo giác mạc, mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt.
Mắt loạn thị có thể không nhìn rõ cả xa và gần bởi vì không có khoảng
cách nào tạo được ảnh rõ nét trên võng mạc, đặc biệt là loạn thị nặng.
* Các kiểu loạn thị

6

Loạn cận thị: Khi hai tiêu tuyến nằm trước võng mạc hoặc một tiêu
tuyến nằm trước võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn viễn thị: Khi hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc hoặc một tiêu tuyến
nằm sau võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn thị hỗn hợp: Khi một tiêu tuyến nằm trước võng mạc và một tiêu
tuyến nằm sau võng mạc.
Tuỳ theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác
mạc mà người ta phân ra: Loạn thị thuận, loạn thị nghịch, loạn thị chéo. Tùy
theo vị trí của hai tiêu tuyến đối với võng mạc loạn thị còn được phân ra loạn
thị hỗn hợp, loạn thị đơn, loạn thị kép ,,.
1.1.4. Khúc xạ hai mắt không đều
Là sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt. Ở trẻ em nếu không được chỉnh kính
có thể gây ra nhược thị nhất là khi 1 mắt bị viễn thị. Ở người lớn, sự chênh lệch
kích thước ảnh võng mạc giữa hai mắt sẽ có thể gây ra lác đứng .
1.2. ĐIỀU TIẾT, QUI TỤ VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐIỀU TIẾT QUI TỤ TRONG
CÁC TẬT KHÚC XẠ VÀ LÁC CƠ NĂNG.
1.2.1. Điều tiết, qui tụ.
Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi
công suất khúc xạ làm tăng công xuất khúc xạ của quang hệ để ảnh của vật
hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn vật rõ nét ở các khoảng cách khác
nhau ,.
Khi trục thị giác của hai mắt cùng di chuyển vào trong để theo đuổi một
vật tiêu di động đến gần mắt, gọi là qui tụ, chuyển động đồng hành trên hai cơ
thẳng trong của hai mắt. Ngược lại,khi trục thị giác di chuyển ra phía ngoài,
gọi là phân ly, chuyển động đồng hành trên hai cơ thẳng ngoài của mắt ,.
Hoạt động kết nối của hai chức năng điều tiết và qui tụ được Muller mô

tả đầu tiên vào năm 1842. Quan hệ giữa hai chức năng này là sự kết hợp giữa


7

phản xạ không điều kiện bẩm sinh và phản xạ có điều kiện được tạo thành từ
hoạt động kích thích hằng định của môi trường bên ngoài. Điều tiết giúp giữ
hình ảnh rõ, qui tụ giúp tạo hợp thị hai hình giữa hai mắt thành một hình ảnh
duy nhất khi hai mắt cùng nhìn một vật tiêu di động. Mọi thay đổi của điều
tiết đều tạo ra thay đổi trên qui tụ điều tiết. Mặt khác, qui tụ, nếu hoạt động
chủ động, cũng ảnh hưởng đến điều tiết ,.
1.2.2. Mối liên quan điều tiết qui tụ trong các tật khúc xạ và lác cơ năng
1.2.2.1. Trên mắt cận thị
- Mắt cận thị có tiêu điểm hội tụ ánh sáng ở trước võng mạc. Mắt càng
điều tiết thì tiêu điểm hội tụ càng di chuyển về phía trước và như vậy là càng
xa võng mạc làm ảnh mờ đi.Vì vậy người cận thị không đeo kính điều chỉnh
sẽ phải luôn luôn buông thả điều tiết tối đa để tiêu điểm hội tụ ở vị trí gần
võng mạc nhất. Do điều tiết và qui tụ có quan hệ chặt chẽ nên khi điều tiết
buông thả thì qui tụ cũng bị buông thả theo và đây là điều kiện tiềm tàng đưa
tới lác ngoài ẩn và lác ngoài từng lúc ở trẻ cận thị không được chỉnh kính hay
chỉnh kính không đúng.
- Một khả năng tiềm tàng khác tạo nên lác ngoài ẩn kết hợp trên mắt cận
thị là mắt cận thị thường có chiều dài nhãn cầu quá mức so với bình thường
nên với lực qui tụ bình thường tương ứng với các khoảng cách vật tiêu nhất
định không đủ chỉnh thẳng hai mắt đúng theo trục không gian cần thiết.
1.2.2.2. Trên mắt viễn thị
- Mắt viễn thị có tiêu điểm hội tụ ánh sáng ở sau võng mạc. Khi quan sát
vật tiêu ở vô cực, trong khi mắt chính thị không cần điều tiết thì mắt viễn thị
phải huy động một lực điều tiết tương ứng với độ viễn thị giúp quan sát rõ vật
tiêu. Khi vật tiêu di chuyển lại gần, mắt viễn thị càng phải điều tiết nhiều hơn.

Như vậy trên mắt viễn thị luôn luôn có một biên độ điều tiết bất thường được
huy động ở cả nhìn xa và tăng nhiều hơn ở nhìn gần. Biên độ điều tiết bất


8

thường này thông qua quan hệ điều tiết qui tụ sẽ kéo theo một độ qui tụ-điều
tiết bất thường tạo nên lác trong ẩn hay lác trong. Lác trong xuất hiện kèm
theo tật viễn thị có nguồn gốc từ điều tiết được gọi là lác trong điều tiết, khi
đã được chỉnh kính chỉnh toàn bộ độ viễn mà mắt vẫn còn lác thì lác ấy không
do điều tiết.
1.2.2.3. Trên mắt loạn thị
- Với loạn thị có thành phần độ cầu cao sẽ có khuynh hướng lác theo tính
chất của thành phần cầu: cận thị hoặc viễn thị.
- Với loạn thị có thành phần độ trụ là chủ yếu sẽ có hai trường hợp:
+ Độ trụ thấp: Sẽ có khuynh hướng điều tiết đưa trục tiêu ưa thích về gần
võng mạc để có thể đoán hình được rõ nhất, có thể gây nên lác ẩn.
+ Độ trụ cao: Không thể dùng điều tiết để điều chỉnh nên có khuynh
hướng buông thả điều tiết gây lác ngoài.
1.2.2.4. Trên mắt bất đồng khúc xạ
- Bất đồng khúc xạ cao với một mắt nhược thị do không được chỉnh kính
hoặc có tổn thương thực thể ở mắt đi kèm. Khi đó mắt có tật khúc xạ cao sẽ
nhược thị và lác theo nguyên tắc không được sử dụng.
- Bất đồng khúc xạ với tính chất một mắt cận thị còn mắt kia viễn thị
(antimetropia): Các bệnh nhân này sẽ có khuynh hướng sử dụng mắt cận thị
để nhìn gần và mắt viễn thị để nhìn xa vì trong các trường hợp đó ảnh của vật
nằm gần võng mạc nhất. Do đó mà mắt dễ lác ngoài khi nhìn gần và lác trong
khi nhìn xa.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ
1.4.1. Phương pháp chủ quan

Thử thị lực ,
Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.


9

Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lưc vòng tròn hở Landolt là hai
loại bảng tốt, chính xác. Hiện nay bảng thị lực Snellen thường dùng trong lâm
sàng và nghiên cứu khoa học.
Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,
con giống giúp trẻ dễ nhận biết.
1.4.2. Các phương pháp khách quan
1.4.2.1. Đo bằng máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động ứng dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà.
Máy sử dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết
nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ
phía bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che
mắt, đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả
rất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số khúc
xạ rõ ràng
1.4.2.2. Soi bóng đồng tử
Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi F.
Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng như
kỹ thuật định lượng cụ thể cho các tật khúc xạ. Người ta có thể soi bằng
gương phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều
tiết bằng nhỏ Atropin 0,5% hoặc Cyclogyl 1%
Soi bóng đồng tử với thuốc liệt điều tiết: Đây là phương pháp tiêu chuẩn
vàng để đánh giá khúc xạ của trẻ em. Kiểm soát điều tiết của người bệnh bằng
các thuốc liệt điều tiết. Soi bóng đồng tử được thực hiện ở khoảng cách 50cm

hoặc 65cm, dùng các mắt kính cầu với công suất thích hợp để tìm trung hòa.
Chỉ số khúc xạ trên từng kinh tuyến của người bệnh là công suất của kính cho
bóng trung hòa hiệu chỉnh khoảng cách đo.


10

Ưu điểm:
- Soi bóng đồng tử hầu như không cần đến các câu trả lời của người
bệnh, vì vậy có thể áp dụng cho hầu hết mọi đối tượng.
- Soi bóng đồng tử cung cấp những thông tin khởi đầu giúp rút ngắn
thời gian đo khúc xạ chủ quan.
- Khi dùng thuốc liệt điều tiết để soi bóng đồng tử, do tác dụng giãn
đồng tử sẽ giúp khám và kiểm tra đáy mắt.
Nhược điểm:
- Khi sử dụng thuốc để làm liệt điều tiết người bệnh phải đến khám
nhiều lần mới có thể cấp đơn kính.
- Thuốc liệt điều tiết gây ra những phiền phức cho người bệnh do tác
dụng kéo dài.
- Phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng của người khám.
- Tốn nhiều thời gian cho mỗi lần khám.
- Nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, khó kiểm soát điều tiết trong quá
trình đo khúc xạ cho trẻ em.
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,
ngoài ra còn cho biết trục loạn thị.
Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, có ưu thế nhất là đối với
trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh ,.


11

1.5. CÁC HÌNH THÁI LÁC, CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN
ĐOÁN LÁC
1.5.1. Các hình thái lác ,
Lác cơ năng thường chia làm ba hình thái chính
*Lác trong (Lác qui tụ): hình thái này hay gặp hơn lác ngoài,tỷ lệ
nhược thị trong lác quy tụ thường cao hơn lác ngoài, tuổi xuất hiện cũng sớm
hơn lác ngoài và hay kèm theo viễn thị. Khi làm cover test mắt lác sẽ trả từ
trong ra ngoài.
* Lác ngoài (Lác phân kỳ): hình thái này ít gặp hơn lác trong,thường
xuất hiện muộn hơn lác trong và ít gây nhược thị hơn, mức độ nhược thị cũng
nhẹ hơn, thường xuất hiện ở trẻ có mắt chính thị và cận thị, một số ít có viễn
thị nhưng mức độ nhẹ. Khi làm cover test mắt sẽ trả từ ngoài vào trong.
* Lác có yếu tố đứng: là hình thái ít gặp hơn hai loại lác trên, thường có
sự phối hợp của lác ngoài hoặc trong với yếu tố đứng.Yếu tố đứng có thể là
nguyên phát hay thứ phát. Khi làm cover test mắt sẽ trả chéo.
1.5.2. Chẩn đoán hình thái lác ,
* Nghiệm pháp che mắt và bỏ che mắt (cover test - uncover test) để phát
hiện lác: che từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt bệnh nhân không chuyển động (không có động tác trả) là
không có lác.
+ Nếu thấy mắt bệnh nhân có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị)
là có lác. Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt
nhanh hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác, biên độ trả cho biết độ
lớn của lác. Khi mắt nhược thị nặng thì động tác trả của mắt thường chậm.
* Che từng mắt: để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau đó
bỏ nhanh che mắt và quan sát chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có
động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn.

12

* Che mắt luân phiên: cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác
thực sự. Ví dụ: Che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái
vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn hai mắt vẫn còn cân bằng
trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự sẽ xuất hiện lác
sau khi che mắt luân phiên.
1.5.3. Đánh giá độ lác
* Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism-Corver test): đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên và thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính.
* Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40 cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc nằm ở trung tâm đồng
tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch khỏi trung tâm, mỗi
mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7º lác (hoặc 15Ä), ánh phản
quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc tương ứng 45º, ở
khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º. Nếu là lác ngoài ta ghi
dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).
1.5.4. Tính chất lác
Lác luân phiên: là lúc lác mắt này, lúc lác mắt kia.
- Lác một mắt: là chỉ có một mắt lác, mắt kia luôn định thị.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 10 PD, hoặc độ
lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD.


13

1.5.5. Xác định mắt chủ đạo
Trên bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị vào vật tiêu.
Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân
phiên thì thị lực hai mắt thường tương đương nhau. Xác định mắt chủ đạo
bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm,
nhắm mắt và mở mắt ba lần. Sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào
vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo. Mắt chủ đạo thường có thị lực tốt
hơn, tần số xuất hiện lác ít hơn.
1.5.6. Xác định kiểu định thị của mắt lác
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu bên ngoài là định thị ngoại tâm.
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN KHÚC XẠ TRÊN BỆNH
NHÂN LÁC
1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài.
Lepard (1975) khi nghiên cứu trên 55 bệnh nhân lác thấy rằng có sự lệnh
khúc xạ và nhược thị trên mắt bị lác .
Aurell và Norrsell (1990) khi nghiên cứu trên 34 trẻ có tiền sử gia đình
bị lác.Ông nhận thấy có 6/34 trẻ (17,6%) xuất hiện lác trong, thời điểm xuất
hiện từ 18 -30 tháng tuổi.Tất cả trẻ lác trong đều bị viễn thị và độ viễn thị
trung bình là 4.00 diopter .
Tanaka A và cộng sự (2010) đã nghiên cứu trên 636 trẻ em bị cận thị
nặng ở Nhật Bản cũng thấy rằng tỷ lệ lác đứng chiếm 16,2%, tỷ lệ lác ngoài
cao hơn lác trong khi đánh giá độ lác ở cả xa và gần .


14

Năm 2010 Mohaned Dirani và cộng sự nghiên cứu trên 2009 trẻ em

Singapore tuổi từ 6 tháng đến 72 tháng thấy rắng trong số trẻ bị lác chỉ 15%
trẻ bị nhược thị, trong số trẻ nhược thị chỉ có 12,5% trẻ bị lác .
Nghiên cứu gần đây nhất của Hui Zhu và cộng sự năm 2015 trên 5831 trẻ
từ 3 đến 6 tuổi tại 3 tỉnh Trung Quốc cho thấy lệnh khúc xạ giữa 2 mắt có nguy cơ
gây lác trong, mức độ lệnh càng lớn nguy cơ lác trong càng cao: OR là 3,15 khi
chênh lệch khúc xạ từ 0,50 - < 1.00D, OR là 7,4 khi chênh lệch khúc xạ >= 1.00D.
Trẻ viễn thị nguy cơ lác trong tùy mức độ viễn thị: OR là 9,3 ở bệnh nhân có
viễn thị 2.00 - <3.00D, OR là 180,82 ở bệnh nhân có viễn thị >= 5.00D.
Đối với những trẻ bị lác ngoài thấy nguy cơ ở cả trẻ loạn thị, cận thị và
viễn thị với mức độ khác nhau tùy theo mức độ tật khúc xạ trẻ: OR là 3,56 với
trẻ loạn thị 0.50 – 1.00D, OR là 1,9 với trẻ loạn thị < 0.00D. Ở trẻ cận thị là
40,54 khi độ cận từ -1.00 tới < 0.00D, OR là 18,93 khi độ cận < -1.00D. Ở trẻ
viễn thị: OR là 67,78 với trẻ viễn thị 1.00D - < 2.00D, OR là 23,13 với trẻ
viễn thị 2. 00D - <3.00D, OR là 25,57 với trẻ viễn thị 3.00D - <4.00D, OR
là36 với trẻ viễn thị 4.00D - <5.00D .
1.6.2. Một số nghiên cứu trong nước đã đọc
Năm 2007 tác giả Nguyễn thị Xuân Hồng khi nghiên cứu trên 402 trẻ em
lác cơ có yếu tố khúc xạ < 16 tuổi tại Bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy rằng: Tỷ lệ cận thị trong lác phân kỳ là 72,9%(tỉ số OR là 23,75), lác
qui tụ là 5%.Độ cận thị trung bình từ 2.00D – 4.00D.Tỷ lệ viễn thị trong lác
qui tụ là 92,5%(tỉ số OR là 94,26), lác phân kỳ là 10%. Độ viễn thị trung bình
ở lác phân kỳ là 6.00D, lác qui tụ là 4.00D .
Trần Thị Thúy Hồng (2008) khi nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau
phẫu thuật trên 90 bệnh nhân lác ngang cơ năng cho thấy 65% bệnh nhân có
tật khúc xạ trong đó cận thị chiếm 26,1%, viễn thị chiếm 31,9% và loạn thị
chiếm tỷ lệ cao nhất là 42%. Trong số đó loạn thị nhẹ là chủ yếu 15/69 bệnh
nhân chiếm 21,7%


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 1/ 2016 đến hết tháng 8/ 2016.
Địa điểm: khoa Mắt trẻ em và Phòng khám mắt trẻ em, bệnh viện Mắt
Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 3 đến 15 tuổi được chẩn đoán lác cơ năng.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân lác có kèm các hội chứng lác liệt, rung rật nhãn cầu
- Bệnh nhân có bệnh lí thần kinh, tâm thần, khó hợp tác.
- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý về giác mạc, thể thủy tinh.
- Bệnh nhân lác thứ phát do bệnh lý võng mạc, thị thần kinh
- Bệnh nhân và gia đình từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ trong quần thể
p (1 − p )

n = Z2(1-α/2) * ( p.ε ) 2
n: là cỡ mẫu tối thiểu

p = 0,65 (là tỷ lệ khúc xạ ở bệnh nhân lác)
ε = 0,1 (là một tỉ lệ ước lượng so với p, chúng tôi chọn là 0,1)
z = 1,96 (với độ tin cậy 95%)

16

Theo công thức tính được n ≈ 210 mắt.
Dự kiến chọn cỡ mẫu nghiên cứu là 105 bệnh nhân.
- Chọn mẫu nghiên cứu:
Chọn liên tục các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu từ
bệnh nhân số 1 đến số 105.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám được tiến hành theo 3 bước tương ứng với 3 lần khám.
Lần 1:
- Hỏi bệnh.
- Thử thị lực không kính, có kính ( nếu có), thị lực với kính lỗ.
- Đánh giá sơ bộ tình trạng khúc xạ của trẻ bằng máy đo khúc xạ tự động.
- Đánh giá sơ bộ về tình trạng lác.
- Cấp thuốc liệt điều tiết Atropin 0.5%, hướng dẫn tra thuốc 2 mắt ngày
2 lần, chẹn điểm lệ.
- Hẹn khám lại sau 3 đến 5 ngày
Lần 2:
- Đo khúc xạ máy có liệt điều tiết.
- Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết.
- Đánh giá hình thái lác,độ lác,tính chất lác .
- Khám bằng đèn sinh hiển vi và kính soi đáy mắt.
Lần 3:
- Chỉnh kính sau khi đã có kết quả đo khúc xạ.
2.2.4. Nội dung tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Hành chính:
+ Họ tên, tuổi và giới

+ Địa chỉ: huyện, tỉnh.


17

- Tiền sử bản thân:
+ Tiền sử sinh đẻ:
* Hình thức sinh (Sinh thường, sinh forcep, sinh hút hay sinh mổ).
* Cân nặng lúc sinh.
* Tuổi thai lúc sinh.
+ Tiền sử bệnh toàn thân: Tiền sử mắc bệnh mắt (ngoài lác).
- Tiền sử gia đình: Có ai bị lác, tật khúc xạ không.
- Bệnh sử tật khúc xạ và lác.
+ Các triệu chứng chủ quan:
* Nhìn mờ.
* Nheo mắt.
* Mỏi mắt.
* Tư thế bất thường.
+ Lác.
* Thời gian xuất hiện lác.
* Đặc điểm của lác: lác tăng dần; không đổi hoặc giảm dần; lác liên tục
hay từng lúc.
+ Đã điều trị lác và khúc xạ chưa.
2.2.4.2. Thử thị lực
- Thử thị lực nhìn xa không kính và thị lực với kính cũ nếu có.
- Dùng bảng thị lực Snellen, treo ngang tầm mắt bệnh nhân,sử dụng bảng
hình với trẻ < 6 tuổi, bảng vòng tròn hở với trẻ >= 6 tuổi.
- Nếu người bệnh đang từ chỗ sáng vào phòng thử thị lực thì phải để
người bệnh có thời gian nghỉ 15 phút để đảm bảo sự thích nghi của võng mạc
với điều kiện ánh sáng yếu.

- Thử thị lực từng mắt, kết quả thị lực mỗi mắt tương ứng với hàng chữ
nhỏ nhất mà người bệnh còn đọc được.
2.2.4.3. Khám bằng sinh hiển vi và kính soi đáy mắt.