NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TAI GIỮA của xẹp NHĨ TOÀN bộ GIAI đoạn CUỐI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
CHứC NĂNG TAI GIữA CủA XẹP NHĩ TOàN Bộ GIAI ĐOạN CUốI
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: NT.62725301

CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS Lấ CễNG NH

H NI 2015
MC LC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ co lõm vào trong hòm nhĩ, có thể là một
phần hay toàn bộ do áp lực âm trong hòm nhĩ. Nếu màng nhĩ bị co kéo một
phần thì gọi là xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo, thường gặp ở phần màng chùng
hay góc phần tư sau trên của màng căng. Nếu màng nhĩ bị co kéo ở cả bốn
phần của màng căng có hoặc không kèm co kéo màng chùng thì gọi là xẹp nhĩ
toàn bộ.
Xẹp nhĩ không phải là bệnh lý hiếm gặp. Theo nghiên cứu của Tos và
Poulsen (1980) tiến hành trên các trẻ bị viêm tai ứ dịch kéo dài nhận thấy tỷ lệ
túi co kéo thượng nhĩ ở các mức độ khác nhau là khoảng 34% sau 3-8 năm
[1]. Một nghiên cứu khác của Maw và Bawden năm 1994 cũng cho con số
40% túi co kéo màng chùng và 17% xẹp nhĩ phần màng căng xảy ra ở trẻ em
trong vòng 12 năm [2]. Gần đây nhiều tác giả đánh giá bệnh lý xẹp nhĩ trong
dân số với những trẻ khỏe mạnh. Một nghiên cứu thuần tập của Maw trên
7000 trẻ trong thời gian dài từ lúc trẻ sinh ra đến lúc 10 tuổi cho thấy tỷ lệ co
kéo màng chùng là 9.6% và co kéo màng căng là 7.9% [3].
Cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ. Quan
điểm chung hiện nay về sự hình thành xẹp nhĩ là hậu quả của sự giảm áp lực
trong hòm tai. Sadé và Fuchs [4] đã nghiên cứu thấy có năm yếu tố làm ảnh
hưởng đến áp lực trong hòm tai: thông khí vòi nhĩ, sự chun giãn của màng
nhĩ, tình trạng thông bào xương chũm, quá trình trao đổi khí với niêm mạc tai
giữa và tình trạng dày của niêm mạc tai giữa. Họ nêu giả thuyết rằng sự mất
cân bằng trong điều hoà áp lực tai giữa sẽ dẫn đến tình trạng xẹp nhĩ
Xẹp nhĩ thường không được phát hiện sớm do triệu chứng lâm sàng
nghèo nàn, chỉ có 10 – 20% có biểu hiện ở tai, dễ nhầm lẫn với xơ nhĩ [5].
Bệnh tiến triển âm thầm qua nhiều giai đoạn, trong đó các giai đoạn có sự

6

chuyển hóa lẫn nhau, được thể hiện đa dạng về bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm
sàng, giai đoạn muộn màng nhĩ dính vào hòm tai, kết thúc quá trình xẹp là
viêm tai giữa có cholesteatoma với tỷ lệ 30% [6]. Chẩn đoán xác định xẹp nhĩ
dựa vào nội soi, cho phép đánh giá khá chính xác giai đoạn bệnh. Điều trị xẹp
nhĩ trong giai đoạn muộn gặp nhiều khó khăn, thường thất bại trong việc duy
trì giải phẫu tai giữa, cải thiện sức nghe do tổn thương hệ thống truyền âm và
không thể hồi phục biểu mô niêm mạc có lông chuyển [6].
Tổn thương của xẹp nhĩ gây ảnh hưởng chủ yếu đến chức năng tai giữa,
đặc biệt là chức năng nghe. Xẹp nhĩ giai đoạn cuối( giai đoạn 3 và 4 theo
Sade) có thể gây ra nhiều tổn thương các cấu trúc tai giữa. Khám lâm sàng
qua nội soi và đo thính lực, nhĩ lượng giúp ích cho các nhà lâm sàng rất nhiều
trong việc chẩn đoán và phân loại xẹp nhĩ. Các phương pháp này không quá
phức tạp có thể áp dụng tại nhiều địa phương, cung cấp nhiều thông tin có giá
trị. Chụp cắt lớp vi tính ngày nay khá phổ biến, giúp đánh giá phần nào tính
trạng co lõm của màng nhĩ, tình trạng chuỗi xương con và khoảng khí trong
tai giữa và xương chũm. Sự kết hợp giữa lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt
lớp vi tính cũng sẽ cho các bác sỹ cái nhìn tổng quát hơn về bệnh lý xẹp nhĩ,
giúp đánh giá chính xác hơn về những tổn thương của tai giữa trong bệnh lý
này. Do đó tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chức
năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của
xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính với tổn
thương trong mổ để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định
phương pháp can thiệp thích hợp

7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý tai giữa
1.1.1. Màng nhĩ
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước
− Màng nhĩ có hình bầu dục, lõm ở giữa giống cái nón với đỉnh (rốn nhĩ) hơi tụt
vào trong (2mm) so với ngoại vi.
− Màng nhĩ dày khoảng 0,1 mm, với trục dài khoảng 9-10 mm, trục ngắn 7-8
mm, diện tích khoảng 65 mm2.
1.1.1.2. Vị trí
− Màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng xơ Gerlach. Phía trên của rãnh nhĩ có
khuyết Rivinus, nơi vòng Gerlach bám vào mỏm ngoài xương búa chuyển
thành dây chằng màng nhĩ búa trước và sau.
− Màng nhĩ nằm hơi chếch theo hướng xuống dưới, ra trước và vào trong với độ
nghiêng so với mặt phẳng ngang thay đổi tuỳ theo tuổi, khoảng 35 o ở trẻ sơ
sinh và 45o ở người trưởng thành.
1.1.1.3. Cấu tạo
Màng nhĩ được dây chằng màng nhĩ búa trước và sau chia làm hai phần
có cấu trúc khác nhau
− Màng căng: nằm dưới hai dây chằng màng nhĩ búa, căng giữa rãnh nhĩ và cán
búa, là phần rộng, dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ, cấu tạo gồm 3 lớp
 Lớp ngoài là lớp biểu bì liên tiếp biểu bì da ống tai.
 Lớp trong là lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai.
 Lớp giữa gồm 4 loại sợi xơ sắp xếp có thứ tự đan vào nhau (sợi tia, sợi vòng,
sợi hình parabol và sợi bán nguyệt) và bám vào cán xương búa. Sự sắp xếp có

8

định hướng của các sợi xơ là rất quan trọng trong việc đảm bảo độ căng, hình
dạng và sự rung động bình thường của màng nhĩ.
− Màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell, nằm trên hai dây chằng nhĩ búa.
Không giống như màng căng, màng chùng không có lớp xơ, thay vào đó là
một số sợi chun sắp xếp không có thứ tự, vì thế màng chùng kém đàn hồi, dễ
bị co kéo.
1.1.2. Hòm tai
Có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành:
1.1.2.1. Thành ngoài
− 3/5 diện tích thành ngoài tạo nên bởi màng nhĩ, phần còn lại là xương. Phía
trên màng nhĩ là tường thượng nhĩ tạo nên thành ngoài thượng nhĩ, cao
khoảng 5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới. Phía dưới màng nhĩ là phần
xương tương ứng với ngách hạ nhĩ.
1.1.2.2. Thành trong:
− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế đạp lắp vào.
− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa số bầu dục, chứa đoạn II dây VII.
− Lồi ống bán khuyên ngoài.
1.1.2.3. Thành sau (thành chũm):
Chia làm 2 phần
− Tầng trên (thượng nhĩ) chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo, hình tam
giác với đỉnh ở dưới, cao 4 – 4,5 mm, nối thượng nhĩ với sào bào. Có hố đe
nơi cành ngang xương đe gác vào.
− Tầng dưới: gồm các thành phần
 Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào. Gờ Politzer tương ứng đoạn
III dây VII chia nó thành 2 máng đứng dọc: máng trong (ngách nhĩ) do gờ

9

Fallop tạo với thành trong hòm tai, máng ngoài (ngách mặt) do gờ Fallop tạo
với dây thừng nhĩ (bờ sau rãnh nhĩ).
 Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
 Lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ: nằm ngoài mỏm tháp, có dây thừng nhĩ từ đoạn III
dây VII vào hòm tai.
1.1.2.4. Thành trước:
− Có lỗ nhĩ của vòi nhĩ ở phía dưới và ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên.
1.1.2.5. Thành trên:
−

Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố sọ giữa.

1.1.2.6. Thành dưới:
− Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với vịnh cảnh.
Tóm lại hòm tai được chia thành 2 tầng: tầng trên hay thượng nhĩ, có
chứa các xương con. Tầng dưới là trung nhĩ, thông trực tiếp với vòi tai. Hai
tầng này thông thương qua một chỗ hẹp gọi là eo thượng nhĩ – nhĩ tạo bởi:
− Phía trước có mạc treo cơ búa
− Phía sau có mạc treo đe đạp.
− Phía ngoài có đầu búa, thân và cành ngang xương đe.
Thượng nhĩ bị mạc treo búa đe chia dọc từ trước ra sau thành thượng nhĩ
trong và thượng nhĩ ngoài.
o Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng ngoài của xương búa đe chia làm
hai phần: phần trên là túi Kretschmann, phần dưới là túi Prussak.
Như vậy thượng nhĩ ngoài không được thông và được chia thành
nhiều ngăn.
o

Thượng nhĩ trong liên quan sào bào phía sau qua sào đạo và
phía dưới là hòm nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ.


10

1.1.3. Chuỗi xương con
1.1.3.1. Xương búa:
− Chỏm búa: hình cầu, tiếp khớp với xương đe.
− Cán búa: nằm trong lớp giữa màng nhĩ, có các sợi xơ bám vào.
− Cổ xương búa: tiếp nối chỏm và cán búa. Có mỏm ngoài nơi bám vào của các
dây chằng màng nhĩ búa và mỏm trước nơi bám vào của cơ căng màng nhĩ và
dây chằng búa trước.
1.1.3.2. Xương đe:
− Thân đe tiếp khớp với chỏm búa.
− Cành ngang: hướng ra sau, gác vào hố đe ở cửa sào đạo, có dây chằng đe sau
bám vào.
− Cành xuống: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp xương bàn đap.
1.1.3.3. Xương bàn đạp:
− Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe.
− Hai trụ trước và sau nối chỏm với đế đạp.
− Đế đạp lắp vào cửa sổ bầu dục bằng dây chằng vòng.
1.1.4. Vòi nhĩ [19], [36]
Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòm
tai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng. Vòi nhĩ tạo với mặt phẳng nằm ngang
một góc khoảng 45o ở người lớn, khoảng 10o ở trẻ em. Chiều dài của vòi nhĩ ở
người lớn khoảng 31-38 mm, gồm có hai phần:
− Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng 12
mm. Cách ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi. Phía trong

liên quan động mạch cảnh ngoài.


11

− Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ, trong đó
phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dưới ngoài.
Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
− Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vòi nhĩ. Đường kính
trung bình ở người lớn là 1x2 mm, ở trẻ em lớn hơn.
− Lòng của vòi nhĩ được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp (biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển) liên tiếp với niêm mạc vòm họng và tai giữa.
− Vòi nhĩ bình thường đóng kín và chỉ mở ra khi nuốt, ngáp và hắt hơi, do cơ
căng màn hầu co lại.
1.1.5. Xương chũm
− Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo.
− Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũm
thành 3 loại:
 Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng thái

dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.
 Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào. Phần còn

lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm như hạt
cát.
 Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm có hình sáng, hầu như không thấy hình ảnh

thông bào.
1.1.6. Hệ thống niêm mạc:
Niêm mạc các thông bào chũm, hòm tai và vòi nhĩ liên tiếp với niêm

mạc đường hô hấp trên. Gồm có hai vùng niêm mạc:
− Vùng trước của trung nhĩ, hạ nhĩ, vòi nhĩ. Vùng này được lót bởi biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển, có tiết dịch, chức năng chính là làm sạch lông nhày.


12

− Vùng sau của trung nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào chũm.
Vùng này được lót bởi một lớp tế bào không có lông chuyển, giàu mạch máu
đảm bảo chức năng chính là trao đổi khí.
1.2. Xẹp nhĩ
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu
1.2.1.1. Trên thế giới
Xẹp nhĩ đã được biết đến từ cuối thế kỷ XIX nhưng vấn đề này chưa
được quan tâm. Wittmack (1933), Ojala, Siirala và Palva (1950) đã nêu lại
vấn đề xẹp nhĩ, tuy nhiên khái niệm xẹp nhĩ và xơ nhĩ còn lẫn lộn [7],[8],[9],
[10]. Hai mươi năm sau, trong các nghiên cứu của Zollner và Plester,
Aboulker và Bremond, xẹp nhĩ được tách khỏi xơ nhĩ và được coi là một bệnh
riêng biệt [11].
Năm 1976, Sadé và Berco đã định nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ
lõm vào trong hòm tai và chia xẹp nhĩ thành 2 loại [12]:
− Xẹp nhĩ toàn bộ nếu toàn bộ màng nhĩ lõm vào trong hòm tai.
− Xẹp nhĩ khu trú nếu chỉ một phần màng nhĩ lõm. Nhóm này bao gồm túi co
kéo màng chùng và màng căng.
Theo Sadé và Berco xẹp nhĩ toàn bộ và khu trú đều được chia làm 4 mức
độ. Nhiều tác giả khác cũng đưa ra các cách phân loại khác nhằm mục đích
giúp cho chẩn đoán giai đoạn, tiên lượng và điều trị phù hợp.
Năm 1980, Zechner G. nghiên cứu về hậu quả của tắc vòi nhĩ đối với
tai giữa đã nêu lên rối loạn chức năng của vòi nhĩ là nguyên nhân dẫn đến
hình thành xẹp nhĩ và quá trình dính của màng nhĩ vào thành trong hòm tai,

là tiền thân hình thành cholesteatoma [13], [14]
Năm 1995, Tay H.L. và Mills R.P. đã thấy có sự giảm sức nghe, đặc
biệt ở tần số 4000 Hz khi bị xẹp nhĩ. Tuy nhiên, sự giảm nghe này thường nhỏ
hơn 5 dB do đó thường bệnh nhân không có than phiền gì. Tác giả nhận thấy


13

đặt ống thông khí góc trước có hiệu quả không cao với các trường hợp xẹp
nhĩ khu trú [16].
Năm 2003, Cinamon và Sade chứng minh vai trò khoảng đệm của
xương chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ
bị tổn thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế
đệm như co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm
nhĩ [17].
1.2.2. Trong nước
Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong cho rằng sau khi viêm VA mạn tính gây
tắc vòi nhĩ có thể đưa đến viêm tai keo, co lõm màng nhĩ, hình thành túi co
kéo. Từ túi co kéo này có thể phát triển thành cholesteatoma. [18].
Năm 2003, Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹt với độ
thông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới 150 là một đặc trưng
giao thoa của viêm tai ứ dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm 77,9% trong
viêm tai giữa không thủng màng nhĩ. Độ thông thuận là chỉ số có ý nghĩa nhất
để chẩn đoán và theo dõi bệnh [19].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận
thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai
đoạn của xẹp nhĩ [20].
Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạng
nghe kém dẫn truyền, tăng dần từ độ 1 tới độ 4 trong khoảng 20- 49 dB, riêng
xẹp nhĩ khu trú độ 4 có dạng nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền. Nhĩ đồ

có sự chuyển dạng từ tắc vòi không hoàn toàn, sang dạng cánh trái, áp lực âm
tới dạng phẳng qua các giai đoạn xẹp nhĩ [21].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ
phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao tới 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm của


14

bệnh. Tỷ lệ tăng thính lực sau mổ trên 10 dB chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhân
sau mổ có PTA dưới 30 dB là 49,9% [22].
Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến
động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm
30%. Trong 33 trường hợp nghiên cứu có 20 trường hợp là điếc dẫn truyền,
nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [23].
Năm 2010, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thính
lực và nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ thấy có sự biến động rõ rệt của
nhĩ đồ: 51,7% nhĩ đồ chuyển sang vùng áp lực âm và đỉnh giảm dưới
0,5ml và 41,7% nhĩ đồ dạng bẹt biểu thị một sự giảm áp lực hoàn toàn
trong hòm tai [24], [25].
Năm 2012, Khiếu Hữu Thanh nghiên cứu chức năng tai giữa trong xẹp
nhĩ thông qua thính lực và nhĩ lượng thấy rằng trong xẹp nhĩ toàn bộ có sự
khác biệt về thính lực và nhĩ lượng giữa các độ, nhưng không có sự khác biệt
trong xẹp nhĩ khu trú [26].
1.2.3. Bệnh học xẹp nhĩ
1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ cho đến hiện nay vẫn còn chưa được làm
sáng tỏ, tuy nhiên có hai hiện tượng được ghi nhận là có vai trò liên quan
trong bệnh lý xẹp nhĩ:
- Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai
- Sự suy yếu của các cấu trúc màng nhĩ

1.2.3.2. Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai:
− Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng co lõm
của màng nhĩ với mức độ áp lực âm trong hòm tai, được thể hiện thông qua
nhĩ lượng đồ.
− Người ta đã nghiên cứu thấy rằng trong tai giữa luôn tồn tại xu hướng tự
nhiên tạo thành áp lực âm do hoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc


15

tai giữa. Ở trạng thái bình thường, hoạt động đóng mở của loa vòi đảm bảo
cho việc đổi mới thường xuyên không khí trong tai giữa, giúp cân bằng áp lực
giữa trong và ngoài màng nhĩ. Trong bệnh lý xẹp nhĩ, có hai yếu tố, có thể
đơn độc hay phối hợp, có thể tác động vào hai quá trình tạo áp lực âm trong
hòm tai
a) Rối loạn của loa vòi:
- Bình thường, loa vòi thông thoáng giúp đổi mới một phần không khí trong tai
giữa. Loa vòi mở khoảng 1.5 lần mỗi phút. Mỗi lần vòi nhĩ mở lượng khí qua
loa vòi vào trong hòm tai là 0.0001cc. Mỗi ngày, loa vòi có thể giúp làm mới
1cc không khí [27].
- Loa vòi có thế bị tắc hay bán tắc khiến cho việc cung cấp khí cho hòm tai
giảm sút [28]. Tuy nhiên nhiều trường hợp người ta nhận thấy không có sự bít
tắc thực sự của vòi nhĩ, vì vậy mà vấn đề này vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu.
b) Tăng hoạt động trao đổi khí ở niêm mạc hòm tai bị viêm:
- Sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hòm tai bị viêm không được bù đắp
lại bởi hoạt động đóng mở của loa vòi. Thêm vào đó, Sadé nhận thấy trong
các trường hợp xẹp nhĩ, tình trạng kém thông bào của xương chũm khiến cho
khoảng không khí “đệm” cho hòm tai ít, do vậy mà dù chỉ với những thay đổi
áp lực nhỏ trong hòm tai cũng đã có thể ảnh hưởng đến sự hình thành của
bệnh lý xẹp nhĩ [12].

1.2.3.3. Sự suy yếu của màng nhĩ:
Liên quan đến sự biến mất hay thoái hoá của khung sợi. Sự yếu đi của
màng nhĩ có thể được chia thành hai loại:
a) Do cấu trúc:
Có hai vùng của màng nhĩ:


16

− Màng chùng: chỉ gồm hai lớp biểu mô, thiếu lớp sợi ở giữa. Thượng nhĩ chỉ
thông khí với trung nhĩ qua một eo nhỏ nên dễ bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi
áp lực.
− Góc sau trên màng căng: vùng này của màng nhĩ tạo với thành sau ống tai
xương một góc rộng hơn so với các phần khác của màng căng nên dễ bị tác
động bởi áp lực khí quyển trong ống tai ngoài, đặc biệt khi có mất cân bằng
áp lực trong và ngoài hòm tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ [27]. Mặt khác
niêm mạc của vùng này là niêm mạc trao đổi khí, không có lông chuyển nên
dịch viêm dễ ứ đọng và tiếp xúc lâu với màng nhĩ, gây nên tiêu huỷ lớp sợi
của màng nhĩ [27].
b) Do mắc phải:
− Áp lực âm trong hòm tai kéo dài làm phá vỡ liên kết của các sợi collagen sắp
xếp có định hướng cấu trúc nên lớp sợi [27]. Nơi suy yếu nhiều nhất (màng
chùng và góc sau trên màng căng) sẽ bị co kéo nhiều nhất.
− Sự hoại tử mô thường được nhận thấy trong các tình trạng viêm nhiễm cấp
tính.
− Sự có mặt của các enzym như collagenase, elastase và các enzym phân giải
protein khác trong những trường hợp viêm tai thanh dịch nhày, gây nên ly
giải collagene của lớp sợi.
Như vậy hậu quả của sự phá huỷ lớp sợi của màng nhĩ là màng nhĩ mỏng
đi mất đi sự dai chắc, đàn hồi. Sự mất đi cấu trúc bình thường của màng nhĩ

gây nên những hậu quả sau:
− Màng nhĩ bị co kéo về phía trong của hòm tai, giảm hay mất đi rung động
bình thường [27].
− Ở những vùng bị tiêu lớp sợi, lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc
xương, gây nên nguy cơ tiêu hủy các cấu trúc này [27].


17

− Sự tăng sừng hoá do quá trình viêm mạn tính thể hiện bằng bong vảy cùng với sự
mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi co
kéo từ “thụ động” dưới ảnh hưởng của áp lực âm trong hòm tai trở thành “chủ
động” do quá trình tăng sừng hóa và tích tụ của lớp bong vảy [27].
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
1.2.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Nghe kém: tiến triển chậm, tăng dần theo mức độ xẹp nhĩ
- Ù tai: ù tiếng trầm không liên tục.
- Đau tai: ít gặp, thường đau sâu trong tai, đau lên vùng thái dương.
- Các biểu hiện của các bệnh lý có thể dẫn đến rối loạn chức năng vòi:
ngủ ngáy, chảy mũi, ngạt mũi…
1.2.4.2. Triệu chứng thực thể
Nội soi tai cho phép chẩn đoán xẹp nhĩ qua lâm sàng với optic 0 O và
30O. Ta cũng có thể khám bằng kính hiển vi cho độ chính xác cao.
Tổn thương màng nhĩ trong xẹp nhĩ có thể thấy hình ảnh màng nhĩ
mỏng, mất bóng do tiêu mất lớp sợi. Màng nhĩ tiến sát vào ụ nhô trong trường
hợp xẹp nhĩ toàn bộ hay hình ảnh xẹp phần góc phần tư sau trên hoặc vùng
thượng nhĩ trong xẹp nhĩ khu trú. Soi màng nhĩ có thể thấy được sự di động
của màng nhĩ khi làm nghiệm pháp Valsava. Qua màng nhĩ có thể thấy cán
búa, khớp đe đạp, đoạn 2 dây VII...từ đó có thể thấy được những trường hợp
gián đoạn xương con như tiêu ngành xuống xương đe, tiêu xương bàn đạp.

Dựa vào đánh giá màng nhĩ, ta cũng có thể đưa ra được phân loại sơ bộ giai
đoạn xẹp nhĩ.
Khám các bộ phận khác thuộc tai mũi họng
Bệnh lý tai mũi họng thường có liên quan đến nhau. Vì vậy cần thăm khám
tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: viêm VA quá phát, các khối u vòm
họng, các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: viêm xoang, dị hình mũi xoang, các
bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năng vòi: hội chứng trào ngược…
1.2.5. Cận lâm sàng


18

a) Đo thính lực đơn âm
Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém:
o Nghe kém dẫn truyền: Ngưỡng nghe đường khí >15dB nhưng không vượt quá
60-70 dB, ngưỡng nghe đường xương trong khoảng giới hạn bình thường,
khoảng cách đường khí đường xương (ABG) ≥ 15 dB
o Nghe kém tiếp âm: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng >
15dB, đồ thị của 2 đường song hành, không cách nhau quá 15 dB
o Nghe kém hỗn hợp: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều > 15 dB,
đồ thị của 2 đường không song hành, cách nhau >15 dB.
Trong xẹp nhĩ, tùy từng giai đoạn mà thính lực đồ biểu hiện tình trạng
nghe kém dẫn truyền hay hỗn hợp thiên về dẫn truyền
Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu trên 34
bệnh nhân xẹp nhĩ cho thấy [20]:
Độ I: thính lực đồ gần như bình thường
Độ II: thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ
Độ III: thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền trên 40dB
Độ IV: thính lực đồ dạng nghe kém hỗn hợp

Nghe kém dẫn truyền

Nghe kém tiếp nhận

Nghe kém hỗn hợp

Hình 1.1. Các dạng thính lực đồ nghe kém
b) Đo nhĩ lượng
Trong xẹp nhĩ, nhĩ lượng biểu hiện tùy theo từng độ của xẹp nhĩ theo
nghiên cứu của Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi[20]:


19

- Độ 1: nhĩ đồ có dạng "cánh trái" (Ia) hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âm
dạng tắc vòi không hoàn toàn (Ib và Ic).
- Độ 2: nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng "cánh trái" thể hiện sự tắc
vòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ.
- Độ 3: nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạng
nhĩ đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ.
- Độ 4: nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thể
hiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ. Trên lâm sàng ứng với hiện
tượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai.

Độ 1a

Độ 1b

Độ 2

Độ 3

Độ 1c

Độ 4

Hình 1.2. Các dạng nhĩ lượng trong xẹp nhĩ [20]
c. Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho phép quan sát màng nhĩ co kéo ở
các lát cắt axial và coronal. Túi co kéo màng căng chạm vào ụ nhô được quan


20

sát dễ nhất trên lát cắt coronal. Túi co kéo ở phần sau hoặc những vị trí có tổ
chức đặc trong thượng nhĩ được quan sát tốt nhất trên lát cắt axial. Túi co kéo
ở vị trí góc sau trên của màng căng có thể chạm vào khớp đe đạp và xương
con tại vị trí này có thể bị tiêu.
Túi co kéo màng chùng nếu quan sát trên CLVT thấy nó mờ đậm chứng tỏ
túi dày, có khả năng tiêu tường thượng nhĩ, dễ phân biệt. Nếu túi co kéo màng
chùng mỏng, phần mờ sẽ ít hơn và sẽ khó phân biệt hơn trên CLVT.
- Mức độ khí hóa của xương thái dương và khoảng khí trong tai giữa.
Mức độ khí hóa của xương chũm được đánh giá bằng phương pháp điện
quang qua phép đo diện tích. Các tài liệu nghiên cứu về sự phát triển bình
thường của tai cho thấy thể tích của khoảng khí xương chũm là từ 5.8 – 12cc
[33], [34].
Các tác giả trên thế giới đưa ra nhiều con số về thể tích khí của xương
chũm như Sade là 12.9±4cm2, Todd là 7.59±3.9ml [34], [35]. Gần đây một
nghiên cứu của tác giả Koc đã đưa ra con số thể tích khí trung bình của xương
chũm là 7.9cc [36].

Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, phân loại mức độ khí hóa của
xương chũm là cần thiết hơn. Các tế bào khí ở mỏm chũm và các tế bào khí
quanh sào bào có thể giúp đánh giá sơ bộ về mức độ khí hóa của xương chũm.
Sào bào là khoảng khí lớn nhất, rất dễ quan sát trên lát cắt axial. Phân tích các
tế bào khí quanh sào bào trên các lát cắt này giúp phân loại mức độ khí hóa
của xương chũm như đặc ngà, xốp và thông bào.
Mức độ mờ của xương chũm cũng thấy được trên phim CT xương thái
dương. Mờ trong xương chũm có thể do dịch hoặc do dày sùi, có thể gặp ở
sào bào, sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ... Đánh giá mức độ mờ của xương
chũm cho phép xác định phương hướng trong phẫu thuật.
1.2.6. Các cách phân loại của xẹp nhĩ


21

Xẹp nhĩ gồm có XNTB và XNKT. Hiện nay, xẹp nhĩ có nhiều cách
phân chia giai đoạn khác nhau của nhiều tác giả. Phân loại các giai đoạn của
Sade được nhiều nhà tai học trên thế giới thừa nhận. Vì vậy chúng tôi chọn
phân loại xẹp nhĩ theo Sade [5].
* Xẹp nhĩ toàn bộ

Hình 1.3. Phân loại xẹp nhĩ toàn bộ theo Sade [4]
Theo Sade và cộng sự [5]:
+ Độ 1: Màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào cành xuống xương đe
+ Độ 2: màng nhĩ co lõm chạm cành xuống xương đe, khớp đe đạp
+ Độ 3: màng nhĩ lõm, chạm vào ụ nhô, có thể hút ra bằng ống hút
+ Độ 4: màng nhĩ lõm dính vào ụ nhô, chui vào các ngách của tai giữa
như ngách mặt, ngách nhĩ, hạ nhĩ, có thể bong vẩy.
* Xẹp nhĩ khu trú

22

Hình 1.4. XNKT màng chùng [4]
Phân loại của Sade cho XNKT cả màng căng và màng chùng [5]:
+ Độ 1: XNKT nhẹ, chưa chạm vào các cấu trúc tai giữa như cổ xương
búa hay cành xuống xương đe.
+ Độ 2: XNKT chạm vào cổ xương búa hay cành xuống xương đe, đáy
túi kiểm soát được và tự làm sạch
+ Độ 3: XNKT sâu hơn, không tự làm sạch, bắt đầu ăn mòn tường
thượng nhị hoặc phần sau trên khung nhĩ, có thể kèm tiêu hủy xương con.
+ Độ 4: XNKT sâu, không kiểm soát được đáy túi, gây tiêu hủy tường
thượng nhĩ, hoặc phần sau trên khung nhĩ kèm xương con, không tự làm sạch
vơi tích tụ các mảnh biểu bì (giai đoạn tiền cholesteatoma).
Theo quan điểm của các tác giả Pháp, xẹp nhĩ được phân loại theo hệ
thống phân loại của Trần Bá Huy[28].
+ Xẹp nhĩ toàn bộ được chia thành 3 giai đoạn sau:
o Giai đoạn I: màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào ụ nhô
o Giai đoạn II: màng nhĩ co lõm, chạm vào khớp đe đạp
o Giai đoạn III: màng nhĩ co lõm vào bên trong hòm nhĩ, chạm vào các cấu trúc
của tai giữa như ụ nhô, ngành xuống xương đe, khớp đe đạp và tạo thành
đường viền ở bờ khung nhĩ. Giai đoạn này dễ bị nhầm với thủng nhĩ.


23

+ Xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo là hiện tượng màng nhĩ co kéo ở màng
chùng hoặc các góc của màng căng, đặc biệt là góc sau trên. Xẹp nhĩ khu trú
cũng được phân chia thành 3 giai đoạn như sau:
o Giai đoạn a: túi co kéo mà đáy túi quan sát được qua kính hiển vi, dễ dàng

kiểm soát được
o Giai đoạn b: đáy túi sâu hơn, tích tụ nhiều biểu bì nhưng vẫn kiểm soát được
o Giai đoạn c: đáy túi thủng và có hiện tượng chảy mủ tai.
1.2.7. Điều trị xẹp nhĩ
Xẹp nhĩ là một bệnh lý khó trong cả cơ chế bệnh sinh và điều trị. Cho
đến nay các nhà y học trên thế giới vẫn đang bàn luận nhiều về chỉ định điều
trị, thời gian điều trị và từng giai đoạn điều trị đối với xẹp nhĩ. Không có
nhiều bằng chứng thuyết phục để chỉ ra rằng phẫu thuật tốt hơn theo dõi trong
điều trị xẹp nhĩ.
- Theo dõi [27]:
Theo dõi thường được chỉ định trong trường hợp xẹp nhĩ ở những giai
đoạn sớm. Chỉ định này thường được thực hiện trong một số trường hợp sau:
o Không có viêm da hoạt động ở ống tai ngoài hoặc không có chảy tai
o Không có dấu hiệu suy giảm chức năng tai giữa (nghe kém dẫn truyền ít hơn
20dB)
o Khoảng khí trên CT là dấu hiệu khách quan để chỉ một túi co kéo ổn định.
Trong những trường hợp trên, màng nhĩ co kéo không là dấu hiệu nguy
cơ đối với chức năng tai. Theo dõi thường kết hợp với điều trị nội khoa như
tránh các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, cải thiện chức năng vòi…
- Phẫu thuật [27]:
Chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp màng nhĩ bị co kéo dưới đây:
o Dấu hiệu lâm sàng của túi co kéo màng nhĩ: tích tụ mảng keratin, chảy tai,
viêm da ống tai ngoài, u hạt.
o Về thính lực: nghe kém dẫn truyền với ABG trên 20dB


24

o Trên CT thấy hình ảnh tiêu xương ở tường thượng nhĩ, phần mờ trong phát
triển trong thượng nhĩ trước.

Những phẫu thuật nhỏ và rất kinh điển được thực hiện trước đây để cải
thiên chức năng thông khí của vòi tai như đặt ống thông khí, có thể được làm
độc lập hoặc kết hợp với tái tạo màng nhĩ. Chất liệu để tái tạo màng nhĩ có thể
là cân cơ thái dương hoặc sụn tự thân lấy từ bình tai hoặc loa tai. Nạo Va
trong trường hợp VA quá phát cũng giúp cải thiện chức năng vòi nhĩ. Các can
thiệp đối với tai giữa trong trường hợp xẹp nhĩ phải kể đến như sau:
- Đặt OTK
- Phẫu thuật xương chũm
- Chỉnh hình màng nhĩ


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 30 bệnh nhân được chẩn đoán là xẹp nhĩ giai đoạn III và
IV, được phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016,
không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
− Bệnh nhân được chẩn đoán xẹp nhĩ toàn bộ độ IV theo phân loại của Sade
− Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng, được đo thính lực, nhĩ lượng và chụp
cắt lớp vi tính xương thái dương
− Bệnh nhân được phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ
− Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép và mô tả đầy đủ các tổn thương và cách thức
phẫu thuật.
− Bệnh nhân được mổ tai nghiên cứu lần đầu tiên
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân được chẩn đoán xẹp nhĩ độ I, II, III
Bệnh nhân có tiền sử mổ tai đối với tai nghiên cứu
Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu

− Chọn mẫu tiện lợi: chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xẹp nhĩ toàn bộ
độ IV theo phân loại của Sade và được phẫu thuật
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
− Địa điểm nghiên cứu