Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đáp ứng điều trị tấn công của bệnh nhân lơ xê mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoic acid tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi cấp (LXMC) tiền tủy bào là một thể bệnh đặc biệt của lơ-xêmi cấp dòng tủy, có biểu hiện hình thái học là type M3 theo phân loại FAB
(French - American – British), di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyển
đoạn nhiễm sắc thể t(15;17), lâm sàng thường đi kèm với rối loạn đông cầm
máu cụ thể là đông máu nội mạch rải rác và tiêu sợi huyết.
Lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào được coi là thể bệnh nặng, tiên lượng xấu nhất
trong các loại lơ xê mi cấp. Kể từ khi ATRA và As2O3 được ứng dụng đưa
vào điều trị kết hợp với hóa trị thì kết quả điều trị của các bệnh nhân trở nên
khả quan hơn.
Tuy nhiên, những diễn biến nặng trong giai đoạn đầu điều trị bệnh,đặc
biệt là biến chứng với hội chứng ATRA vẫn còn là vấn đề nan giải cần được
nghiên cứu và đưa ra hướng giải quyết sớm để đạt được hiệu quả điều trị tối
ưu. Vấn đề trên nếu được các nhà lâm sàng nhận biết sớm, tiên lượng kịp thời
thì có thể khắc phục một phần hoặc hoàn toàn.
Ngày nay với sự tiến bộ của công nghệ di truyền, đặc biệt là các xét
nghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao đã được thực hiện tại các labo di truyền uy tín đã
mở ra một bước tiến mới trong chẩn đoán cũng như điều trị cho bệnh nhân lơxê-mi nói chung và lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào nói riêng, dự phòng và điều trị
sớm hội chứng ATRA nhằm đem lại cơ hội và chất lượng sống tốt hơn cho
bệnh nhân.
Tại Việt Nam các nghiên cứu về lơ xê mi cấp tiền tủy bào đều ghi nhận
tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đi sâu
vào mối liên quan giữa việc sử dụng ATRA đi kèm các biến chứng của nó với
các yếu tố khác.


2

Nhận thấy các giá trị thực tiễn của việc nghiên cứu các biến chứng trong

điều trị lơ xê mi cấp tiền tủy bào bằng ATRA nên chúng tôi đã thực hiện
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đáp ứng
điều trị tấn công của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng
retinoic acid tại Bệnh viện Bạch mai”
Luận văn này đề cập đến 2 mục tiêu:
1)

Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân có hội
chứng retinoic acid trong điều trị lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào.

2)

Nghiên cứu đáp ứng điều trị tấn công và mối liên quan với một số
yếu tố tiên lượng của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội
chứng retinoic acid tại bệnh viện Bạch mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC LXM CẤP TIỀN
TỦY BÀO

1.1.1. Định nghĩa
Lơxêmi cấp (LXMC) là một bệnh lý ác tính theo dòng của tổ chức sinh
máu tại tủy xương, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát được của một
hay nhiều dòng tế bào non ác tính. Các tế bào ác tính này nhanh chóng lấn át
việc sinh sản các tế bào máu bình thường và sẽ gây những rối loạn trầm trọng
làm tổn thương toàn cơ thể.

LXMC tiền tủy bào là thể mà các tế bào ác tính là các tiền tủy bào tăng
sinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác là các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởng
thành một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào.
1.1.2. Dịch tễ học
LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% trong tất cả các bệnh bạch cầu dòng tủy.
Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp được chẩn
đoán. Khoảng 1.000 trong số này là bệnh bạch cầu cấp tính promyelocytic. Tại
Ý tỷ lệ mới mắc hàng năm của bệnh LXMC tiền tủy bào là khoảng 0,6 trên 1
triệu người. Trên thế giới có khoảng 21.700 bệnh nhân chết vì bệnh bạch cầu
mỗi năm nhưng chưa có số liệu rõ ràng là bao nhiêu trong số đó là do bệnh
LXMC tiền tủy bào.Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào ở nam và nữ là
như nhau. Độ tuổi trung bình khởi phát của bệnh khoảng 40 tuổi, ít gặp trẻ em
dưới 10 tuổi cũng như người cao tuổi [1,2].
Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng nhận thấy chỉ số BMI cơ thể ở bệnh
nhân LXMC tiền tủy bào lớn hơn các bệnh nhân mắc thể bệnh khác, đây cũng
là một hướng nghiên cứu thêm các chỉ số tiên lượng ở bệnh nhân vì liên quan


4

đến tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ ở bệnh nhân trước và sau điều trị.[3]
Tại Việt Nam , nghiên cứu một vài năm gần đây cũng cho thấy tỷ lệ LXMC
tiền tủy bào trong số những bệnh nhân LXMC là 11% với tuổi mắc bệnh khá
trẻ, trung bình 30-40 tuổi [4],[5].
1.1.3. Sinh bệnh học
Chuyển đoạn t(15;17) và gen kết hợp PML/RARα gặp >95% các bệnh
nhân LXMC thể M3 được cho là đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh
của bệnh. RARα là gen mã hóa cho retinoic acid receptor α. Kết quả của gen
kết hợp này là ức chế chức năng bình thường của RARα lên quá trình biệt hóa
của dòng bạch cầu hạt trung tính. Thêm vào đó, PML/RARα làm phá vỡ thể

nhân mà PML là một phần trong đó và kết quả là mất đi tác dụng ức chế quá
trình phát triển sinh u của PML do sản phẩm protein PML đã biến đổi. [6]
Gen RARα nằm trên NST số 17 đóng vai trò quan trọng trong biệt hóa
của nhiều loại tế bào và chức năng này được điều chỉnh thông qua retinoic
acid receptor (RAR). Sản phẩm protein của RARα bình thường có chức năng
hoạt hóa quá trình sao mã của các gen giúp tế bào có thể trưởng thành. Protein
RARα có tác dụng như một chất gắn gây ra hiện tượng sao mã bằng cách gắn
với yếu tố đáp ứng đặc hiệu ở vùng promotor của gen đích (RARE). Phức hệ
RARα-RARE-RXR khi gắn vào ADN sẽ khởi động quá trình sao mã của gen
đó. Gen kết hợp PML/RARα có thể kìm hãm sao mã một cách dai dẳng do ức
chế RARα vì vậy mà ngăn cản sự biệt hóa của tiền tủy bào.[7]
Gen PML nằm trên NST 15 có vai trò mã hóa cho protein ức chế khối u,
đóng vai trò chủ đạo trong một số tín hiệu apoptosis. Gen PML còn hoạt động
như một đồng yếu tố sao mã với p53, một gen ức chế khối u [7].
Sản phẩm của gen PML là protein PML thuộc học protein nhân liên quan
đến quá trình sao mã, có liên quan đến ức chế khối u và kiểm soát sự bền


5

vững của bộ gen. Protein này liên quan đến hiện tượng cảm ứng phụ thuộc
p53 của apoptosis, ức chế tăng trưởng, ức chế lão hóa tế bào trong đáp ứng
với phóng xạ ion hóa và tiến triển sinh u. Ngoài ra, protein PML còn ức chế
sao mã qua trung gian là các yếu tố ức chế khối u khác như Rb và Mad.
Cả protein PML và PML thể nhân đều bị phá vỡ trong LXMC tiền tủy
bào do phức hợp gen PML/RARα. Sự phá vỡ này sẽ làm mất chức năng sinh
lý bình thường của protein PML.
Điều thú vị là bản thân sự có mặt của phức hợp gen này không tự nó làm
ức chế ngay quá trình biệt hóa của dòng bạch cầu hạt. Đúng hơn là sự có mặt
của gen bệnh này làm thay đổi cán cân trong sinh máu dòng tủy theo hướng

kém trưởng thành. Sản phẩm của gen kết hợp tạo ra là một protein gây ức chế
sao mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa và phát triển ác tính ở giai đoạn tiền tủy
bào. Khi tần số xuất hiện gen bệnh đạt đến khoảng 10-30%, lúc đó bệnh biểu
hiện qua các triệu chứng rầm rộ kết thúc thời gian tiềm tàng. Khoảng thời
gian này dao động từ 30 ngày đến 26 tháng [10].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.2.1. Lâm sàng
Xuất huyết là đặc điểm nổi bật của LXMC tiền tủy bào. Các biểu hiện
xuất huyết thường rất đa dạng và nặng nề: xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất
huyết trong cơ, xuất huyết võng mạc, ho ra máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa,
ở bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều. Đặc biệt
trước đây, xuất huyết não là nguyên nhân gây tử vong của 10-30% các trường
hợp ngay từ những ngày đầu tiên phát hiện bệnh hoặc trong quá trình điều trị
hóa chất[10]. Nguyên nhân xuất huyết ngoài do giảm tiểu cầu như trong
những thể LXMC khác thì chủ yếu còn do nguyên nhân rối loạn đông máu,
trong đó phần lớn là DIC[11]. Có một tỷ lệ nhỏ (5,1%) các trường hợp biểu


6

hiện lâm sàng là tình trạng huyết khối nhưng kết quả xét nghiệm vẫn cho thấy
tình trạng đông máu nội mạch rải rác. [12]
Thiếu máu khá phổ biến trong LXMC tiền tủy bào. Bên cạnh tình trạng
ức chế sinh máu tại tủy của các tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nề
cũng là nguyên nhân gây nên thiếu máu.
Các biểu hiện hay gặp khác của LXMC như sốt, gan lách hạch to ít gặp
hơn ở LXMC tiền tủy bào.
Thâm nhiễm da và thần kinh trung ương khá hiếm gặp ở những bệnh
nhân mới chẩn đoán lần đầu.

1.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

* Tế bào học
Máu ngoại vi: ở máu ngoại vi của các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào
thường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu đa phần mức độ vừa và
nặng, số lượng tiểu cầu giảm động học theo diễn biến của DIC, số lượng bạch
cầu thường không cao ( phần đông là dưới 5G/l) nên dễ bỏ sót chẩn đoán nếu
không quan sát kỹ tiêu bản máu. Tuy nhiên biến thể M3v lại thường có số
lượng bạch cầu cao (50-200G/l) và là một trong những yếu tố tiên lượng mắc
hội chứng retinoic trong quá trình điều trị ATRA
Tế bào học tủy xương và hóa học tế bào là xét nghiệm quan trọng quyết
định chẩn đoán của bệnh nhân và điều trị trước cả khi có kết quả gen do tính
chất cấp tính của bệnh. Ở thể M3, đại đa số các tế bào có nhân trong tủy
xương(30-90%) là các TTBAT. Các tiền tủy bào này có đường kính khoảng
15-20µm với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy các hạt đặc hiệu đôi khi trùm
kín lên nhân, các hạt ưa azua này lớn hơn, thô và bắt màu thuốc nhuộm sậm
hơn so với các tiền tủy bào bình thường. Một số tế bào có rất nhiều thể Auer
được gọi là faggot cell. Các tế bào này cho phản ứng rất mạnh với MPO,
soudan đen. Chính vì hình thái đặc biệt này mà nhuộm Giemsa cũng đã có thể


7

xác định được bệnh[13]. Biến biến thể M3v, gọi là thể vi hạt, chiếm 20-25%
LXMC tiền tủy bào, có hình thái học của các TTBAT tương đối giống
monoxit với bào tương xám mờ, khá mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn và
không rõ hạt nhân nên dựa trên tiêu bản nhuộm Giemsa có thể nhầm với thể
M4, M5. Lúc này việc chẩn đoán cần dựa vào hóa học tế bào (vì chúng vẫn có
tính phản ứng bắt màu mạnh với MPO và soudan đen) và xét nghiệm
gen(chuyển đoạn gen đặc trưng PML/RARα)

* Miễn dịch học
LXMC tiền tủy bào có đặc trưng miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33
và CD9 dương tính, CD14 âm tính. CD34 thường âm tính hoặc có tỷ lệ dương
tính rất thấp tuy nhiên có một số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dương
tính ở mức cao và có sự liên quan với tăng số lượng bạch cầu, loại gen kết
hợp PML/RARα hoặc biến thể M3v[14]. Một số trường hợp về hình thái học
và kết quả miễn dịch giống với M3v nhưng khi kiểm chứng bằng di truyền tế
bào thì không thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà chỉ có bất thường
nhiễm sắc thể 17, những bệnh nhân này không có đáp ứng điều trị với ATRA,
điều này mang ý nghĩa về mặt tiên lượng.[15]
* Di truyền tế bào
- Chuyển đoạn t(15;17) và gen PML/RARα:
Hầu hết các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào (>95%) đều có chuyển đoạn
NST đặc trưng t(15;17). Điểm cắt cho chuyển đoạn là tại gen ở vị trí q22 trên
NST 15 và tại gen ở vị trí q21 trên NST 17. Do tính phổ biến của nó mà
chuyển đoạn này giờ đây đã được xem như yếu tố chẩn đoán xác định bệnh.
Chuyển đoạn này sẽ tạo ra gen kết hợp giữa gen RARα (retinoic acid
receptor) với gen PML tạo nên PML/RARα. Chuyển đoạn NST t(15;17) đã
làm mất chức năng bình thường của gen RARα. Sản phẩm protein của gen
này bình thường có chức năng hoạt hóa quá trình sao mã (hoạt hóa ADN duỗi


8

xoắn và tổng hợp ARN thông tin) của các gen có vai trò giúp tế bào trưởng
thành. Protein này có một phần cấu trúc gắn vào ADN và một phần tương tác
với dẫn xuất của acid retinoic. Khi có chuyển đoạn PML/RARα, sản phẩm
protein tạo ra sẽ không những không hoạt hóa được sao mã mà còn ức chế
chức năng của gen RARα bình thường nên tế bào không thể trưởng thành
được mà dừng lại một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào[16],[17].

Nếu điểm cắt của gen PML trên NST số 15 ở vị trí q22 trong vòng intron3
(bcr3) sẽ tạo ra ARN thông tin dạng ngắn (short form), trong khi điểm cắt trong
vòng intron 6 sẽ cho ARN thông tin dạng dài (long form). Kết quả của nhiều
nghiên cứu chưa thống nhất với nhau trong việc xác định mối liên quan giữa
hai dạng sản phẩm ARN thông tin dạng dài và dạng ngắn với yếu tố tiên
lượng bệnh mặc dù có ý kiến cho rằng dạng ngắn (short form) có thời gian
sống thêm toàn bộ và thời gian sống không bệnh ngắn hơn dạng còn lại.
- Các loại chuyển đoạn nhiễm sắc thể và sự kết hợp các gen khác:
Hay gặp nhất là sự phối hợp trisomy 8, del(9q), ider(17)(q10)t(15;17) và
isochromosome 17[18]. Khoảng 2-3% số ca bệnh còn có những đột biến gen và
sắp xếp lại gen khó xác định.
10% còn lại mang những loại đột: biến chuyển đoạn của NST số 17 và
NST khác
+ t(11;17)(q23q21) tạo gen kết hợp PLZF/RARα
+ t((11;17)(q13q21) tạo gen kết hợp NuMA/RARα
+ t(5;17)(q35q21) tạo gen kết hợp NPM/RARα
+ t(17 ;17)(q11q21) tạo gen kết hợp STAT 5b/RARα
+ t(X;17)(q11;q12) tạo gen kết hợp BCOR/RARα:
Trong đó chuyển đoạn t(11;17)(q23q21) tạo nên gen kết hợp
PLZF/RARα được quan tâm nhiều do kháng lại điều trị bằng ATRA.


9

- Kết hợp các đột biến gen khác:
Gen FLT3: là đột biến gen hay gặp trong LXMC dòng tủy nói chung. Gen
FLT3 thuộc họ receptor tyrosine kinase lớp III. Gen FLT3 nằm trên nhánh dài
NST 13 (13q12) và có biểu hiện trên tế bào gốc tạo máu, tế bào LXM ở người
và tế bào ác tính dòng lympho. Các nghiên cứu đã cho thấy loại đột biến này
được tìm thấy ở một số lượng lớn bệnh nhân LXMC tiền tủy bào, đặc biệt là ở

typ short form PML-RARα.[19]. Loại đột biến FLT3-ITD có liên quan đến
một số đặc điểm của bệnh như số lượng bạch cầu tăng, PML/RARα loại bcr3
và biến thể M3v. [20],[21].
Gen NPM1 : gen này nằm ở 5q35 mã hóa một protein có tên là Nuclearcytoplasmic phosphoprotein. Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tương
và nhân tế bào nhưng khi gen bị đột biến thì protein sản phẩm chỉ ở trong bào
tương. Tác giả Rowe và Tallman cho rằng những bệnh nhân LXMC dòng tủy
có đột biến gen NPM1 một mình thì tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có kèm đột
biến FLT3-ITD.[22],[23],[21]
* Đông máu
Các rối loạn đông máu ở LXMC tiền tủy bào là do tổ hợp các cơ chế
khác nhau bắt nguồn từ các hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổ
chức phát động đông máu nội mạch rải rác và yếu tố tiêu sợi huyết trong
nguyên sinh chất TTBAT. Đông máu nội mạch rải rác sẽ dẫn đến tăng tiêu
thụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen và prothrombin dẫn tới tình
trạng chảy máu. Vô số các cục đông máu nhỏ trong lòng mạch sẽ làm cho các
hồng cầu đi qua bị tổn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu và các
hồng cầu nhỏ hình cầu. Hệ thống tiêu sợi huyết cũng được khởi động mạnh
mẽ do giải phóng các yếu tố plasminogen hoạt hóa từ các TTBAT. Hệ tiêu sợi
huyết hoạt động mạnh nên trong máu xuất hiện nhiều các sản phẩm thoái
giáng của fibrin (fibrinogen-fibrin degradation products: FDPs), chúng sẽ


10

hoạt động như các antithrombin, ức chế quá trình polymer hóa fibrin, do vậy
hình thành các lưới fibrin khiếm khuyết làm tổn thương tiểu cầu cũng như
mất cân bằng chức năng của lưới nội mạc. Một lượng lớn FDPs có mặt trong
tuần hoàn có thể xâm nhập làm tổn thương các tế bào mao mạch phổi dẫn đến
suy hô hấp. Tiêu sợi huyết trong LXMC tiền tủy bào là sự kết hợp giữa tình
trạng tiêu sợi huyết thứ phát do hình thành quá nhiều cục đông trong lòng

mạch và tình trạng tiêu sợi huyết tiên phát do vỡ các tế bào ung thư[24].
Đông máu nội mạch rải rác trong LXMC tiền tủy bào là kết quả của việc
giải phóng các yếu tố tổ chức từ tế bào lơxêmi, thêm vào đó các enzym của
bạch cầu như elastase có thể làm thúc đẩy thêm tình trạng rối loạn đông máu
do tiêu protein của các zymogen đông máu và fibrinogen.
Do đó xét nghiệm chủ yếu dùng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác
là fibrinogen, PT, APTT, số lượng tiểu cầu, FDP hoặc D-dimer. Các chỉ số
này thay đổi rất nhanh theo thời gian nên cần theo dõi sát nhằm mục đích
chẩn đoán hoặc theo dõi điều trị[25], [26], [27].
APTT, PT và TT thường cho kết quả kéo dài ở hầu hết các bệnh nhân có
đông máu nội mạch rải rác cấp, trong khi đó ở các trường hợp đông máu nội
mạch rải rác mạn tính thì APTT lại bình thường hoặc có thể ngắn lại. Điều
này liên quan đến tác dụng khởi động hệ đông máu của các yếu tố tiền đông
hoặc là kết quả của tăng yếu tố VIII. Nhìn chung các xét nghiệm này thay đổi
rất nhanh theo thời gian nên phải theo dõi liên tục để biết được diễn biến của
bệnh. Người ta nhận thấy fibrinogen, V và XIII trong huyết tương ở bệnh
nhân có đông máu nội mạch rải rác thường giảm thấp, đặc biệt là fibrinogen
và yếu tố V. Định lượng yếu tố X cũng cho kết quả tương tự trong khi đó yếu
tố VII, IX và XI lại được gọi là nhóm hằng định khi định lượng cho kết quả
bình thường. Thời gian thrombin do tác động của FDP nên sẽ kéo dài không
tương xứng với mức độ giảm của fibrinogen.


11

Định lượng FDPs, fibrin monomer và D-dimer tăng cao sẽ là bằng chứng
cho quá trình tiêu sợi huyết trong đông máu nội mạch rải rác[27], [28]. Mức
độ tăng của D-dimer và giảm nồng độ fibrinogen trong máu có liên quan đến
tiên lượng bệnh[29]. Nghiệm pháp rượu và nghiệm pháp protamine thường
dương tính trong đông máu nội mạch rải rác, tuy nhiên do tỷ lệ dương tính

không cao mà nếu âm tính cũng không loại trừ được đông máu nội mạch rải
rác nên kết quả thường mang tính tham chiếu.
Định lượng antithrombin III, α2antiplasmin, protein C và protein S cũng
cho kết quả giảm ở một số bệnh nhân.
Số lượng tiểu cầu giảm là dữ liệu hằng định trong đông máu nội mạch
rải rác cấp, thường <100G/l và nhiều trường hợp giảm rất nặng, tiểu cầu giảm
có tính động học. [26], [30], [31].
1.4. ĐIỀU TRỊ

Phác đồ tiêu chuẩn ở Châu Âu có áp dụng những yếu tố liên quan đến
tiên lượng là phác đồ LPA 99 và APL2000, nằm trong thử nghiệm
PETHEMA (Programa para el Estudio de la Terapéutica en Hemopatía
Maligna) [32]
Phác đồ APL2000 chia bệnh nhân theo nhóm tuổi và số lượng bạch cầu
Với BN dưới 60 tuổicó số lượng bạch cầu dưới 10G/l sẽ dùng ATRA
45mg/m2 da tới lui bệnh hoàn toàn. Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3
ngày và có thể dùng kèm ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày hoặc chỉ
dùng daunorubicin đơn độc.
Sau lui bệnh hoàn toàn bệnh nhân được dùng 2 đợt:1) Daunorubicin
60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày.
2) Daunorubicin 45mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và ARA-C 1g/m2 da/12h
trong ngày từ ngày 1-4.


12

Nhóm bệnh nhân ≤60 tuổi với số lượng bạch cầu ≥10G/l sẽ được điều trị
như nhóm có dùng Ara-C nhưng tăng liều lên 2g/m2 da/12h trong 5 ngày với
bệnh nhân<50 tuổi và 1,5g/m2 da/12h trong 5 ngày với bệnh nhân≥50 tuổi.
Các bệnh nhân đều được tiêm tủy sống phòng thâm nhiễm thần kinh trung

ương bằng methotrexat 15mg, Ara-C 50mg và depomedrol.
Nhóm bệnh nhân tuổi >60 với số lượng bạch cầu <10G/l được điều trị
như nhóm <60 tuổi không dùng Ara-C. Điều trị củng cố 2 đợt bằng
daunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và 45mg/m2 da/ngày trong 3
ngày ở đợt tiếp theo.
Nhóm bệnh nhân>60 tuổi có số lượng bạch cầu cao≥10G/l sẽ được điều trị
như nhóm bệnh nhân trẻ có số lượng bạch cầu <10G/l nhưng có dùng Ara-C.
Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị duy trì bằng 6MP, methotrexat và
all trans retinoic acid (ATRA)
Phác đồ APL 2000 được áp dụng từ 2000-2004 ở 63 trung tâm của châu
Âu cho kết quả 97,2% lui bệnh hoàn toàn và tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 4,5%,
không có bệnh nhân kháng thuốc[33].
1.4.1. Tại Việt nam
ATRA đã được tác giả Đỗ Trung Phấn triển khai áp dụng lần đầu vào
năm 1999, sau đó ATO được sử dụng cho những bệnh nhân tái phát 2002. Kết
quả lui bệnh hoàn toàn với những bệnh nhân sử dụng ATRA đơn thuần
là>70%. Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 49%. Các bệnh nhân lui bệnh có chất
lượng sống tốt[4].
Hiện nay các bệnh nhân mới chẩn đoán được áp dụng điều trị ATRA phối
hợp daunorubicin và Ara-C.
Điều trị hỗ trợ bao gồm fraxiparin và truyền bổ sung các chế phẩm máu
với những trường hợp có rối loạn đông máu. Đồng thời sử dụng corticoid ngay
từ khi bắt đầu điều trị để ngăn ngừa hội chứng ATRA và giảm bớt nguy cơ rối


13

loạn đông máu sau điều trị hóa chất. Các bệnh nhân đều được điều trị duy trì
bằng 6MP, methotrexat và ATRA.
Với các trường hợp LXMC tiền tủy bào thứ phát hoặc tái phát người ta

có thể sử dụng ATRA phối hợp hóa chất hoặc sử dụng ATRA phối hợp ATO.
Nếu điều trị thất bại sẽ xem xét khả năng ghép tủy[34] hoặc sử dụng
gemtuzumab[35].[36]
Thành công nhất của phương pháp điều trị nhắm đích phân tử đối với
LXMC dòng tủy chính là ứng dụng all trans retinoic acid trong điều trị
LXMC tiền tủy bào [37]. ATRA được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và
hiện nay trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị LXMC tiền tủy bào. Bệnh
LXMC tiền tủy bào có biến đổi nhiễm sắc thể đặc trưng là chuyển đoạn
t(15;17)(q22;q21), dẫn đến sự hình thành tổ hợp gen và protein PML-RARα
đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Protein PML có hoạt
tính ức chế sự lớn lên cũng như điều hoà quá trình chết theo chương trình của
tế bào. Các đặc tính này của PML sẽ bị rối loạn khi tham gia vào tổ hợp
PML-RARα. Đồng thời, protein PML-RARα lại có hoạt tính ức chế quá trình
biệt hóa của các tế bào dòng tủy đặc biệt là tiền tủy bào qua các con đường
khác nhau: PML-RARα kết hợp với receptor x của retinoic (RXR), nuclear
corepressors(N-CoR), Sin3A, và histone deacetylase(HDAC) hình thành một
tổ hợp có tác dụng kìm hãm quá trình sao chép của gen đích; tác động lên quá
trình dẫn truyền tín hiệu của retinoic acid; hình thành một heterodimer với
protein PML tự do và giải phóng vùng oncogen của PML(PML oncogenic
domain- POD)[38]. ATRA có khả năng gắn lên receptor RAR khởi động quá
trình phá hủy prôtêin PML-RARα, tạo điều kiện cho tiền tủy bào tiếp tục biệt
hoá đến giai đoạn cuối cùng; khi tế bào LXMC tiền tủy bào tiếp xúc với
ATRA invitro hoặc invivo sẽ khởi động quá trình xắp xếp lại vị trí của PML
và phục hồi cấu trúc bình thường của vùng oncogen của PML; dưới tác dụng


14

của ATRA với nồng độ dược lý, CoR sẽ giải phóng khỏi tổ hợp nêu trên dẫn
đến tác dụng kìm hãm quá trình sao chép của phức hệ này không còn nữa tạo

điều kiện cho quá trình biệt hoá của tiền tủy bào được phục hồi. Phác đồ điều
trị phối hợp ATRA và đa hoá trị liệu là phác đồ chuẩn hiện nay trong điều trị
LXMC tiền tủy bào. ATRA kết hợp với đa hóa trị liệu có thể mang lại kết quả
khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn của bệnh nhân LXMC tiền tủy bào từ
90%-95% và khả năng lui bệnh kéo dài hay có thể nói cách khác là khỏi bệnh
70%-75% [38]. Tác dụng không mong muốn nguy hiểm nhất của ATRA là
hội chứng retinoic acid. [39]
- Tác dụng phụ của ATRA:
Mặc dù ít gặp nhưng ATRA cũng có những tác dụng phụ như các
retinoid khác, các tác động có thể thấy tùy theo mức độ như sau :
+ Trên da, màng nhầy: gây ngứa; khô và tróc da; nứt môi, sinh dục; viêm
amidan, hạch đầu mặt cổ.
Trên hệ thần kinh trung ương: gây đau đầu và tăng áp lực nội sọ ( hội
chứng giả u não)
+ Trên hệ chuyển hóa: làm tăng glycerid và cholesterol máu.
+ Trên hệ tiêu hóa: độc gan (có thể gây tăng glutaminoxalotrasferase,
phosphatase kiềm và bilirubin)
+ Trên tim mạch: gây suy tim xung huyết, quá tải tuần hoàn, phù chi
dưới, tràn dịch màng tim.
+ Trên hô hấp: tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, gây hình ảnh thâm
nhiễm trên phim XQ.
+ Trên máu và tạo máu: làm tăng bạch cầu, tiểu cầu, có thể làm giảm
tiểu cầu muộn, đôi khi cũng có thể thấy hội chứng rối loạn đông máu xuất
hiện trở lại ở giai đoạn muộn.[40][41]


15

Các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào điều trị ATRA cũng có một phản ứng
nhạy cảm đặc biệt đã được biết đến là hội chứng retinoic (retinoic syndrome),

tỷ lệ gặp khoảng 30%.[42]. Hội chứng này được biểu hiện bằng các triệu chứng
sốt, tăng cân do giữ nước, hạ huyết áp, suy thận cấp, suy hô hấp, trên phim XQ
thấy có thâm nhiễm phổi và màng phổi, tràn dịch màng tim[43]. Các dấu hiệu
của phản ứng này xuất hiện sớm nhất vào ngày thứ 2 của quá trình điều trị và
muộn nhất vào tuần thứ ba. Số lượng bạch cầu cao được coi là một yếu tố tiên
lượng dễ bị hội chứng retinoic[44]. Đa số các trường hợp có thể cải thiện
nhanh chóng các triệu chứng bệnh khi can thiệp sớm bằng corticosteroid
(thường dùng dexamethasone 10mg tĩnh mạch/12h trong 3 ngày)[45].
Các yếu tố dự đoán nguy cơ mắc hội chứng retinoic là: số lượng bạch
cầu cao>10G/l từ thời điểm chẩn đoán, nồng độ LDH cao và tỷ lệ
TTBAT>70%, creatinin tăng, có thêm đột biến gen FLT3-ITD, PML/RARα
dạng ngắn, thể vi hạt và nam giới[38], [43].


16

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được điều trị tại khoa Huyết học
-Truyền máu bệnh viện Bạch mai đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
- Chẩn đoán xác định lơxêmi cấp tiền tủy bào lần đầu theo tiêu chuẩn FAB[47],
[48]; thời gian chẩn đoán từ t1/2014 đến t8/2016
- >16 tuổi
- Chưa được điều trị bằng hóa chất trước đó
- Không có chống chỉ định về điều trị hóa chất
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị
Các bệnh nhân được nghiên cứu các đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm

thời điểm nhập viện.
Các bệnh nhân chấp nhận điều trị hóa chất tấn công với phác đồ có
ATRA được nghiên cứu diễn biến lâm sàng, các xét nghiệm trong và sau quá
trình điều trị, đánh giá đáp ứng với điều trị tấn công.
Các bệnh nhân được theo dõi dọc theo thời gian kể từ khi được chẩn
đoán đến 8/2016.
2.2. MẪU NGHIỆM NGHIÊN CỨU

- Máu ngoại vi của bệnh nhân để làm huyết đồ, xét nghiệm sinh hóa máu,
xét nghiệm đông máu thời điểm chẩn đoán và theo dõi hàng ngày trong quá
trình điều trị.
- Dịch tủy xương của bệnh nhân: 0,5ml để làm xét nghiệm huyết tủy đồ
chẩn đoán bệnh, 0,5-1ml để nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể, tìm các dấu
ấn biệt hóa tế bào máu và xác định biến đổi gen PML/RARα, FLT3-ITD,
NPM1-mut A bằng kỹ thuật RT-PCR.


17

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang theo dõi dọc
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
Mẫu thuận tiện: đáp ứng các tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu
2.3.3. Nội dung và biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Các nội dung cần nghiên cứu
- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh nhân khi
chẩn đoán bệnh và trong quá trình điều trị: nhiệt độ, cân nặng, huyết áp,xét
nghiệm chức năng thận,đánh giá chức năng hô hấp, X-quang tim phổi các chỉ

số tế bào máu ngoại vi và tủy xương, các chỉ số đông máu, các biến đổi nhiễm
sắc thể và gen PML/RARα, FLT3- ITD, NPM1-mut A ở bệnh nhân có và
không có hội chứng retinoic acid
- Nghiên cứu đáp ứng điều trị: thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng lâm
sàng đến ngày bắt đầu điều trị hóa chất, số ngày điều trị, thời gian phục hồi
bạch cầu sau điều trị hóa chất, tỷ lệ lui bệnh, biến chứng trong quá trình điều
trị, tỷ lệ tử vong sau điều trị tấn công ở bệnh nhân có và không có hội chứng
retinoic acid
- Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị tấn công ở
các bệnh nhân có hội chứng retinoic acid: tuổi, giới, biến thể M3v, số lượng
bạch cầu, tiểu cầu các bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen PML/RARα,
FLT3- ITD, NPM1-mut A, tỷ lệ xuất hiện, kiểu biến đổi, thể bệnh hay gặp,
đối chiếu đột biến gen và bất thường nhiễm sắc thể.
2.3.3.2. Quy trình nghiên cứu
- Lập hồ sơ nghiên cứu chi tiết về hành chính, tiền sử gia đình, tiền sử
bệnh tật, tiếp xúc hóa chất độc hại, phóng xạ, sử dụng thuốc...
- Thăm khám lâm sàng, ghi lại đầy đủ các triệu chứng, thời gian xuất
hiện các triệu chứng


18

- Sau khi có huyết tủy đồ chẩn đoán xác định LXMC tiền tủy bào, tiến
hành thực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm đông máu, miễn dịch tế bào, cấy
nhiễm sắc thể tủy, kỹ thuật RT-PCR (reverse transcription polymerase chain
reaction), các xét nghiệm đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân (chức năng
gan, thận, axit uric, LDH, HbsAg, anti-HCV, HIV, XQ tim phổi, siêu âm ổ
bụng, điện tâm đồ, xét nghiệm nước tiểu).
- Thu thập số liệu về tình trạng chung của bệnh nhân và sự biến đổi của
các xét nghiệm theo dõi trong và sau quá trình điều trị.

2.3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá
2.3.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán LXMC tiền tủy bào theo FAB[47],[48]
- Lâm sàng: có các hội chứng xuất huyết nổi bật, thiếu máu, nhiễm trùng
và thâm nhiễm.
- Xét nghiệm:
+ Số lượng TTBAT trong tủy xương≥30%.
+ Thể M3 điển hình: TTBAT có hình dạng tiền tủy bào bất thường tăng
sinh các hạt đặc hiệu bắt màu ưa azua, quan sát dễ dàng bằng kính hiển vi
quang học. Một số TTBAT chứa thể Auer trong nguyên sinh chất.
+ Biến biến thể M3v: TTBAT có hình thái giống tiền mono: nhân lớn,
cuộn, chia thùy, ít thấy hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, không thấy có hạt.
Một số ít TTBAT cũng có chứa thể Auer.
+ Các tế bào TTBAT ở cả hai dưới nhóm đều có đặc điểm về hóa học
tế bào:
P.A.S
MPO
Sudan đen
Esterase không đặc hiệu
Esterase không đặc hiệu có ức chế NaF

âm tính hoặc dương tính lan tỏa
dương tính mạnh
dương tính mạnh
dương tính mạnh
dương tính mạnh

2.3.4.2. Tiêu chuẩn xếp loại nhóm nguy cơ theo Sanz score[49]


19

- Nhóm nguy cơ thấp: Số lượng bạch cầu ở thời điểm vào viện ≤ 10G/l
và số lượng tiểu cầu>40G/l.
- Nhóm nguy cơ trung bình: chỉ có một trong 2 tiêu chuẩn trên.
- Nhóm nguy cơ cao: số lượng bạch cầu thời điểm vào viện>10G/l.
2.3.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại mức độ thiếu máu
- HST từ 80 đến <120g/l: thiếu máu nhẹ
- 80>HST≥60g/l: thiếu máu vừa
- HST<60g/l: thiếu máu nặng
2.3.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá DIC
- Sử dụng bảng chấm điểm áp dụng tại Viện Huyết học-truyền máu trung
ương 2005[50]:
+ Lâm sàng: có bệnh chính có nguy cơ gây DIC; có xuất huyết, huyết khối..
+ Xét nghiệm:
Số lượng tiểu cầu giảm có tính động học; kèm theo có rối loạn tối thiểu
3 trong số các xét nghiệm sau:
• PT: kéo dài
• APTT: kéo dài
• TT: kéo dài
• Fibrinogen: giảm có tính động học
• Nồng độ D-dimer: tăng
• Nồng độ AT III: giảm
• Có mảnh hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi
• Nghiệm pháp rượu: dương tính hoặc fibrin monomer tăng
- Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH 2001
sửa đổi [51],[52]: Nếu tổng>5 điểm: DIC rõ ràng
Chỉ số
Số lượng tiểu cầu

Giá trị

>100 G/l

Điểm
0


20

50 - 100 G/l
<50 G/l
D-Dimer so với giới hạn <2 lần
2 – 5 lần
cao bình thường (dấu ấn
>5 lần
tăng tiêu
Thời
gianfibrin)
prothrombin
≤3 giây hoặc >70%
>3 và ≤6 giây hoặc ≥40% và ≤70%
hoặc tỉ lệ prothrombin
> 6 giây hoặc <40%
Fibrinogen
≥ 1 g/l
< 1 g/l

1
2
0
2

3
0
1
2
0
1

2.3.5. Phác đồ điều trị
- Điều trị tấn công 1 đợt: phối hợp hóa chất và ATRA.
+ Nhóm nguy cơ cao:
• Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da: ngày 1-4.
• Cytarabin: 100-200 mg/m2 da: ngày 1-7.
+ Nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ thấp:
• Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da : ngày 1-4.
+ Phối hợp ATRA liều 45 mg/m2 da uống: từ ngày 1 cho đến lúc lui
bệnh hoàn toàn (tối đa là 90 ngày).
- Điều trị củng cố 2 đợt:
+ Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da :ngày 1-4.
Mỗi đợt điều trị cách nhau 14-21 ngày hoặc 1 tuần sau khi tủy xương hồi
phục sau đợt điều trị trước đó (số lượng bạch cầu hạt > 1,5G/L; số lượng tiểu
cầu > 100G/l
- Đánh giá kết quả điều trị theo NCCN 2013: đánh giá kết quả điều trị
sau đợt điều trị tấn công.
+ Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn:
 Không có Blast máu ngoại vi hoặc bệnh nhân ổn định trên lâm sàng


21

 Tủy đồ: blast dưới 5% tế bào có nhân trong tủy

 Tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu >1 G/L, số lượng tiểu cầu
>100 G/L
 Không tái phát trong vòng 4 tuần.
+ Tiêu chuẩn lui bệnh không hoàn toàn:
Giống tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn nhưng số lượng tiểu cầu máu ngoại
vi dưới 100G/L hoặc số lượng bạch cầu trung tính dưới 1 G/L
+ Tiêu chuẩn không lui bệnh:
 Khi không đáp ứng được những tiêu chuẩn trên.
+ Tiêu chuẩn tái phát
Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn lại xuất hiện tế bào blast máu ngoại vi
hoặc trên 5% các tế bào có nhân trong tủy.
Theo dõi dọc
- Sau đợt điều trị tấn công đánh giá các chỉ tiêu: tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn,
tỷ lệ tử vong, thời gian điều trị, thời gian phục hồi các chỉ số đông máu, các
tác dụng phụ gặp phải, biến chứng trong quá trình điều trị.
- Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết tủy đồ và PCR đánh giá biến đổi
gen vào các thời điểm 1 tháng sau điều trị tấn công, sau lui bệnh hoàn toàn 3
tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập, xử lý các số liệu trung bình, độ lệch, trung vị, giá trị lớn nhất,
nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa 2 biến bằng chương
trình SPSS 16.0.
2.5. ĐẠO ĐỨC Y HỌC


22

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ về tình trạng bệnh và
phương pháp điều trị hóa chất. Bệnh nhân và người nhà đồng ý ký giấy cam

kết chấp nhân điều trị hóa chất.
- Giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà về ý nghĩa và sự cần thiết của
việc làm xét nghiệm tế bào học và di truyền học trong việc chẩn đoán và điều trị.


23

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1. Tỷ lệ chẩn đoán LXMC tiền tủy bào
Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng ATRA
3.1.2. Tỷ lệ nam/nữ; lứa tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi
Số bệnh nhân

Tuổi
RAS

Không có RAS

Tỷ lệ chung
Tổng chung

16-20
21-30
31-40
41-50

51-60
>60 tuổi
Tổng
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN CÓ HỘI
CHỨNG ATRA

3.2.1. Thời gian diễn biến bệnh và các triệu chứng khi phát hiện bệnh
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên tới lúc chẩn đoán
Thời gian từ lúc khới phát bệnh tới lúc bắt đầu hóa trị liệu
Thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên của
hội chứng ATRA
Thời gian hội chứng ATRA kéo dài
Thời gian hồi phục bạch cầu sau điều trị hóa chất ở những bệnh nhân có
và không có hội chứng ATRA
Các triệu chứng khởi phát: thiếu máu, xuất huyết, gan lách hạch to, thâm
nhiễm chiếm tỷ lệ? Các triệu chứng khác và phát hiện ngẫu nhiên?


24

3.2.2. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ chung

Không có

RAS

p

RAS

Thiếu máu
Xuất huyết
Nhiễm trùng
Thâm nhiễm
Bảng 3.3. Tình trạng thiếu máu
Mức độ
Không thiếu máu
Nhẹ
Vừa
Nặng
Tổng

RAS

Không có RAS

Tỷ lệ chung

Bảng 3.4. Tình trạng xuất huyết
Vị trí

RAS

Không có
RAS

Tỷ lệ chung

p

Da và niêm mạc
Các tạng
Não, màng não
Các vị trí khác
Không xuất huyết
Bảng 3.5. Vị trí gặp hội chứng thâm nhiễm
Hội chứng
thâm nhiễm
Gan to
Lách to
Hạch to
Hơn 1 vị trí
Khác
Không có

Tỷ lệ
gặp chung
(n=)

RAS

Tỷ lệ %

Không

Tỷ lệ

có RAS

%

p


25

3.2.3. Đặc điểm xét nghiệm
3.2.3.1. Đặc điểm chung máu ngoại vi:
Bảng 3.6. Một số chỉ số tế bào máu ngoại vi
Chỉ số chung/

Trung

(n=71)
SLHC(T/l)
Hematocrit(l/l)
HST(g/l)
MCV(f/l)
MCH(pg)
MCHC(g/l)
SLBC (G/l)
SLTC(G/l)

bình

sd

Không có

RAS

RAS

p

3.2.3.2. Đặc điểm dòng bạch cầu
Bảng 3.7. Phân lớp số lượng bạch cầu
SLBC

Tỷ lệ
gặp chung

RAS

Tỷ lệ %

Không có
RAS

Tỷ lệ %

p

Tỷ lệ %

p

<4G/l
4-10G/l
10-50G/l
>50G/l
3.2.3.3. Đặc điểm dòng tiểu cầu
Bảng 3.8. Phân lớp số lượng tiểu cầu
Tỷ lệ
SLTC

gặp chung
(n=)

>150G/l
150>SLTC

RAS

Tỷ lệ %

Không có
RAS