NGHIÊN cứu điều TRỊ hóa xạ ĐỒNG THỜI UNG THƯ lưỡi GIAI đợn t1 t2n1m0 SAU PHẪU THUẬT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========

ĐINH XUÂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ LƯỠI GIAI ĐỢN T1-T2N1M0 SAU
PHẪU THUẬT
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH


GIỚI THIỆU VỀ BẢN THÂN

. HỌ VÀ TÊN: ĐINH XUÂN CƯỜNG
. NĂM SINH: 18-04-1972
. TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA: ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 1996
. TỐT NGHIỆP THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH UNG THƯ ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI NĂM 2009
.CƠ QUAN CÔNG TÁC: KHOA NGOẠI ĐẦU- CỔ BỆNH VIỆN K
(TỪ 2002 ĐẾN NAY)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp và chiếm tỉ lệ 30-40%
trong các bệnh ung thư khoang miệng.
Bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi.
Tại Mĩ, hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới
mắc; Việt Nam là khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng
mới mắc.
Tỉ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,6/100 000 dân/
năm; ở nữ là 1,7/100 000 dân/ năm.

Nguyên nhân: Chưa tìm đượcnguyên nhân gây bệnh, tuy nhiên
có mội số yếu tố liên quan: hút thuốc lá, ăn trầu, uống rượu, vệ sinh
răng miệng,..


ĐẶT VẤN ĐỀ
Về điều trị từ những năm 1940-1950 chủ yếu là điều trị
bằng phương pháp tia xạ.
Hiện nay với tiến bộ của y học thì phẫu thuật là phương
pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên đối với ung thư lưỡi di động.
Ở nước ta, trước đây điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I và II
chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc kết hợp xạ trị cho kết quả
rất khả quan.
Theo Nguyễn Đức Lợi nghiên cứu trên 290 bn UTL di
động tại BV K (1992-2002): thời gian sống thêm 5 năm với giai
đoạn T1 và T2 là 67,2%.
Theo Decroix nghiên cứu trên 602 BN UTL di động điều trị
tại viện Curie (Pháp) tỉ lệ sống thêm với T1 là 80% và T2 là 56%


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại bệnh viện K, điều trị xạ trị bổ trợ hậu phẫu UTL giai đoạn
sớm I, II vẫn chưa rõ ràng và phụ thuộc đánh giá của phẫu thuật viên.
Theo Ngô Xuân Quý (2010) tỉ lệ tái phát hạch của 130 BN sau
phẫu thuật UTL tại BV K (2005-2010) gđI là 29.8%; gđII là 3.8%
Theo Nguyễn Đức Lợi tỉ lệ di căn hạch âm thầm là 23.7%
Theo Shabbir Athar tỉ lệ di căn hạch âm thầm gđI là 28%; gđII là 34%
Qua đó, điều trị bổ trợ sau mổ UTL bằng tia xạ đơn thuần hay
kết hợp với hóa chất với những trường hợp diện cắt (+) hoặc di căn

hạch âm thầm là chỉ định cần thiết.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Các nghiên cứu về UTL nói chung nhận định nguyên nhân
gây tử vong là do tái phát và tiển triển tại chỗ.
Việc tái phát u và hạch gây khó khăn cho điều trị và giảm thời
gian sống thêm.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị
hóa xạ đồng thời UTL giai đoạn T1-T2N1M0 sau phẫu thuật.


Do vậy, Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu điều trị hóa xạ trị đồng thời ung thư lưỡi giai đoạn T1T2N1M0 sau phẫu thuật” với mục tiêu:

 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư lưỡi
T1-T2N1M0 sau phẫu thuật có điều trị bổ trợ hóa xạ trị đồng
thời.
 Đánh giá kết quả điều trị.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là cơ quan để nếm, nhai, nuốt, nói nằm trong khoang miệng.
1.1.1 Hình thể ngoài.
1.1.2 Cấu tạo: gồm 1 trụ sợi xương và 17 cơ
1.1.3 Mạch máu: ĐM lưỡi tách từ ĐM cảnh ngoài.
1.1.4 Thần kinh: Vận động là dây IX,X; cảm giác là dây thiệt hầu và
dây thanh quản trên.

1.1.5 Bạch huyết:
- Vùng đầu lưỡi dẫn về hạch dưới cằm
- 2/3 trước lưỡi dẫn về hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
-1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch sau dưới


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2 MÔ HỌC, SINH LÝ HỌC
1.2.1 Mô học
- Lưỡi là khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng.
- Trong lớp niêm mạc có các nhú lưỡi các nụ vị giác.
- Đáy lưỡi có các hạnh nhân lưỡi.
1.2.2 Sinh lí
- Lưỡi là cơ quan nhai, nói, nuốt.
- Lưỡi là cơ quan nhận cảm vị giác: mặn, ngọt,...
1.3 DỊCH TỄ VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
1.3.1 Dịch tễ
- Tuổi thường gặp 50-60. tỉ lệ nam/ nữ là 3/1.
- Ở Việt nam, có 3500 người mắc mới ung thư khoang miệng.
1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ, SỰ TIẾN TRIỂN TỰ
NHIÊN CỦA UNG THƯ LƯỠI.
1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC.
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.6 CHẨN ĐOÁN.
- Chẩn đoán: xác định, phân biệt, giai đoạn.
1.7 ĐIỀU TRỊ.

- Phẫu thuật, xạ trị hóa chất, điều trị tái phát.
1.8 MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-T2M1N0 sau phẫu
thuật có kết hợp điều trị hóa xạ trị đồng thời bổ trợ tại BV K (20132018)
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bn UTL T1-T2N1M0 sau phẫu thuật và được điều trị hóa xạ
đồng thời bổ trợ
- Có chuẩn doán mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy
- Thể trạng chung tốt: PS từ 0-1


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ
- Các bệnh nhân có chẩn đoán MBH không phải là ung thư biểu
mô tế bào vẩy
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị
- Bệnh nhân >75 tuổi
- Chỉ số PS >1
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2 Chọn mẫu: lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên
cứu.

2.2.3 Các bước tiến hành
- Thu thập thông tin: + Chọn BN theo tiêu chuẩn


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.2.3 Các bước tiến hành
* Thu thập thông tin:
+ Chọn BN theo tiêu chuẩn
+ Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Các
thông tin được thu thập vào các thời điểm:
- Trước phẫu thuật
- Trước khi điều trị hóa xạ trị đồng thời
- Sau hóa xạ đồng thời


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
+ Thu thập thông tin về các đặc điểm sau:
- Đặc điểm lâm sàng:
. Tuổi; giới; tiền sử bản thân, gia đình
. Lí do khám bệnh
. Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi nhập viện
. Triệu chứng cơ năng
. Tình trạng toàn thân theo chỉ số PS
. Đặc điểm khối u lưỡi:vị trí, kích thước, hình dạng Đánh giá giai
đoạn T dựa vào kích thước khối u.
. Tại hạch: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, t/c hạch

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
. Đặc điểm khối u lưỡi:vị trí, kích thước, hình dạng Đánh giá giai
đoạn T dựa vào kích thước khối u.
. Tại hạch: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, t/c hạch
- Đặc điểm cận lâm sàng
. Tế bào học tại u và hạch
. Mô bệnh học tại u và hạch
. Chẩn đoán hình ảnh: XQ, siêu âm, CTscaner, MRI
. Công thức máu, sinh hóa máu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
•Điều trị:
+ Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt ½ lưỡi và vét
hạch cổ cùng bên.
+ Trong quá trình phẫu thuật đánh giá chính xác mức độ
xâm lấn của u và của hạch để đưa ra các yếu tố nguy cơ phải điều
trị hóa xạ đồng thời.
+ Bệnh nhân sẽ được nghỉ sau phẫu thuật 4 tuần
+ Bệnh nhân được điều trị hóa xạ đồng thời ngày 1, 22, 43
với Cisplatin và tia xạ tại u nguyên phát 66Gy+ hạch cổ cao cùng
bên 60Gy, dự phòng hạch cổ thấp cùng bên 50Gy.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
+ Trong quá trình hóa xạ trị bệnh nhân sẽ được thăm khám hàng
tuần để đánh giá độc tính

- Hệ tạo huyết gan, thận
- Độc tính ngoài hệ tạo huyết: khô miệng, viêm miệng, khít hàm,
bỏng da,rối loạn tiêu hóa, rụng tóc,...
- Đánh giá nếu bệnh tái phát và tiến triển.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Điều trị hóa chất
*Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Cisplatin
* Dược động học
Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào các mô nhiều
nhất là ở thận, gan, buồng trứng, tử cung.
Phần lớn thuốc gắn với protein huyết thanh.
Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha: pha 1 có
T1/2= 25-49 phút, pha 2 có T1/2 = 58-73 giờ.
Thải trừ chủ yếu qua thận.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
* Cơ chế tác dụng
•Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào.
•Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá.
•Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA.
* Chỉ định
•UT biểu mô vảy, UT tinh hoàn, UT buồng trứng.
•Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
* Cách dùng
Dùng đơn hoá chất
Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5%
trong 8-12 giờ. Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu
trong vòng 24 giờ.
Trong điều trị UT lưỡi đây là thuốc cơ bản với liều từ 75 - 100
mg/ m2 diện tích cơ thể.
Truyền vào ngày thứ 1,22,43 song song với xạ trị


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
•Kĩ thuật xạ trị:
+ Máy xạ trị gia tốc Primus Siemens có các trùm electron
với 6 mức năng lượng khác nhau (5,6,8,10,12,14 MeV) và chùm
tia Photon với hai mức năng lượng (6,15MV)
+ Hệ thống tính liều PROWESS=3D giúp tính toán chính
xác sự phân bố liều lượng theo không gian ba chiều tập trung liều
tốt vào u và giảm thiểu tối đa tổn thương vào tổ chức lành.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
•Các bước tiến hành
+ Tiến hành làm thiết bị cố định đầu cổ bệnh nhân bằng
mặt nạ nhiệt.
+ Mô phỏng đánh dấu trường chiếu bằng CT SIM
+ Chuyển hình ảnh của phim CT SIM sang hệ thống lập kế

hoạch điều trị.
+ Xác định các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.2.4 Đánh giá kết quả điều trị
+ Đánh giá các biến chứng cấp của quá trình điều trị và các
biến chứng mãn sau điều trị:
- bỏng da
- khô miệng
- nôn, tiêu chảy
- rụng tóc
- viêm xương hàm, khít hàm
+ Đánh giá độ độc tính của thuốc lên hệ tạo huyết và gan thận


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.2.5 Đánh giá thời gian sống thêm, tái phát, di căn hạch
+ Theo dõi sau điều trị, gửi thư, gọi điện và khám định kì
+ Phân tích thời gian sống thêm 5 năm
- Sống thêm toàn bộ
- Sống thêm không bệnh
+ Thời gian sống thêm được xác định bởi hai mốc:
- Mốc 1: thời điểm chẩn đoán xác định thống nhất lấy ngày vào viện
- Mốc 2: Nếu bệnh nhân đã mất lấy ngày chết làm mốc thứ hai (ngày
dương lịch).
Nếu bệnh nhân còn sống thì lấy ngày 30/08/2018 làm mốc thứ hai
Thời gian sống thêm (tháng) =( mốc 2- mốc 1)/ 30,4

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Phân độ độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học
Độ độc tính
Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Bạch cầu(109/l)

≥4

3 - 3,9

2 - 2,9

1 - 1,9

<1

Bạch cầu hạt(109/l)

≥2

1,5 - 1,9

1 - 1,4

0,5 - 0,9

< 0,5

Huyết sắc tố( g/l)

BT

100 - BT 80 -100

65 - 79

< 65

Tiểu cầu(109/l)

BT

75 - BT 50 -74,9 25 - 49,9

TB máu

< 25