đánh giá kết quả điều trị hoá chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn dukes b tại bệnh viện k (2004 - 2009)

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội




Mai liên




đánh giá kết quả điều trị hoá chất bổ trợ
ung th đại trng giai đoạn dukes b
tại bệnh viện k (2004 - 2009)


Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. nguyễn đại bình

H nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội




Mai liên




đánh giá kết quả điều trị hoá chất bổ trợ
ung th đại trng giai đoạn dukes b
tại bệnh viện k (2004 - 2009)







luận văn thạc sỹ y học

H nội - 2010


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà nội đã cho phép và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Đại Bình, người thầy luôn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, chủ
nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện
K và các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng chấm luận văn. Các
thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và thực
hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ bộ môn Ung thư trường Đại
học Y Hà nội, các khoa phòng bệnh viện K, khoa Ung bướu và CSGN bệnh
viện Đại học Y Hà N
ội, đặc biệt là thầy giáo Lê Văn Quảng đã giúp đỡ tôi rất
nhiều trong suốt quá trình học tập.
Kính tặng bố, mẹ, anh chị em, chồng, con và gia đình - những người
luôn bên tôi, động viên và cùng tôi chia sẻ vô vàn những khó khăn, vui buồn
trong thời gian học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi tới anh chị, các bạn đồng nghiệp cùng toàn thể
bạn bè lời biết ơn chân thành về những tình cảm tốt đẹp và sự giúp đỡ
quý
báu mà mọi người đã dành cho tôi.

Mai Liên





LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.


Tác giả luận văn
Mai Liên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Phôi thai học, giải phẫu học, mô học, chức năng và sinh lý 3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Giải phẫu học 3
1.1.3. Mô học 4
1.1.4. Chức năng và sinh lý 4
1.2. Dịch tễ học và sinh bệnh học 5
1.2.1. Dịch tễ học 5
1.2.2. Sinh bệnh học 6
1.3. Chẩn đoán xác định 7
1.3.1. Lâm sàng 7
1.3.2. Cận lâm sàng 8
1.3.3. Giải phẫu bệnh 10
1.4. Chẩn đoán giai đoạn 12
1.4.1. Phân loại Dukes 13
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến 13
1.4.3. Phân loại TNM 13
1.5. Điều trị 15
1.5.1. Phẫu thuật 15
1.5.2. Hóa chất 17
1.6. Tình hình nghiên cứu hóa trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B. 23
1.6.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 23
1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Đối tượng 26
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Các bước tiến hành 27
2.3. Phân tích và xử lý số liệu 32
2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34
3.1.1. Tuổi và giới 34
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 35
3.1.3. Nội soi đại tràng 36
3.1.4. Xét nghiệm CEA 37
3.1.5. Giải phẫu bệnh 38
3.2. Kết quả điều trị 39
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm 39
3.2.2. Sống thêm 40
3.2.3. Độc tính của phác đồ FUFA 50
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52
4.1.1. Tuổi và giới 52
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 53
4.1.3. Nội soi đại tràng 54
4.1.4. Xét nghiệm CEA 55
4.1.5. Giải phẫu bệnh 56
4.2. Kết quả điều trị 57
4.2.1. Thời gian sống thêm 57

4.2.2. Độc tính của phác đồ FUFA 63
KẾT LUẬN 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

5 FU Fluorouracil
BN Bệnh nhân
BT Bình thường
CEA Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcino Embryonic Antigen)
ĐT Đại tràng
FOLFIRI Phác đồ hóa chất gồm 5 FU, acid folinic và irinotecan
FOLFOX 4 Phác đồ hóa chất gồm 5 FU, acid folinic và oxaliplatin
FUFA Phác đồ hóa chất gồm 5 FU và acid folinic
GPB Giải phẫu bệnh
HCBT Hóa chất bổ trợ
UTBM Ung thư biểu mô
UTĐT Ung thư đại tràng
UTĐTT Ung thư đại trực tràng






DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Phân độ độc tính của thuốc theo WHO 31

Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng 35
Bảng 3.2. Kết quả nội soi đại tràng 36
Bảng 3.3. Nồng độ CEA 37
Bảng 3.4. Phân loại giải phẫu bệnh 38
Bảng 3.5. So sánh đặc điểm BN hai nhóm qua một số yếu tố tiên lượng chính 39
Bảng 3.6. Theo dõi sống chết trong 5 năm 40
Bảng 3.7. Sống thêm toàn bộ 5 năm của từng nhóm 43
Bảng 3.8. Sống thêm không bệnh 5 năm của từng nhóm 45
Bảng 3.9. Phân tích thời gian sống thêm theo một số yếu tố tiên lượng 47
Bảng 3.10. Độc tính trên hệ tạo huyết 50

Bảng 3.11. Độc tính trên gan - thận 50
Bảng 3.12. Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa 51









DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 34
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo CEA 37
Biểu đồ 3.4. Đồ thị sống thêm toàn bộ 5 năm của hai nhóm 41
Biểu đồ 3.5. Đồ thị sống thêm không bệnh 5 năm của hai nhóm 42
Biểu đồ 3.6. Đồ thị sống thêm toàn bộ 5 năm của từng nhóm 44

Biểu đồ 3.7. Đồ thị sống thêm không bệnh 5 năm c
ủa từng nhóm 46
Biểu đồ 3.8. Đồ thị sống thêm toàn bộ 5 năm theo loại tế bào 48
Biểu đồ 3.9. Đồ thị sống thêm toàn bộ 5 năm theo độ biệt hóa tế bào 49









DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại trực tràng ở một số nước
trên thế giới 5
Hình 1.2. Phân loại giai đoạn Dukes với TNM 15
Hình 1.3. Thuốc hóa chất tác động lên các phase của chu kỳ tế bào 18
Hình 1.4. Hoạt động phối hợp của acid folinic + 5FU 23


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng đã được nghiên cứu từ thời cổ đại với những
khuyến cáo chữa trị nội khoa. Đến thế kỷ XX, ung thư đại tràng được nghiên
cứu tích cực, sâu sắc hơn trên mọi phương diện, với những công trình nổi
tiếng của Babcock, Dukes…

Ngày nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó khoảng 50% là
ung thư đại tràng) tăng lên không ngừng [43], [55]. Bệnh hay gặp ở các nước
phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển [13], [24]. Trên
thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai trong số các bệnh ung thư ở
cả hai giới, sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ [37], [43]. Tại Mỹ,
ước tính năm 2007 có khoảng 153760 trường h
ợp ung thư đại trực tràng mới
được chẩn đoán và 52180 trường hợp tử vong [46]. Tại Việt Nam, ung thư đại
trực tràng đứng thứ tư ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới [10], [22]. Tỷ lệ
mắc chuẩn ung thư đại trực tràng trên người Hà Nội giai đoạn 2001-2004 ở
nam là 13,5/100000 dân và ở nữ là 9,8/100000 dân [10], [11].
Phẫu thuật là biện pháp điều trị chủ yếu ung thư
đại tràng. Phẫu thuật
có khả năng điều trị tận gốc ung thư đại tràng. Tuy nhiên, hơn 50% ung thư
đại tràng tái phát sau phẫu thuật do di căn vi thể [6]. Trong vòng 40 năm qua,
thế giới đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò điều trị hóa chất bổ trợ
trong ung thư đại tràng. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hóa trị góp phần
giảm tỷ lệ tái phát, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung th
ư đại tràng.
Hóa chất bổ trợ được xem là điều trị tiêu chuẩn cho ung thư đại tràng giai
đoạn Dukes C (có di căn hạch). Đối với giai đoạn Dukes B (chưa di căn hạch)
còn nhiều quan điểm khác nhau về vai trò của hóa trị. Hiện nay có nhiều
nghiên cứu lớn đa trung tâm tiến hành thử nghiệm về điều trị hóa chất bổ trợ
ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B nhằ
m xác định vai trò của hóa trị và tìm

2
ra phác đồ thích hợp cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B. Năm 1987,
Trung tâm Nghiên cứu Ung thư Quốc gia Canada đã đưa ra phác đồ FUFA
(5FU + leucovorin). Phác đồ FUFA được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị

ung thư đại tràng [30]. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm ở châu Âu
(QUASAR collaborative Group) sử dụng phác đồ FUFA cho bệnh nhân ung
thư đại tràng giai đoạn Dukes B, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cao, kết quả nghiên cứu cho thấy hóa trị bổ tr
ợ làm tăng thời gian sống thêm
toàn bộ 3% - 4% so với nhóm phẫu thuật đơn thuần [42].
Tại bệnh viện K, từ năm 1997 điều trị hóa chất bổ trợ bằng phác đồ
FUFA cho thấy hiệu quả cải thiện thời gian sống thêm trên bệnh nhân ung thư
đại tràng sau phẫu thuật. Đối với ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B, sau
phẫu thuật đơn thuần còn một số bệnh nhân biể
u hiện di căn xa. Những bệnh
nhân đó thường thuộc nhóm có yếu tố nguy cơ cao như độ biệt hóa thấp, u
xâm lấn thanh mạc, CEA cao, tuổi ≤ 40, phẫu thuật cấp cứu. Vì vậy, hóa trị
bổ trợ sau mổ không chỉ dành cho ung thư đại tràng có di căn hạch (Dukes C)
mà còn cần thiết cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B khi bệnh nhân có
một trong những yếu tố nguy cơ cao như kể trên. Chúng tôi tiến hành nghiên
c
ứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng
giai đoạn Dukes B tại bệnh viện K (2004 - 2009)” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại
tràng giai đoạn Dukes B.
2. Đánh giá kết quả hoá trị phác đồ FUFA bổ trợ sau phẫu thuật triệt
căn ung thư đại tràng giai đo
ạn Dukes B về thời gian sống thêm 5
năm và độc tính.




3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Phôi thai học, giải phẫu học, mô học, chức năng và sinh lý
1.1.1. Phôi thai học
Thời kỳ phôi thai, ống tiêu hóa là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng gồm
quai dạ dày, quai tá tràng và quai ruột, sau đó quai ruột lại chia làm 2 ngành
trên và dưới. Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột. Ngành
dưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manh
tràng biến thành manh tràng, phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đại
tràng lên và đạ
i tràng ngang, đoạn cuối của ngành dưới đi đến hậu môn và
phát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệu
chạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang [14].
1.1.2. Giải phẫu học
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Đại tràng gồm hai phần:
- Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và
phần phải của đại tràng ngang.
- Đại tràng trái: gồm phần trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại
tràng xuống, đạ
i tràng sigma và phần nối của đại tràng sigma vào trực tràng.
Đại tràng (ĐT) có chiều dài khoảng 1,4 - 1,8 m, thay đổi theo tuổi, cá
thể, tộc người. Đường kính ĐT rộng nhất ở manh tràng và giảm dần theo

4
khung đại tràng đến đại tràng sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp bóng trực
tràng. Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu và các bờm mỡ [14].
1.1.2.2. Hình thể trong
Tương ứng với các dải dọc, có 3 nếp dọc nhẵn chạy dài suốt ĐT, giữa

chúng có những bóng phình và các nếp bán nguyệt [14].
1.1.3. Mô học
Đại tràng được cấu tạo gồm 4 lớp:
* Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao b
ọc quanh đại tràng, dính với
lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
* Lớp cơ: có các sợi dọc tụ lại thành 3 dải chạy theo chiều dài của đại
tràng. Sợi vòng: bao quanh đại tràng.
* Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và
các nang bạch huyết.
* Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiế
t nhầy tạo thành các
tuyến Lieberkuhn [14].
1.1.4. Chức năng và sinh lý
Đại tràng có khả năng hấp thu, bài tiết, vận động và chức năng sinh lý
khác. Mỗi đoạn đại tràng có một chức năng khác nhau để cuối cùng biến các
chất còn lại trong lòng hồi tràng thành phân và tống ra ngoài.
Vận động của đại tràng có ba loại nhu động: nhu động phản hồi, nhu
động cắt đoạn và chuyển động khối [14].

5
1.2. Dịch tễ học và sinh bệnh học
1.2.1. Dịch tễ học
34.96
31.56
27.47
26.17
24.87
24.42
24.01

22.52
20.62
12.22
6.55
5.22
4.15
0.45
27.88
18.23
22.9
18.49
19.92
20.95
15.71
18.77
17.07
10.78
6.3
2.91
3.7
0.58
0
5
10
15
20
25
30
35
40

US-Detroy
JAPAN-Hiroshima
Austraylia-Victoria
Italy-Genoa
Israen-Do thai
Singapore-chinese
Czech
Hongkong
UK-oxford
China-shanghai
Colombia-Cali
Vietnam-Hanoi
Thailand-chiengmai
Algeria-Setif
Nam
N÷

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại trực tràng
ở một số nước trên thế giới
(Cancer incidence in five Continents-Vol VII, 1999)
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung
thư phổ biến ở các nước phát triển, xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang
phát triển [13], [43], [55]. Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 trong các loại
ung thư, ở nam giới sau ung thư phổi và ở
nữ giới sau ung thư vú [37], [43], trong
đó khoảng 50% là ung thư đại tràng [55]. Sự phân bố bệnh rất khác biệt giữa các
nước và các châu lục. Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng cao ở các nước Mỹ, Tây Âu. Ở
các nước Đông Âu, tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở châu
Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ [13], [37], [45]. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở
n

ữ [34].
Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh năm 2000, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam và

6
thứ 3 ở nữ [2], [16], [22]. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trên người Hà Nội
giai đoạn 2001 - 2004 ở nam là 13,5/100000 dân và ở nữ là 9,8/100000 dân
[10], [11]. So sánh với giai đoạn 1996 - 1999, tỷ lệ mắc UTĐTT tăng ở cả hai
giới [2].
1.2.2. Sinh bệnh học
1.2.2.1. Chế độ dinh dưỡng [37], [62]
Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ.
Những thực phẩm nhiễ
m hóa chất như benzopyren, nitrosamine….
Chế độ ăn thiếu vitamin A, C, E, D và calci.
Rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ gây UTĐT
1.2.2.2. Các thương tổn tiền ung thư
- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn:
- Polyp đại trực tràng: Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích
thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn polyp nhung mao
[57]. Polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [37], [51], [57].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐT với các
hội chứng di truy
ền và gen sinh ung thư [37], [51], [57].
- Các hội chứng di truyền bao gồm:
+ Hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp: hội chứng Lynch.
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình.
+ Hội chứng Peutz - Jeghers.
+ Hội chứng Gardner.

- Gen sinh ung thư

7
1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại tràng
Cơ chế sinh UTĐT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh UTĐT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương
nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Một số nghiên
cứu cho thấy, gen hMSH
2 và hMSH1 là những gen kiểm soát sửa chữa DNA,
khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến
khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [58].
1.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh [5], [13]
[15], [35], [47].
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như thiếu
máu mãn tính, gầy sút 5-10 kg trong vòng 2-4 tháng, suy ki
ệt, sốt nhẹ kéo dài
không rõ nguyên nhân [5], [12].
1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Các
triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển. Các triệu chứng
cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí của khối u.
Đau bụng là triệu chứng thường gặp. Đối với UTĐT phải, lúc đầu đau
thường nhẹ, mơ
hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, sau đó tăng
dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn. Cơn
đau giảm dần hoặc hết đau khi bệnh nhân có trung tiện (hội chứng Koenig).
Đối với UTĐT trái thường biểu hiện bằng những cơn đau đại tràng thực sự,

khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một v
ị trí, cơn đau mất nhanh sau khi bệnh
nhân ỉa lỏng hoặc trung tiện.

8
Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng đối với UTĐT phải và táo bón với UTĐT trái
hoặc ỉa lỏng xen với những đợt táo bón. Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất
hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi.
Ỉa ra máu: thường là ỉa máu vi thể. Đôi khi ỉa ra máu đại thể. Ỉa phân
đen đối với UTĐT phải hoặc ỉa máu tươi lẫn nhầy đối với UTĐT trái.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của khung
đại tràng, thường gặp khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ thấy
khối u ở ĐT trái. Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, bờ không
đều, ít đau, di động hoặc ít di động.
Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng giãn hơi.
Thăm trực tràng: có th
ể sờ thấy khối u của đại tràng sigma bị tụt xuống
túi cùng Douglas.
Ngoài ra, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các triệu chứng giai
đoạn muộn như di căn gan, hạch Troisier, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng
ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển của bệnh.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi đại tràng
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao. Qua nội soi cho phép
quan sát trực tiếp tổ
n thương, xác định được hình dạng, vị trí, kích thước khối
u, u 1 ổ hay nhiều ổ, ở 1 vị trí hay 2 vị trí. Nội soi không những phát hiện
UTĐT ở giai đoạn sớm, làm sinh thiết để chẩn đoán xác định về mặt giải phẫu
bệnh mà còn có thể thăm dò được toàn bộ đại tràng để phát hiện các tổn

thương phối hợp. Do vậy, nội soi đại tràng ống mềm là phương pháp th
ăm dò
duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐT một cách chắc chắn nhất [47].

9
1.3.2.2. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) có
bản chất là một glycoprotein phân tử lượng 180000 daltons. Xét nghiệm huyết
thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzyme EIA (Enzyme Immuno
Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio Immuno
Assay). Đây là một xét nghiệm chất chỉ điểm khối u rất có giá trị trong việc
phát hiện sớm, theo dõi tái phát và di căn sau mổ. Nồng độ CEA bình thường
≤ 5 ng/ml [8] [26]. Nồng độ CEA tăng cao được xem là một yếu tố tiên lượng
không thu
ận lợi [8] [12]. Trong UTĐT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA với
kích thước khối u, mức độ lan tràn, độ biệt hóa của ung thư và giai đoạn bệnh
[26] [58].
1.3.2.3. Chụp khung đại tràng có Baryt
Có hai kỹ thuật chụp cản quang đại tràng là chụp khung đại tràng có
Baryt kinh điển và chụp khung đại tràng đối quang kép. Chụp khung đại tràng
đối quang kép cho kết quả tốt hơn, đặc biệt có thể phát hiện được các tổn
thươ
ng sớm.
Hình ảnh Xquang điển hình của UTĐT: hình chít hẹp, hình khuyết,
hình cắt cụt. Các hình ảnh trên chỉ có giá trị chẩn đoán nếu nó cố định, có
thường xuyên trên các phim chụp [36].
1.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ
Cho phép xác định chính xác kích thước, vị trí khối u và mức độ xâm
lấn vào thành đại tràng và tổ chức xung quanh, thậm chí có thể phát hiện được
hạch di căn [36].

1.3.2.5. PET
Đây là phương pháp th
ăm dò chức năng các cơ quan ở trạng thái động
thông qua việc sử dụng kháng thể đơn dòng có gắn đồng vị phóng xạ, có thể
phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, phát hiện các ổ di căn xa khi còn rất nhỏ [36].

10
1.3.2.6. Các phương pháp khác
- Siêu âm ổ bụng: là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căn
gan vì đơn giản, rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được di căn
gan > 1 cm. Hình ảnh là những khối giảm âm, kích thước thay đổi, một hoặc
nhiều khối nằm rải rác ở hai thùy gan. Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm
sinh thiết hoặc tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm [36].
- Chụp Xquang lồng ngực:
để phát hiện di căn phổi.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức
năng gan, thận…
1.3.3. Giải phẫu bệnh
1.3.3.1. Đại thể
Cũng như các loại ung thư bề mặt khác, hình thái đại thể UTĐT là sự
kết hợp giữa các dạng sùi, loét và thâm nhiễm, tùy thuộc chúng được phát
hiện vào thời điểm nào trong quá trình tiến triển [23], [59].
- Thể sùi: khối u có hoặc không có cuống, màu sắc khác th
ường, trên bề
mặt u sùi, đọng dịch lẫn chất nhầy bẩn.
- Thể sùi-loét: chiếm khoảng 45% các trường hợp. Tổn thương dạng sùi
và có loét rộng trên mặt, đáy nhiều giả mạc bám, bờ nhiễm cứng, có nhiều cục
to nhỏ không đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu
- Thể loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét
bẩn, hoại tử, chảy máu

- Thể thâm nhiễm: ít gặ
p, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề
mặt với nếp niêm mạc ĐT thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc
chỉ hơi lõm, rất khó phát hiện.
- Thể nhẫn: tỷ lệ gặp khoảng 15%. Khối ung thư hình vòng bao quanh
chu vi, giống vòng nhẫn, làm hẹp lòng ĐT, có khi chỉ còn là một lỗ nhỏ [63].

11
1.3.3.2. Vi thể
* Phân týp mô bệnh học UTĐT: cho đến nay, đã có nhiều bảng phân
loại UTĐT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000, WHO
đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả
áp dụng [59].
Trong ung thư đại tràng, ung thư biểu mô chiếm 97% - 99% và gồm
các týp mô bệnh học sau:
- UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
- UTBM tế bào nh
ỏ (Small cell carcinoma)
- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
- UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
* Ung thư biểu mô tuyến: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng
số UTĐT. Cấu trúc của mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều
chiếm ưu thế. Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối. Tùy theo
mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:
- UTBM tuyến biệt hóa cao: hình ả
nh chủ yếu là những hình ống đơn
độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ.

- UTBM tuyến biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyến
chỗ dày chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏ
không đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia.
- UTBM tuyến biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ống
tuyến hoặc sắp xế
p nhân không theo qui luật.

12
* UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm
ngoài tế bào chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. Thường
thấy những đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm
riêng rẽ hoặc thành nhóm, có chỗ thành hình tuyến nằm rải rác, lẫn trong
những đám chất nhầy lớn. UTBM tuyến nhầy thường gặp
ở người trẻ, lan tràn
vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều hơn so với các loại ung thư
biểu mô tuyến khác.
* UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%)
gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương. Các tế
bào hình nhẫn điển hình chứa một không bào nhầy lớn, chiếm hầu hết khối
bào tương, đẩy nhân lệch sát về
một phía, làm cho tế bào giống hình chiếc
nhẫn. Các tế bào nhẫn ung thư to nhỏ không đều, nằm rải rác, lan toả, thành
từng đám hoặc nằm lẫn trong những bể chất nhầy lớn.
* UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các th
ể trên.
* Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa.
- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và

UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được
coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp).
1.4. Chẩn đoán giai đoạn
Trong UTĐT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng. Nhìn chung, các cách phân loại đều dựa theo mức xâm lấn củ
a
ung thư [13], [24], [34].

13
1.4.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St. Mark
(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này
bổ sung thêm giai đoạn D [13], [24], [34], [61].
+ Dukes A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Dukes B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch.
+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: di căn xa.
Phân loại Dukes là phân loại đơn giản nhất nh
ưng có giá trị đánh giá tiên
lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐT vẫn dựa trên giai đoạn Dukes.
Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn Dukes A, B, trong khi Dukes C hoặc B có
nguy cơ cao cần điều trị hóa chất bổ trợ để tăng thời gian sống thêm.
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes [13], [24], [34], [61].
+ Dukes A: u giới hạ
n ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.
+ Dukes B
1
: u xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.

+ Dukes B
2
: u xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch.
+ Dukes C
1
: u chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch.
+ Dukes C
2
: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
+ Dukes D: có di căn xa.
1.4.3. Phân loại TNM
Hệ thống phân loại TNM được Denoix đề xuất năm 1943, phân chia
giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u, hạch, di căn. Cách phân loại này tỉ
mỉ, có ý nghĩa lớn trong tiên lượng ung thư [13], [47].

14
− T (tumor): u nguyên phát
T
x
: không thể đánh giá được u nguyên phát.
T
o
: không có biểu hiện u nguyên phát.
T
is
: ung thư biểu mô tại chỗ.
T
1
: u xâm lấn lớp dưới niêm.
T

2
: u xâm lấn lớp cơ.
T
3
: u xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại tràng.
T
4
: u đã lan qua thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ
quan hoặc cấu trúc lân cận.
− N (node): hạch bạch huyết vùng
N
x
: không thể đánh giá được hạch vùng.
N
o
: không có di căn vào hạch vùng.
N
1
: di căn vào 1-3 hạch quanh đại tràng.
N
2
: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên.
N
3
: di căn vào hạch trung gian.
− M (metastasis): di căn xa
M
o
: chưa có di căn xa.

M
1
: có di căn xa (di căn gan, phổi, não ).
* Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn I: T
1
N
0
M
0
, T
2
N
0
M
0
.
Giai đoạn II: T
3
N
0
M
0
, T
4
N
0
M
0
.

Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng N
1
, N
2
, N
3
.
Giai đoạn IV: di căn xa M
1
.

15






Hình 1.2. Phân loại giai đoạn Dukes với TNM
1.5. Điều trị
1.5.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu UTĐT, bao gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời. Trong một số trường hợp đặc biệt như ung
thư tái phát, di căn vẫn có thể chỉ định phẫu thuật triệt căn.
Ba nguyên tắ
c chính trong phẫu thuật UTĐT [15], [40], [41], [44].
- Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có kết quả giải phẫu bệnh.
- Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.
- Lập lại lưu thông của ruột.

1.5.1.1. Phẫu thuật triệt căn
- Cắt nửa đại tràng phải: chỉ
định cho UTĐT phải (ung thư manh tràng,
đại tràng lên và phần phải của đại tràng ngang). Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn
cuối hồi tràng, đại tràng lên và phần bên phải của đại tràng ngang; cắt các
cuống mạch của đại tràng phải sát gốc; nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống
mạch mạc treo tràng và kết thúc bằng nối hồi ĐT ngang bên-bên hoặc tận-tận.
- Cắt nửa
đại tràng trái: chỉ định cho UTĐT trái. Phẫu thuật bao gồm
cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt
động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới sát gốc cùng với nạo vét hạch.